Glicemia en el recién nacido. Dr. Enrique Mendoza López

Transcripción

1 Glicemia en el recién nacido Dr. Enrique Mendoza López

2 Conflicto de intereses No tengo ningún conflicto de interés con la Industria Farmacéutica

3 Metabolismo de la glucosa Sistema endocrino Integra y Modula Movilización Interconversión Utilización (sustrato) Enzimas Glucogenolísis Glucogenosíntesis Glicolisis Gluconeogénesis Otros combustibles Metabolismo de glucosa Hipoclicemia Adulto semanas RN 24-48h Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004 Aporte adecuado de grasas endógenas Glucógeno y otros sustratos (aminoacidos, glicerol, lactatos)

4 Metabolismo de la glucosa Anormalidades en la producción y utilización de glucosa Secreción hormonal Interconversión de sustrato Movilización de combustibles metabólicos Hipoglicemia Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

5 Hipoglucemia Factores hormonales que regulan Dinámica de consumo Homeostasis Combustibles Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

6 Paso de glucosa al feto y RN Gluconeogénesis Piruvatocarboxilasa Fosfoenolpiruvatocarboxilasa Glucosa 6 fosfatasa Fructuosa 1-6 difosfatasa Glucosa Glucosa Gluconeogénesis Horas o días después Paso de glucosa de madre para Proveer demandas de energía al feto Al nacimiento no hay producción de Glucosa en humanos y la gluconeogenesis es ausente Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

7 Aspectos del RN en el metabolismo de glucosa Interrupción del flujo sanguíneo placentario Primer ayuno del RN Disminución de la glucosa plasmática en las primeras 2 horas de vida De ácidos grasos no esterificados Cuerpos Cetónicos 4-6 horas de vida o Concentración de glucosa y se estabiliza y se incrementa o Contenido de glucógeno hepático disminuye los primeros días de vida o Contenido de glucógeno hepático es limitado o Depende de gluconeogénesis en este periodo de ayuno para mantener euglicemia Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

8 Homeostasis de glicemia en el RN Depósitos endógenos NEFA (Ácidos grasos no esterificados) Cuerpos cetónicos Metabolismo Oxidativo Homeostasis Glicemia en Infantes y niños Cuerpos cetónicos Acido Hidroxibutírico Acido Acetoacético BBB Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

9 Tasa de producción y utilización de glucosa Las tasas de flujo Adultos, 13uml/kh/min (2-2.5 mg/kg/min) estado postabsortivo (14 hr de ayuno) Adultos, 9.8 umol/kg/min ( 1.8mg/kg/min (en 30h ayuno) Infantes y niños: 3veces > alto 35umol/kg/min, (6mg/kg/min) 4-14h de ayuno Infantes y niños disminuye a 23umol/kg/min (4mg/kg/min) después de 30-40h de ayuno Producción Utilización Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

10 Hipoglicemia 90 % de la glucosa del prematuro se usa en el SNC Este recambio disminuye en el adulto a un 40% Sistema contrarregulatorio hormonal (cortisol, epinefrina y glucagon) Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

11 Cerebro del RN mas vulnerable a hipoglicemia Porcentaje estimado de RD de glucosa usada por tejido cerebral de la infancia al adulto Los valores representan promedios Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

12 Signos clínicos de hipoglicemia Neuroglucopenia Letargia Irritabilidad Confusión mental Conducta errática Convulsiones Coma Hipoglicemia Respuesta autonómica Sudoración Debilidad Taquicardia Temblores Nerviosismo Hambre Glucosa Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

13 Signos no específicos de hipoglucemia Niños pequeños Irritabilidad Temblores Dificultad par alimentación Letargia Cianosis Sígnos similares en padecimie ntos diferentes Niños pequeños Sepsis Cardiopatía congénita Hemorragia ventricular Síndrome de distress respiratorio Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

14 Hipoglicemia transitoria del RN Hipoglicemia transitoria Hiperinsulinemia transitoria Monitoreo frecuente glicemia Mantener glicemia mg/100ml Mantener glucosa IV (al inicio 6-8mg/kg/min, luego hasta que se estabilice o 15-20mG/mg/mib) Hijo de madre diabética (alto contenido de insulina, por hiperplasia de célula páncreas, hiperglicemia fetal y tasas de rápida desaparición de glucosa del RN) Eritroblastosis fetalis Beckwith-Wiedemann (macroglosia, onfalocele y visceromegalia) Pequeño para edad gestacional Exposicion prenatal: bloqueadores de Beta 2 adrenérgicos Pediatric Nutrition Handbook. AAP 2004

15 Adaptación del RN Adaptación a la vida extrauterina 65 Pequeños para Edad Gestacional 39 Grandes para EG 1. ALM (Leche materna exclusiva) 2. SF (suplementado con formula) 3. FE (exclusivo formula) 4. Diferente capacidad de concentrar Cuerpos Cetónicos Conclusiones La habilidad neonatal para generar Cuerpos Cetónicos cuando hay cifras bajas de glucosa depende mas de la alimentación fructífera de LM que el tamaño para edad No recomiendan monitoreo de glucosa Ni alimentación con formula Glucagon su producción se desvanece con alta carga de energia Nutritional Factors That Affect the Postnatal Metabolic Adaptation of Full-Term Small- and Large-for-Gestational-Age Infants. Laura de Rooy, Jane Hawdon, Pediatrics, 109(3):1-8 March 2002

