SEMINARIO SOBRE PERSONAS SIN HOGAR Y ADICCIONES

Transcripción

1 SEMINARIO SOBRE PERSONAS SIN HOGAR Y ADICCIONES CONFERENCIA INAUGURAL: PERSONAS SIN HOGAR Y ADICCIONES. José Manuel Caballol Bartolomé, director general de RAIS Fundación. Madrid, 20 de junio de Muy buenos días a todos y a todas, RAIS Fundación es una entidad sin ánimo de lucro, laica, independiente y no vinculada a ningún partido político. Su principal objetivo consiste en luchar de forma permanente y creativa contra la exclusión social y para llevarlo a cabo desarrolla programas y proyectos de intervención con personas en situación de exclusión extrema, estando especializada en la atención al colectivo de personas sin hogar. Actualmente desarrolla su actividad en múltiples municipios de distintas Comunidades Autónomas: Madrid, Valencia, Andalucía, Murcia y Euskadi. Bien desarrollando actividades propias o bien gestionando recursos pertenecientes a las redes públicas de atención, realizamos nuestra labor en estrecha coordinación con las diferentes administraciones públicas responsables, tanto a nivel estatal, como regional, provincial o municipal. En la actualidad, promovemos o gestionamos varios proyectos de proximidad y baja exigencia dirigidos al acceso a los recursos de personas sin hogar: hacemos trabajo de calle y contamos con diversos centros día, centros de noche y centros 24 horas de mínima exigencia dirigidos a personas sin hogar. A su vez, realizamos proyectos de Acompañamiento Social individual con estas personas en los distintos territorios donde trabajamos Trabajamos también con personas inmigrantes en grave riesgo de exclusión en distintas ciudades, desde una lógica de acompañamiento social y en un contexto de prevención. Nos ocupamos de aquellas personas que por la ausencia de redes de acogida, por problemas de desestructuración personal previos o sobrevenidos o por circunstancias de salud o salud mental, corren un alto riesgo de convertir su proyecto migratorio en un proceso de exclusión social. Contamos a su vez con distintos recursos de alojamiento temporal para el apoyo a los procesos de integración de estas personas en distintos territorios. Gestionamos dos proyectos de alojamientos específicos de apoyo al tratamiento de las adicciones, uno dirigido a personas sin hogar con problemas de adicción al alcohol y otro dirigido a pacientes con patología dual. A su vez, y desde el año pasado contamos con un recurso para trabajar con personas sin hogar que sufren convalecencias médicas.

2 Estamos a su vez involucrados en la integración laboral de las personas con las que trabajamos y contamos con una empresa de Inserción: Milhistorias S.L, cuya primera iniciativa empresarial consiste en la distribución de productos de agricultura ecológica, pero que como su propio nombre indica tiene intención de emprender otras historias (no creo que hasta llegar a mil) en forma de espacios empresariales que ofrezcan un puesto de trabajo adaptado a las personas con las que trabajamos en su proceso de incorporación al mercado laboral normalizado. Finalmente les diré que, aunque la intervención con las personas excluidas constituye el corazón de lo que somos y de lo que hacemos, creemos firmemente que en la búsqueda de nuestro objetivo tenemos la necesidad y la obligación de abordar otros ámbitos de actuación y trabajar en otras direcciones. De este modo contamos con un área de trabajo que denominamos Movilización cuyo principal objetivo consiste en involucrar a las personas, instituciones y a los distintos actores sociales en el abordaje de la exclusión social. A través del trabajo de este departamento respondemos a las demandas de los medios de comunicación, organizamos eventos técnicos y de sensibilización como éste - trabajamos por obtener la colaboración de empresas e instituciones en nuestros objetivos y nos ofrecemos para contribuir a los suyos, fomentamos la participación del voluntariado en nuestras actividades y estamos presentes en las redes sociales. Considero necesaria esta breve introducción del trabajo que realizamos en la Fundación para que puedan conocer desde qué contexto les hablo. Todo lo que hoy quiero contarles son reflexiones que están fuertemente influenciadas por la experiencia que durante los últimos quince años hemos ido acumulando en la gestión de estos recursos y, muy especialmente, en la relación con las personas que los utilizan. Tengo la tarea de encuadrar con esta intervención el contexto de trabajo del seminario las personas sin hogar con problemas de adicciones - y por tanto me propongo hacer una aproximación a cuál es el estado de la cuestión que nos ocupa y cuáles son las dificultades que nos encontramos a la hora de abordar esta situación. Pero, por supuesto, quiero ofrecerles algo más. Porque lógicamente las personas que acuden a una jornada de este estilo, se sentirán enormemente defraudadas, si lo que sacan de su asistencia es que alguien les cuente el estado de la situación que ellos conocen mejor que nadie y les describa las dificultades a las que se tienen que enfrentar diariamente en su trabajo. A la persona que realiza la ponencia inaugural de un seminario se le debería pedir, como mínimo, algunas respuestas, o algunas soluciones ante los problemas y no sólo una mera descripción de los mismos. No sé si lo que puedo ofrecer puede considerarse una alternativa de solución. Ahora bien, lo que sí puedo mostrar son experiencias que han conformado una dirección en la actuación de nuestra entidad en este problema. Nuestra experiencia, por tanto y también nuestro posicionamiento que significa compromiso - ante la situación de las personas sin hogar afectadas por problemas de adicciones.

