ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO DR. EDUARDO ÁLVAREZ VÁZQUEZ

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1 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO DR. EDUARDO ÁLVAREZ VÁZQUEZ

2 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA. EN NUESTRO PAÍS, MÉXICO, NACEN EN PROMEDIO 200,000 RECIÉN NACIDOS PREMATUROS O DE BAJO PESO, Y ES PRECISAMENTE EN ESTE GRUPO DE PACIENTES EN DONDE EL ASPECTO NUTRICIONAL ES UN RETO PARA EL CLÍNICO.

3 EN EL ÚTERO

4 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA OBJETIVOS. A) DEFINICIÓN. B) IMPORTANCIA. C) MÉTODO PROPUESTO. D) BENEFICIOS

5 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA DEFINICIÓN. ES LA ADMINISTRACION DE LECHE MATERNA O INDUSTRIALIZADA POR DIFERENTES MÉTODOS ENTRE EL 1 Y 6 DÍA DE VIDA EXTRAUTERINA, CON LA FINALIDAD DE FAVORECER UN ESTÍMULO ENTERAL Y ASÍ INCREMENTAR LA MADURACIÓN ORGÁNICA Y FUNCIONAL DEL APARATO DIGESTIVO.

6 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA AUNQUE SE PUEDE UTILIZAR A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL,, SU MAYOR UTILIDAD ES EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO, PRINCIPALMENTE EN EL MENOR DE 1,500 KG POR SER ESTE GRUPO DE PACIENTES EN DONDE EL ASPECTO NUTRICIONAL IMPLICA UN RETO.

7 EN DÓNDE HA AVANZADO LA NEONATOLOGÍA A) MEJOR COMPRENSIÓN DE LOS ASPECTOS NUTRICIONALES DEL R. N. (NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL). B) MEJORÍA EN LAS TÉCNICAS DE ASISTENCIA VENTILATORIA. C) MAYOR CAPACITACIÓN DEL RECURSO HUMANO.

8 EL DESAFÍO EL DESAFÍO DE UNA OPORTUNA NUTRICIÓN TEMPRANA, SE APRECIA CUANDO SE CONSIDERA QUE EL RITMO DE AUMENTO DE PESO EN EL PRODUCTO DE 26 A 36 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL,, ES MAYOR QUE EN CUALQUIER OTRO MOMENTO DE LA VIDA.

9 EL OBJETIVO EL OBJETIVO EN EL ASPECTO NUTRICIONAL UNA VEZ QUE EL PREMATURO NACE, ES IMITAR LA GANANCIA DE PESO QUE SE EFECTÚA EN EL ÚTERO.

10 LAS METAS. A) EVITAR UN EXAGERADO DESCENSO PONDERAL. B) HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA. C) CONSERVACIÓN DEL ESTADO HÍDRICO Y ÁCIDO BASE. D) NORMALIZACIÓN DE ELECTROLITOS Y MINERALES.

11 EL CAMBIO A) EL HECHO DE QUE MI PACIENTE ESTÉ INTUBADO CONTRA = INDICA EL INICIO DE LA VÍA ORAL? B) LOS CATÉTERES UMBILICALES IMPIDEN LA VÍA ORAL?

12 EL CAMBIO A) EL PREMATURO EXTREMO (MENOR DE 1000 GR.), REQUIERE DE AYUNO PROLONGADO? B) EL INICIO TEMPRANO DE LA VÍA ORAL INCREMENTA LA INCIDENCIA DE ENTEROCOLITIS NECROSANTE?

13 EL RETO DISMINUIR LA INCIDENCIA DE SECUELAS NEUROLÓGICAS, PREDOMINANTEMENTE EN EL PREMATURO EXTREMO, SIN QUE NECESARIAMENTE SEA ESTO VINCULADO A ASPECTOS DE HIPOXIA, ISQUEMIA O HIV, SINO TAMBIEN AL ASPECTO NUTRICIONAL (DEFICIENCIA DE ÁCIDOS GRASOS DHA Y ARA) CON EL CONSECUENTE IMPACTO EN EL DESARROLLO VISUAL Y MENTAL.

