LINEAMIENTOS DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD. II UNIVERSALIZAR LA COBERTURA. Comisión de Universalización de la Seguridad Social en Salud

Transcripción

1 Consejo Nacional de Salud LINEAMIENTOS DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD. II UNIVERSALIZAR LA COBERTURA POBLACIONAL DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD. Comisión de Universalización de la Seguridad Social en Salud 27 de mayo de 2013

2 PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Es la garantía que la sociedad otorga, por conducto de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, al obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago constituya un factor restrictivo. Los grupos de la sociedad que no pueden hacer uso efectivo de esta garantía constituyen los excluidos en salud. INICIATIVA CONJUNTA DE LA OIT Y LA OPS SOBRE LA EXTENSION DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD.

3 SISTEMA NACIONAL DE SALUD ANTES DEL 2011 DESPUES DEL 2011 SISTEMA DE SALUD SEGMENTADO EN SUBSISTEMAS REDES NO INTEGRADAS FINANCIAMIENTO FRAGMENTADO INICIO DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL(COMPRA-VENTA DE SERVICIOS)

4 INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD Régimen de Propiedad Fuerzas Armadas EsSalud EPS SEGUROS PRIVADOS SIS Fuerzas policiales Ejercito Aviación Marina Público - MINTRA Privado Privado Público - MINSA Publico - DEFENSA Publico - DEFENSA Publico - DEFENSA Público- MININTER Afiliación a) Afiliado Regular: Trabajador activo Socio de cooperativo Pensionistas Trabajador Independiente incorporado por Ley b) Afiliado potestativo (no regular) Acreditacion para afiliado regular: 3 meses de aportacion consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los seis meses anteriores a la contingencia Automatico remite el empleador Suscripcion (evalucion del riesgo) 3 requisitos: 1) Calificación por el SISFOH; 2) DNI 3) No contar con otro seguro. 1. Automático 2. CIP 3. No contar con otro seguro 1) Titulares y familiares en automático 2) Para padres es voluntario para lo cual deberan presentar su Tarjeta de Identidad Asistencial (TIA). Titulares: Ser miembro de la Marina de Guerra del Perú. Familiares: Solicitud via Comando; llenar formato indicando datos personales. Automatico Número de asegurados 9,883, , ,000 11,353, ,595 48, , ,000 Fuentes de financiamiento Aportes de los empleadores de trabajadores activos Aportes de los pensionistas Aportes de los afiliados potestativos Otros ingresos (atenciones a no asegurados, rendimiento de inversiones, seguros de riesgos humanos, etc.) 25% de las aportaciones a Essalud mas contribucion del asegurado Fondos privados 1) Transferencias de RO 2) Aportes de afiliados al semicontributivo 3) Donaciones y Transferencias, en menor proporción. Presupuesto anual, Aporte del Estado y aporte voluntario de los titulares Transferencia de R.O.Recurso directamente recaudados.aporte del FOSPEMFA Transferencias del MEF Prestadores de Salud Plan/es de Cobertura Prima Modalidad de pago Copago Latencia Carencia Red propia y propiedad de terceros Propios y Terceros Propios y Terceros a) Seguro Regular: Prestaciones de salud (integral), prestaciones economicas y prestaciones sociales b) Seguro potestativo: PEAS y planes complementarios Asegurados regulares: 9% de la remuneracion Asegurados agrarios, 4% de la remuneracion Pensionistas 4% de la pension. Cápita al primer nivel para prestadores externos No aplica para el Seguro Regular y el Seguro de Salud Agrario. Sí aplica para Seguros Potestativos y Seguro Independiente. Seguro regular: 2 meses de latencia por cada cinco 5 meses de aportación (en los ultimos 36 meses anteriores al cese) hasta un maximo de 12 meses a) Seguro Regular: Tres meses contados desde el inicio de labores b) Seguro potestativo: Tres meses para determinados diagnosticos Se negocia con el grupo de afiliacion (empresas) 25 % de aportacion a essalud mas aportes del afiliado según el plan elegido Mensual De acuerdo al plan y red de establecimiento de atencion Variable según condiciones de las polizas de seguros registradas ante la SBS / Integrales o acotados Variable según coberturas Prima anual / credito o al contado Variable según cobertura y red prestacional Propiedad de terceros: Red pública y SISOL PEAS y Planes complementarios No hay prima, los recursos se transfiere presupuestalmente relacionado a metas. Aportes de afiliados al semicontributivo 1. Pago por Preliquidación 2. Cápita al primer nivel No hay en el subsidiado. En el Semicontributivo: 1) Para las atenciones ambulatorias que excedan los topes establecidos por el PEAS. 2) Para la atención hospitalaria: S/. 50 (excepto partos vaginal o cuando paciente venga referido y ya haya realizado el copago). 3) 10% de las tarifas de los hospitales en caso de procedimientos especializados según contrato (Ejm: TEM, TAC, Ecodoppler, etc). HMC, HMREG, HOSP. GERIÁTRICO POLICLÍNICOS Atención Integral Ninguno Titular gratuito Familiares con tarifa Familiares 30% en medicamentos. Tarifa vigente para hospitalizacion. Tto ambulatorio para familiares. Sanidades FAP y Convenios con Instituciones Prestadoras de Salud Prividadas y Públicas. De acuerdo a lo establecido por JAFSA No aplicable Contado, Crédito Titulares no tienen deducibles. Los familiares tienen el siguiente deducible: 1) Ambulatorio 30% 2) Internado 10% i) Red propia; ii) Convenios con hospitales y clínicas en Provincias. 1. Plan de Salud Naval 2. Programa Oncológico: Onco Naval 1. Plan de Salud Naval no paga prima. 2. OncoNaval, Primas de S/.6.00,S/. 9.00, S/ Plan de Salud naval: Ninguno 2. Prepago. Ninguno para titulares Esposa e hijos: 30% por medicamentos y exámenes auxiliares y hospitalización. Igual que Essalud No aplica No aplica No aplica No aplicable No aplica No aplica Igual que Essalud Variable según condiciones de las polizas de seguros registradas ante la SBS 1) No aplica en el Subsidiado. 2) En el Semicontributivo, el período de carencia es de 1 mes para niños hasta 12 años y de 3 meses para asegurados mayores de 12 años. No aplica para atenciones de emergencia o preventivas. No aplica Se aplica solo para el caso de los padres y son 3 meses de carencia contando desde el mismo dia de la inscripcion. No aplica Propios Total No aplica No aplica No aplica No aplica Pre existencias No aplica Las de capa compleja que son atendidas en Essalud Aplicable conforme a normativa vigente No aplica Ninguno Aplicable para el Programa Oncológico No aplica No aplica

