BRADIARRITMIAS. Dr. Juan José Fernández Domínguez. Médico de Emergencias. Grupo de Trabajo Cardio-Vascular. SUMMA 112.

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1 BRADIARRITMIAS Dr. Juan José Fernández Domínguez. Médico de Emergencias. Grupo de Trabajo Cardio-Vascular. SUMMA 112.

2 Cuando La repetición el la impulso activación de este llega ciclo al llega haz de al nodo His se La activación normal del corazón depende del nodo sinusal, localizado la porción superior de aurículoventricular distribuye forma la aurícula regular rápidamente derecha, según produce experimenta a la los frecuencia ventrículos la un despolarización retraso a través descarga del fisiológico sistema auricular, del nodo específico de que la sinusal de genera la (60- onda P conducción: del ECG. Las aurículas las ramas se del activan Haz de arriba His, conducción, 100 lpm) origina responsable el ritmo cardiaco del abajo derecha y e derecha izquierda a izquierda y las subdivisiones por lo que la onda segmento anterosuperior normal. P «sinusal» PR. será y posteroinferior positiva en las de derivaciones esta, y la red de de cara Purkinje, inferior II, dando III y avf lugar y en I a y negativa en avr. un QRS estrecho. BRADICARDIAS

3 DEFINICIÓN: Alteración del ritmo cardiaco que cursa con frecuencia cardiaca lenta, inferior a 60 latidos por minuto.

4 DEFINICIÓN: A la hora de afrontar una bradicardia debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: El paciente se encuentra sintomático o asintomático?. Valoración del ECG. Aunque el ECG sea normal en el momento de su valoración y previamente presentó sintomatología compatible (mareos, síncope, ), presentó pulso lento?.

5 DEFINICIÓN: R-411. VELOCIDAD MINIMA. Obligación para los conductores de vehículos de circular, por lo menos, a lqa velocidad indicada, en km/h, que figura en la señal R-411 modificada. FRECUENCIA MINIMA. Recomendación para los poseedores de corazón de latir, por lo menos, a la velocidad indicada, en lat/min, que figura en la señal

6 BRADICARDIAS FISIOLÓGICAS. No todas las bradicardias son patológicas y, en consecuencia, no todas se deben tratar. Se consideran fisiológicas cuando reúnen alguna de las siguientes características: FC 35 lpm. Pausas durante un período a 3 en RS. Pausas durante un período a 4 en FA. Bloqueo o paro sinoauricular. Bloqueo aurculoventricular de 1er grado. Bloqueo aurculoventricular de 2º grado tipo I.

7 NO SE TRATAN CIFRAS, SE TRATAN PACIENTES!!

8 CLASIFICACIÓN. Las bradicardias se clasifican en dos grupos: 1. PRIMARIAS. Sin causa conocida. 2. SECUNDARIAS. Pueden ser consecuencia de: Fármacos: β-bloqueantes, calcioantagonistas, digital, cimetidina, psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, litio,...). Alteraciones hidroelectrolíticas: hiperpotasemia, hipermagnesemia,... Cardiopatía isquémica, sobre todo de localización inferior.

9 CLASIFICACIÓN. 2.SECUNDARIAS (cont). Hipertonía vagal: fisiológica (jóvenes, deportistas), síncopes vasovagales, hipersensibilidad del seno carotídeo, dolor, vómitos, Infección/inflamación: enfermedad de Lyme, Enfermedad de Chagas, miocarditis, colagenosis, Infiltración: amiloidosis cardiaca, sarcoidosis, hemocromatosis, neoplasia, Otras: traumatismos, SAOS, hipoxia, PIC* *(Fenómeno de Cushing: PIC HTA+Bradicardia).

10 TIPOS DE BRADICARDIA. 1. Bradicardia sinusal. 2. Disfunción sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular). 3. Bloqueo aurículoventricular. BAV de 1er grado. BAV de 2º grado: Tipo I o Wenckebach. Tipo II o Mobitz. Tipo 2:1 BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1). BAV de 3er grado (completo).

