Evolución clínica y pronóstico del paciente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad según lugar de admisión

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1 Evolución clínica y pronóstico del paciente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad según lugar de admisión Fernando Saldías P 1, José Miguel Mardónez U 2, Miguel Marchesse R 2, Alejandro Díaz F 1 RESUMEN La evaluación de la gravedad del paciente con neumonía comunitaria (NAC) permite decidir el lugar de manejo, la extensión del estudio microbiológico y elección del tratamiento antimicrobiano. Objetivos: Describir la evolución clínica y pronóstico del adulto inmunocompetente hospitalizado por neumonía comunitaria según lugar de admisión. Resultados: Durante el período , se evaluaron 463 adultos con NAC en el servicio de urgencia de un hospital docente, 55% eran varones, 76% tenía comorbilidad, un tercio había recibido antibióticos antes del ingreso y 75% correspondían a las categorías de riesgo elevado de Fine (Clases III-V). De acuerdo a su gravedad, cerca del 40% de los pacientes fueron admitidos a la Unidad de Cuidados Intermedios (UTIM) o UCI. La etiología fue establecida en 25% de los casos, especialmente en aquellos internados en unidades especializadas. Los patógenos más frecuentes aislados fueron Streptococcus pneumoniae (10,2%), Haemophilus influenzae (3,7%), Staphylococcus aureus (2,8%) y bacilos Gram negativos entéricos (5,2%). En la admisión al hospital, la edad avanzada, presencia de comorbilidad, disnea, taquipnea, confusión mental, hipotensión, hipoxemia, acidosis metabólica, nitrógeno ureico elevado, hiperglicemia y compromiso radiográfico multilobar fueron más prevalentes en los pacientes admitidos a las unidades especializadas. La neumonía bacterémica, la infección por bacilos gram negativos entéricos y S aureus y la estadía prolongada en el hospital fueron más frecuentes en los pacientes admitidos a UTIM y UCI. El riesgo de complicaciones en el hospital y la letalidad en el hospital y seguimiento a 30 días Departamentos de Enfermedades Respiratorias 1 y Medicina Interna 2, Pontificia Universidad Católica de Chile. Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías P. Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Católica de Chile. Teléfonos: Fax: Marcoleta 345-4º Piso. Santiago, Chile. E mail: fsaldias@med.puc.cl también fueron más frecuentes en los pacientes admitidos a las unidades especializadas. Conclusión: El cuadro clínico, la evolución, riesgo de complicaciones y la letalidad del adulto inmunocompetente hospitalizado por neumonía comunitaria varía según el lugar de admisión al hospital. SUMMARY The decision regarding the most appropriate site of care, including whether admission to hospital or intensive care unit (ICU) is warranted, is the first and single most important decision in the overall management of community-acquired pneumonia (CAP). Objectives: to examine clinical outcome of CAP hospitalized adult patients according to initial site of admission. Results: during a 24 months period, 463 adult patients (69±19 years) were evaluated; 55% were male, 76% with underlying disease, one third had received antibiotics before admission and 75% corresponded to high risk categories of Fine Index. According to admission severity assessment, 40% of patients were admitted to Intermediate Care Unit or ICU. In routine clinical practice, microbial etiology was established in 25% of cases. The most frequent pathogens isolated were Streptococcus pneumoniae (10.2%), Haemophilus influenzae (3.7%), Staphylococcus aureus (2.8%) and Gram-negative rod (5.2%). Admission prognostic factors associated to Intermediate Care Unit or ICU admission were: advanced age, presence of comorbidity, dyspnea, tachypnea, altered mental status, low blood pressure, hypoxemia, metabolic acidosis, high blood urea nitrogen, hyperglycemia and multilobar radiographic pulmonary infiltrates. Bacteremia, enteric gram-negative rod or S aureus lung infection were also more prevalent on specialized units. Hospital length of stay, complication rate and in hospital and 30 days mortality were more elevated on patients admitted to Intermediate Care Unit or ICU. Conclusion: Clinical features, microbial etiology, prognostic and outcome of CAP hospitalized adult patients vary according to initial site of care. Key words: pneumonia, etiology, severity, outcome. 13

