Lupus eritematoso sistémico

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1 SAUNDERS Pediatr Clin N Am 52 (2005) CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE NORTEAMÉRICA Lupus eritematoso sistémico Susanne M. Benseler, MD, y Earl D. Silverman, MD, FRCP * Division of Rheumatology, Department of Pediatrics, The Hospital for Sick Children, 555 University Avenue, Toronto, Ontario, M5G IX8, Canada El lupus eritematoso sistémico en los niños y los adolescentes (pediátrico, LESp) es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica con una gran variabilidad en su presentación y evolución. El diagnóstico del lupus eritematoso sistémico (LES) se basa en los signos clínicos y de laboratorio consistentes con la enfermedad en ausencia de otra enfermedad autoinmunitaria que pudiera explicar los hallazgos. En el momento del diagnóstico del LESp, la mayoría de los pacientes, aunque no todos ellos, tienen al menos cuatro criterios de los American College of Rheumatology Classification Criteria for SLE (tabla 1) [1]. Este artículo resume los datos epidemiológicos disponibles, los patrones clínicos, los protocolos de estudio y tratamiento, y los datos de evolución recientes. Incidencia La incidencia del LES varía de forma importante en diferentes grupos étnicos y poblaciones, con tasas de incidencia anual en adultos que oscilan entre 1,9 y 5,6 por [2-6]. Las tasas de incidencia específicas por sexo son diferentes en hombres y en mujeres, con cifras que varían entre 0,4 y 0,6 en hombres blancos, 3,5 y 4,6 en mujeres blancas, 0,7 en hombres afroamericanos, y 9,2 en mujeres afroamericanas [7,8]. Los datos pediátricos sugieren que la incidencia de LES con inicio antes de los 19 años de edad está probablemente entre 6 y 18,9 casos por en mujeres blancas, y es más alta en mujeres negras (20-30 por ) y portorriqueñas (16-36,7 por ) [9]. Las tasas de incidencia son superiores en hispanos, negros, nativos americanos y personas del sudeste y el sur de Asia [10-12]. En la cohorte de LESp de Toronto de los autores, la razón hombres:mujeres es 1:4,4, consistente con las revisiones más amplias de poblaciones pediátricas blancas y asiáticas [13,14]. En las poblaciones afrocaribeñas y sudamericanas, la incidencia es más elevada en las niñas que en los niños, con razones hombres:mujeres bajas de 1:7 [15,16]. *Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: Earl.Silverman@sickkids.ca (E.D. Silverman). 443

2 444 SUSANNE M. BENSELER Y EARL D. SILVERMAN Tabla 1 Los criterios revisados de 1982 para la clasificación del lupus eritematoso sistémico* Criterios Eritema malar Exantema discoide Fotosensibilidad Úlceras orales Artritis Serositis Trastorno renal Trastorno neurológico Trastorno hematológico Trastorno inmunológico Anticuerpos antinucleares Definición Eritema fijo, plano o sobreelevado, sobre las prominencias malares, con tendencia a respetar los pliegues nasolabiales Placas eritematosas sobreelevadas con descamación queratósica adherente y condensación folicular; puede haber cicatrización atrófica en las lesiones más antiguas Exantema cutáneo como consecuencia de una reacción inhabitual a la luz solar, por historia clínica u observación del médico Ulceración oral o nasofaríngea, generalmente indolora, observada por el médico Artritis no erosiva que afecta a dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor, tumefacción o derrame Pleuritis (historia convincente de dolor pleurítico o auscultación de un roce pleural por un médico o derrame pleural) o Pericarditis (documentada mediante ECG o roce pericárdico o evidencia de derrame pericárdico) Proteinuria persistente superior a 0,5 g/día (o > 3+ si no se realiza la cuantificación) o Cilindros celulares (pueden ser hematíes, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos) Convulsiones en ausencia de fármacos causales o desarreglos metabólicos conocidos (p. ej., uremia, cetoacidosis o desequilibrio electrolítico) o Psicosis en ausencia de fármacos causales o desarreglos metabólicos conocidos (p. ej., uremia, cetoacidosis o desequilibrio electrolítico) Anemia hemolítica con reticulocitosis o Leucopenia inferior a 4.000/mm 3 total en dos o más ocasiones o Linfopenia inferior a 1.500/mm 3 total en dos o más ocasiones o Trombocitopenia inferior a /mm 3 en ausencia de fármacos causales Preparación positiva para células del lupus eritematoso o Anticuerpos anti-adn frente al ADN nativo con una cifra anormal o Presencia de anticuerpos anti-sm del antígeno nuclear o Prueba serológica falsamente positiva para la sífilis que se sabe que es positiva durante al menos 6 meses y está confirmada por inmovilización de Treponema pallidum o prueba fluorescente de absorción de anticuerpos treponémicos Una cifra anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o una prueba equivalente en cualquier momento y en ausencia de fármacos que se sabe que se asocian con síndrome de lupus inducido por fármacos *La clasificación propuesta se basa en 11 criterios. Con el propósito de identificar a los pacientes en los estudios clínicos, se debería decir que una persona tiene LES si existen 4 o más de los 11 criterios, de forma seriada o simultánea, durante cualquier intervalo de observación.