3 Creo firmemente que ante la exclusión social no caben soluciones ni recetas, por la extremada complejidad de las situaciones que hay que abordar. Pienso, sin embargo que el mejor modo de enfrentarse a la exclusión es a través de actitudes ante o frente a ella, en definitiva de posicionamientos claros y contundentes que impregnen de valores todas las acciones que pongamos en marcha y que afecten a los sujetos - personas no lo olvidemos de nuestra acción. Así pues les propongo un ejercicio que consistirá en lo siguiente: Una descripción de la complejidad de la situación de las personas sin hogar que sufren adicciones que comprende una referencia a un par de contextos más amplios el de las fronteras de las problemáticas y en concreto el de la frontera entre la salud y lo social - y un detalle más en profundidad de la situación actual de las personas sin hogar con problemas de abuso y dependencia de sustancias tóxicas. Posteriormente haré un repaso a las dificultades que nos encontramos en la actualidad, tanto las personas como aquellas entidades que trabajamos con ellas, para tratar de intervenir en este asunto y por último cuál es la dirección que, bajo nuestro punto de vista, debe vehicular nuestra actuación con estas personas. Espero que resulte de su interés, vamos allá. La mayor exclusión se produce en las fronteras. Estos años de trabajo con personas gravemente excluidas me han mostrado con claridad que la mayor exclusión posible se produce en las fronteras. Me refiero con fronteras a esos lugares en tierra de nadie en los que los problemas se acumulan y las soluciones escasean. Contamos con diferentes sistemas de protección social para muy distintos tipos de necesidades y algunos de ellos con un desarrollo muy adecuado y un funcionamiento eficaz. Pero casi todos estos sistemas suelen ser eficientes en el abordaje de lo propio y suelen fallar en las cuestiones fronterizas. Hemos conocido casos de personas que acumulan distintas problemáticas severas en un mismo momento. Yo puedo ponerles por caso una mujer sin hogar inmigrante, embarazada que sufre una discapacidad y es víctima de violencia de género. La intuición nos dice que distintos sistemas deberían actuar para sumar su acción en la cobertura de las múltiples necesidades de esta persona. La realidad sin embargo nos devuelve que es muy posible que esta persona no sea capaz de acceder a la protección necesaria por parte de ningún sistema. Seguro que muchos de los presentes pueden pensar en alguna persona en concreto en la que las problemáticas se suman configurando situaciones de extremada complejidad. Tampoco hace falta sumar muchas complicaciones. Normalmente la suma de dos problemas distintos es suficiente para que las redes de protección no sean capaces de dar la cobertura necesaria. Piensen en las personas excluidas que sufren una discapacidad, en las personas gitanas con problemas de salud mental, en las mujeres inmigrantes víctimas de violencia de género y, cómo no en las personas sin hogar que sufren adicciones.

4 En términos generales los sistemas de protección no tienen respuestas adecuadas para estas personas. Seguro que hay múltiples razones para que esto ocurra. Bajo mi punto de vista, una de las fundamentales es que, con demasiada frecuencia, los sistemas y redes de protección se convierten en un fin en sí mismo y no en un medio para atender a las personas. Los sistemas y las redes se desarrollan de un modo en el que su objetivo es mantener la estabilidad del propio sistema y eso produce que su cobertura esté en función de la capacidad de las personas para adaptarse a los sistemas y no, como sería lógico, en la dirección contraria. La más grave consecuencia de esta situación es que hace que los sistemas de protección reduzcan su cobertura en vez de ampliarla y que la mayoría de ellos no estén preparados para adaptarse a las nuevas necesidades o a situaciones sobrevenidas. No me entendáis mal. Los sistemas y las redes son necesarios y deben estar organizados, estructurados y contar con normas de actuación y desarrollo claros, pero deberían a su vez tener entre sus principios de actuación la apertura necesaria para sondear constantemente sus límites y la flexibilidad adecuada para ser permeables a la realidad. Por poner ejemplos concretos de lo que os hablo. La semana pasada en unas jornadas en Bilbao, un responsable político se quejaba de las encuestas sobre exclusión y cómo estaban configuradas. Argumentaba que si tenía en su territorio un dispositivo para atender a mujeres víctimas de violencia y doblaba su capacidad, lo que la encuesta reflejaba es que el problema de las mujeres víctimas de violencia, se había duplicado. Es cierto, así funcionan muchas veces las encuestas, y entiendo su desconcierto. Lo que no decía es que el sistema de atención a mujeres víctimas de violencia se ha desarrollado de un modo en el que el problema existente debe ajustarse a la posibilidad de cobertura que de él tenemos. Lo cual es de un reduccionismo alarmante, pero por desgracia, muy frecuente. Las personas sin hogar son un colectivo con el que constantemente se da este reduccionismo. El problema tiene la dimensión de la cobertura que ofrezco. Así por ejemplo la encuesta del INE, aborda el problema de las personas sin hogar en función de las personas que usan los recursos para personas sin hogar. Existen municipios que afirman no tener ni una sola persona sin hogar, pero la realidad es que no tienen ningún recurso de atención a las personas sin hogar. Tengo múltiples ejemplos y estoy seguro de que muchos de los asistentes tendrán los suyos, pues desafortunadamente este modo de ver la realidad, de analizar las necesidades y, por tanto, de dimensionar los recursos necesarios para atenderlos es muy frecuente en el ámbito de la exclusión social. Cuidado! que de este modo de actuar no nos libramos nadie. Nosotros mismos en múltiples ocasiones aplicamos este filtro a la realidad sobre la que actuamos. Por poner un ejemplo, en mi experiencia de trabajo ha sido frecuente quejarnos de la escasa cobertura que se proporcionaba a las personas sin hogar por parte de los recursos en horario de tarde, que nosotros sin embargo ofrecíamos en algún centro a la vez que nadie se percataba de que la misma situación se daba durante los fines de semana en la que nuestro recurso permanecía cerrado.