2 F Saldías y cols INTRODUCCIÓN La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en la población adulta constituye un grave problema de salud pública, siendo la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en nuestro país 1,2. Se ha estimado que aproximadamente el 20% de los pacientes deben ser manejados en el hospital debido a la gravedad de la infección 3. El riesgo de muerte del paciente con NAC tratado empíricamente en el medio ambulatorio es inferior al 1-2%; mientras que en aquellos admitidos a la sala de cuidados generales varía en el rango de 4-14% y entre los que requieren admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos oscila entre 22-50% 4. La neumonía comunitaria del adulto tiene un espectro muy amplio de presentaciones, con un riesgo de muerte que varía dependiendo de la etiología microbiana y de factores propios del huésped 3,4. La dificultad en el diagnóstico etiológico, la falta de resultados inmediatos y los buenos resultados del tratamiento empírico hacen que la práctica habitual en la NAC del adulto sea el tratamiento empírico 5. Una vez establecido el diagnóstico clínico-radiográfico, se recomienda evaluar la gravedad del enfermo para decidir el lugar de manejo (ambulatorio u hospitalizado), la extensión del estudio microbiológico y la cobertura del tratamiento antimicrobiano empírico 6-8. En general, mientras más factores de riesgo y gravedad tenga el paciente, mayor será el espectro a cubrir y mayor el riesgo de que un tratamiento inadecuado desemboque en una evolución fatal. Las guías clínicas de manejo de la neumonía comunitaria describen los principales factores de riesgo que orientan al clínico sobre el agente patógeno probable y la gravedad de la infección 5-8. Sin embargo, no siempre resulta fácil evaluar la gravedad y determinar el pronóstico de un determinado paciente. Se ha comunicado que los clínicos tienden a sobrestimar la gravedad de los enfermos, lo cual ha implicado un aumento significativo de la tasa de admisión al hospital de pacientes de bajo riesgo, elevando innecesariamente los costos de la atención de salud 9. En la última década, las guías clínicas internacionales han recomendado el empleo de dos índices pronósticos para evaluar la gravedad de los enfermos con neumonía comunitaria: el índice de gravedad de Fine y el índice pronóstico de la Sociedad Británica de Tórax (BTS), siendo ambos ampliamente conocidos y validados en la literatura extranjera En un estudio reciente, se ha comunicado en nuestro medio que el índice pronóstico de Fine se correlaciona con el riesgo de muerte y la tasa de complicaciones en el hospital de los pacientes adultos admitidos por NAC, lo que sugiere que podría ser una herramienta útil para decidir el lugar donde ellos deben ingresar (Sala, Unidad de Cuidados Intermedios o UCI) 13,14. Sin embargo, en nuestro medio no existen estudios que hayan examinado la evolución clínica de los enfermos según su lugar de admisión, una vez que el médico de urgencia ha establecido el diagnóstico y evaluado la gravedad mediante parámetros clínico-radiográficos y de laboratorio básicos. Basados en estos antecedentes, nuestro principal objetivo ha sido describir la evolución de una cohorte de adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía comunitaria en un hospital docente según el lugar de admisión prescrito por el médico de urgencia. PACIENTES Y MÉTODO En el estudio se evaluaron en forma consecutiva 463 adultos inmunocompetentes hospitalizados por un episodio de neumonía adquirida en la comunidad en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (hospital docente de 520 camas) entre el 1 de junio de 1999 y el 31 de mayo de Todos los pacientes eran inmunocompetentes, mayores de 15 años y cumplían con los criterios diagnósticos de neumonía comunitaria propuestos por Fang y cols 15 y con los criterios de hospitalización sugeridos por la Sociedad Americana de Tórax (ATS) 7. Se excluyó a los pacientes portadores