14 LOS RESULTADOS A) PODER FAVORECER UN MEJOR INCREMENTO PONDERAL. B) MEJORAR LA RESPUESTA HORMONAL INTESTINAL. C) ALCANZAR EN MENOR TIEMPO UNA VÍA ORAL COMPLETA. D) DISMINUIR LOS DÍAS DE NUTRICIÓN PARENTERAL. E) QUITARNOS EL MITO DE AYUNOS PROLONGADOS.

15 EL PROCESO DE SUCCIÓN Y DEGLUCIÓN EL FETO ES CAPAZ DE DEGLUTIR LÍQUIDO AMNIÓTICO DESDE LAS 11 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL,, Y DESARROLLAR EL REFLEJO DE SUCCIÓN EN FORMA EFECTIVA A PARTIR DE LAS 35 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL.

16 EL PROCESO DE SUCCION Y DEGLUCION UN FETO DEGLUTE APROXIMADAMENTE EL 50% DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO (5ml/Kg./hora/día) LO QUE LE PROPORCIONA UNA SUFICIENTE CANTIDAD DE PROTEINA (600mg/dl dl), QUE LE PROVEE UN PROMEDIO DE 0.9g/Kg. POR DÍA DE PROTEINA COMO FUENTE DE ENERGIA.

17 EL PROCESO DE SUCCIÓN Y DEGLUCIÓN ESTO QUIERE DECIR QUE DESDE ETAPAS MUY TEMPRANAS DE LA VIDA INTRAUTERINA YA HAY UNA ACTIVIDAD GASTROINTESTINAL SIN EMBARGO, QUÉ ES LO QUE MUCHAS VECES INDICAMOS DESDE EL NACIMIENTO?... AYUNO MUCHAS VECES SÓLO POR EL HECHO DE SER PREMATURO. (USO Y ABUSO DEL AYUNO)

18 VACIAMIENTO GÁSTRICO EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS Y DE TÉRMINO SE HA OBSERVADO QUE EN FORMA FISIOLÓGICA EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DE VIDA EXTRAUTERINA, HAY UN RETRASO EN EL VACIAMIENTO GÁSTRICO.

19 VACIAMIENTO GÁSTRICO EL RETRASO EN EL VACIAMIENTO GÁSTRICO OBSERVADO EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DE VIDA EXTRAUTERINA SE HA RELACIONADO A LOS NIVELES ALTOS DE GASTRINA Y GLUCAGON.

20 ACTIVIDAD PERISTÁLTICA INTESTINAL SE OBSERVAN 3 FASES DE MOTILIDAD INTESTINAL EN EL PREMATURO. 1) DE LAS 27 A LAS 30 SEMANAS HAY UNA ACTIVIDAD PERISTÁLTICA DESORGANIZADA.

21 ACTIVIDAD PERISTÁLTICA INTESTINAL 2) DE LAS 30 A 34 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL SE OBSERVAN UN GRUPO REPETIDO DE ACTIVIDAD PERISTÁLTICA.

22 ACTIVIDAD PERISTÁLTICA INTESTINAL. 3) DE LAS 35 SEMANAS EN ADELANTE HAY UNA ACTIVIDAD MOTORA INTESTINAL MÁS COMPLEJA QUE MEJORA CONFORME AVANZA LA EDAD GESTACIONAL, RELACIONADO CON LA MADURACIÓN NEUROLÓGICA Y CON LA MEJORÍA EN EL PROCESO DE LA SUCCIÓN.

23 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA. AL NACIMIENTO, LA INTERRUPCIÓN. PARA CONTINUAR DEGLUTIENDO EL LÍQUIDO AMNIÓTICO, Y EL AYUNO QUE INDICA EL MÉDICO, PUEDEN OCASIONAR ALTERACIONES FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES DEL APARATO GASTRO-INTESTINAL.

24 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA EN 1983, LA DRA. LUCAS MENCIONA LAS CONSECUENCIAS METABÓLICAS Y ENDÓCRINAS DEL AYUNO PROLONGADO EN LOS RECIÉN NACIDOS.