5 Los sistemas, las redes, los recursos y las organizaciones tienden a la estabilidad y la autoprotección por eso es necesario planificar los mismos dotándolos de mecanismos de protección ante la confortabilidad. Y el mecanismo más potente que conozco en ese sentido es sencillo. Hay que mirar y escuchar a las personas. Los sistemas, las redes, los recursos, los proyectos, las organizaciones e incluso los profesionales protegidos contra el inmovilismo son aquellos que por encima de todo dirigen su mirada, su atención, su objetivo y su compromiso a las personas, a sus necesidades y a sus demandas. Con demasiada frecuencia miramos sólo los problemas, pero nos olvidamos de a qué necesidad responde el mismo o no interrogamos siquiera por qué nos está demandando la persona. O miramos sólo el recurso del que disponemos o el servicio que podemos ofrecer y cuando nuestro recurso no casa con el problema llegamos a la conclusión de que no podemos actuar. Si miramos a la persona, le interrogamos sobre sus demandas y pensamos en sus necesidades, más allá de lo que podamos ofrecerle en este preciso instante, siempre podemos actuar. Esto vale para cualquier persona pero en el caso de esas personas que están en las fronteras de los problemas es imprescindible. Una configuración de los sistemas de protección y las redes de atención como la descrita no funciona correctamente ante la diversidad y la complejidad y en el caso de la exclusión esto es grave porque podría bien definirse a través de estos dos sustantivos. Sin embargo contamos con ejemplos de sistemas de protección y redes de atención que se han desarrollado en torno a las necesidades de las personas y que, por tanto, independientemente de lo específico de su actuación, son capaces de moverse ante la realidad y adaptar su evolución a la emergencia de nuevas necesidades. Por poner un ejemplo que tiene que ver con algún asunto concreto que veremos durante esta jornada puedo hablarles de la patología dual. A día de hoy nadie duda ya de la necesidad de una atención específica a la realidad de la patología dual. Pero no siempre ha sido así. Durante años los pacientes aquejados simultáneamente de una adicción y un problema de salud mental encontraban todas las dificultades para su recuperación que durante esta jornada veremos en relación a las personas sin hogar con problemas de adicciones. Eran doblemente excluidos debido a que desde la red de salud mental su problema de adicciones no podía ser tratado adecuadamente. Del mismo modo, resultaban expulsados de los recursos de atención a drogodependencias en función de las características de su trastorno de salud mental. Estos pacientes permanecieron durante años en la frontera, en tierra de nadie. Afortunadamente la realidad a día de hoy es bien distinta y sin conocerlo de primera mano, estoy convencido de que detrás de este cambio ha habido profesionales, proyectos y organizaciones que mirando, escuchando y atendiendo a las personas han conseguido cambiar esta realidad.

6 Aproximándonos un paso más en nuestro camino hacia el objeto de estas jornadas, qué claves podemos extraer de la frontera entre la exclusión y la salud?. Pobreza y Salud Una vez superada la concepción de la salud como ausencia de enfermedad y desde que este término ha sido definido por la OMS como un estado de bienestar físico, psicológico y social, cobra más importancia una concepción de la salud global y es más pertinente hablar de las relaciones entre el ámbito sanitario y el social. En este contexto son frecuentes los análisis que han tratado de relacionar conceptos como salud, pobreza y exclusión desde la convicción de que entendiendo la salud como equilibrio bio psico social, no es posible sacar conclusiones ni estudiar diferenciadamente la salud como concepto independiente. En el contexto de relación entre estos términos la primera y más obvia conclusión es la siguiente: La pobreza es insalubre. La pobreza correlaciona negativamente con la salud. Es decir cuanto más pobre se es, peor salud se tiene. Y esta relación ocurre en los países con sistemas sanitarios con escasísima cobertura pero también en aquellas sociedades con sistemas de protección sanitaria avanzados, como en la nuestra. No he querido aburrirles con los datos que demuestran esta afirmación pero en aras de la fiabilidad de los mismos puedo aconsejar a los interesados que se dirijan al informe 2004 de la Sociedad Española de Salud Pública y Atención Sanitaria, elaborado por Borrel, García Caliente y Martín Boscá que bajo el título de La salud pública desde la perspectiva del género y la clase social no deja ninguna duda sobre la veracidad de mis afirmaciones. Pobreza y exclusión Pero en el caso de las personas sin hogar que hoy nos ocupa, no estamos estrictamente ante un problema de pobreza, sino que hoy es comúnmente aceptado que la pobreza no explica determinadas situaciones entre ellas las de las personas sin hogar y que las mismas encuentran mejor refugio explicativo en el concepto más actual, pero a día de hoy claramente aceptado, de exclusión. Son muchas las explicaciones que diferencian ambos conceptos y todas ellas clarificadoras. La persistencia de las situaciones de desigualdad, las dificultades para acceder a los recursos, derechos y servicios, la desafiliación y el aislamiento, en definitiva todas ellas nos llevan a la conclusión de que la exclusión es un estado cualitativamente distinto a la pobreza, más complejo y de peor pronóstico. No quiero decir que la pobreza no tenga una importancia y una relación estructural en el desarrollo de la exclusión, quiero decir que la exclusión es un concepto más amplio y más difícil de combatir porque parece que sus causas y por tanto sus consecuencias están ligadas a un vacío, una carencia o un alejamiento más profundo. Y, cuál puede ser este alejamiento?. No se me ocurre mejor definición de la exclusión que la que le he escuchado a Joaquín García Roca, por sencilla, entendible y acorde con la experiencia que al cabo de los años he podido observar en las personas excluidas con las que he tenido el gusto de relacionarme. LA EXCLUSIÓN ES LA AUSENCIA DE INTERCAMBIO. Así como a los pobres se les niega el acceso a los bienes básicos y a los distintos se les niega la identidad de grupo, los excluidos son hijos de las carencias en el mundo relacional, en