5 Progresión del Aseguramiento en Salud * Fuente: INEI ENAHO * (*)Trimestre octubre-noviembre-diciembre 2012.

6 % de población asegurada al SIS en el ámbito rural y urbano ( *) Fuente: INEI ENAHO * (*)Trimestre octubre-noviembre-diciembre 2012.

7 AVANCES Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN EL PERÚ SEGURO INTEGRAL DE SALUD AFILIACIÓN NO NOMINAL AFILIACIÓN NOMINAL

8 EVOLUCIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

9 Brecha de cobertura poblacional Distribución de la población según condición de aseguramiento 2012 Personas % IAFAS principal Población asegurada 22,146,065 73% Seguro Público 1/ 11,353,562 38% Seguridad Social 2/ 9,882,386 33% Fuerzas Armadas 3/ 578,449 2% Privados 3/ 4/ 331,668 1% Sin Seguros 7,989,810 27% Pobres 1,757,758 6% SIS No Pobres 3/ 6,232,052 21% Escolares (inicial/primaria) 625, % En colegios públicos 438,658 SIS Escolares (secundaria) 560, % Gestantes y menores de 3 años 542, % SIS PEA 5/ Desempleados no activos 664, % SIS- EsSalud Trabajadadores Gran Empresa 270, % EsSalud Trabajadadores Mediana empresa 361, % EsSalud Trabajadadores Microempresa 1,941, % SIS- EsSalud Independientes 1,264, % SIS- EsSalud - Privadas Total Población 30,135, % 1/ Seguro Integral de Salud 2/ Estadísticas oficiales de ESSALUD, incluye titular y derechohabiente 3/ ENAHO / Considera a los que tienen exclusivamente seguros privados 5/ Incluye derechohabientes Se ha utilizado el criterio de pobreza estructural ( PE 12 millones, PM, 8 millones ) EsSalud tiene latencia de 700,000, Activa todo asegurado con movimiento.

