AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO DEL GANGLIO CENTINELA

Transcripción

1 AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO DEL GANGLIO CENTINELA Laia BERNET El estadiaje histopatológico fiable del tumor primario y de los ganglios linfáticos regionales constituye actualmente uno de los factores pronósticos y predictivos más importante para la adecuada planificación del tratamiento en pacientes con cáncer de mama. En la última década, la biopsia del ganglio centinela (GC) se ha establecido como la técnica de elección para el estadiaje axilar en pacientes con cáncer de mama operable y ganglios linfáticos axilares clínicamente negativos, lo que permite evitar, en base a la experiencia de la era pre-ganglio centinela, el 60% de las linfadenectomías axilares 1. En este contexto, un examen minucioso del GC por el patólogo es de crucial importancia ya que un resultado falso-negativo puede dar lugar a un tratamiento insuficiente tanto local como sistémico. En consecuencia, los patólogos han intensificado la búsqueda de células tumorales en el GC con respecto a la linfadenectomía axilar. Mientras que el estudio convencional de la linfadenectomía axilar consiste en un único corte de Hematoxilina/Eosina (HE) de cada uno de los ganglios aislados, el estudio del GC se ha basado a lo largo de una década en procedimientos intraoperatorios o diferidos que incluyen, desde la impronta citológica, hasta el estudio seriado de cortes histológicos de todo el ganglio o parte de él, con o sin el apoyo rutinario de técnicas inmunohistoquímicas. En la década pasada, un excelente artículo de revisión demostró que cuanto más minucioso era el estudio del GC, mayor era la frecuencia diagnóstica de micrometástasis y de células tumorales aisladas 2. A raíz de ello, se introducen, en la sexta edición del sistema de estadiaje TNM del AJCC 3, definiciones que incluyen estos hallazgos y que se estratifican como N0(i+) para las células tumorales aisladas, N1mic para depósitos tumorales >0.2mm y < 2mm y N1 para depósitos tumorales > 2mm por

2 su siferente impacto en el intervalo libre de recidiva y en la supervivencia global. Aunque no recogido en el TNM hasta mucho después, el concepto de "micrometástasis" fue introducido en la literatura del cáncer de mama en el año 1971 por el húngaro Andrew Huvos, quien defendía, después de un seguimiento mínimo de 8 años, que el impacto de la micrometástasis era comparable al del "estado ganglionar negativo" 4. Sin embargo, el estudio incluia sólo 18 casos y hoy es considerado como de escasa potencia para las conclusiones que defiende. A pesar de que el valor pronóstico de las micrometástasis sigue siendo tema de debate, la mayoría de los autores defienden en la actualidad que suponen una desventaja para la supervivencia de las pacientes 5,6. Posteriormente, la aplicación clínica del concepto de "ganglio centinela" por Giuliano en el 1995 y su validación para el estadiaje del cáncer de mama 7 dieron lugar a la observación de mínimos depósitos tumorales para los que se acuñó en 1999 el término de "células tumorales aisladas" (CTA) por la Union International Contre le Cancer tumor, node, metastasis (TNM) committee members 8, siendo adoptado unos pocos años después por el sistema de estadiaje TNM 6ª edición 3. Se ha sugerido que las CTA deben ser ignoradas tanto desde el punto de vista del estadiaje como del tratamiento 7. Esta idea se apoya, por un lado, en el concepto de que a mayor volumen tumoral, mayor riesgo de morir de la enfermedad, lo cual indicaría bajo riesgo dado el escaso volumen de las CTAs. Por otro lado, en el concepto de que las CTAs podrían corresponder a células migratorias pasivamente transportadas a través de los linfáticos por la manipulación quirúrgica del tumor primario 9. Sin embargo, publicaciones recientes aportan datos que sugieren que la presencia de CTA supone una desventaja para la supervivencia,10,11,12. A pesar de la falta de evidencia, la distinción entre micrometástasis y CTA parece importante ya que determina, en el momento actual, decisiones terapéuticas muy diferentes de gran impacto para la paciente. A pesar de los múltiples consensos realizados (tabla 1), el estudio patológico del GC en Europa ha sido muy heterogéneo a lo largo de los 15 años de experiencia acumulada, la reproducibilidad entre patólogos, muy baja y el esfuerzo dedicado al diagnóstico de las CTA muy variable. Ello ha dado lugar a multitud de series no comparables por estar basadas en protocolos de estudio distintos, con la consiguiente confusión y dificultad para la obtención de conclusiones a partir de la experiencia acumulada 13. 2