25 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA EN 1993 LA DRA C. BERSETH REALIZA VARIAS INVESTIGACIONES EN RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DE CANTIDADES PEQUEÑAS DE FÓRMULA DILUIDA, CON INCREMENTOS PAULATINOS Y SU EFECTO EN LA SECRECIÓN DE PÉPTIDOS INTESTINALES, FAVORECIENDO LA MADURACIÓN ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL INTESTINAL.

26 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA LA DRA C. BERSETH REPORTAN EN DOS ESTUDIOS REALIZADOS EN 1990 Y 1993, QUE EL ESTÍMULO ENTERAL TEMPRANO, FAVORECE LA ACTIVIDAD MOTORA DEL INTESTINO, FACILITA LA ABSORCIÓN DE NUTRIENTES Y SE ALCANZA EN FORMA MÁS RÁPIDA LA ALIMENTACIÓN ENTERAL COMPLETA.

27 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA. A) DISMINUCIÓN DE LAS CIFRAS DE BILIRRUBINA (INCREMENTO EN LA CIRCULACIÓN ENTERO HEPÁTICA). B) DISMINUCIÓN DE LA COLESTASIS. C) DISMINUCIÓN EN LA OSTEOPENIA DEL PREMATURO.

28 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA C. BERSETH Y OSTERTAG POR SEPARADO COMENTAN QUE LA ESTIMULACIÓN ENTERAL TEMPRANA, NO INCREMENTA EL RIESGO DE ENTEROCOLITIS NECROSANTE,, SINO QUE INCLUSIVE PUEDE DISMINUIR EL RIESGO DE PROLIFERACIÓN Y TRANSLOCACIÓN BACTERIANA.

29 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA CON QUÉ LECHE INICIO EL ESTÍMULO ENTERAL? A) PRIMORDIALMENTE LECHE MATERNA. B) FÓRMULA ESPECIAL PARA PREMATUROS.

30 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA CON QUÉ MÉTODO O TÉCNICA ES MEJOR INICIAR LA VÍA ORAL REFIRIÉNDONOS A RECIÉN NACIDOS PREMATUROS? EN BOLO? A GOTEO CONTINUO? TRANSPILÓRICA?

31 ESTIMULACIÓN ENTERAL MÍNIMA TEMPRANA. CÓMO VOY A INICIAR EL ESTÍMULO ENTERAL EN RELACIÓN A LOS VOLÚMENES DE LECHE, Y CÓMO LOS VOY A INCREMENTAR?

32 PROPUESTA PARA EL INICIO DEL ESTÍMULO ENTERAL LA DRA. ORDAZ Y EL DR. ORTIZ REALIZARON EN 2001, UNA PROPUESTA PARA INICIAR EL ESTÍMULO ENTERAL MÍNIMO TEMPRANO, OBTENIENDO BUENOS RESULTADOS.

33 INICIO DE LA VÍA ORAL PARA ESTIMULACIÓN ENTERAL DÍA VOLXKg HORARIO % CALS 1 1ml C/2H ml C/2H ml C/2H ml C/2H ml C/3H ml C/3H ml C/3H 14 54

34 INICIO DE LA VÍA ORAL PARA ESTIMULACIÓN ENTERAL DÍA VOLXKg HORARIO % CALS 8 12ml C/3H ml C/3H ml C/3H ml C/3H ml C/3H ml C/3H ml C/3H

35 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO 1) SE LOGRÓ EL APORTE CALÓRICO EN MENOS TIEMPO (120 CALxkGxDÍA). 2) SE DISMINUYERON LOS DÍAS DE INDICACIÓN DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL.

36 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO 3) RECUPERACIÓN DEL PESO AL NACIMIENTO EN MENOS DÍAS. 4) FAVORECE LA MADURACIÓN DEL TUBO DIGESTIVO, MEJORANDO LA ACEPTACIÓN A LA VÍA ORAL. 5) NO SE OBSERVÓ INCREMENTO EN LA FRECUENCIA DE ENTEROCOLITIS NECROSANTE.