10 Propuesta para la Reforma: En talleres PROPUESTAS DE CONSENSO DE CAMBIO Desarrollo de arreglos institucionales para prescindir de la focalización del SISFOH, para continuar con el proceso de aseguramiento. Promover arreglos institucionales para que se identifiquen a los asegurados por cada IAFAS. Desarrollo de instrumentos legales que permitan generalizar el intercambio prestacional (compra y venta de servicios) en todos los subsectores. Desarrollar un nuevo PEAS que incorpore a la Atención Primaria (promoción y prevención) en los planes de aseguramiento.

11 Propuesta para la Reforma: En talleres PROPUESTAS DE CONSENSO DE MEJORA Impulsar medidas para fortalecer el aseguramiento contributivo, que reduzcan la evasión y elusión para disminuir la informalidad. Promover el fortalecimiento del SIS y de EsSalud. Fortalecimiento de la SUNASA con un rol de supervisión de alcance nacional. El aseguramiento deberá ser progresivo: la afiliación, la prestación y el financiamiento deben caminar juntos.

12 Propuesta para la Reforma: Subsidiado y Semicontributivo LINEAS DE TRABAJO I. Cerrar la brecha de la población pobre sin seguro. II. Criterios de vulnerabilidad en Salud que trascienda la dimensión de pobreza. III. Fomentar el aseguramiento en salud para reducir la informalidad.

13 Propuesta para la Reforma: Subsidiado y Semicontributivo Existen 1,7 millones de población pobre que no se encuentran afiliadas al régimen subsidiado del SIS, de los cuales un 40% se encuentran concentrados en zonas rurales dispersas o alejadas. Situación actual La aplicación de la focalización individual para asignar subsidios a los programas sociales ha conllevado a niveles de sub cobertura. El problema de identidad es un factor adicional que restringe la operatividad de los mecanismos de focalización individual en las zonas rurales dispersas o alejadas. Línea de Trabajo Cerrar la brecha de la población pobre sin seguro. Estrategia Focalización geográfica rural. Campañas de afiliación en bolsones de pobreza en las ciudades. Población de programas sociales ingresan directamente al SIS. Afiliación masiva intercambio de BD con SISFOH

14 Perfil de la población pobre estructural sin seguro Población pobre estructural sin seguro por Regiones Pobres Perfil estructural sin seguros Total 1,757,658 Según zonas geográficas Urbano 449,886 26% Rural 764,625 44% Lima Met. 543,147 31% Según grupos de edad Menores de edad 560,725 32% Menores de 3 años 119,022 Inicial/Primaria (público) 241,112 Secundaria (público) 162,610 Resto 37,981 Entre 18 y 45 años 754,078 43% Gestante 55,566 Porcentaje Entre 45 y 65 años 295,303 17% Adulto mayor 147,652 8% Perfil Según principales regiones Pobres estructural sin seguros Lima Met. 543,147 31% Piura 142,378 8% Puno 128,316 7% Cajamarca 116,012 7% Lambayeque 105,465 6% Junín 100,192 6% La Libertad 89,646 5% Otras 532,502 30% TOTAL 1,757,658 Porcentaje Fuente: ENAHO 2012.

15 Focalización Geográfica Rural El SIS incorporará con afiliación directa al régimen subsidiado, a las poblaciones que residen en zonas rurales dispersas y alejadas Todas las personas residentes en zonas rurales dispersas y alejadas tendrán derecho al financiamiento del SIS, independientemente de su condición socioeconómica, y de la tenencia del documento de identidad, por lo que, no requerirán contar con la clasificación otorgada por el SISFOH. -Centros poblados rurales pobres. No tiene DNI No tiene otro seguro Afiliación al SIS RENIEC Campañas DNI COBERTURA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud Metas 2013: 40% 2014: 55% 2015: 65% 2016: 85% -Incremento de ORAS - RENIEC -Incremento de la Afiliación en línea