3 Reproducción La variación inter-observador en la reproducibilidad de la clasificación por estadíos patológicos en las metástasis de pequeño volumen, siguiendo las recomendaciones del AJCC, es especialmente notable y se han descrito en varias publicaciones 14,15. Causas de la baja reproducibilidad son, entre otras, la subjetiva interpretación de la medición de los nidos tumorales cuando son múltiples, de las células individuales, o la medida de los depósitos tumorales según tengan localización subcapsular o en el parénquima nodal o en el tejido adiposo perinodal. También la dificultad en la medida del patrón de dispersión de las metástasis de carcinoma lobulillar, el uso o no de inmunohistoquímica para detección de citoqueratinas, el uso de técnicas de Biología Molecular o la dificultad en la interpretación de las inclusiones epiteliales benignas 12,16,17 En conclusión, la diferenciación entre CTA y micrometástasis puede tener un impacto importante en el número total de ganglios linfáticos positivos con respecto a la clasificación TNM 18 y las decisiones terapéuticas que de ella se deriven. Muy recientemente, se ha empezado a implementar un método estandarizado para la detección de metástasis en el ganglio linfático del cáncer de mama (One Step Acid Nucleic Amplification, OSNA ) 19 que tiene las siguientes características: Alta sensibilidad y especificidad diagnósticas Alta reproducibilidad Rapidez (uso intraoperatorio) Alto grado de automatización Eficiencia coste/efectividad (evita re-intervenciones) Confortable para la paciente (evita re-intervenciones) El método OSNA se basa en una RT-LAMP (Loop Mediated Isothermal Amplification) y consiste en una transcripción reversa de mrna de Citoqueratina 19 (CK 19) con amplificación de cadn evitando los pasos de extracción y purificación de ácidos nucleicos. La reacción se desarrolla a temperatura isotérmica (65º) y el tiempo de amplificación es de 16 min. por muestra. 3

4 La elección de la CK 19 como marcador se debe a su especificidad para células epiteliales (que no deben encontrarse en el ganglio linfático), a su alta expresión en cáncer de mama y a su nivel diferencial de expresión en ganglios linfáticos negativos y metastatizados. A diferencia de otras técnicas moleculares basadas en técnicas de RT-PCR, el OSNA no necesita condiciones de trabajo estériles ni altas temperaturas para la desnaturalización e hibridación de las cadenas de ácidos nucleicos ni entrenamientos difícilmente asumibles por un Servicio asistencial. Los resultados se expresan de forma tanto cualitativa como semi-cuantitativa, habiéndose establecido puntos de corte para distinguir las células tumorales aisladas de las micrometástasis y de las macrometástasis en base a la correlación entre número de células tumorales por volumen de tejido y número de copias de mrna de CK 19 por célula tumoral. El escaso tiempo requerido para el procedimiento, que oscila alrededor de 30 minutos, permite realizar un diagnóstico intraoperatorio de hasta cuatro ganglios en paralelo, evitando la morbilidad y los costes de una segunda intervención. Por otra parte, el OSNA permite el estudio del ganglio linfático en su totalidad, evitando el desperdicio de tejido inherente incluso al procedimiento histológico más exhaustivo. Otra de sus ventajas es la de tener un alto grado de automatización lo que facilita su implementación aún en Servicios con escasos recursos humanos. Probablemente, sin embargo, la gran ventaja del procedimiento OSNA consistirá en conseguir la imprescindible estandarización de resultados altamente sensibles y específicos a fin de poder comparar grupos pronósticos realmente semejantes que no dependan del procedimiento de estudio ni del patólogo que lo interprete. 4