del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), neoplasia activa (tumores sólidos o hematológicos), neutropenia (menos de leucocitos por mm 3 ), en tratamiento quimioterápico o inmunosupresor (ciclosporina, azatioprina) en los 6 meses previos a la admisión, o tratamiento con dosis 20 mg/día de prednisona o su equivalente durante por lo menos un mes dentro de los seis meses anteriores a su ingreso, y los pacientes moribundos, en quienes el deceso por el episodio de neumonía se considera el evento terminal previsible de su enfermedad crónica de base. Los pacientes fueron evaluados al momento del ingreso en el servicio de urgencia y se registraron los siguientes antecedentes clínico-epidemiológicos: edad, sexo, lugar de procedencia (hogar o centro geriátrico), presencia de comorbilidad (sólo se examinaron aquellas descritas en las guías clínicas de la BTS y ATS 7,8 : insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, neoplasia, insuficiencia renal o enfermedad hepática crónica), hábito tabáquico y consumo de alcohol, uso de antibióticos previo al ingreso (cualquier dosis de antimicrobianos recibida en la última semana), sospecha de aspiración bronquial (definida como cualquier condición subyacente asociada a compromiso del sensorio, pérdida del reflejo tusígeno o alteración de la deglución), cuadro clínico de presentación (fiebre, tos, expectoración mucopurulenta o hemoptoica, disnea, dolor torácico, confusión mental o 14

3 Evolución clínica y pronóstico del paciente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad según lugar de admisión escalofríos), duración de la sintomatología antes de la admisión, antecedente de hospitalización durante los últimos 12 meses, presencia de enfermedad aguda concomitante (insuficiencia cardíaca, arritmia, isquemia miocárdica, asma bronquial o EPOC reagudizado). Se registraron los signos vitales, examen físico y mental de ingreso, y la saturación arterial de oxígeno medida con oxímetro de pulso. Además, se consignaron los hallazgos de la radiografía de tórax póstero-anterior y lateral realizada en el momento de la admisión, las cuales fueron evaluadas por un radiólogo del Departamento de Radiología, quien estaba involucrado en el estudio y desconocía el cuadro clínico de los pacientes. El patrón radiográfico fue clasificado como: a) imagen de relleno alveolar, b) patrón intersticial y c) patrón mixto. El grado de extensión del compromiso radiográfico fue descrito como: a) unilobar, b) multilobar ( 2 lóbulos) o c) bilateral. Además se consignó la presencia de derrame pleural, absceso y cavitación. Se registraron los exámenes de laboratorio solicitados en la admisión al hospital, los cuales se han asociado con un curso clínico complicado o mayor mortalidad intrahospitalaria 3-8 (hemograma, pruebas hepáticas, proteína C reactiva, gases arteriales, glicemia, albúmina sérica, electrolitos plasmáticos, función renal) y los exámenes microbiológicos básicos: tinción gram y cultivo de expectoración, hemocultivos aerobios seriados, Gram y cultivo de líquido pleural, y serología de gérmenes atípicos, solicitados según criterio del médico tratante. Durante la estadía en el hospital se consignaron los tratamientos antimicrobianos y la aparición de las siguientes complicaciones: uso de ventilación mecánica, arritmias (fibrilación auricular, taquicardia paroxística supraventricular), insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia miocárdica, accidente vascular encefálico, insuficiencia renal aguda, shock séptico, empiema pleural, síndrome de distrés respiratorio agudo, infección extrapulmonar y hemorragia digestiva. Finalmente, se consignó la letalidad en el hospital y a los 30 días de seguimiento desde la admisión. Análisis estadístico Los resultados son expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables medidas en escala numérica y en porcentaje para las medidas en escala nominal. El análisis de los datos se realizó con los programas computacionales SPSS versión 10.0 para Windows y S-Plus Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de chi cuadrado y las variables cuantitativas mediante la prueba t de Student. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p <0,05. RESULTADOS Características generales de la población En el período del estudio, se evaluaron 463 pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad. La edad promedio fue 69±19 años (rango: ), 55% eran varones, 76% tenía comorbilidad (especialmente cardiovascular, respiratoria y neurológica crónica) y, un tercio había recibido antibióticos antes del ingreso (especialmente ß-lactámicos, macrólidos y quinolonas). El diagnóstico clínico-radiográfico y la evaluación de la gravedad fueron realizados por el médico de urgencia, siendo 59% de los pacientes derivados a la sala de cuidados generales, 17% a la Unidad de Cuidados Intermedios y 24% a la Unidad de Cuidados Intensivos. Los pacientes admitidos a la Unidad de Cuidados Intermedios y UCI eran de edad más avanzada y tenían mayor comorbilidad, especialmente cardiovascular, pulmonar y renal crónica (Tabla 1). La duración de los síntomas antes del ingreso y algunas manifestaciones clásicas de neumonía tales como la presencia de tos, expectoración y dolor torácico, fueron similares en las tres categorías. Sin embargo, la ausencia de fiebre y calofríos, y la presencia en la admisión al hospital de disnea, taquipnea, compromiso de conciencia, hipotensión arterial, hipoxemia, acidosis metabólica, nitrógeno ureico y glicemia elevados, y el compromiso radiográfico multilobar, fueron más prevalentes en los pacientes admitidos a las unidades especializadas (Tabla 2). Etiología de la neumonía comunitaria La etiología fue establecida en el 23% de los episodios de NAC (Tabla 3). Hemocultivos aerobios fueron solicitados a 383 pacientes (83% de la población), aislando algún agente patógeno en 35 casos (9,1%). La tinción Gram y cultivo de expectoración fueron obtenidos en 226 pacientes, aislándose algún microorganismo en el 27% de las muestras satisfactorias según los criterios de Murray y col 16. Los agentes patógenos más frecuentes aislados de esputo, sangre y/o líquido pleural fueron: Streptococcus pneumoniae (10,2%), Haemophilus influenzae (3,7%), Staphylococcus aureus (2,8%) y bacilos Gram negativos entéricos (5,2%). En 6 pacientes se aisló virus Influenza A del hisopado faríngeo por técnica de inmunofluorescencia directa durante el período epidémico de otoño-invierno, hubo 4 casos de infección por Mycoplasma pneumoniae (título de anticuerpos ig M positivos 1:32), y 1 caso de Legionella pneumophila (antígeno urinario positivo para L pneumophila serotipo 1). La etiología fue establecida en el 25% y 36% de los pacientes admitidos a la Unidad de Cuidados Intermedios y la UCI, respectivamente; siendo S pneumoniae y H influenzae los principales patógenos respiratorios aislados en las tres unidades del hospital. Los episodios de neumonía bacterémica y la neumonía comunitaria por bacilos gram negativos entéricos y S aureus 15

4 F Saldías y cols TABLA 1: CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SEGÚN LUGAR DE ADMISIÓN: SALA DE CUIDADOS GENERALES, UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO, UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS N Edad (años) x ± DE 65,9±20,1 (16-101) 72,9±17,2 (16-93) 73,1±14,6 (24-95)** Sexo (M/F) 139/132 47/31 67/47 Uso antibióticos previo 93/260 (36%) 17/74 (23%) 40/108 (37%) Comorbilidad (+) 182/271 (67%) 65/78 (83%) 106/114 (93%)** Cardiopatía 69 (26%) 27 (35%) 58 (51%)** Diabetes mellitus 42 (16%) 8 (10%) 26 (23%) EPOC-Asma 32 (12%) 18 (23%) 28 (25%)** Enfermedad neurológica 48 (18%) 23 (30%) 20 (18%) Neoplasia 33 (12%) 7 (9%) 15 (13%) Insuficiencia renal crónica 8 (3%) 5 (6%) 12 (11%)** Enfermedad hepática crónica 12 (4%) 4 (5%) 4 (4%) Hospitalización 1 año 28 (10%) 12 (15%) 14 (12%) Sospecha de aspiración 26 (10%) 15 (19%) 13 (11%) Consumo de tabaco 92/232 (40%) 27/61 (44%) 40/78 (51%) Nota: El número del denominador corresponde a los pacientes con la variable registrada. M: masculino, F: femenino, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. TABLA 2: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR NEUMONÍA COMUNITARIA SEGÚN LUGAR DE ADMISIÓN Duración síntomas (d) 7,1±5,9 (1-35) 5,4±4,1 (1-20) 6,9±8,4 (1-60) Fiebre 195 (72%) 53 (68%) 65 (57%)** Tos 235 (87%) 59 (76%) 86 (75%) Expectoración 188 (69%) 51 (65%) 75 (66%) Disnea 