16 TABLA DE CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA AFILIACIÓN EN ZONAS ALEJADAS Y DISPERSAS Componentes PROCESO ACTUAL PROPUESTA 1. FOCALIZACIÓN INDIVIDUAL GEOGRÁFICA 2. AFILIACIÓN A DEMANDA DIRECTA 3. OPERADOR DE LA AFILIACIÓN ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO /SIS 4. FLUJOS DE INFORMACIÓN PARA LA FOCALIZACIÓN DEL SISFOH A LOS PRESTADORES POR NORMATIVIDAD PARA LA AFILIACIÓN DE LOS PRESTADORES AL SIS DEL SIS A LOS PRESTADORES 5. VALIDACIÓN SISFOH SIS / GOBIERNOS LOCALES 6. COMUNICACIÓN PASIVA / DISCRECIONAL ACTIVA / EXTENDIDA

17 Campañas de Afiliación en bolsones de pobreza en las ciudades Afiliación al SIS *EESS de la Jurisdicción *UDR No tiene DNI No tiene otro seguro RENIEC Campañas DNI COBERTURA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud Metas 2013: 60% 2014: 70% 2015: 80% 2016: 90% -Incremento de ORAS - RENIEC -Incremento de la Afiliación en línea

18 Arreglos claves Modificación del artículo 80 del Reglamento de la Ley para disponer la focalización geográfica en las zonas rurales dispersas y alejadas e incorporar a esta población como población objetivo del seguro subsidiado del SIS. El MIDIS aprobará el Listado de Centros Poblados y Distritos clasificados como Zonas rurales Dispersas y Alejadas para la aplicación del presente mandato.

19 Propuesta para la Reforma: Subsidiado y Semicontributivo Situación actual La afiliación a los regímenes subsidiado y semicontributivo está condicionada a la calificación socioeconómica del Sistema de Focalización de Hogares SlSFOH, excepto en las zonas determinadas por norma expresa. Se estima que el 21% de la población peruana es catalogada como No pobre y no cuenta con seguro de salud, lo cual trasgrede el derecho pleno de toda persona a la salud. Línea de Trabajo Criterios de vulnerabilidad en salud que trasciendan la dimensión de pobreza. Estrategias Población escolar de I. E. públicas Personas afectadas con TB o Personas que Viven con VIH Población > 65 años Gestante, madre y niño hasta 36 meses Población penitenciaria y de albergues Población con discapacidad

20 Brecha: Inicial y primaria de IE públicas, Gestantes y menores de 2 años Distribución de la población según condición de aseguramiento 2012 Personas % IAFAS principal Población asegurada 22,146,065 73% Seguro Público 1/ 11,353,562 38% Seguridad Social 2/ 9,882,386 33% Fuerzas Armadas 3/ 578,449 2% Privados 3/ 4/ 331,668 1% Sin Seguros 7,989,810 27% Pobres 1,757,758 6% SIS No Pobres 3/ 6,232,052 21% Escolares (inicial/primaria) 625, % En colegios públicos 438,658 SIS Escolares (secundaria) 560, % Gestantes y menores de 3 años 542, % SIS PEA 5/ Desempleados no activos 664, % SIS- EsSalud Trabajadadores Gran Empresa 270, % EsSalud Trabajadadores Mediana empresa 361, % EsSalud Trabajadadores Microempresa 1,941, % SIS- EsSalud Independientes 1,264, % SIS- EsSalud - Privadas Total Población 30,135, % * Se ha utilizado el criterio de pobreza estructural ( PE 12 millones, PM, 8 millones ) Fuente ENAHO 2012

21 Flujo para el financiamiento de población escolar de IE públicas Población Objetivo Afiliación o Acreditación Prestación Registro Intercambio prestacional Se afilia al SIS (Ajuste al cápita) Programa de Salud Escolar NO EsSalud Tiene seguro? FFAA 2013 inicial y primaria de ámbito Qali Warma SI Otras Tiene financiamiento de IAFAS a través del SIS

22 Flujo para el financiamiento de prestaciones de poblaciones vulnerables Población Objetivo Afiliación o Acreditación Prestación Registro Intercambio prestacional Se afilia al SIS (Ajuste al cápita) Plan de Beneficios NO del SIS EsSalud Tiene seguro? FFAA SI Otras Tiene financiamiento de IAFAS a través del SIS