7 el mundo de la participación social y el intercambio que nos da identidad, recursos y sentido vital. Y esto es especialmente importante porque si aceptamos que el paradigma actual de la exclusión lo constituyen las personas sin hogar, una característica que es reveladora en la situación de estas personas es la ruptura de los dinamismos vitales, lo que de nuevo muy acertadamente llama García Roca«la enfermedad del ánimo». Si una cuestión llama la atención de los observadores de aquellas personas sin hogar más desestructuradas, ésta es la relacionada con el abandono personal. Aquella percepción que todos podemos identificar sobre la desesperanza con que enfrentan las situaciones vitales y los problemas que les afectan. No piden ayuda, no van al médico, muchos no tratan de refugiarseante las inclemencias del tiempo, ni siquiera intentan protegerse en muchas ocasiones contra las agresiones que constantemente sufren y soportan impasiblemente las circunstancias y la dureza de las calles. Esta situación, lejos de ser inocua es trascendental porque está en la base de la interpretación que el común de los ciudadanos, los responsables de la administración, y en multitud de ocasiones los propios profesionales encargados de la atención a estas personas hacen de esta situación. Estas personas No quieren nuestra ayuda. Esta reflexión es básica para entender algunas de las dificultades a las que nos enfrentamos. Salud y personas sin hogar. Damos un último paso más antes de adentrarnos en la problemática de las personas sin hogar con problemas de adicciones Y tratamos ahora de abordar la situación de salud de las personas sin hogar. Si la relación entre pobreza y ausencia de salud es clara, en el caso de la exclusión no puede ser más evidente. Casi cualquier indicador que miremos en relación al estado de salud de las personas sin hogar refleja diferencias significativas en negativo con respecto a la situación de la población normalizada. Todos los estudios realizados sobre esta relación concluyen en la misma dirección. Como algunos datos que me han llamado la atención puedo contarles el caso de algún estudio como el realizado por Salit en 1998 que mostraba que las psh necesitan hasta un 36% de estancia hospitalaria para mejorar las mismas dolencias clínicas que un grupo contraste igualado en características demográficas y estatus socioeconómico pero domiciliado. Por otro lado diversos estudios en los Estados Unidos han mostrado que la esperanza media de vida de las psh es hasta 20 años menor que la de la población general de referencia.

8 Si miramos a otro tipo de indicadores nos encontramos, ya en nuestro país, por ejemplo que según la encuesta del INE más del 30% de las personas sin hogar dicen padecer una enfermedad grave o crónica. Son el 15% los que manifiestan padecer una discapacidad. Esta última afirmación coincide plenamente con los datos obtenidos por un estudio exhaustivo que RAIS Fundación ha realizado durante los dos últimos años junto con la Fundación ONCE y cobra relevancia si entendemos que el % de personas con discapacidad entre la población general del mismo rango de edad que la muestra de psh es del 4,93%. Por último, y también según el INE, casi el 20% de las psh no dispone de tarjeta sanitaria. Entre las razones que podemos encontrar para justificar estas diferencias, he escogido la recopilación de las mismas que Muñoz, Vázquez y Vázquez hacen en Los límites de la exclusión. Estos autores aluden a los estudios de muy diversos investigadores para argumentar 4 razones principales: 1. Las condiciones de vida en la calle y los hábitos de salud. 2. El mayor número de sucesos vitales estresantes que sufren a lo largo de su vida. 3. La menor efectividad de los tratamientos médicos debido a las condiciones de exclusión. (toma de medicación, relación de confianza con el médico, atenciones en urgencias, escaso seguimiento). 4. Las barreras en el acceso a los servicios sanitarios. En resumen y parafraseando de nuevo a los autores de Los límites de la exclusión les ofrezco la conclusión a la que llegan a través de los datos de la relación entre salud y personas sin hogar. Verán que es de lo más reveladora y oportuna en el contexto que nos ocupa. «En resumen, las psh son más propensas a contraer enfermedades por su exposición a factores de alto riesgo relacionados con sus condiciones de vida y, una vez que contraen la enfermedad, se dificulta enormemente su tratamiento y cura por la influencia de esos mismos factores» En esta especie de silogismo absurdo, pero real y terriblemente dañino, es donde podemos encuadrar la situación de las personas sin hogar con problemas de adicciones.