11 BRADICARDIA SINUSAL. FC < 60 lpm. Ritmo regular. P y QRS normales. P-QRS normal. No suele tener significado patológico.

12 BRADICARDIA SINUSAL : 36 = 42 lpm

13 BRADICARDIA SINUSAL : 34 = 44 lpm

14 TIPOS DE BRADICARDIA. 1. Bradicardia sinusal. 2. Disfunción sinusal (Bloqueo y paro sinoauricular). 3. Bloqueo aurículoventricular. BAV de 1er grado. BAV de 2º grado: Tipo I o Wenckebach. Tipo II o Mobitz. Tipo 2:1 BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1). BAV de 3er grado (completo).

15 DISFUNCION SINUSAL. MANIFESTACIONES ECG. Incompetencia cronotropa Pausas sinoauriculares Bloqueo sinoauricular Alternancia bradicardia sinusal-taquicardia supraventricular (taquicardia auricular, taquicardia sinusal o FA): Síndrome taquicardia bradicardia o enfermedad del seno. Alteración de la conducción AV en el 25% de casos (alteración asociada a cualquiera de las previas)

16

17 PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR. 1. Los bloqueos sinoauriculares (BSA) Los estímulos producidos en el NSA no de transmitaen al miocardio auricular, con lo que este no se despolariza y por tanto no aparecerán ondas P. Aparece una pausa sin actividad auricular de modo que no aparece una P donde tendría que hacerlo. La duración de la pausa es siempre múltiplo de la distancia P-P de base (2x, 3x, ).

18 BLOQUEO SINOAURICULAR

19 PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR. 2.El paro, pausa o parada sinoauricular (PSA) se caracteriza por: Aparece una pausa sin actividad auricular de modo que no aparece una P donde tendría que hacerlo. La duración de la pausa no es múltiplo de la distancia P-P de base.

20 PARO SINOAURICULAR

21 BLOQUEO SINOAURICULAR PARO SINOAURICULAR

22 PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

23 PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

24 PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

25 PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

26 PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

27 TIPOS DE BRADICARDIA. 1. Bradicardia sinusal. 2. Disfunción sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular). 3. Bloqueo aurículoventricular. BAV de 1er grado. BAV de 2º grado: Tipo I o Wenckebach. Tipo II o Mobitz. Tipo 2:1 BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1). BAV de 3er grado (completo).

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29 TIPOS DE BRADICARDIA. 1. Bradicardia sinusal. 2. Disfunción sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular). 3. Bloqueo aurículoventricular. BAV de 1er grado. BAV de 2º grado: Tipo I o Wenckebach. Tipo II o Mobitz. Tipo 2:1 BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1). BAV de 3er grado (completo).

30 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 1er GRADO. <120 mseg mseg >200 mseg PR PR normal mide 0,12 a 0,20 seg. (120 a 200 mseg) Síndrome de preexcitación Normal BAV 1er grado

31 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 1er GRADO. Se caracteriza por: Presentar ritmo regular La P y el QRS son normales Cada P se sigue de QRS El intervalo P-R está aumentado, es > a 0.20 seg. Suele ser un hallazgo casual. Vigilar en cardiopatía aguda y/o P-R muy prolongado NO ES EXACTAMENTE UN BLOQUEO PORQUE TODOS LOS ESTÍMULOS DE LA AURÍCULA PASAN AL VENTRÍCULO, ES UN RETRASO EN LA CONDUCCIÓN AURÍCULO-VENTRICULAR.

32 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 1er GRADO.

33 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 1er GRADO.

34 TIPOS DE BRADICARDIA. 1. Bradicardia sinusal. 2. Disfunción sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular). 3. Bloqueo aurículoventricular. BAV de 1er grado. BAV de 2º grado: Tipo I o Wenckebach. Tipo II o Mobitz. Tipo 2:1 BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1). BAV de 3er grado (completo).