23 Arreglos claves Facultar al MINSA para determinar la población vulnerable que ingrese a los distintos regímenes de cobertura del SIS. (Ley) Adecuar la normatividad sobre el proceso de afiliación que considere el proceso de afiliación para las poblaciones vulnerables. (Normas internas del SIS) Autorizar al Seguro Integral de Salud a incorporar como asegurados a la población vulnerable que sea previamente determinada por el Ministerio de Salud. (Ley)

24 Propuesta para la Reforma: Subsidiado y Semicontributivo Actualmente, el SIS presenta tres tipos de seguros con financiamiento parcial a cargo del Estado: a) Seguro Semisubsidiado, b) Seguro Semicontributivo, y c) Seguro Microempresas. Situación actual La diferencia de coberturas con respecto al Plan de Beneficios y la diferencia del costo de la prima, hizo poco atractivo el Seguro Semicontributivo, lo que se evidencia en las bajas cifras de afiliaciones en este seguro. La progresión del aseguramiento en salud en el Perú, evidencia que la brecha sigue siendo amplia entre la población que tiene un seguro de salud y la que no cuenta con ningún tipo de seguro en salud. Línea de Trabajo Fomentar el aseguramiento en salud para reducir la informalidad. Estrategia NRUS (independientes) Microempresas deben afiliarse solo en EsSalud Nuevo Plan de beneficios SIS- Semicontributivo

25 Brecha: Trabajadores Microempresas e independientes que podrían incorporarse al NRUS Distribución de la población según condición de aseguramiento 2012 Personas % IAFAS principal Población asegurada 22,146,065 73% Seguro Público 1/ 11,353,562 38% Seguridad Social 2/ 9,882,386 33% Fuerzas Armadas 3/ 578,449 2% Privados 3/ 4/ 331,668 1% Sin Seguros 7,989,810 27% Pobres 1,757,758 6% SIS No Pobres 3/ 6,232,052 21% Escolares (inicial/primaria) 625, % En colegios públicos 438,658 SIS Escolares (secundaria) 560, % Gestantes y menores de 3 años 542, % SIS PEA 5/ Desempleados no activos 664, % SIS- EsSalud Trabajadadores Gran Empresa 270, % EsSalud Trabajadadores Mediana empresa 361, % EsSalud Trabajadadores Microempresa 1,941, % SIS- EsSalud Independientes 1,264, % SIS- EsSalud - Privadas Total Población 30,135, % * Se ha utilizado el criterio de pobreza estructural ( PE 12 millones, PM, 8 millones ) Fuente ENAHO 2012

26 Población en edad de trabajar (PET) Progresión del Aseguramiento en Salud en el Perú Población Económicamente Inactiva Población Económicamente Activa (PEA) PEA Desocupada PEA Ocupada La brecha sigue siendo amplia entre la población que tiene un seguro de salud y la que no cuenta con ningún tipo de seguro en salud. PEA Desocupada Población ocupada por Sector Formal PEA Ocupada Población ocupada por Sector Informal Se estima que el 21% de la población peruana es catalogada como No pobre y no cuenta con seguro de salud, lo cual trasgrede el derecho pleno de toda persona a la salud NRUS, Mypes, Independiente Población ocupada por Sector Formal Cobertura de Salud como estímulo para la formalización. Población ocupada por Sector Informal

27 Flujo para el financiamiento de contribuyentes NRUS Población Objetivo Afiliación MEF Prestación No es afiliado al SIS Contribuyente regular NRUS que no tienen trabajadores dependientes a su cargo, ni otro seguro de salud Proporciona base de datos emprendedores NRUS Verifica Datos Trabajadores Dependientes SI Tiene EsSalud? NO Proceso de Afiliación Automática Se comunica MEF Base de Datos de Asegurados SIS NRUS PEAS Planes Complementarios LEAC

28 Arreglos clave Diseño del Plan para la población NRUS, acorde con la normatividad vigente. (DS propuesto próximo a aprobarse). Desarrollar el nuevo Plan de cobertura del régimen semicontributivo.

29 Propuesta para la Reforma LINEAS DE TRABAJO Estandarizar cobertura poblacional en las sanidades. Exigir el cumplimiento del DS SA que establece la obligatoriedad de la afiliación. Reducir la evasión y elusión del aseguramiento contributivo. Reducir la informalidad laboral.

30 Gracias