9 Adicciones y personas sin hogar. Los datos. Lo primero que podemos argumentar sobre esta relación es la escasez e incoherencia de los datos a los que podemos acudir para tratar de dimensionar el problema. Los porcentajes del 4,1% de personas sin hogar que manifiestan en la última encuesta del INE que tienen un consumo alto o excesivo de alcohol contrastan con el 50%, (en este caso uniendo alcohol y drogas) que Muñoz, Vázquez y Vázquez señalan en su muestra en Madrid. Diferencias parecidas nos podemos encontrar en otros indicadores y en diferentes estudios, que sin embargo y como señalan los propios Muñoz, Vazquez y Vázquez cuando los instrumentos de medida se igualan y los muestreos son representativos los datos esa diferencia se reduce significativamente y parece estabilizarse en el caso del alcohol en torno a la horquilla del 25-30%. Si nos vamos a datos relacionados con el consumo y tomando como referencia la tesis doctoral de Panadero, para una muestra en Madrid, podemos observar consumos que oscilan entre el 13,1% en el caso de la heroína, hasta el 30% en el caso de los sedantes. En este mismo estudio se refleja un consumo de alcohol diario de más de un 36%. En cualquier caso consumos muy elevados. En el caso de otro tipo de sustancias las referencias son menores y los resultados menos consistentes entre ellos. Aun así, los distintos estudios y encuestas realizados en España hablan de porcentajes que van desde un 1% en el estudio de Rico, Vega y Aranguren, hasta casi un 30% en otros estudios. En esta ocasión, sin embargo en estudios que utilizan el mismo instrumento los porcentajes varían entre el 4% y el 11%. Las conclusiones que podemos extraer de estos datos no son demasiadas, pero entre ellas estarían: 1. Parece evidente que existe un consumo frecuente de sustancias adictivas entre las personas sin hogar. 2. El porcentaje de problemas con sustancias adictivas entre personas sin hogar suele ser bajo cuando la fuente de la información son las propias personas a través de un cuestionario que pregunta directamente sobre la cuestión y aumenta significativamente cuando se utiliza un instrumento diagnóstico de entrevista, o bien cuando se pregunta indirectamente no tanto por el consumo o la dependencia sino por las consecuencias o las cuestiones asociadas. Lo cual nos dice que las personas sin hogar hacen lo que todo hijo de vecino hace ante una pregunta directa asociada a una problemática: mentir entre mucho y bastante. 3. Los porcentajes de problemas de abuso y dependencia a estas sustancias son elevados con respecto a la población general, aunque quizá no son tan generalizados como el imaginario colectivo tiende a suponer.

10 Resumiendo, podríamos afirmar que la alta prevalencia de uso de sustancias tóxicas entre las personas sin hogar, deriva en problemas importantes de abuso o dependencia a estas sustancias. Si bien es posible que estos problemas no sean tan generalizados como en algunas ocasiones lo muestra el cliché de las personas sin hogar que socialmente es admitido, lo que es seguro es que son frecuentes y cualitativamente muy severos. El tratamiento El abordaje del problema de las personas que sufren adicciones se ha planteado históricamente desde muy diversos puntos de vista. Por hacer una enumeración muy básica, podríamos decir que durante las últimas décadas se han desarrollado modelos de trabajo más vinculados al abordaje de las sustancias y la farmacología, otros más relacionados con la salud mental y la terapia y algunos otros que dan importancia al contexto social y relacional de las personas. Estos últimos proponen como parte fundamental del tratamiento un distanciamiento del contexto en donde se produjo la adicción y basan sus soluciones en la reeducación de las personas La experiencia de años de trabajo ha ido consolidando, por sus resultados, un planteamiento más ecléctico que basa sus fundamentos en un abordaje biopsicosocial de las interacciones de los dos elementos que configuran el problema: la persona y su individualidad (siempre en primer lugar) y la sustancia o el elemento adictivo. El mayor avance de estos planteamientos ha consistido en sustituir las recetas por la individualidad y el tratamiento personalizado y descubrir que los problemas complejos como éste necesitan respuestas complejas, versátiles y flexibles que partiendo de un planteamiento socio sanitario ofrezcan respuestas adaptables a la idiosincrasia de cada paciente y planteen lo que se denomina itinerarios individualizados abordados por equipos multiprofesionales y con recursos y servicios con distintos niveles de exigencia. Durante los últimos años se ha desarrollado el modelo sociosanitario en la atención a las adicciones y a ello han contribuido sin duda los diferentes planes y estrategias nacionales construidas sobre esta óptica como la vigente hoy -. Algunas administraciones con responsabilidad en la materia han ido construyendo redes de atención en base a este modelo que durante los últimos años están trabajando con demostrada eficiencia. Sin embargo, todavía hoy en día encontramos defensores a ultranza de un modelo único y ortodoxo y no es infrecuente encontrarse con responsables en el ámbito de las drogodependencias que afirman que el problema de las adicciones es un problema médico exclusivamente y que como tal debe tratarse. Existen por tanto CCAA y Ayuntamientos que todavía, a día de hoy, no consideran las adicciones desde un punto de vista socio sanitario y por tanto proponen tratamientos, servicios, recursos y redes de atención basados en el tratamiento farmacológico sin ninguna atención a los componentes sociales e individuales.