3 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 445 La edad media en el momento del diagnóstico del LESp en la cohorte de los autores es 12,2 años, comparable a otra serie de LESp más grande [14]. El momento desde el inicio de los síntomas y el diagnóstico varía de 1 mes a 3,3 años (media, 4 meses) en la cohorte de los autores. La tasa de supervivencia global a los 10 años en los pacientes adultos con LES está entre el 85 y el 92%; las tasas de supervivencia a los 5 años son entre un 3 y un 5% más altas [17,18]. Hace 30 años, las tasas de supervivencia que se describían en los pacientes con LESp eran del 82,6% a los 5 años y del 76,1% a los 10 años [19]. La tasa de supervivencia a los 5 años descrita recientemente para los casos de LESp llega a ser del 100%, y la tasa de supervivencia a los 10 años es del 86% [20]. Las tasas de mortalidad se asocian con el nivel socioeconómico y el acceso individual a la atención sanitaria, la formación académica, los antecedentes raciales/étnicos, las tasas de infección endémica, la actividad de la enfermedad, y la afectación renal o del sistema nervioso central (SNC) [15,16,20-27]. El diagnóstico más precoz y la introducción rápida del tratamiento inmunosupresor agresivo dan lugar a una mejor evolución. Patrones clínicos Los niños y los adolescentes con LES suelen presentar síntomas constitucionales sistémicos como fiebre, pérdida difusa del cabello, fatiga, pérdida de peso y evidencia de inflamación difusa, como demuestra la existencia de linfadenopatías y hepatoesplenomegalia, y estas manifestaciones se observan durante el curso de la enfermedad. La piel, el sistema musculoesquelético y el sistema renal son los órganos que se afectan con mayor frecuencia en el LESp. Las importantes decisiones terapéuticas se basan principalmente en la evidencia de afectación grave de los órganos, incluyendo nefritis, enfermedad neuropsiquiátrica y enfermedad hematológica importante. La enfermedad gastrointestinal, incluyendo la afectación hepática significativa, la miositis y la miocarditis, son raras en los niños. La tabla 2 resume las frecuencias de signos clínicos del LES en el momento de su presentación. Enfermedad musculoesquelética La mayoría de los pacientes con LESp tienen afectación musculoesquelética, principalmente artritis, artralgia o tenosinovitis. Aunque se aprecia mialgia en el 20 al 30% de los pacientes, la miositis verdadera se observa con mucha menos frecuencia. La artritis que se encuentra en el LESp suele ser una poliartritis simétrica dolorosa que afecta tanto a las grandes como a las pequeñas articulaciones. Las articulaciones afectadas sólo suelen tener derrames articulares leves o moderados; sin embargo, es frecuente la existencia de molestias importantes en la línea articular y de reducción de la amplitud de movimientos por el dolor. El dolor suele ser más grave que el que se encuentra en los niños con artritis idiopática juvenil, y la rigidez matutina prolongada es frecuente. La artritis raramente se asocia con cambios radiológicos. Se ha descrito que los pacientes con artritis poliarticular definida de larga duración o artritis idiopática juvenil sistémica presentan LESp [34-36]. Después del tratamiento suele haber dolor musculoesquelético no inflamatorio, y puede ser el resultado de un síndrome de amplificación del dolor secundario

4 446 SUSANNE M. BENSELER Y EARL D. SILVERMAN Tabla 2 Frecuencias de signos clínicos en niños y adolescentes con LES en el momento del diagnóstico y en cualquier momento durante su enfermedad En el momento del diagnóstico En cualquier momento Literatura sobre Literatura sobre Serie de el LES Serie de el LES Signos clínicos Toronto (%) pediátrico (%) Toronto (%) pediátrico (%) Síntomas constitucionales y generalizados Fiebre Linfadenopatía Hepatoesplenomegalia Enfermedad de órgano Artritis Cualquier erupción cutánea Exantema malar Nefritis Enfermedad neuropsiquiátrica Enfermedad cardiovascular Enfermedad pulmonar Enfermedad gastrointestinal Datos de refs. [16,24,26,28 33]. a un trastorno del suelo o un cambio del humor como resultado del tratamiento con glucocorticoides. Las complicaciones musculoesqueléticas inducidas por el tratamiento incluyen necrosis avascular (NAV), osteoporosis (que se puede acompañar de fracturas o colapso de los cuerpos vertebrales), y retraso del crecimiento. La miopatía inducida por corticoides se ve raras veces. La NAV se produce aproximadamente en el 10% de los casos pediátricos y parece ser más frecuente en los niños que en los adultos. Típicamente, se afectan las regiones yuxtaarticulares de los huesos largos que soportan peso; habitualmente se afectan las caderas y las rodillas. En general, la NAV se asocia con el tratamiento con corticoides a dosis altas y a largo plazo, pero puede darse con el tratamiento estándar para una afectación renal o neuropsiquiátrica importante. Se puede observar al cabo de semanas de la introducción de los corticoides. Suelen existir osteoporosis y fracturas vertebrales, que generalmente son asintomáticas. Las fracturas de los huesos largos son raras. Se puede producir una reducción de la densidad mineral ósea por el tratamiento con corticoides, pero también puede ser secundaria al propio lupus, una ingesta baja en calcio y vitamina D, y una reducción de la actividad física. Las estrategias preventivas de la osteoporosis en el LESp incluyen una ingesta elevada de calcio y dosis adecuadas de vitamina D y ejercicio. El empleo de bisfosfonatos debe considerarse después de una fractura inducida por osteoporosis [37,38].

5 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 447 Tratamiento La artritis suele producirse en el momento del diagnóstico del LESp o con los brotes de la enfermedad, y generalmente responde al tratamiento de la afectación de otros órganos. La artritis aislada suele tratarse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo combinado con un fármaco antipalúdico (generalmente hidroxicloroquina a una dosis de 5 mg/kg), aunque con frecuencia se precisan corticoides. En la experiencia de los autores, el metotrexato funciona bien como agente ahorrador de corticoides. Los principales efectos secundarios de la hidroxicloroquina son la maculopatía y el malestar gastrointestinal; se han descrito casos raros de neuromiotoxicidad y miocardiopatía [39]. Es necesaria una exploración oftalmológica cada 6 meses [40]. Afectación mucocutánea La afectación cutánea se ha descrito en el 50 al 80% de los pacientes en el momento del diagnóstico del LESp y hasta en el 85% de los pacientes en el curso de la enfermedad. La enfermedad cutánea puede incluir exantema malar, erupción cutánea fotosensible, lesiones cutáneas vasculíticas con nódulos y ulceración, eritema palmar/plantar, fenómeno de Raynaud, eritema anular y, con menos frecuencia, lupus discoide o lupus profundo (tabla 3). La alopecia es frecuente, pero la alopecia cicatricial es rara y generalmente sólo se observa con las lesiones discoides. El exantema malar o en alas de mariposa es un dato clave en el LES. Es un exantema maculopapular sobre las mejillas (eminencias malares) que se extiende sobre el puente de la nariz sin afectar a los pliegues nasolabiales (fig. 1). En una tercera parte de los pacientes, el exantema es fotosensible. Otras áreas expuestas al sol también pueden presentar un exantema fotosensible. La exposición solar puede causar un brote sistémico además de exacerbar la enfermedad cutánea (fig. 2). Se recomienda evitar los baños de sol y emplear agentes bloqueadores solares con un factor de protección solar elevado Tabla 3 Afectación mucocutánea en niños y adolescentes con LES Signos Serie de Toronto (%) Literatura sobre el LES pediátrico (%) Afectación cutánea Exantema malar a Exantema por fotosensibilidad Exantema vasculítico verdadero Fenómeno de Raynaud Pérdida de pelo Úlceras digitales Lesiones discoides Afectación de membranas mucosas Úlceras orales/nasales a El exantema malar o exantema «en alas de mariposa» es un dato clave del LES. Éste es un exantema maculopapular que aparece sobre las mejillas (prominencias malares) y se extiende sobre el puente de la nariz y respeta los pliegues nasolabiales (fig. 1).