37 ELECCIÓN DE CÓMO EVALUAR EL INICIO DE LA VÍA ORAL 1) EDAD GESTACIONAL. 2) PESO AL NACER. 3) RECIÉN NACIDO (SANO O ENFERMO) 4) ANTECEDENTES DE EVENTO HIPÓXICO = ISQUÉMICO.

38 ELECCIÓN DE CÓMO EVALUAR EL INICIO DE LA VIA ORAL 5) ANTECEDENTE DE SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. 6) RECIÉN NACIDO PORTADOR DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA CIANÓGENA. 7)RECIÉN NACIDO PORTADOR DE MALFORMACIÓN CONGÉNITA INTESTINAL.

39 NUTRICIÓN PARENTERAL ES IMPERATIVO QUE DURANTE EL PROCESO DE LA ESTIMULACIÓN ENTERAL,, EL PACIENTE TENGA UN APORTE CALÓRICO ADECUADO, ESTO SE LOGRA CON EL USO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL,, DURANTE EL TIEMPO QUE SEA NECESARIO.

40 INDICACIONES PARA EL INICIO DE NUTRICIÓN PARENTERAL 1) PARA EL RECIÉN NACIDO QUE NO PUEDE COMER. 2) EL RECIÉN NACIDO QUE NO DEBE COMER. 3) PARA AQUELLOS RECIÉN NACIDOS CUYOS REQUERIMIENTOS POR VÍA ORAL SON INSUFICIENTES.

41 DESARROLLO GASTROINTESTINAL EN ESTE PROCESO INTERVIENEN: A) FACTOR GENÉTICO. B) RELOJ BIOLÓGICO. C) MECANISMOS ENDÓGENOS REGULATORIOS. D) INFLUENCIAS DEL MEDIO AMBIENTE.

42 HORMONAS GASTROINTESTINALES LA ALIMENTACIÓN ENTERAL DESPUÉS DEL NACIMIENTO, PRODUCE UNA ELEVACIÓN DE HORMONAS GASTROINTESTINALES, SITUACIÓN QUE NO SE OBSERVA CUANDO EL PACIENTE ESTÁ EN AYUNO.

43 FUNCIÓN DE LAS HORMONAS GASTROINTESTINALES INDUCEN CAMBIOS ADAPTATIVOS Y DEL METABOLISO INTERMEDIO QUE FACILITAN AL RECIÉN NACIDO EL PROCESO PARA LA NUTRICIÓN EXTRAUTERINA.

44 HORMONAS GASTROINTESTINALES 1) MOTILINA. 2) NEUROTENSINA. 3) PÉPTIDO GÁSTRICO INHIBITORIO. 4) GASTRINA. 5) ENTEROGLUCAGON. 6) POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO.

45 HORMONAS GASTROINTESTINALES LA ALIMENTACIÓN ENTERAL, DESPUÉS DEL NACIMIENTO INDUCE UNA MAYOR PRODUCCIÓN DE ESTOS PÉPTIDOS, INCLUSIVE A VALORES QUE EXCEDEN A LOS ENCONTRADOS EN LOS ADULTOS.

46 HORMONAS GASTROINTESTINALES TIENEN EFECTOS MÚLTIPLES COMO: A) INCREMENTAR LA MOTILIDAD INTESTINAL. B) EFECTOS TRÓFICOS (VELLOSIDADES INTESTINALES). C) CRECIMIENTO PANCREÁTICO. D) LIBERACIÓN DE INSULINA (EJE ENTERO = INSULAR).

47 APORTE CALÓRICO EN EL PREMATURO. SE DEBEN DE AJUSTAR A CADA PACIENTE DEPENDIENDO DE: A) EDAD GESTACIONAL. B) ENFERMEDADES CONCOMITANTES COMO: SEPSIS, DISPLASIA BRONCOPULMONAR, INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

48 CONDICIONES NUTRICIONALES DEL PREMATURO EXTREMO. 1) MÍNIMAS RESERVAS DE ENERGÍA (CARBOHIDRATOS Y GRASAS). 2) ALTA DEMANDA METABÓLICA. (ENCÉFALO, CORAZÓN, HÍGADO)

49 CONDICIONES NUTRICIONALES DEL PREMATURO EXTREMO 3) ALTA DEMANDA DE REQUERIMIENTOS DE PROTEINA (CRECIMIENTO). 4) NECESIDADES ALTAS DE GLUCOSA PARA ASEGURAR UN ADECUADO APORTE ENERGÉTICO A NIVEL CEREBRAL (CICLO DE KREBS).