11 Si podemos destacar un aspecto fundamental en el ámbito de las adicciones en los colectivos en extrema exclusión y, muy particularmente entre las personas sin hogar, este sería, sin duda, la situación antes expuesta en un contexto más amplio de doble exclusión a la que se ven avocadas estas personas y la enorme dificultad de acceso a los recursos de intervención tanto sanitarios como sociales en la problemática de las drogodependencias. Las personas en un proceso de exclusión grave que sufren además una adicción, se ven con frecuencia en una situación en la que los servicios de carácter general dirigidos a la exclusión no pueden atender la particularidad de la adicción al no contar con recursos ni personal especializados. Sin embargo, cuando estas personas consiguen acceder a un recurso especializado es frecuente que no puedan mantenerlo, que no esté adaptado a su situación o que bien, resulten expulsados de los mismos por las características de su proceso de exclusión. Por ilustrarles con un ejemplo concreto, imaginen a un persona con un problema de dependencia del alcohol que,debido a su situación de exclusión social, es potencial usuario de un albergue para personas sin hogar. Su dependencia al alcohol puede producir que esta persona se resista a acudir a pernoctar al albergue si, como es de suponer, mientras permanezca allí no puede tomar su dosis habitual. También es posible que opte por consumir lo más posible antes de acudir al albergue, lo que con seguridad producirá que no le permitan la entrada esa noche o, que pueda resultar expulsado. Ahora imaginemos que esta misma persona, a través del trabajo de los profesionales del albergue o de los equipos de calle que le atienden, logra acceder a un recurso público para la atención a su dependencia al alcohol. Uno de los caminos frecuentes es que esta persona ingrese en una unidad hospitalaria de desintoxicación y también es frecuente que comiencen los problemas. Estas unidades y la mayoría de recursos públicos no están pensados para personas con las características de las personas sin hogar. Es posible que le soliciten acudir con varias mudas de ropa, pijama y objetos de aseo que esta persona no posee, por ejemplo. También es posible que estos recursos concedan un papel en el proceso de desintoxicación a los familiares que, por descontado, esta persona no puede involucrar. Sin embargo con mucho tesón, esfuerzo (y en muchas ocasiones gracias a un importante trabajo del trabajador social del albergue para que esta persona no sea expulsada del recurso) la persona es capaz de culminar con éxito el proceso. La siguiente fase de deshabituación está concebida de modo ambulatorio con el apoyo de fármacos y citas periódicas, pero, ustedes creen que es posible seguir el proceso de abstinencia y consolidación del tratamiento desde un banco en la calle?.

12 El caso del que les hablo es real y, desafortunadamente, muy frecuente. Por otro lado es también habitual que el proceso descrito se repita en varias ocasiones con la misma persona que de nuevo intenta abandonar su adicción y que, con seguridad de nuevo fracasa. Es lo que en los recursos de atención a estas personas es denominado puerta giratoria, proceso por el que las personas después de un proceso exitoso en un recurso vuelven de nuevo al punto original por la imposibilidad de continuar el proceso desde el punto anterior. Pero este proceso de puerta giratoria se da también en el sentido inverso en las personas excluidas que sufren adicciones, es decir, desde los recursos dirigidos a la problemática de la exclusión social. Imaginen ahora a una persona excluida con un problema de dependencia al alcohol que se incorpora a la red de recursos para personas sin hogar y a través de ella va realizando un proceso de integración paulatino. Pasa de un centro de baja exigencia a un albergue estable, de ahí a un piso tutelado, comienza un taller de búsqueda de empleo no será capaz de terminar el proceso si no atendemos y buscamos soluciones a su problema de adicción. Existen problemáticasentre ellas las dependencias severas a sustancias, pero también los problemas de salud mental graves que invaden de tal modo la vida de las personas que nada de lo que hagamos servirá si no ponemos previamente atención y ofrecemos una posibilidad de solucionar el problema de dependencia. Ahora, como hemos visto los recursos dirigidos a la población en general no suelen proporcionar la solución que necesitamos y los recursos de atención a las adicciones no suelen estar configurados para atender a personas en una situación de exclusión. De este modo es imprescindible que entendamos que para el tratamiento con éxito de las adicciones en personas que sufren procesos de exclusión graves es precisa la puesta en marcha de estrategias específicamente dirigidas a proporcionar el apoyo especializado que estas personas necesitan. Estas estrategias deben contar con las siguientes características: 1. Se debe contar con puertas amplias y múltiples para evitar los efectos de puerta giratoria. Los modelos de ventanilla única tan deseables en otros ámbitos no funcionan para el abordaje de situaciones en las que el problema es muy ancho y la entrada al sistema muy estrecha. 2. Es necesario por tanto que desde los distintos recursos de las dos redes (social y adicciones) pueda generarse el primer paso del camino. Para ello es necesario contar con recursos flexibles, atendidos por equipos multidisciplinares y en distintos niveles de exigencia que, en un primer momento, pongan su empeño en que las personas accedan a las redes. Los centros de baja exigencia, los equipos móviles de calle, los programas de intercambio de jeringuillas, o los centros conocidos como narcosalas son recursos de este estilo que han demostrado su eficacia en esta primera fase dirigida a establecer el acceso de las personas a las redes de atención.