6 448 SUSANNE M. BENSELER Y EARL D. SILVERMAN Fig. 1. Exantema malar en un paciente con LES pediátrico. Fig. 2. Exantema fotosensible en los brazos después de exposición solar. y ropa protectora, incluyendo camisas de manga larga y sombreros. Un exantema fotosensible y, en concreto, un eritema anular se asocian con frecuencia a anticuerpos anti- Ro y anti-la (fig. 3). Las lesiones de lupus discoide se ven raramente en el LESp, pero cuando existen tienden a curar con una cicatriz (fig. 4). Un exantema cutáneo vasculítico verdadero puede incluir ulceración, nódulos o incluso una púrpura palpable. Estas lesiones cutáneas suelen ser dolorosas, se localizan habitualmente en los dedos de las manos y de los pies, y pueden causar hemorragias en astilla e infartos digitales. Estas lesiones de la piel pueden ser idénticas a los sabañones, una lesión cutánea frecuente en los

7 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 449 Fig. 3. Efecto de la exposición solar en un paciente con un exantema malar fotosensible. (A) Antes de la exposición solar. (B) Después de la exposición solar. Fig. 4. Lesión de lupus eritematoso discoide en la frente. niños, especialmente en países con clima frío y húmedo. Las lesiones ulceradas graves pueden indicar una actividad de la enfermedad más importante en otros órganos, mientras que la aparición de un exantema malar puede preceder a un brote de la enfermedad. Los lóbulos de las orejas suelen estar afectados, y las lesiones pueden oscilar entre hiperemia y una vasculitis verdadera. El fenómeno de Raynaud parece ser menos frecuente en el lupus pediátrico que en el de los adultos. Las medidas locales, incluyendo evitar el frío, emplear manoplas aislantes en lugar de guantes y llevar múltiples capas de ropa, sombreros y calentadores de manos y pies, son suficientes en la mayoría de los pacientes con LES. En la enfermedad más grave se precisa la utilización de agentes bloqueadores de los canales del calcio u otros medicamentos vasodilatadores. La afectación de la mucosa oral y nasal varía desde hiperemia y exantemas petequiales en el paladar duro hasta verdaderas ulceraciones de la mucosa oral o nasal. Las úlceras son indoloras (fig. 5).

8 450 SUSANNE M. BENSELER Y EARL D. SILVERMAN Fig. 5. Ulceración oral indolora. Los pacientes con deficiencias de los componentes del complemento, en especial las deficiencias de C4, suelen presentar signos cutáneos destacados que con frecuencia son resistentes al tratamiento (fig. 6) [41]. Enfermedad neuropsiquiátrica La afectación del SNC y del sistema nervioso periférico se denomina lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico (LSE-NP). El LES-NP se produce en el 20 al 70% de los pacientes con LESp [31,42-45]. Las grandes diferencias en la incidencia de LES-NP entre los diversos estudios se deben principalmente a la frecuencia de cefaleas asociadas con el lupus. En 1999, el American College of Rheumatology clasificó la afectación neuropsiquiátrica en 19 entidades nosológicas separadas (tabla 4) [46,47]. En la experiencia de los autores, la mayoría de los pacientes con LES-NP cumplen los criterios de más de una de estas entidades. Al igual que en la afectación de otros órganos principales, la mayoría de los pacientes con LES-NP tienen los signos y los síntomas neuropsiquiátricos iniciales durante el primer año tras el diagnóstico de LES. Aproximadamente el 25% de los pacientes muestran la enfermedad neuropsiquiátrica por primera vez más tarde en el curso de la enfermedad [42]. Cefaleas La cefalea es la manifestación neuropsiquiátrica más frecuente. Una cefalea lúpica verdadera es refractaria al tratamiento analgésico estándar [48]. Aunque el significado de la cefalea en ausencia de otros síntomas neurológicos es motivo de discusión, una cefalea intensa que no remite puede reflejar la existencia de una vasculitis activa del SNC, una trombosis de la vena cerebral (TVC) o un aumento de la presión intracraneal debido a infección del SNC o a seudotumor cerebral. La cefalea en el LESp se suele ver asociada con una afectación más grave del SNC, incluyendo el síndrome cerebral orgánico y la psicosis. También puede ser secundaria a TVC. La TVC se puede presentar en ausencia de otras manifestaciones del SNC, y se asocia de forma casi universal con la

9 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 451 Fig. 6. Erupción cutánea refractaria al tratamiento en un paciente con LES pediátrico con deficiencia del complemento C4 en (A) las manos y (B) los pies. presencia de anticoagulante lúpico (ACL) [51]. En la serie de los autores de 56 pacientes con LES-NP, el 18% presentaron una TVC. Se precisa de forma urgente realizar técnicas de neuroimagen con TC o flebografía con RM (fig. 7). Psicosis El diagnóstico de psicosis se efectúa en el 30 al 50% de los pacientes pediátricos con afectación neuropsiquiátrica. Característicamente, las alucinaciones tienen signos de una psicosis orgánica e incluyen alucinaciones visuales o táctiles. Las ideaciones suicidas son frecuentes [42,52]. En general existen cefalea, disfunción cognitiva y confusión. Las medidas de la actividad general de la enfermedad pueden ser normales aproximada-

10 452 SUSANNE M. BENSELER Y EARL D. SILVERMAN Tabla 4 Lupus neuropsiquiátrico en niños y adolescentes con LES pediátrico Nomenclatura y definiciones de caso de Serie de Toronto (%) Literatura sobre el LES LES neuropsiquiátrico del ACR de 1999 n = 56 pediátrico (%) Sistema nervioso central Meningitis aséptica Enfermedad vascular cerebral Síndrome desmielinizante Cefalea Cefalea aislada Trastorno del movimiento Mielopatía Trastorno convulsivo Estado confusional agudo Trastorno de ansiedad Disfunción cognitiva Trastorno del humor/depresión Psicosis Sistema nervioso periférico ND 3-30 Incluyendo síndrome de Guillain-Barré, trastorno autonómico, mononeuropatía, neuropatía craneal, síndrome similar a miastenia grave, plexopatía y neuropatía periférica ND ACR: American College of Rheumatology; ND: no disponible. Datos de refs. [28,33,45,48-50]. ND ND Fig. 7. Flebografía con RM de una trombosis venosa cerebral en un paciente con LES pediátrico. La flecha indica la ausencia de llenado en el lado derecho.