35 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO MOBITZ I O TIPO WENCKEBACH. Se caracteriza por: Presentarse como ritmo irregular. Alargamiento progresivo del intervalo P-R hasta que una de las ondas P no es conducida. Los intervalos R-R se van acortando en cada ciclo. Cada ciclo supone un enlentecimiento en la conducción del NAV con recuperación del mismo. Karel F. Wenckebach

36

37 360 mseg 240 mseg 360 mseg 480 mseg 240 mseg 360 mseg 240 mseg

38 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO MOBITZ I O TIPO WENCKEBACH.

39 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 1er GRADO Y BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO MOBITZ I O TIPO WENCKEBACH. 1. En sujetos sanos sin cardiopatía: Sugieren hipertonía vagal No progresan a bloqueo auriculoventricular completo. Suelen ser asintomáticos. NO MATAN. Excepcionalmente requerirán marcapasos. 2. En sujetos con IAM (inferior): Suelen ser transitorios. Sólo requieren marcapasos transitorio si la FC es muy lenta.

40 TIPOS DE BRADICARDIA. 1. Bradicardia sinusal. 2. Disfunción sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular). 3. Bloqueo aurículoventricular. BAV de 1er grado. BAV de 2º grado: Tipo I o Wenckebach. Tipo II o Mobitz. Tipo 2:1 BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1). BAV de 3er grado (completo).

41 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO MOBITZ II O TIPO MOBITZ. Se caracteriza por: Presentarse como ritmo irregular. Alguna onda P no es conducida. No hay un alargamiento del P-R (MEDIR EXACTAMENTE). No confundir con una onda P que no se ha conducido. Puede ser intermitente o seguir una secuencia. Puede presentar complejos QRS normales (más raro) o con morfología de BCRD o BCRI (más habitual). Pueden progresar a bloqueo auriculoventricular completo. Requieren marcapasos obligatoriamente. SON RAROS. John Hay

42 SOMOS CASI TAN RAROS COMO UN BLOQUEO AV DE 2º GRADO TIPO II

43 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO MOBITZ II O TIPO MOBITZ. ES O NO ES?

44 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO MOBITZ II O TIPO MOBITZ. ES O NO ES?

45 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO MOBITZ II O TIPO MOBITZ. 1. En todos los sujetos: Sugieren un transtorno grave de la conducción. Progresan a bloqueo auriculoventricular completo. MATAN. Obligatoriamente requerirán marcapasos. 2. En sujetos con IAM (anterior): Predictor de muerte (por necrosis del septo).

46 TIPOS DE BRADICARDIA. 1. Bradicardia sinusal. 2. Disfunción sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular). 3. Bloqueo aurículoventricular. BAV de 1er grado. BAV de 2º grado: Tipo I o Wenckebach. Tipo II o Mobitz. Tipo 2:1 BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1). BAV de 3er grado (completo).

47 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO TIPO 2:1. Se caracterizan por presentar: Ondas P conducidas alternando con ondas P no conducidas. Puede ser asintomático o provocar bajo gasto. Puede ser de tipo I o de tipo II (VALORAR EL INTERVALO P-R PREVIO Y POSTERIOR): 1. Si son iguales TIPO II (se suele asociar a BCRI o BCRD) 2. Si P-R previo > P-R posterior TIPO I

48 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO TIPO 2:1.

49 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO TIPO 2:1.

50 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO TIPO 2:1.

51 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO TIPO 2:1.

52 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2º GRADO TIPO 2:1.

53 TIPOS DE BRADICARDIA. 1. Bradicardia sinusal. 2. Disfunción sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular). 3. Bloqueo aurículoventricular. BAV de 1er grado. BAV de 2º grado: Tipo I o Wenckebach. Tipo II o Mobitz. Tipo 2:1 BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1). BAV de 3er grado (completo).