5 CAP 2000 Consenso Estudio Intraoperatorio Examen macroscópico. Impronta citológica mejor que cortes por congelación Múltiples Secciones Separación entre Secciones IHQ Si No No Philadelphia 2001 Impronta citológica o cortes por congelación Si 3 Niveles No Reino Unido 2005 No recomienda cortes por congelación Si No No Alemania 2005 Examen macroscópico, cortes por congelación no seriados e impronta citológica Si Si (500 μm) No Austria Dos o tres costes por congelación Si Si (200 μm) Si (hasta 4) España (Valencia) 2001 Impronta citológica y cortes por congelación Si Si Si España (Salamanca) 2001 Impronta citológica y cortes por congelación Si Si (200 μm) Si Australia 2001 No recomiendan ni cortes por congelación ni Si Si Si (primer nivel) impronta citológica EWGBSP2006 Impronta citológica o cortes por congelación Si Si (mínimo 1 mm, optimo 200 μm) No España (Murcia) 2006 Cortes seriados o impronta Si Seriación Si España (Madrid) 2007 Cortes seriados Si Seriación Si Tabla 1. Consensos Ganglio Centinela cáncer de mama 6

6 BIBLIOGRAFIA 1. Van Dijck JA; Coebergh JW, Siesling S, et al. Breast Cancer in Women. In: Trends of Cancer in the Netherlands Utrech, The Netherlands: Association of Comprehensive Cancer Centers/Netherlands Cancer Registry, 2002: Cserni G, Gregori D, Merletti F, et al. Meta analysis of non sentinel node metastases associated with micrometastatic sentinel nodes in breast cancer. Br J Surg 2004;91: Greene FL, Page DL, Fleming ID et al. (2002) AJCC cancer staging handbook TNM classification of malignant tumors, 6th edn. Springer, New York. 4. Huvos AG, Hutter RVP, Berg JW. Significance of axillary macrometastases and micrometastases in mammary cancer. Ann Surg 1971; 173: Cserni G. Sentinel nodes, micrometastases and isolated tumor cells. In: Walker RA (ed) Prognostic and predictive factors in breast cancer, 2nd ed. (2008) Informa Healthcare, London, pp Dowlatshahi K, Fan M, Snider HC et al. Lymph node micrometastases from breast carcinoma. Reviewing the dilemma. Cancer 1997; 80: Giuliano AE, Dale PS, Turner RR et al: Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Ann Surg 1995; 222: Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH et al. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 199; 86: Bleiweiss IJ, Nagi CS, Jaffer S. Axillary sentinel lymph nodes can be falsely positive due to iatrogenic displacement and transport of benign epithelial cells in patients with breast carcinoma. J Clin Oncol 2006; 24: Colleoni M, Rotmensz N, Peruzzotti G, et al. Size of breast cancer metastases in axillary lymph nodes: Clinical relevance of minimal lymph node involvement. J Clin Oncol 2005; 23: Querzoli P, Pedriali M, Rinaldi R, et al. Axillary lymph node nanometastases are prognostic factors for disease free survival and metastatic relapse in breast cancer patients. Clin Cancer Res 2006; 12: van Deurzen CH, de Boer M, Monninkhof EM, Bult P, van der Wall E, Tjan Heijnen VC, van Diest PJ.Non sentinel lymph node metastases associated with isolated breast cancer cells in the sentinel node. J Natl Cancer Inst. 2008;100: Cserni G, Amendoeira I, Apostolikas N, et al. Pathological work up of sentinel lymph nodes in breast cancer: Review of current data to be considered for the formulation of guidelines. Eur J Cancer 2003; 39: Roberts CA, Beitsch PD, Linz CE et al. Interpretive disparito among pathologists in brast sentinel node evaluation. Am J Surg 2003; 186: Cserni G, Bianchi S, Boecker W et al. Improving the reproducibility of diagnosing micrometastases and isolated tumor cells. Cancer 2005; 103: Bolster MJ, Bult P, Schapers RFM et al. Differences in sentinel lymph node pathology protocols lead to differences in surgical strategy in breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2006; 13:

7 17. Turner RR, Ollila DW, Stern S et al. Optimal histopathologic examination of the sentinel lymph node for breast carcinoma staging. Am J Surg Pathol 1999; 23: Cserni G, Bianchi S, Vezzosi V, et al. Variations in sentinel nodel isolated tumor cells/micrometastasis and non sentinel node involvement rates according to different interpretations of the TNM definitions. Eur J Cancer 2008; 44: Masahiko Tsujimoto, Kadzuki Nakabayashi, Katsuhide Yoshidome, et al. One Step Nucleic Acid Amplification (OSNA) for intra operative detection of lymph node metastases in breast cancer patients. Clin Cancer Res 2007; 13(16),