11 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 453 mente en una tercera parte de los pacientes. Las técnicas de imagen del parénquima cerebral, que incluyen la RM, suelen ser normales (hasta en el 67% de los pacientes), lo que hace que el diagnóstico sea difícil. Aunque algunos autores han defendido el empleo del estudio con la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), los autores del presente artículo no han encontrado que esta técnica tenga beneficio alguno para diferenciar la psicosis asociada con el LES-NP de otras formas de psicosis, incluyendo la psicosis inducida por corticoides. Las imágenes de la SPECT suelen ser anormales en los pacientes con LES en ausencia de síntomas del SNC, e incluso pueden resultar normales en presencia de psicosis asociada con LESp clara [53]. En la experiencia de los autores, la psicosis inducida por corticoides es infrecuente y se puede diferenciar del LES-NP por la falta de otros signos de afectación del SNC incluyendo cefalea, confusión y dificultades para la concentración y la presencia de manía, golpeo de la cabeza y llanto excesivo (signos infrecuentes en el LES-NP) [54,55]. Disfunción cognitiva La afectación cognitiva, que varía desde dificultades para la concentración y una disminución del rendimiento escolar hasta una franca confusión y coma, sucede en el 20 al 57% de los niños con LES-NP. Los marcadores inflamatorios pueden ser normales en una tercera parte de los pacientes, y la imagen parenquimatosa puede ser normal hasta en las dos terceras partes de ellos. Enfermedad vascular cerebral La enfermedad vascular cerebral se produce en el 12 al 30% de los casos. Cuando existe, suele afectar a la microcirculación y, por lo tanto, los estudios angiográficos suelen ser normales excepto en presencia de un accidente vascular cerebral [56]. Los signos y síntomas clínicos más frecuentes de vasculitis del SNC son la cefalea y las convulsiones. Los marcadores inflamatorios suelen estar aumentados, y la enfermedad vascular cerebral se asocia fuertemente con la presencia de anticuerpos antifosfolípido [57]. Convulsiones Las convulsiones se producen aproximadamente en el 10 al 40% de los casos pediátricos, frecuentemente en el momento de la presentación. Los pacientes con convulsiones suelen tener cefalea asociada, enfermedad vascular cerebral y disfunción cognitiva. Las convulsiones generalizadas son más frecuentes que las convulsiones focales. Los marcadores inflamatorios suelen estar elevados. En la cohorte de los autores se observaron lesiones parenquimatosas en el 80% de los casos. Las convulsiones en el LESp también pueden ser secundarias a uremia, hipertensión o infecciones del SNC. Trastornos del movimiento Los trastornos del movimiento incluyen corea, ataxia cerebelosa, hemibalismo, temblor y movimientos parkinsonianos, y se produce en el 5 al 10% de los casos [58]. La corea

12 454 SUSANNE M. BENSELER Y EARL D. SILVERMAN es el trastorno del movimiento más frecuente, y es más habitual en el LESp que en el LES de inicio adulto [59]. Los anticuerpos antifosfolípido están presentes de forma casi universal en los pacientes con corea, que puede ser aislada o producirse junto con otras manifestaciones del síndrome de anticuerpos antifosfolípido. Con la disminución de la fiebre reumática en los países desarrollados, el diagnóstico de LES o de síndrome de anticuerpos antifosfolípido debe tenerse en cuenta en todos los pacientes que presentan corea [60]. Sistema nervioso periférico Las neuropatías craneal y periférica son infrecuentes en el LESp [61], y la afectación de los pares craneales es la más habitual. Los pacientes con LESp pueden presentar neuropatía óptica [62] y parálisis oculomotora [63], y con menos frecuencia parálisis facial [64], neuropatía del trigémino o nistagmo y vértigo [65]. La mielitis transversa puede presentarse con paraplejía o tetraplejía aguda, y puede ser el síntoma inicial del LES [50,66]. La disfunción del sistema nervioso autónomo se produce hasta en el 50% de los casos en los adultos con LES, y los autoanticuerpos dirigidos contra el sistema nervioso autónomo pueden tener importancia etiológica [67]. Estudio Las herramientas para diagnosticar el LES-NP en los niños incluyen el recuento celular y las proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), y las técnicas de imagen del SNC además de los marcadores inflamatorios sistémicos y los autoanticuerpos. Sin embargo, no existe una prueba diagnóstica fiable para detectar la presencia de LES-NP, y los resultados de los estudios son frecuentemente normales. El principal motivo para llevar a cabo estudios en los pacientes con una afectación del SNC presuntamente debida al LES es excluir otras causas de enfermedades del SNC diferentes del LES, especialmente infecciones. La punción lumbar puede mostrar un aumento de las proteínas o del recuento de los leucocitos en el LCR, en ausencia de infección, con un aumento de la presión de abertura. En el LES-NP se ha implicado una alteración de la integridad de la barrera hematoencefálica y de la síntesis de inmunoglobulinas, pero no forman parte de los estudios de rutina [68]. Los estudios de investigación han demostrado un aumento en el LCR de las cifras de receptor de interleucina 2 soluble, factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 beta, interleucina 6, metaloproteasa de la matriz 9 y prolactina [69-71]. La utilidad clínica de estas pruebas todavía no se ha demostrado. Los anticuerpos antirribosomales P se han asociado con la presencia de depresión y psicosis, pero existen con frecuencia en los pacientes sin ninguna enfermedad del SNC. De la misma forma, los anticuerpos antineuronales no son específicos de la disfunción cognitiva. Las herramientas de imagen en el LES-NP pueden incluir la TC, la RM, la angiografía con RM, la flebografía con RM, la angiografía convencional, la SPECT y la espectroscopia con RM. Las técnicas de neuroimagen se emplean mejor para demostrar la oclusión arterial o venosa, y son estudios importantes en caso de accidente vascular cerebral, convulsiones, y para demostrar la TVC. El diagnóstico de

