Estructuras óseas en la radiografía de tórax: las grandes olvidadas

Transcripción

1 Estructuras óseas en la radiografía de tórax: las grandes olvidadas Poster no.: S-0601 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: I. C. Duran Palacios, L. Martín Martínez, L. E. Dinu, E. Garcés Redolat, M. Perez Homs, C. Eguizabal Subero; Soria/ES Palabras clave: Radiografía convencional, Tórax DOI: /seram2014/S-0601 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

2 Objetivo docente Describir el amplio espectro de lesiones óseas que se pueden diagnosticar con la radiografía de tórax incluyendo las variantes anatómicas. Ejemplificar de forma práctica y con casos radiológicos de nuestra casuística los diferentes hallazgos radiológicos de las estructuras óseas que podemos realizar valorando correctamente las radiografías simples del tórax. Revisión del tema Las estructuras óseas pasan desapercibidas con gran frecuencia en la interpretación rutinaria de las radiografías de tórax, a pesar de que su evaluación es relativamente fácil de realizar con esta técnica. Una valoración cuidadosa de la caja torácica permite diagnosticar procesos patológicos o facilitar hallazgos que acoten un listado de diagnósticos diferenciales. Estructuras óseas visibles en una radiografía de tórax: Página 2 de 25

3 Fig. 1: Esquema de estructuras óseas visibles en la radiografía de tórax convencional. Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario de Soria, Santa Barbara Soria/ES ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA CAJA TORÁCICA - Agenesia o hipogenesia: Ausencia o desarrollo incompleto de un órgano y puede ocurrir en cualquier estructura ósea Fig. 2 on page 8. COSTILLAS: - Costillas cervicales: son costillas supernumerarias desarrolladas en C7, pueden ser uni o bilaterales y están presentes en menos del 1% de la población. Suelen ser asintomáticas, aunque ocasionalmente pueden simular tumoraciones cuando se palpan por primera vez. También se ha reconocido como causa del síndrome del estrecho torácico superior por compresión del tronco inferior del plexo braquial o de los vasos subclavios Fig. 3 on page 8, Fig. 4 on page 9. - Costillas bífidas y fusionadas: son anomalías en el desarrollo de los arcos costales sin significado patológico, se deben reconocer por que pueden simular aumentos de Página 3 de 25

4 densidad sobre el parénquima pulmonar. Las costillas bífidas afectan a la parte anterior del arco costal, más frecuente en la 4ª-5ª costilla. Las fusiones pueden afectar dos o mas arcos costales, y tanto el arco anterior como posterior Fig. 5 on page 10. ESTERNÓN: - Pectus excavatum: en esta malformación se observa una depresión del tercio inferior esternal, con frecuencia asociada a transtornos del tejido conjuntivo (Sd. Marfan, Sd. de Poland o escoliosis congénita). La radiografía en proyección lateral es diagnóstica y en la proyección PA puede observarse varios signos que lo sugieren como: borramiento del borde cardiaco derecho, corazón desplazado mejorando la visualización de los últimos cuerpos vertebrales dorsales. Los criterios de cirugía incluyen Indice de Haller en la TC mayor de 3,25 y evidencia de compresión cardiaca Fig. 6 on page Pectus carinatum: también conocido como tórax en "quilla", se debe a una prominencia marcada del esternón, es menos frecuente que el p. excavatum y tiene menos repercusión funcional. Usualmente su repercusión es estetica o psicológica Fig. 7 on page LESIONES NO CONGÉNITAS Muescas costales: irregularidades del borde cortal, más frecuente en el borde inferior ya que es donde se localiza el paquete neurovascular Fig. 8 on page 13. Página 4 de 25

5 Table 1: Causas más frecuentes de muescas costales. Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario de Soria, Santa Barbara Soria/ES TUMORES BENIGNOS - Osteocondromas:.también conocidos como exóstosis, son lesiones excrecentes, con cortical y hueso esponjoso que se continúan con el hueso original. Se ha descrito que pueden malignizar hasta en un 2% de los casos. Cuando son múltiples son causa de un desorden hereditario autosómico dominante Fig. 9 on page Displasia fibrosa: tumoración benigna más frecuente de las costillas, el aspecto característico es una lesión expansiva, con una densidad radiolúcida o en "vidrio deslustrado". No debe asociar masa de partes blandas ni reacción periostica Fig. 10 on page Encondromas: lesión de estirpe cartilaginosa, constituye el 10% de los tumores óseos benignos y el segundo en frecuencia después del osteocondroma. Típicamente es un hallazgo incidental asintomático, en la radiografía simple se observan imagenes esclerosas o calcificaciones moteadas en la unión metafiso-diafisiaria de las cabezas humerales Fig. 11 on page 16. El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con el infarto óseo el cual presenta un patrón mixto de osteopenia-osteoesclerosis bien definido y de aspecto serpentiginoso. Usualmente con factores de riesgo conocidos (ej. uso de corticoides). Página 5 de 25