50 CONDICIONES NTRICIONALES DEL PREMATURO EXTREMO 5) NECESIDADES ELEVADAS DE GRASAS SIMILARES A LAS RECIBIDAS EN ÚTERO, PARA DEPÓSITOS DE GRASA CORPORAL. 6) PÉRDIDA ELEVADA DE AGUA Y SOLUTOS POR ORINA.

51 CONDICIONES NUTRICIONALES DEL PREMATURO EXTREMO 7) PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS POR EVAPORACIÓN ELEVADAS. 8) DISMINUCIÓN DE LA PERISTALSIS GASTROINTESTINAL.

52 CONDICIONES NUTRICIONALES DEL PREMATURO EXTREMO. 9) LIMITADA PRODUCCIÓN DE ENZIMAS DIGESTIVAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO. 10) ALTA INCIDENCIA DE EVENTOS QUE LE CAUSAN ESTRÉS (SEPSIS, HIPOXEMIA, ETC).

53 CONDICIONES NUTRICIONALES EN EL PREMATURO EXTREMO 11) EFECTOS METABÓLICOS POR APLICACIÓN DE DIVERSOS MEDICAMENTOS (ESTEROIDES, ANTIBIÓTICOS, SEDANTES AMINAS).

54 CONDICIONES NUTRICIONELES DEL PREMATURO EXTREMO 12) ALTERACIONES DEL DESARROLLO NEUROLÓGICO POR: A) FALTA DE APORTE DE DHA Y ARA. B) HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR. C) EVENTOS HIPÓXICOS ISQUÉMICOS.

55 CON QUÉ LECHE INICIAR EL ESTÍMULO ENTERAL MÍNIMO LECHE HUMANA. SU CONTENIDO ENERGÉTICO VARÍA DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL.

56 LECHE HUMANA APORTE CALÓRICO EN PRETÉRMINOS DE 26 A 36 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL. 51 A 58 Kcal/100 ML EN LOS PRIMEROS DÍAS POSTPARTO. 66 A 75 Kcal. DE LA SEGUNDA A LA CUARTA SEMANA DE VIDA.

57 LECHE HUMANA EN RECIÉN NACIDOS DE TÉRMINO EL APORTE CALÓRICO DURANTE EL PRIMER MES DE VIDA ES DE 48 A 73 Kcal/100 ml.

58 LECHE HUMANA EL CONTENIDO DE GRASA EN PRETÉRMINOS DE 26 A 37 SEMANAS, EN LA PRIMERA SEMANA POSTPARTO ES DE 2.6 A 3.1g/100 ml. DE LOS 8 A LOS 30 DÍAS POSTPARTO EL RANGO ES DE 2.5 A 4.3 g/100 ml. EN NIÑOS DE TÉRMINO EN EL PRIMER MES DE VIDA ES DE 2.2 A 3.1 g/100 ml.

59 LECHE HUMANA EL CONTENIDO PROTEICO EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS DE 26 A 36 SEMANAS ESTA EN EL RANGO ES DE 2.1 A 3.2 g/100 ml,, EN LA PRIMERA SEMANA DE VIDA. Y DE LOS 8 A LOS 30 DÍAS DE VIDA EL RANGO ES DE 1.4 A 2.4 g/100 ml. EN RECIÉN NACIDOS DE TÉRMINO EL RANGO EN EL PRIMER MES ES DE 1.3 A 1.9 g/100 ml

60 VENTAJAS DE INDICAR UNA FÓRMULA PARA PREMATUROS A) 0.8 Kcal/ml VERSUS 0.67 Kcal/ml ml. B) 24 Kcal/onza VERSUS 20 Kcal/onza. C) OSMOLALIDAD 250 mosm. D) ADICIONADA DE DHA Y ARA (FAO, OMS). E) 40% DE TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDÍA. F) ADECUADOS NIVELES DE LACTOSA O POLIMEROS DE GLUCOSA.