13 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 455 TVC se puede confirmar por la ausencia de flujo en la flebografía con RM o TC [72]. Los defectos de perfusión del SNC relacionados con el LES-NP se pueden evaluar con SPECT, pero los autores han encontrado que esta técnica no es útil en caso de LES, y ya no la emplean [53,73,74]. El estudio del SNC con SPECT es más útil en un paciente sin el diagnóstico de LES para ayudar a diferenciar una psicosis orgánica de una psicosis idiopática. Tratamiento La guía de tratamiento del LES-NP exige una pauta multidisciplinaria que incluya a psiquiatras, psicólogos, neurólogos y reumatólogos. La psicosis, el estado confusional agudo y el síndrome cerebral orgánico son complicaciones que pueden suponer un riesgo vital. Estos pacientes necesitan un tratamiento combinado con dosis altas de corticoides y un agente inmunosupresor adicional como azatioprina o ciclofosfamida. Además, con frecuencia precisan fármacos psicotrópicos. Cuando la depresión es grave, hay que añadir antidepresivos al tratamiento inmunosupresor. El tratamiento de las convulsiones debe dirigirse a encontrar su causa además de los medicamentos anticonvulsivos. Como se ha descrito previamente, las cefaleas resistentes a la analgesia suelen estar causadas por una enfermedad subyacente importante del SNC, incluyendo TVC, vasculitis o infección. Por lo tanto, hay que identificar la causa de base para dirigir el tratamiento. Enfermedad renal La nefritis lúpica se ha descrito en el 29 al 80% de los casos pediátricos, dependiendo de si los investigadores son reumatólogos o nefrólogos [16,24,29,33,75-77]. En la consulta combinada de reumatología y nefrología de los autores, se encuentra enfermedad renal en el 50 al 55% de los pacientes con LESp. Aproximadamente en el 90% de los pacientes con lupus renal, la nefritis se manifiesta en el primer año después del diagnóstico de LES. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido una clasificación morfológica de las biopsias renales en el LES, y esta clasificación fue revisada en 2003 por la International Society of Nephrology y la Renal Pathology Society (tabla 5) [78]. Las clases histológicas varían desde normal con microscopia óptica (clase I) hasta nefritis esclerótica avanzada (clase VI). Aunque puede ser fácil predecir la clasificación histológica en los pacientes que presentan insuficiencia renal grave e hipertensión importante, en los casos menos graves es difícil predecir la lesión histológica basándose en los parámetros clínicos y de laboratorio incluyendo el sedimento de orina y el grado de proteinuria. Se sabe que los pacientes con nefritis de clase IV pueden presentar cifras de creatinina sérica normales y tensión arterial normal, y un sedimento de orina mínimamente activo. El tratamiento es diferente para las diversas formas de nefritis del LES, por lo que los autores sugieren que la biopsia renal está indicada en el momento de la presentación inicial en los pacientes con un sedimento de orina activo o una función renal anormal. Las lesiones más importantes se asocian con depósitos inmunes subendoteliales extendidos y proliferación de las células mesangiales. El espectro de la nefritis lúpica

14 456 SUSANNE M. BENSELER Y EARL D. SILVERMAN Tabla 5 Clasificación de la nefritis lúpica de la International Society of Nephrology/Renal Pathology Society de 2003 Serie de Toronto Literatura Clase de nefritis lúpica (%) pediátrica a (%) Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima b Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial c Clase III: Nefritis lúpica focal d Clase III (A): Lesiones activas, nefritis lúpica proliferativa focal Clase III (A/C): Lesiones activas y crónicas, nefritis lúpica proliferativa y esclerosante focal Clase III (C): Lesiones inactivas crónicas con cicatrices glomerulares: nefritis lúpica esclerosante focal Clase IV: Nefritis lúpica difusa e Clase IV-S (A): Lesiones activas, nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa Clase IV-G (A): Lesiones activas, nefritis lúpica proliferativa global difusa Clase IV-S (A/C): Lesiones activas y crónicas, nefritis lúpica proliferativa y esclerosante segmentaria difusa Clase IV-G (A/C): Lesiones activas y crónicas, nefritis lúpica proliferativa y esclerosante global difusa Clase IV-S (C): Lesiones inactivas crónicas con cicatrices glomerulares: nefritis lúpica esclerosante segmentaria difusa Clase IV-G (C): Lesiones inactivas crónicas con cicatrices glomerulares: nefritis lúpica esclerosante global difusa Clase V: Nefritis lúpica membranosa f Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada g ND ND ND ND ND: no disponible. a Refs. [14,16,24,29,33,75-77]. b Glomérulos normales por microscopia óptica, pero depósitos inmunitarios mesangiales con inmunofluorescencia. c Puramente hipercelularidad mesangial de cualquier grado o expansión de la matriz mesangial por microscopia óptica, con depósitos inmunitarios mesangiales. Pueden ser visibles algunos depósitos subepiteliales o subendoteliales aislados por inmunofluorescencia o microscopia electrónica, pero no por microscopia óptica. d Glomerulonefritis activa o inactiva focal, segmentaria o global intra o extracapilar que afecta a < 50% de todos los glomérulos, típicamente con depósitos inmunitarios subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales. e Glomerulonefritis activa o inactiva difusa, segmentaria o global intra o extracapilar que afecta a 50% de todos los glomérulos, típicamente con depósitos inmunitarios subendoteliales difusos, con o sin alteraciones mesangiales. Esta clase se divide en nefritis lúpica segmentaria difusa (IV-S) cuando 50% de los glomérulos afectados tienen lesiones segmentarias, y nefritis lúpica global difusa (IV-G) cuando 50% de los glomérulos afectados tienen lesiones globales. Una lesión segmentaria se define como una lesión glomerular que afecta a menos de la mitad del paquete glomerular. Esta clase incluye casos con depósitos difusos en las asas pero con poca o nula proliferación glomerular. f Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarios o sus secuelas morfológicas por microscopia óptica y por inmunofluorescencia o microscopia electrónica, con o sin alteraciones mesangiales; la nefritis lúpica de clase V se puede producir en combinación con las clases III o IV, en cuyo caso se diagnostican las dos; la nefritis lúpica de clase V puede mostrar una esclerosis avanzada. g El 90% o más de los glomérulos globalmente esclerosados sin actividad residual. Datos de Weening JJ, D Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15: activa varía desde la nefritis lúpica proliferativa mesangial leve (clase II) hasta la glomerulonefritis proliferativa difusa global (nefritis lúpica de clase IV-G [A]). La nefritis lúpica inactiva crónica varía desde cicatrices glomerulares focales en la biopsia renal