149 (55%) 58 (74%) 94 (83%)** Confusión mental 44 (16%) 26 (33%) 49 (43%)** Escalofríos 90 (33%) 22 (28%) 15 (13%)** Dolor torácico 62 (23%) 9 (12%) 18 (16%) F cardíaca >100 x 125/269 (47%) 32/77 (42%) 61/111 (55%) P diastólica <60 mmhg 35/269 (13%) 31/77 (40%) 43/111 (39%)** F respiratoria >20 x 197/238 (83%) 72/74 (97%) 96/108 (89%)** Fiebre >37,8ºC 113/266 (43%) 39/76 (51%) 39/111 (35%) NAC multilobar 80/268 (30%) 33/77 (43%) 64/113 (57%)** Derrame pleural 53/268 (20%) 14/77 (18%) 22/113 (20%) Leucocitos >12.000/mm 3 120/267 (45%) 36/77 (47%) 59/110 (54%) ph arterial <7,35 4/171 (2%) 4/69 (6%) 22/102 (22%)** HCO 3 <18 meq/l 20/170 (12%) 15/68 (22%) 31/98 (32%)** PaO 2 <60 mmhg 76/144 (53%) 50/65 (77%) 88/99 (89%)** BUN >20 mg/dl 95/257 (37%) 45/77 (58%) 67/110 (61%)** Na + <130 meq/l 14/240 (6%) 3/77 (4%) 7/110 (6%) Glicemia 250 mg/dl 13/249 (5%) 6/77 (8%) 17/106 (16%)** Nota: El número del denominador corresponde a los pacientes con la variable registrada. NAC: neumonía comunitaria, BUN: nitrógeno ureico sérico, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. 16

5 Evolución clínica y pronóstico del paciente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad según lugar de admisión TABLA 3: ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA EN EL ADULTO INMUNOCOMPETENTE HOSPITALIZADO SEGÚN LUGAR DE ADMISIÓN Cultivo esputo (+) 32/71 (45%) 14/28 (50%) 27/52 (52%) S pneumoniae H influenzae S aureus E coli K pneumoniae P aeruginosa M catarrhalis Streptococcus sp Hemocultivos (+) 11/219 (5%) 7/63 (11%) 17/101 (17%)** S pneumoniae H influenzae S aureus E coli K pneumoniae Streptococcus sp Cultivo L pleural (+) 3/24 (13%) 1/7 (14%) 1/15 (7%) S pneumoniae H influenzae Virus influenza A (+) 3/12 1/5 2/11 Mycoplasma (+) 1/21 1/4 2/17 Legionella (+) 1/15 0/6 0/15 Etiología conocida 47/271 (17,3%) 20/78 (25,6%) 41/114 (36,0%)** Nota: El número del denominador corresponde a los pacientes con la variable registrada. fueron manejados principalmente en las unidades especializadas del hospital. Tratamiento antibiótico En la admisión al hospital, la mayoría de los pacientes fueron manejados con un solo antibiótico (monoterapia: 39%) o tratamiento biasociado (57%). El 94% de los pacientes fueron tratados con cefalosporinas de 2ª generación (cefuroximo: 144 casos) o 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona: 289 casos) (Tabla 4). En el 31% de los pacientes se asoció macrólidos (claritromicina oral o eritromicina endovenosa) para cubrir gérmenes atípicos (M pneumoniae, C pneumoniae, Legionella sp) y un tercio recibió cobertura antianaerobios (clindamicina o metronidazol) por compromiso de conciencia o sospecha de aspiración. En la sala de cuidados generales, la mayoría fueron manejados con un antibiótico ß-lactámico exclusivo, ocasionalmente asociado a macrólidos o antianaerobios; mientras que en la Unidad de Cuidados Intermedios y la UCI fue frecuente la asociación de agentes ß-lactámicos con macrólidos y/o cobertura contra anaerobios. Evolución clínica y pronóstico La mortalidad global de los pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria fue 7,6% (Tabla 5). Catorce pacientes (40%) fallecieron durante la primera semana, ocurriendo la mitad durante las primeras 72 horas de hospitalización. Cerca del 80% de los pacientes admitidos a la Unidad de Intermedio y UCI correspondieron a las categorías IV y V de Fine. La mortalidad en el hospital de los pacientes admitidos a la Sala de Cuidados Generales (2,6%) fue muy inferior a aquellos ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios (10,3%) y la UCI (17,5%). La estadía en el hospital fue más breve en los pacientes admitidos a la sala de cuidados generales (promedio: 7±4 días, rango: 1-36), mientras que la tasa de complicaciones, uso de ventila- 17