54 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR AVANZADO (3:1, 4:1, ). Se caracteriza por: Dos o más ondas P consecutivas no se conducen. Puede coexistir con otros bloqueos.

55 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR AVANZADO (3:1, 4:1, ).

56 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR AVANZADO (3:1, 4:1, ).

57 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR AVANZADO (3:1, 4:1, ). 15

58 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR AVANZADO (3:1, 4:1, ). 1. En todos los sujetos: Sugieren un transtorno grave de la conducción. Alta tasa de progresión a bloqueo auriculoventricular completo. MATAN. Obligatoriamente requerirán marcapasos. 2. En sujetos con IAM: Indican extensión. Predictor de muerte.

59 TIPOS DE BRADICARDIA. 1. Bradicardia sinusal. 2. Disfunción sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular). 3. Bloqueo aurículoventricular. BAV de 1er grado. BAV de 2º grado: Tipo I o Wenckebach. Tipo II o Mobitz. Tipo 2:1 BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1). BAV de 3er grado (completo).

60 BLOQUEO AURUICULOVENTRICULAR DE 3er GRADO O COMPLETO. Se caracteriza por: Presentarse como ritmo regular. Ninguna onda P es conducida. La frecuencia de las ondas P es diferente a la frecuencia de los complejos QRS (disociación AV). La morfología de los QRS puede ser estrecha ESCAPE NODAL. La morfología de los QRS puede ser ancha ESCAPE VENTRICULAR.

61 BLOQUEO AURUICULOVENTRICULAR DE 3er GRADO O COMPLETO.

62 BLOQUEO AURUICULOVENTRICULAR DE 3er GRADO O COMPLETO.

63 BLOQUEO AURUICULOVENTRICULAR DE 3er GRADO O COMPLETO.

64 BLOQUEO AURUICULOVENTRICULAR DE 3er GRADO O COMPLETO.

65 BLOQUEOS AURUICULOVENTRICULARES BAV RIESGO MARCAPASOS 1er G 2º G I 2º G II Avanzado 3er G CASI NUNCA SIEMPRE CASI SIEMPRE

66 BLOQUEOS AURUICULOVENTRICULARES BAV ACTITUD 1er G 2º G I 2º G II Avanzado 3er G

67 OTROS RITMOS LENTOS. RITMOS DE ESCAPE. Cuando el automatismo sinusal disminuye y la frecuencia se reduce a valores inferiores a lat/min, puede manifestarse el automatismo normal, latente, de otras estructuras distintas al seno auricular, como la unión AV o el tejido de Purkinje. Estos ritmos se denominan de escape : RITMO DE ESCAPE NODAL (REN) RITMO IDIOVENTRICULAR (RIV)

68 OTROS RITMOS LENTOS. RITMOS DE ESCAPE. RITMO DE ESCAPE NODAL (REN) RITMO IDIOVENTRICULAR (RIV) Se caracterizan por: Frecuencia lenta (salvo RIVA, TV o Taquicardia de la unión) Ritmos regulares Ausencia de onda P o disociación de la misma (BAV de 3er grado) QRS estrecho (REN) o ancho (RIV)

69 RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA) Presencia de tres o más complejos ventriculares consecutivos con una frecuencia que oscila entre 50 y 100 lat/min. Es frecuente encontrarlo como ritmo postparada, aunque su causa más frecuente es el infarto de miocardio, en particular el de localización inferior, y especialmente tras la lisis del trombo, constituyendo uno de los indicadores de éxito de la trombolisis o de la ACTP. No requiere tratamiento, excepto cuando la frecuencia, relativamente lenta, determina hipotensión; en este caso, la administración de atropina por vía intravenosa consigue acelerar el automatismo sinusal y restablecer el ritmo normal.