15 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 457 (nefritis lúpica de clase III-C) hasta nefritis lúpica esclerosante global difusa (clase IV-D). La mayoría de los pacientes que presentan enfermedad renal terminal tienen nefritis lúpica de clase III o IV. Aunque inicialmente se pensaba que los índices de actividad y de cronicidad tenían un significado pronóstico, actualmente la mayoría de los patólogos emplean la clasificación de la OMS revisada [79,80]. La nefritis lúpica de clase II es una lesión relativamente leve que requiere de forma significativa menos tratamiento que la nefritis lúpica de clase III o IV, y se asocia con una excelente supervivencia a largo plazo renal y del paciente. Sin embargo, en el 20 al 30% de los pacientes al cabo de meses o años se puede producir la transformación de la nefritis lúpica proliferativa mesangial en una nefritis lúpica de clase III o IV. Las tasas de supervivencia del paciente y renal a largo plazo son entonces similares a las de los pacientes que presentan inicialmente esta lesión. La nefritis membranosa aislada se produce en el 10 al 20% de los pacientes con enfermedad renal. La presentación clínica varía desde una proteinuria leve con o sin hematuria o cilindros hasta una proteinuria de rango nefrótico. Al contrario que la presentación de los pacientes con nefritis membranosa idiopática, los pacientes con LESp con nefritis lúpica de clase V tienen frecuentemente hematuria. Hay que tener en cuenta siempre la posibilidad de una nefritis lúpica en los pacientes que presentan durante la adolescencia lo que parece ser un síndrome nefrótico idiopático, un síndrome nefrótico con hematuria o un síndrome nefrótico resistente. La nefritis de clase V se puede ver junto con otras lesiones renales. La vasculitis renal se observa en menos del 10% de los pacientes con lupus renal. Cuando existe, habitualmente se trata de una microangiopatía trombótica, y con menos frecuencia es una vasculitis renal verdadera [81,82]. La mayoría de los pacientes con nefritis lúpica tienen síntomas constitucionales que incluyen fiebre, mareo, anorexia y pérdida de peso. Se puede encontrar hipertensión antes del tratamiento con corticoides en una tercera parte de los pacientes pediátricos con nefritis lúpica. La presencia de hipertensión y edema periférico suele asociarse con nefritis lúpica de clase III o IV [14]. La hipertensión suele exacerbarse después de la introducción del tratamiento con corticoides. Las pruebas de laboratorio pueden demostrar la existencia de una cifra baja de albúmina sérica, una disminución de los valores del complemento C3 o C4, un título elevado de anticuerpos anti-adnds, u otros anticuerpos asociados con el LES. El análisis de orina puede revelar la existencia de proteinuria o hematuria con un sedimento de orina activo con o sin evidencia de azoemia. La mayoría de los pacientes con afectación de la función renal tienen nefritis lúpica de clase III o IV. Los brotes renales son habituales durante el curso de la enfermedad de la nefritis lúpica, y con frecuencia se pueden detectar por una proteinuria creciente antes de la recurrencia de los síntomas constitucionales. La evolución renal global de los niños con nefritis lúpica ha mejorado de forma significativa durante las últimas décadas. Las tasas de supervivencia renal a los 5 años recientes de la nefritis lúpica de clase IV son del 88 al 93% [14,75]. La tasa de supervivencia renal a los 10 años es del 85% [75]. Los factores asociados con evolución renal adversa global incluyen la nefritis lúpica de clase IV en la biopsia [14], la evidencia inicial del síndrome nefrótico [14] y la etnia no blanca [75].

16 458 SUSANNE M. BENSELER Y EARL D. SILVERMAN Tratamiento El tratamiento de los niños con nefritis lúpica debe basarse en la histología renal. Nefritis lúpica de clase II Los pacientes con nefritis lúpica proliferativa mesangial precisan una tanda relativamente corta de tratamiento con corticoides a dosis bajas (0,1-0,5 mg/kg de prednisona al día) con una disminución más bien rápida durante algunos meses. La evolución a largo plazo de estos pacientes es excelente, y hay que contraponer los efectos secundarios del tratamiento con corticoides frente al pronóstico excelente. Nefritis lúpica de clases III y IV Históricamente, los pacientes con nefritis lúpica de clase III se han tratado con esteroides solos. Más recientemente, se ha reconocido que la nefritis de clase III activa pertenece al espectro de la nefritis proliferativa y, por lo tanto, muchos investigadores recomiendan el mismo tratamiento que para la nefritis de clase IV. Los autores están de acuerdo con esta sugerencia. La principal vía de tratamiento de la nefritis proliferativa son los esteroides a dosis altas (inicialmente 2 mg/kg/día, máximo mg/día, en varias dosis) con una reducción lenta y la adición de un segundo agente en el momento de la confirmación de la histología. La mayoría de los centros recomiendan el empleo de un bolo mensual de ciclofosfamida, aunque la azatioprina oral diaria se ha asociado con una evolución a largo plazo similar [83,84]. Una serie de casos reciente sugiere que el mofetil micofenolato (MMF) puede ser igual de efectivo o incluso superior al bolo mensual de ciclofosfamida intravenosa [85,86]. Se están llevando a cabo amplios ensayos multicéntricos que comparan directamente el MMF y la ciclofosfamida intravenosa, y el resultado de estos estudios indicará mejor el papel de la nefritis lúpica de clases III y IV [87]. El MMF y la azatioprina son más seguros que la ciclofosfamida. De acuerdo con su serie de casos publicada y los resultados del metaanálisis sobre el tratamiento de la nefritis lúpica de clases III y IV, los autores recomiendan el uso de azatioprina en el momento del diagnóstico de la nefritis lúpica de clases III o IV [75]. Nefritis lúpica de clase V La mayoría de los pacientes con nefritis membranosa lúpica pura sólo precisan dosis bajas de corticoides durante un período corto. Únicamente una minoría de pacientes necesitan una tanda prolongada de corticoides o el empleo de un segundo agente inmunosupresor. El segundo agente de elección es la ciclosporina, la azatioprina o el MMF. La ciclofosfamida raramente está indicada. Hoy día muchos investigadores recomiendan el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina como terapia adjunta para disminuir la proteinuria. En algunos pacientes, la biopsia renal muestra una lesión mixta con signos de nefritis de las clases II, III o IV, además de nefritis de clase V. En estos casos el tratamiento debe estar dirigido por la presencia o ausencia