6 F Saldías y cols TABLA 4: TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO PRESCRITO A PACIENTES ADULTOS INMUNOCOMPETENTES HOSPITALIZADOS POR NEUMONÍA COMUNITARIA SEGÚN LUGAR DE ADMISIÓN Esquemas antibióticos: ** Monoterapia 146 (53,9%) 19 (24,4%) 15 (13,1%) Biasociado 121 (44,6%) 57 (73,1%) 85 (74,6%) Triasociado 4 (1,5%) 2 (2,5%) 14 (12,3%) Principales esquemas: ** Cefalosporina 2ª ó 3ª G Cefalosporina + macrólido Cefalosporina + antianaerobios Otros esquemas Nota: Cefalosporina de 2ª generación: Cefuroximo; Cefalosporinas de 3ª generación: Cefotaxima y Ceftriaxona; Macrólidos: Eritromicina endovenosa o Claritromicina oral; Antianaerobios: Clindamicina o Metronidazol. TABLA 5: EVOLUCIÓN EN EL HOSPITAL DEL ADULTO INMUNOCOMPETENTE HOSPITALIZADO POR NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SEGÚN LUGAR DE ADMISIÓN Indice de Fine (x±de) 89,9±37,5 (271) 114,9±33,6 (78) 129,1±37,8 (114)** Clase I-II-III-IV-V ** Estadía en hospital (d) 7,2±4,6 (271) 11,0±12,5 (78) 15,8±12,3 (113)** Ventilación mecánica 3/271 (1,1%) 9/78 (11,5%) 48/114 (42,1%)** Complicaciones 53/271 (19,6%) 33/78 (42,3%) 72/114 (63,2%)** Letalidad en hospital 7/271 (2,6%) 8/78 (10,3%) 20/114 (17,5%)** Letalidad a 30 días 14/266 (5,3%) 9/78 (11,5%) 25/114 (21,9%)** Nota: El número del denominador corresponde a los pacientes con la variable registrada. ción mecánica y letalidad en el seguimiento a 30 días fueron más elevados en los pacientes admitidos a las unidades especializadas. DISCUSIÓN El principal objetivo del presente estudio fue describir el cuadro clínico-radiográfico, la etiología y evolución de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes según el lugar de ingreso (sala, Unidad de Intermedio o UCI) prescrito por el médico de urgencia. En nuestro estudio, una elevada proporción de los pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria eran ancianos (>65 años), tenían comorbilidad asociada, habían recibido antibióticos antes del ingreso y correspondían a las categorías de riesgo III, IV y V de Fine. Una vez establecido el diagnóstico clínico-radiográfico, el médico de urgencia evaluó la gravedad de los enfermos, derivando ~40% de los pacientes a la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI debido a la gravedad de la infección respiratoria. Aunque esta cifra parece elevada comparada con lo comunicado en estudios extranjeros (10-20%) 1,3-5,17,18, la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intermedios y UCI fue 4-6 veces superior a la observada en la sala de cuidados generales; lo que sugiere que los pacientes admitidos a las unidades de mayor complejidad eran realmente los más graves. Además, la estadía promedio en el hospital, tasa de complicaciones y la mortalidad en el seguimiento a 30 días fueron más elevados en los pacientes admitidos a las unidades espe- 18

7 Evolución clínica y pronóstico del paciente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad según lugar de admisión cializadas, similar a lo descrito en la literatura extranjera 1,3-5, Las manifestaciones clínicas de los enfermos fueron similares en las tres unidades, sin embargo, la presencia de disnea, taquipnea, compromiso de conciencia, hipotensión arterial, hipoxemia, acidosis metabólica, nitrógeno ureico y glicemia elevados, y compromiso radiográfico multilobar, factores pronósticos ampliamente descritos en la literatura 4-8, fueron más frecuentes en los pacientes admitidos a las unidades especializadas. En sólo uno de cada cuatro pacientes se precisó la etiología de la neumonía, especialmente mediante la tinción Gram y cultivo de expectoración, hemocultivos aerobios y cultivo de líquido pleural. El aislamiento microbiano fue inferior a lo descrito en la literatura (50-60% de rendimiento diagnóstico) 1,3-5,7,810,15, probablemente porque en nuestro estudio se describe el manejo habitual de los pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria y no corresponde a un protocolo de investigación exhaustivo destinado a evaluar la etiología de la infección pulmonar. Similar a lo descrito en otros estudios, S pneumoniae fue el principal agente causal de neumonía (10%), seguido por H influenzae (4%), S aureus (3%) y bacilos Gram negativos entéricos (5%). La identificación del patógeno respiratorio fue más frecuente en las unidades especializadas, probablemente asociado a la mayor incidencia de neumonía bacterémica y estudio microbiológico más exhaustivo. Sin embargo, el neumococo y H influenzae siguen siendo los patógenos más frecuentemente aislados en la neumonía comunitaria del adulto que requiere hospitalización, sin considerar el