16 Guía para el manejo de hipoglicemia Falta de consenso en definición de hipoglicemia 2-4 días Difícil definir la concentración de GP o su duración para causar daño cerebral Hay otros factores protectores como Cuerpos Cetónicos y Lactato o nocivos como Hipoxia o Isquemia que pueden ocurrir en conjunción con hipoglicemia Hipoglicemia < 47mg/dL (concentración de glucosa tan baja que ocasione signos o síntomas que impiden la función cerebral) Niños RN de alto riesgo = monitoreo por 48h buscar causa si persiste + de 48h Infantes y niños con desordenes hipoglucémicos persistentes = investigar la causa subyacente Alto Riesgo: Pre término tardío Pequeño para edad gestacional Grande para edad gestacional Hijos de madre diabética Contemporary Pediatrics. John Jesitus Jun 2016

17 Guía para el manejo de hipoglicemia RN termino sano >Glucosa 30mg Hipoglicemia Transitoria Neonatal 2h de vida Cual es el momento del Nadir Vulnerabilidad del SNC del RN Contemporary Pediatrics. John Jesitus Jun 2016

18 Hipoglucemia neonatal que tan bajo es bajo Cohorte en Nueva Zelanda y Canadá Seguimiento de niños con riesgo de hipoglicemia Relación entre duración, frecuencia y gravedad de las concentraciones bajas de glucosa en el periodo Neonatal temprano y desenlace de neurodesarrollo a los 2 a Riesgo: HdMD, Menor de 37s, Peso bajo <p10, Peso Alto >P90 Resultados Hipoglicemia: CG <47mg/dl Hipoglicemia grave <36mg/dl Monitoreo de glucosa intersticial Evaluación neurológica 2ª 53%/404 tuvieron un episodio HG ¼ de RN con HG tuvieron duración 4h No hay diferencia de daño neurológico Glicemia>47/normoglicemia Neonatal Glycemia an development outcomes. McKinlay CDJ, Alsweiler JM, Ansell JM, N Engl J Med 2015;373(16): Hipoglucemia neonatal: que bajo podemos ir? Comentario Phillipi C.A. AAP Grand Rounds 1(6):

19 Hipoglucemia neonatal que tan bajo es bajo Solo el 30% de niños de monitorea glicemia El UMBRAL para daño neurológico es empírico Consecuencias de mal dx de hipoglicemia Separación del niño, suspensión de lactancia Niños de riesgo: riesgo, mecanismo y tolerancia a HG Grupo de pacientes sin Factores de Riesgo: Hiperinsulinismo congénito, Alta antes de detectar hipoglicemia Definición de hipoglicemia como un traje a la medida en diferentes condiciones clínicas Neonatal Glycemia an development outcomes. McKinlay CDJ, Alsweiler JM, Ansell JM, N Engl J Med 2015;373(16): Hipoglucemia neonatal: que bajo podemos ir? Comentario Phillipi C.A. AAP Grand Rounds 1(6):

20 Hay realmente riesgo de hipoglicemia en niños sanos amamantados? Estudio analítico transverso comparativo RN s-eg alimentados en forma exclusiva con LM (n-400) Exclusión de niños con hipoglicemia o patología o sin segunda muestra Muestra del cordón umbilical al nacimiento y 8hr después VP EF detallada Hipoglicemia 17.25% a las 8 hr (35mg/dl) Edad materna 25ª Tercera gestación Peso promedio Cesárea 33% (Prevalencia) Bajo peso al nacimiento 3.6 veces (Prevalencia 10.1%) Alto peso (prevalencia 2.9%) Factores de riesgo que se asocian a hipoglucemia asintomática en recién nacido Sano en alojamiento conjunto. De Loera S.M.

21 Hay realmente riesgo de hipoglicemia en niños sanos amamantados? Apego no se realizo en 26% con HG Probabilidad de HG es <41% Frecuencia de alimentación: 7.2% comida c/h y c/3h 68%, SC 10.1% Riesgo de HG <26% cuando comen cada hora Glicemia en rango de 9-130mg/dl (8h) asintomática Los limites actualizados son de menos de 46mg/dl Apego inmediato: <41% riesgo de HG Conclusión: que sea una norma que el RN reciba apego inmediato min, alojamiento conjunto con alimentación libre demanda 10-12v/dia Niños de riesgo alimentación eficaz monitoreo a las 2h Niños con G> 32.4mg a las 2h alimentados con LM o Formula Infusión glucosa Factores de riesgo que se asocian a hipoglucemia asintomática en recién nacido Sano en alojamiento conjunto. De Loera S.M.

22 Hipótesis Mecanismos adaptativos permiten tener cifras de glicemia mas bajas y ser asintomáticos por el metabolismo de los CC Por lo que debería estudiarse reconsiderar la cifra de hipoglicemia en niños amamantados en forma exclusiva Lactancia exclusiva Glicemia Cuerpos cetónicos Alimentacion con formula Glicemia

23 El futuro del análisis de hipoglicemia en el RN amamantado Consecuencias de la separación madre hijo Consecuencias de la suplementación temprana con fórmula Efecto de la suplementación en la lactogénesis II El impacto en la recomendación de suplementar y la confianza de la madre para ser autosuficiente en la alimentación de su bebe Seguimiento de glucemia en neonatos en salas LPR, Contacto temprano-recuperación-alojamiento conjunto

24 Gracias