13 3. Una vez que las personas han accedido, los recursos deben proporcionar, en distintos niveles, aquellos apoyos que le permitan a la persona utilizar los recursos propios de la red y especialmente el acceso a los centros de atención a drogodependencias que deben configurarse como referencia en el proceso, a partir de este momento. 4. Estos centros, son los responsables de elaborar el itinerario individualizado de cada paciente. En el mismo, además de proporcionar el tratamiento adecuado para cada situación, deben contar con múltiples recursos que permitan ofrecer a cada persona los apoyos necesarios para mantenerse con éxito en el proceso. En el caso de las personas que sufren procesos graves de exclusión y en particular de las personas sin hogar, estos apoyos deben traducirse en una alternativa de alojamiento supervisado estable para que la deshabituación se pueda realizar en un contexto de seguridad, salud y atención adecuadas. Estos recursos deben necesariamente adaptar sus requisitos (tiempo de estancia, reglamento de régimen interno, etc) a las circunstancias de las personas. Estos recursos deben configurarse como la puerta de entrada de las personas al itinerario previsto a través de la red de recursos en el ámbito de las adicciones. Ejemplo de que este modelo de trabajo funciona, lo constituye una de las experiencias que a continuación podrán escuchar en una de las mesas redondas y de la que me propongo hablarles brevemente. Durante años, desde los recursos de la Fundación en que atendíamos a personas sin hogar, constatábamos con frustración las enormes dificultades que las personas sin hogar con problemas de adicciones debían superar en el caso de intentar un tratamiento de su dependencia a través de los recursos existentes. Las dificultades descritas anteriormente se repetían y llevaban en un porcentaje elevadísimo a las personas a fracasar en el intento de abandonar su dependencia. A su vez, el no poder superar este problema, convertía en inútil todos los esfuerzos realizados por la persona en otras direcciones. Inevitablemente se perdían alternativas de alojamiento, empleos y avances significativos en algunas áreas importantes como consecuencia del problema de dependencia. Estábamos convencidos de que era necesario contar con un recurso que específicamente pudiera proporcionar el apoyo necesario a estas personas para consolidar su tratamiento y mantenerse en la red de recursos de atención con el objetivo de terminar con éxito los tratamientos iniciados.

14 En el año 2006, desde RAIS Fundación tuvimos la ocasión de plantear un proyecto de estas características tanto a la red de recursos para personas sin hogar, como a la red de atención a las drogodependencias del Ayto de Madrid y nos encontramos con la apertura, la flexibilidad y el compromiso necesario por parte de ambas redes para poder impulsar el proyecto. Así en 2007, abría sus puertas el Programa de apoyo al tratamiento para personas sin hogar con problemas de adicciones. Porque supongo que después les podrán hablar de ello no les ofrezco más que dos datos. En el período que va de 2008 a 2011, el porcentaje de personas que fueron alta por consecución de objetivos en el recurso fue del 72%. Y lo que yo creo que es más importante todavía, el porcentaje de personas que después de su estancia en este recurso pudieron acceder a otros recursos de la red de adicciones fue del 63%. Lo cual puedo asegurarles que constituye un aumento brutal con respecto a la situación existente antes de contar con el recurso. Esta realidad ha sido posible porque en el momento de la concepción del recurso, los profesionales técnicos y los responsables políticos fueron capaces de entender el desarrollo de las redes de atención bajo su responsabilidad con la suficiente flexibilidad como para ser capaces de atender un problema que no era de ninguno de ellos, pero era de los dos. Desafortunadamente esta situación no es frecuente, pero la existencia de ejemplos como éstos debe apelar a la responsabilidad de ambas redes de trabajo en seguir buscando esos espacios compartidos centrados en las personas, sus necesidades y sus demandas. La red de atención a personas sin hogar, se convierte en demasiadas ocasiones en depositaria de todas aquellas personas a las que los demás sistemas de protección - y en concreto el sanitario expulsan. Entre sus responsabilidades están, en primer lugar, no responder con la misma estrategia, es decir, blindar sus recursos para que las personas que además de una situación de exclusión social sufren otra problemática no puedan acceder a esa última red de protección, lo que desafortunadamente ocurre con demasiada frecuencia. Sin embargo, en segundo lugar, la responsabilidad de las redes de atención a personas sin hogar debe ir más allá. No es deseable un desarrollo anormal de la red para dar cabida a la atención a las necesidades específicas a través de acciones específicas en el ámbito de los recursos de la propia red. Debe reclamarse la configuración y la puesta en marcha de recursos específicos con la participación protagonista de las redes de atención correspondiente. Desde las redes de atención de otros sistemas y en concreto desde las redes de atención a las adicciones, se debe asumir su responsabilidad en el tratamiento de las personas que, por razón de su proceso de exclusión social, no son capaces de adaptarse a los itinerarios y recursos existentes.

15 En definitiva estamos hablando aquí del famoso, y tan manido y desgastado término del espacio socio sanitario. Hace poco escuchaba comparar acertadamente este espacio socio sanitario con las Meigas, identificación que no necesita más explicación. No sé si seremos capaces de desarrollar el concepto de lo socio sanitario. Lo que es cierto es que en las fronteras de los sistemas permanecen las personas que deberían ocupar ese espacio que, a día de hoy, y salvo excepciones no existe. Y lo cierto es que determinadas problemáticas son, en esencia, socio sanitarias. Lo son las adicciones, sin duda, y quizá sin serlo del todo, lo son en un importante porcentaje las situaciones de las personas sin hogar a las que atendemos. Me gustaría parame aquí un minuto y explicar esta última afirmación porque es parte de una reflexión que desde la entidad hemos ido realizando durante nuestro periplo profesional en el ámbito de la atención a las personas sin hogar y, que en los últimos tiempos, está cobrando forma tanto en el análisis de la realidad que la propia Fundación hace del fenómeno del sinhogarismo, como de la dirección hacia la que se dirigen nuestros esfuerzos a la hora de idear y poner en marcha recursos. Es una crítica recurrente aquella que dice que no podemos prestar tanta atención a los problemas de las personas que al final nos olvidemos de las personas mismas. La última vez que escuché esta reflexión la hacía un responsable de Médicos del Mundo refiriéndose a su actuación médica en países del tercer mundo. Pues bien, en el caso de las personas sin hogar, no estaremos cometiendo a veces el error contrario?. No estaremos tan ocupados por las personas que nos estaremos desocupando de las necesidades y demandas de las personas y por tanto de sus problemas?. Entended que exagero el argumento para facilitar su comprensión y también - porqué no reconocerlo - para ser un poquito provocador. Soltarse un poco el pelo resulta siempre saludable y reconfortante para el que habla, además de resultar en gran medida favorecedor del debate. Durante los últimos tiempos, pienso que en la atención a las personas sin hogar hemos puesto tanta atención en los procesos individuales y los componentes personales de los itinerarios de acompañamiento, que es posible que no estemos prestando la atención debida a los problemas reales que sufren estas personas, que parten de las necesidades más obvias y de sus propias demandas. Las personas sin hogar con seguridad necesitan (aunque la mayoría de ellas no lo demanda) un proceso, pero sin negarlo también necesitan una vivienda y un empleo. Y aquellas personas que tienen una adicción necesitan tratarla y si sufren una discapacidad la tendremos que abordar, al igual que cuando tienen un problema médico o sufren una enfermedad. Lo mismo si lo que les ha llevado a su situación de calle es una orden de alejamiento provocada por una situación de maltrato a su pareja. Estas situaciones deben ser consideradas prioritariamente en las soluciones que ofrecemos a las personas sin hogar. Si no es así, no corremos el riesgo de que nuestro objetivo se convierta en gestionar el proceso de estas personas en vez de atender a sus necesidades?. Ahí lo dejo.