6 Ojo: ante la presencia de edema, masa de partes blandas o reacción perióstica debe pensarse en malignidad o infección. TUMORES MALIGNOS - Metastasis óseas: las lesiones metastásicas óseas son frecuentes y tienen un amplio espectro de presentación, incluso pueden simular lesiones benignas. Se pueden presentar en cualquier estructura ósea. Las lesiones blásticas son típicas del cancer de próstata o mama (Fig. 12 on page 17, Fig. 13 on page 17) y las lesiones líticas son más frecuentes del carcinoma de pulmón, renal o tiroides (Fig. 14 on page 18, Fig. 15 on page 19). Aunque casi cualquier neoplásia puede diseminar vía hematógena a los huesos. - Sarcoma de Ewing: afecta con mayor frecuencia a niños y adultos jóvenes. Puede afectar huesos largos y huesos planos. Se manifiesta como lesiones óseas usualmente líticas agresivas con masa de partes blandas Fig. 16 on page Osteosarcoma: esta neoplasia suele afectar a las metáfisis de los huesos largos. Aparece como lesiones agresivas con afectación ósea, reacción cortical y posible masa de partes blandas usualmente con calcificaciones. - Otras tumoraciones: radiológicamente puede ser muy difícil caracterizar las lesiones óseas, el valor de las imágenes radica en observar signos de malignidad o de agresividad y orientar el estudio histológico. Algunas de las lesiones visibles en la caja torácica incluyen: condrosarcoma, mieloma múltiple, granuloma eosinofílico, tumor maligno de la vaina nerviosa e histiocitoma fibroso benigno Fig. 17 on page 21, Fig. 18 on page 22. Página 6 de 25

7 Table 2: Tabla resumen de las causas más conocidas de las alteraciones en la densidad ósea. Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario de Soria, Santa Barbara Soria/ES LESIONES TRAUMÁTICAS - Fracturas: soluciones de continuidad que puede afectar cualquier hueso del tórax según el mecanismo del impacto, siendo las más frecuentes con diferencia las fracturas costales Fig. 19 on page 23. Lo más importante de las fracturas costales es valorar asociación con hemotórax y áreas de contusión pulmonar. También es muy importante describir el número de arcos afectados ya que puede constituir un tórax inestable o volet torácico que se define como la presencia de fracturas de tres o más costillas, cada una en dos segmentos, ocasionando una alteración grave en la función de la caja torácica, puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradójico con respecto al resto de la caja torácica durante los movimientos de inspiración (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y espiración (el segmento afectado se mueve hacia fuera). La evolución de estas lesiones es apreciable en la Rx de tórax, observando en estadíos evolucionados la formación de callos de fractura. Las fracturas - aplastamientos o acuñamientos vertebrales son más evidentes en las proyecciones laterales. Página 7 de 25

8 Images for this section: Fig. 2: 5ª costilla izquierda hipoplásica: pequeña y con el arco posterior fusionado con el 6º arco posterior izquierdo. Página 8 de 25

9 Fig. 3: Costillas cervicales uni o bilaterales. Página 9 de 25

10 Fig. 4: Costilla cervical bilateral, siendo la del lado derecho de mayor tamaño y fusionada con el primer arco costal. Página 10 de 25

11 Fig. 5: Costillas bífidas y fusionadas. Página 11 de 25

12 Fig. 6: Pectum excavatum. Índice de Haller donde "A" es el diámetro transverso y el "B" es el anteroposterior. Página 12 de 25

13 Fig. 7: Pectum caritatum en proyección lateral. Página 13 de 25

14 Fig. 8: Muescas costales en el borde inferior de varios arcos costales, en un paciente con antedente de coartación de aorta. Página 14 de 25

15 Fig. 9: Osteocondromatosis múltiples, observese el más grande a nivel escapular derecho. Página 15 de 25

16 Fig. 10: Se observa lesión expansiva del arco posterior de la 7ª costilla derecha y la correlación con la TC. Página 16 de 25

17 Fig. 11: Encondroma incidental en el húmero izquierdo en la radiografía PA. Encondroma humeral derecho en otro paciente (rx de hombro). Fig. 12: Afectación metastásica blástica de casi toda la caja torácica. En la proyección lateral se observa la diferencia de densidad de los cuerpos vertebrales dorsales medios afectados (flecha) y los normales más inferiores. Correlación con la TC. Página 17 de 25

18 Fig. 13: Metástasis blástica de carcinoma de mama en el esternón. Obsérvese la diferencia de densidad con los cuerpos vertebrales. Página 18 de 25

19 Fig. 14: Lesión lítica en diáfisis proximal del húmero que corresponde a infiltración M1 de un carcinoma renal. Página 19 de 25

20 Fig. 15: Ausencia de visualización normal de la escápula y aumento de partes blandas, secundario a infiltración M1 lítica de un ca. de pulmón. Página 20 de 25

21 Fig. 16: Se observa masa con semiología extrapulmonar (ángulos obtusos) y lisis de la costilla subyacente. Correlación con la TC observando tumoración centrada en arco costal con gran masa de partes blandes asociada. En el PET TC se observa el alto metabolismo del Sarcoma de Ewing. Página 21 de 25

22 Fig. 17: Radiografía de tórax: lesión lítica con ausencia del arco anterior de la 8ª costilla izquierda (representación con líneas rojas). En la TC se observa importante masa de partes blandas asociadas. La AP confirmo: Tumor maligno de la vaina nerviosa. Página 22 de 25

23 Fig. 18: Lesión costal expansiva, la cortical aparece íntegra en la casi totalidad de la lesión que sugiere crecimiento lento. Página 23 de 25

24 Fig. 19: fractura en el 7º arco costal posterior derecho. Página 24 de 25

25 Conclusiones La radiografía simple de tórax es la prueba diagnóstica que se realiza con mayor frecuencia en los servicios de radiología, es por esto que en la interpretación rutinaria de la misma se puede descubrir un amplio espectro de hallazgos óseos. Es importante que el radiólogo esté familiarizado tanto con las variantes normales como con las lesiones patológicas que pueden ser un hallazgo incidental o bien la que justifique la clínica y la realización de la radiografía. Bibliografía Página 25 de 25