61 FÓRMULA PARA PREMATUROS (PROTEÍNAS) MÍNIMO: 2.5g/100Kcal. MÁXIMO: 3.6g/100Kcal. 10% APORTE DE CALORÍAS.

62 FÓRMULA PARA PREMATUROS (LACTOSA) MÍNIMO : 9.6g/100Kcal. MÁXIMO : 12.5g/100Kcal. 50% APORTE DE CALORÍAS.

63 FÓRMULA PARA PREMATUROS (GRASAS) MÍNIMO : 4.4g/100Kcal. MÁXIMO : 5.7g/100Kcal. 40% APORTE DE CALORÍAS.

64 FÓRMULA PARA PREMATUROS MÁXIMA CARGA POTENCIAL RENAL DE SOLUTOS : 32 mosm/100 Kcal. PARA UNA FÓRMULA QUE CONTENGA 81Kcal/100ml.

65 FÓRMULA PARA PREMATUROS MÍNIMA CARGA POTENCIAL DE SOLUTOS: 22 mosm/100 Kcal..

66 FÓRMULA PARA PREMATUROS DENSIDAD CALÓRICA. MÍNIMA: 67Kcal/100ml. MÁXIMA: 94 Kcal/100ml.

67 IMPORTANCIA DE LOS ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS DE CADENA LARGA EN LA NUTRICIÓN

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78 FORTIFICADOR DE LECHE HUMANA

79 FORTIFICADOR DE LECHE HUMANA. DEBIDO A QUE LA LECHE HUMANA DE MADRES CON HIJOS PREMATUROS ES RICA EN NUTRIENTES LAS PRIMERAS DOS SEMANAS, EL FORTIFICADOR DE LECHE DEBERÁ USARSE EN GENERAL, DESPUÉS DE ESTE TIEMPO. Schanler.PeDÍAtrics 1999;103(6):

80 FORTIFICADOR DE LECHE HUMANA UN SOBRE DE FORTIFICADOR SE PUEDE DILUIR EN: 25 ml DE LECHE HUMANA.(AUMENTA 4 CALORIAS POR ONZA). 50 ml DE LECHE HUMANA.(AUMENTA 2 CALORIAS POR ONZA). Moody.J PeDÍAtr Gastroenterol Nutr.2000;30: ;30:

81 4 SOBRES DE FORTIFICADOR PROPORCIONAN. 1).- 1 GRAMO DE GRASA. 2) GRAMOS DE PROTEINA. 3) GRAMOS DE CARBOHIDRATOS. Klein.J Nutr.2002;132:1395S.2002;132:1395S-577S. 577S.

82 FORTIFICADOR DE LECHE HUMANA. UNA VEZ PREPARADO EL FORTIFICADOR, NO DEBERA DE PERMANECER MAS DE 4 HORAS A TEMPERATURA AMBIENTE. Bromberger.PeDÍAtr.Res.1984;19(4): ;19(4):191 A

83 FORTIFICADOR DE LECHE HUMANA. UNA VEZ PREPARADO SE PUEDE ADMINISTRAR AL PACIENTE, O GUARDARSE EN REFRIGERACION POR NO MAS DE 24 HORAS. Moyer.. J PeDÍAtr Gastroenterol Nutr.1992;15: ;15:

84 NUTRICION DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO. LA SOBREVIDA CADA VEZ MAYOR DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO EXTREMO NOS LLEVA A LOS PEDÍATRAS Y NEONATOLOGOS A LA NECESIDAD DE COMPRENDER CADA VEZ MAS LAS DIVERSAS ESTRATEGIAS NUTRICIONALES QUE DEBEMOS DE ESTABLECER PARA TRATAR DE PRESERVAR LA INTEGRIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. VINCE IN BONO MALUM.