16 En este sentido desde RAIS Fundación creemos cada vez con más fuerza en los modelos nuevos que están desarrollándose en otros países europeos y que con argumentos parecidos a los que acabo de ofrecerles están tratando de ofrecer soluciones a través de giros de 360º sobre los modelos existentes. Es el caso de los modelos de housing first y housing led que están desarrollándose ya en Estados unidos y en varios países europeos. Tuvimos la suerte de poder conocer hacer hace un par semanas los argumentos que están detrás de estas propuestas de la mano de su ideador Sam Tsemberis, en una jornada en Ámsterdam a la que acudió una persona de nuestra organización. Lo que está en la base de esta idea es darle la vuelta a la dirección de la escalera de recursos sobre la que normalmente hemos montado nuestros modelos de intervención. Si tradicionalmente hemos diseñado una escalera de subida en peldaños de mayor exigencia que deberían terminar en un alojamiento permanente, esto modelos proponen empezar por garantizar el alojamiento permanente a estas personas. Desde esa base habrá que recorrer la escalera, pero en esta ocasión será para abajo. Del mismo modo, desde hace algunos años creemos que una parte de las respuestas que debemos proporcionar a las personas sin hogar son recursos de tratamiento dirigidos específicamente a la solución de problemáticas concretas y estamos poniendo todo nuestro esfuerzo y nuestro foco en tratar de idear, desarrollar y consolidar recursos de este estilo. Especialmente en el ámbito socio sanitario. El contexto de crisis económica hace que, a día de hoy, los recursos específicos estén en claro retroceso por su supuesto mayor coste con respecto a los recursos generalistas. Yo no creo que esto sea así. De hecho estoy convencido de que los recursos específicos son más baratos y eficientes. Todos los estudios que a este respecto se están empezando a realizar en distintos países concluyen que esto es así. Por ponerles dos ejemplos: En Finlandia realizaron en 2010 un estudio dirigido a conocer el beneficio comparado de los modelos housing first. Para ello hicieron un seguimiento a un grupo de psh durante los 5 meses previos a su incorporación a un proyecto de housing first. Este seguimiento incluía una valoración económica de todos los servicios que estas personas utilizaron durante estos meses. Posteriormente hicieron el mismo análisis durante los 5 primeros meses de estancia de esta personas bajo el modelo de housing first. El coste de los primeros 5 meses, cuando las personas utilizaban los recursos tradicionales fue de euros mientras que el coste de los 5 meses en el proyecto de housing first fue de El ahorro total supone un 38% y cualitativamente el mayor porcentaje de ahorro se centraba en el menor coste de utilización de servicios generales y en especialmente en el gasto sanitario que paso de más de euros a 0 euros en ese período.

17 También tengo los datos del informe de 2012 realizado en Toronto, Canadá y denominado The real cost of homelessness que nos dicen por ejemplo que el coste de una plaza mensual de albergue en Toronto es de 1932 $ y de una cama de hospital de $, estas cifras las comparan con los gastos mensuales de un apoyos para el alquiler de una vivienda social que cifran en torno a 900$ mensuales. Otros datos significativos de este informe son que el coste anual de hospitalización de una persona domiciliada es de alrededor de 500$ frente al coste de hospitalización de una persona sin hogar que ronda los 2.500$ y los costes de hospitalización para una misma patología de una persona son hogar son de 2500$ más que los de una persona domiciliada por el mayor tiempo de estancia de la persona sin hogar debido a su condición. Debemos hacer lo posible por desmentir esa máxima de que lo específico es más caro y en ese campo todos los que trabajamos en estos ámbitos tenemos el reto de avanzar en la evaluación de nuestros proyectos, la recolección de resultados y la medición de impacto. Estoy convencido que lo que genera verdaderamente mayor coste es la ineficiencia y la ausencia de resultados. Lo verdaderamente rentable en cualquier ámbito es el éxito en la consecución de los objetivos marcados. Lo verdaderamente caro son las puertas giratorias, las atenciones en urgencias, las intervenciones policiales y judiciales en torno a las personas excluidas que sufren adicciones que, se pueden evitar si mantenemos y defendemos los recursos adecuados que proporcionan resultados y, por tanto, impacto. Muchísimas gracias por su atención.