lugar de admisión. Mientras que la infección por S aureus fue más frecuente en la población senescente con comorbilidad cardiovascular, neurológica y pulmonar crónica, y en las categorías de riesgo elevada (clases IV y V de Fine). Los bacilos Gram negativos entéricos fueron aislados predominantemente en ancianos con comorbilidad múltiple, riesgo de broncoaspiración, y NAC grave que requirieron ser admitidos a la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI. El aislamiento de gérmenes atípicos (M pneumoniae y Legionella sp) fue anecdótico, debido a que sólo en ~10% de los pacientes se solicitó serología en sangre y orina para su identificación. La guía clínica de la Sociedad de Tórax Americana 7 recomienda el empleo de antibióticos ß-lactámicos asociado a macrólidos en los pacientes hospitalizados portadores de comorbilidad cardiovascular y/o respiratoria crónica y/o factores de riesgo de infección por S pneumoniae resistente a antibióticos, y en los pacientes hospitalizados por neumonía grave en la UCI; basado en algunos estudios clínicos no controlados que sugieren que los pacientes tratados con macrólidos tendrían evolución clínica más favorable 22,23. En nuestra serie, la mayoría de los enfermos fueron manejados con agentes ß-lactámicos asociados a macrólidos (en caso de sospecha de infección por gérmenes atípicos y/o neumonía grave) y/o cobertura contra anaerobios en caso de sospecha de broncoaspiración. Sin embargo, el uso de macrólidos asociado a ß- lactámicos no modificó la evolución clínica y el pronóstico de los enfermos. El índice pronóstico descrito por Fine y cols 12 medido en la admisión al hospital fue un buen predictor de la tasa de complicaciones y mortalidad en el hospital y seguimiento a 30 días. No hubo decesos en las categorías de riesgo I y II que suelen manejarse ambulatoriamente, salvo que se pesquisen factores de riesgo no considerados en el índice, tales como la presencia de enfermedad aguda asociada y/o problemas de adherencia al tratamiento. En la categoría III sólo falleció un paciente (1%), concentrándose los decesos en las categorías IV y V (12%), similar a lo descrito originalmente por Fine y cols 12. En las guías clínicas de manejo de la neumonía comunitaria del adulto, una vez establecido el diagnóstico, se recomienda evaluar la gravedad de los enfermos para decidir el lugar de manejo (ambulatorio u hospitalizado), el sitio de hospitalización (sala de cuidados generales, Unidad de Cuidado Intermedio o UCI), la extensión del estudio microbiológico y la cobertura del tratamiento antibiótico empírico inicial 6-8. La evaluación de la gravedad realizada por los médicos en el Servicio de Urgencia mediante parámetros clínico-radiográficos y de laboratorio básicos, no fue sistematizada, y aparentemente permitió estratificar a los enfermos en distintas categorías de riesgo de complicaciones y muerte en el hospital y seguimiento a 30 días. En las guías clínicas se recomienda evaluar la necesidad de hospitalización del enfermo con neumonía comunitaria considerando las siguientes variables: 1) evaluar si existen condiciones preexistentes que dificultan el manejo ambulatorio, 2) calcular el índice pronóstico de Fine y 3) emplear el juicio clínico. De este modo, la evaluación de la gravedad del enfermo con neumonía sigue siendo un arte de la medicina complementado por algunos índices pronósticos descritos en la literatura. En resumen, la neumonía comunitaria del adulto aún es un problema prevalente en el medio nacional, especialmente en la población senescente, demandando recursos hospitalarios significativos, ya que cerca de un tercio de los enfermos requirió admisión a alguna unidad especializada, y su letalidad sigue siendo elevada en el ambiente hospitalario (10-30%). En el presente estudio se describe las características clínico-epidemiológicas, etiología y evolución de la neumonía comunitaria del adulto que requiere hospitalización según lugar de admisión, confirmando los hallazgos de estudios extranjeros y enfatizando la necesidad de realizar estudios locales con el propósito de racionalizar el manejo de la neumonía comunitaria en el país. 19

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