17 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 459 de una lesión proliferativa. Cuando existen lesiones de clases III o IV deben emplearse agentes inmunosupresores como se ha destacado en la discusión del tratamiento de la nefritis proliferativa. Afectación hematológica En el 50 al 75% de los pacientes se observan anemia, trombocitopenia y leucopenia. La anemia más frecuente es la anemia normocítica normocrómica, que, cuando es persistente, suele convertirse en una anemia microcítica e hipocroma. El test de Coombs es positivo aproximadamente en el 30 al 40% de los pacientes, pero menos del 10% tienen una hemólisis clara. La trombocitopenia existe en el 15 al 45% de los adultos, y puede ser la presentación inicial hasta en el 15% de los casos pediátricos. Los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática autoinmune (PTIA) deben estudiarse para descartar la presencia de anticuerpos antinucleares, porque tienen un riesgo elevado de presentar LES [88]. En la experiencia de los autores, la mayoría, si no todos, los pacientes con PTIA y anemia hemolítica con Coombs positivo (síndrome de Evan) tienen evidencia de LES en el momento de la presentación de la citopenia o desarrollan un LES. Muchos pacientes con PTIA secundaria a LES tienen trombocitopenia resistente que generalmente requiere el uso prolongado de corticoides o múltiples tandas de inmunoglobulina intravenosa. Debe evitarse la esplenectomía. Una serie de casos ha sugerido que el tratamiento anti-cd20 dirigido contra las células B puede ser beneficioso en los pacientes con PTIA resistente o anemia hemolítica [89]. La púrpura trombocitopénica trombótica clásica, que se presenta con anemia hemolítica microangiopática y enfermedad neurológica y renal, es un diagnóstico raro en niños; cuando existe, hay que buscar un diagnóstico de base de LES. En el 20 al 40% de los casos de LESp se observa leucopenia. Se pueden encontrar tanto linfopenia como granulocitopenia, aunque la linfopenia es más frecuente. La linfopenia es un marcador sensible de actividad general de la enfermedad y no requiere un tratamiento específico. Cuando la linfopenia es profunda (un recuento absoluto persistentemente inferior a células/litro), hay que buscar activamente una infección subyacente por virus de la familia herpes. La granulocitopenia suele ser secundaria a una depresión central de la granulopoyesis, secuestro esplénico o anticuerpos antigranulocito. Las anomalías de la coagulación son frecuentes en el LESp. El ACL es positivo en el 20 al 30% de los casos pediátricos. Estos pacientes tienen una tasa aumentada de TVC o de TVC y de tromboembolias, pero raramente presentan trombosis arterial [51]. La mayoría de los pacientes con trombosis arterial muestran una vasculitis verdadera además del ACL. Si se produce una trombosis es necesario el tratamiento con heparina seguido de heparina de bajo peso molecular o warfarina. En el LES son frecuentes los anticuerpos antifosfolípido, pero en los pacientes pediátricos el riesgo de trombosis está relacionado con la presencia del ACL y no con otros anticuerpos antifosfolípido determinados actualmente [90,91]. Una complicación de los anticuerpos antifosfolípido es la aparición del síndrome de anticuerpos antifosfolípido catastrófico, que se caracteriza por cambios trombóticos microangiopáticos graves con trombosis en múltiples órganos. Otras anomalías de la coagulación en el LES son la deficiencia de protrombina y, rara-

18 460 SUSANNE M. BENSELER Y EARL D. SILVERMAN mente, una deficiencia adquirida del factor de von Willebrand [92]. El síndrome antifosfolípido se comenta en otro lugar de este número. Afectación cardíaca La forma más frecuente de afectación cardíaca es la pericarditis con derrame pericárdico. Con menos frecuencia se encuentran endocarditis, miocarditis o enfermedad valvular y, raramente, cardiopatía isquémica como resultado de una vasculitis de las arterias coronarias. La cardiopatía valvular se puede asociar con la presencia de anticuerpos antifosfolípido o endocarditis no infecciosa o de Libman-Sacks [93]. La pericarditis sintomática es la manifestación cardíaca más frecuente, y se produce aproximadamente en el 15 al 25% de los pacientes y hasta en el 68% de aquellos con anomalías ecocardiográficas [94]. La pericarditis responde rápidamente a la medicación antiinflamatoria no esteroidea sola o a una dosis moderada o baja de corticoides. La principal morbilidad cardíaca asociada con el LES es la aterosclerosis prematura. Una serie de factores de riesgo aterosclerótico tradicionales y no tradicionales, incluyendo anomalías lipídicas, alteración de la función endotelial, nefritis y proteinuria, se han implicado en la aparición de aterosclerosis prematura en los pacientes con LESp [95,96]. Las descripciones de deficiencias de perfusión miocárdica, alteración de la reactividad vascular y engrosamiento de la íntima-media de la carótida en los pacientes con LESp sugieren que, incluso durante la adolescencia, los pacientes pediátricos tienen riesgo de aterosclerosis prematura, infarto de miocardio y sucesos vasculares cerebrales [95]. Tal vez el principal factor de riesgo de aterosclerosis prematura sea el proceso inflamatorio crónico del propio LESp. Este riesgo aumenta probablemente con el empleo de corticoides como línea principal de tratamiento del LESp. Uno de los beneficios añadidos del empleo de agentes antipalúdicos en el LESp es su efecto de disminución de los lípidos. En el tratamiento de los pacientes con LESp es obligatorio un protocolo interdisciplinario que incluya dietistas y fisioterapeutas para controlar los factores de riesgo clásicos de Framingham como la obesidad, la reducción del ejercicio físico y las cifras elevadas de lípidos en sangre. Afectación pulmonar La afectación pulmonar es frecuente en el LESp y se produce en el 25 al 75% de los casos. El espectro clínico incluye pleuritis, neumonitis, neumonía infecciosa, hemorragia pulmonar, hipertensión pulmonar y neumotórax. Las manifestaciones infrecuentes son: la afectación diafragmática (incluyendo el síndrome de constricción pulmonar), vasculitis y embolia pulmonar. La gravedad de la afectación pulmonar varía desde anomalías asintomáticas de las pruebas de función pulmonar hasta una hemorragia pulmonar grave con riesgo vital. La manifestación más frecuente es la pleuritis con o sin pericarditis. Estos pacientes suelen tener síntomas respiratorios o dolor torácico, y la pleuritis puede ser unilateral. Cuando la pleuritis es leve, el tratamiento puede consistir en dosis antiinflamatorias de fármacos no esteroideos, aunque puede ser necesario administrar prednisona a una dosis baja o moderada.