70 RITMOS DE ESCAPE.

71 RITMOS DE ESCAPE.

72 RITMOS DE ESCAPE.

73 CLÍNICA. La sintomatología de las bradicardias depende fundamentalmente de la frecuencia ventricular y del grado de afectación del miocardio. Los bloqueos de primer grado, gran parte de los de segundo (excepto los de grado avanzado) e incluso los bloqueos de tercer grado suprahisianos con un ritmo de escape relativamente rápido pueden ser asintomáticos. Si la frecuencia ventricular es lenta, aparecen síntomas de bajo gasto cardíaco.

74 CLÍNICA. La bradicardias pueden cursar: De modo asintomático (sobre todo si es fisiológica, la frecuencia se mantiene por encima de 40 lat/min y la función ventricular se encuentra preservada). Astenia. Hipotensión. Mareo. Síncope. Insuficiencia cardíaca. Ataque de Stokes-Adams (cuando el bloqueo se instaura bruscamente, es frecuente que se produzca un período de asistolia hasta que se inicia el ritmo de escape, que puede durar más de un minuto; esto conduce a un cuadro de pérdida de conciencia, en ocasiones acompañada de convulsiones y relajación de esfínteres).

75 EVALUACIÓN DE UNA BRADICARDIA. Si la situación clínica del paciente lo permite, deberíamos evaluar una bradicardia siguiendo varios pasos: 1. BAV / DS: En general los casos de DS son de mejor pronóstico que los BAV. 2. En BAV valorar QRS: En general si el QRS es ancho presenta peor pronóstico que si es estrecho. 3. Clínica: Un síncope es peor que un mareo (síncope en bradicardia puede equivaler a asistolia). 4. Antecedentes previos: Peor pronóstico si antecedentes de cardiopatía. 5. Si asintomático: Valorar función renal (si bajo gasto de la creatinina).

76 EVALUACIÓN DEL RIESGO DE PARADA EN UNA BRADICARDIA. Alternancia de BCRD-BCRI. BCRD previo con imagen actual de BCRI o viceversa. BAV de 2º grado tipo II. BAV avanzado con QRS ancho. En general BAV de 2º o 3er grado con QRS ancho. Cuadros sincopales con trazado ECG con QRS ancho.

77 TRATAMIENTO. A. Tratar la causa. B. Opciones: ATROPINA: mg iv. Se puede repetir cada 3-5 hasta un total de 3 mg. ALEUDRINA: 1-4 mcg/min (5 amp de 0.2 mg en 250 cc de SG5% a ml/h) o infusión de ADRENALINA entre 2-10 mcg/min ajustado según la respuesta (1 amp en 100 cc de SG5% a ml/h). MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO. Mantener a la menor intensidad que permita obtener pulso femoral. Sedoanalgesiar. MARCAPASOS ENDOCAVITARIO. Definitivo o temporal según los casos.

78 TRATAMIENTO.

79 TRATAMIENTO.

80 TRATAMIENTO. La ATROPINA no se debe emplear en bloqueos aurículoventriculares infrahissianos porque puede aumentar el grado de bloqueo disminuyendo la frecuencia ventricular. En los de tercer grado es ineficaz.

81 INDICACIONES DE MARCAPASOS DEFINITIVO. 1. Inicialmente valorar causa reversible. Tratarla. 2. Si la causa es irreversible implantación de marcapasos: BAV de 3er grado. BAV avanzado. BAV de 2º grado tipo II. BAV de 2º grado tipo I con bloqueo intra o infrahissiano. BAV de 1er grado o 2º grado tipo I sintomático (raro). Bradicardia con enfermedad neuromuscular.

82 Qué muestra el siguiente ECG?

83 Cuál es este ritmo?

84 Cuál es este ritmo?

85 Cuál es este ritmo?

86 Cuál es este ritmo?

87 Cuál es este ritmo?

88 Cuál es este ritmo?

89 Cuál es este ritmo?

90 El que no sabe lo que busca, no ve lo que Claude Bernard encuentra.

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