19 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 461 Cuando los pacientes presentan una insuficiencia respiratoria y fiebre, puede estar indicado el tratamiento con antibióticos de amplio espectro y corticoides a dosis altas, incluyendo el tratamiento en bolo. Hay que considerar precozmente el empleo de lavados bronquiales realizados mediante broncoscopia, pero con frecuencia los pacientes necesitan una biopsia pulmonar abierta para determinar si la afectación pulmonar está relacionada directamente con el LES, o para identificar exactamente el microorganismo que ha producido la insuficiencia respiratoria. Los pacientes con LES que reciben tratamiento inmunosupresor tienen un riesgo alto de infección por microorganismos oportunistas como virus del herpes, Pneumocystis carinii, Legionella e infecciones por hongos. Estas infecciones deben descartarse antes de introducir el tratamiento inmunosupresor importante. Enfermedad gastrointestinal y hepática La afectación gastrointestinal se produce en el 20 al 40% de los pacientes. El dolor abdominal puede deberse a inflamación peritoneal (serositis), vasculitis, pancreatitis, malabsorción, seudoobstrucción, íleo paralítico o afectación directa de la pared intestinal (enteritis). La enteropatía lúpica puede presentarse como una enteritis isquémica aguda o una enteropatía perdedora de proteínas [97]. La inflamación de la pared intestinal que se presenta como dolor abdominal cólico y diarrea puede reflejar una enteritis o puede producirse de forma secundaria a una vasculitis o una trombosis mesentérica. Los pacientes con vasculitis gastrointestinal tienen riesgo de perforación, y los signos y síntomas pueden estar enmascarados por el uso de dosis altas de corticoides. La pancreatitis es infrecuente y su incidencia global es inferior al 5%. Puede reflejar una enfermedad activa, una complicación infecciosa, o ser secundaria al tratamiento farmacológico, especialmente corticoides o azatioprina [98-100]. La esplenomegalia, que se produce en el 20 al 30% de los casos pediátricos, suele reflejar el estado inflamatorio generalizado. La asplenia funcional es frecuente y aumenta el riesgo de sepsis. La hepatomegalia se produce en el 40 al 50% de los pacientes, y el 25% de los casos tienen pruebas de función hepática normales. En la hepatitis lupoide se pueden encontrar pruebas de función hepática marcadamente elevadas. Afectación endocrina La tiroides es el órgano endocrino más habitualmente afectado en el LES. Se observan tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo, pero el hipotiroidismo es la anomalía más frecuente. Hasta el 35% de los pacientes con LESp tienen anticuerpos antitiroideos, y entre el 10 y el 15% de los pacientes presentan un hipotiroidismo claro [101]. En el 5 al 10% de los pacientes existe diabetes mellitus inducida por corticoides, y con frecuencia precisa tratamiento con insulina. La pubertad retrasada y las anomalías menstruales son frecuentes. Las menstruaciones irregulares suelen estar relacionadas con la enfermedad activa, y generalmente se resuelven cuando se controla la enfermedad. El fallo ovárico es una complicación importante del tratamiento con ciclofosfamida y dependiente de la dosis [102,103].

20 462 SUSANNE M. BENSELER Y EARL D. SILVERMAN Autoanticuerpos El dato clave en el LES es la producción de autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas histonas, no histonas, unidas al ARN, citoplasmáticas y nucleares. Los anticuerpos antinucleares se encuentran hasta en el 100% de los pacientes, y los anticuerpos anti-adn se observan en el 60 al 70% de los casos. Los anticuerpos contra las proteínas unidas al ARN, los anticuerpos anti-u1 RNP y los anticuerpos anti-sm se encuentran en el 70 al 90% y en el 40 al 50% de los pacientes, respectivamente. Los anticuerpos frente a Ro y La se encuentran en el 30 al 40% y en el 15 al 20% de los pacientes, respectivamente. Los anticuerpos antifosfolípido más habitualmente determinados son los anticuerpos anticardiolipina, que se hallan aproximadamente en el 50% de los pacientes, y el ACL, presente en el 20% de los casos. Los anticuerpos antifosfolípido se asocian con un aumento del riesgo de trombosis, aparición de corea, necrosis avascular, epilepsia, cefalea migrañosa y livedo reticularis [104]. Los anticuerpos antirribosomales B se hallan aproximadamente en el 15% de los pacientes; un porcentaje mayor de los pacientes con psicosis tienen estos autoanticuerpos. Además del anticoagulante lúpico y los autoanticuerpos antinucleares, la mayoría de los laboratorios emplean ELISA para detectar autoanticuerpos específicos. Cuando los anticuerpos anti-sm se detectan con inmunodifusión, una prueba menos sensible que ELISA, estos autoanticuerpos tienen una especificidad del 100% para el LES. Esta especificidad es mayor que para los anticuerpos anti-adn. El factor reumatoide se observa en el 12 al 29% de los pacientes, y con frecuencia se encuentra asociado con anticuerpos anti-ro y anti-la. Bibliografía [1] Tan EM, Fries JF, Masi AT, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25: [2] Hopkinson ND, Doherty M, Powell RJ. Clinical features and race-specific incidence/prevalence rates of systemic lupus erythematosus in a geographically complete cohort of patients. Ann Rheum Dis 1994;53: [3] Ghaussy NO, Sibbitt Jr W, Bankhurst AD, et al. The effect of race on disease activity in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2004;31: [4] Cooper GS, Parks CG, Treadwell EL, et al. Differences by race, sex and age in the clinical and immunologic features of recently diagnosed systemic lupus erythematosus patients in the southeastern United States. Lupus 2002;11: [5] Lopez P, Mozo L, Gutierrez C, et al. Epidemiology of systemic lupus erythematosus in a northern Spanish population: gender and age influence on immunological features. Lupus 2003; 12: [6] Alamanos Y, Voulgari PV, Siozos C, et al. Epidemiology of systemic lupus erythematosus in northwest Greece J Rheumatol 2003;30: [7] Nossent HC. Systemic lupus erythematosus in the Arctic region of Norway. J Rheumatol 2001;28: [8] McCarty DJ, Manzi S, Medsger Jr TA, et al. Incidence of systemic lupus erythematosus. Race and gender differences. Arthritis Rheum 1995;38: [9] Siegel M, Lee SL. The epidemiology of systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1973;3:1 54. [10] Mok CC, Lau CS. Lupus in Hong Kong Chinese. Lupus 2003;12: