HEAD START. A Chester County Intermediate Unit Program. 351 Kersey Street, Coatesville, PA (610) Fax: (610)

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1 HEAD START A Chester County Intermediate Unit Program 351 Kersey Street, Coatesville, PA (610) Fax: (610) Estimado padre o tutor, Gracias por su interés en el programa Head Start. Por definición, Head Start es un programa del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos el cual ofrece educación integral a la primera infancia, salud, nutrición y servicios de participación a los padres de niños de bajos ingresos y sus familias. Una vez inscrito en el programa de Head Start, su niño recibirá educación preescolar, comidas nutritivas, exámenes de salud, y la oportunidad de ampliar sus habilidades sociales. Nuestros servicios son integrales y tenga en cuenta que el objetivo es de preparar a los estudiantes para el kindergarten. Además de proporcionar educación y servicios para su hijo, Head Start también proporciona servicios para las familias de nuestros estudiantes. Estos servicios son específicos para las necesidades de cada familia. A lo largo del año escolar, un miembro del personal se reunirá con usted para ayudarle a identificar algunos de sus propios objetivos y trabajará con usted para desarrollar un plan para ayudar a cumplir esas metas. Si tiene alguna pregunta, por favor no dude en ponerse en contacto con nuestra oficina al Atentamente, Programa de Head Start del Condado de Chester Información Requerida : o La solicitud para la inscripción* o Información de contacto de emergencia o Autorización para la divulgación de información de salud o Evaluación de salud y nutrición o Certificado de nacimiento* o Cuatro talonarios de pago semanales consecutivos o dos talonarios de pago quincenales consecutivos* o Prueba de asistencia pública para ingresos (welfare) o La tarjeta del seguro de salud del niño *El proceso de solicitud puede comenzar con estos artículos. o Registro o tarjeta de vacunas (Obtenerlo con la documentación del examen físico del pediatra) o Examen físico (Physical Form) (Un examen es requerido cada año mientras que su hijo está inscrito) o Resultados de la prueba de plomo (Un resultado es requerido mientras que su hijo está inscrito) o Resultado de la prueba de hemoglobina (Obtenerlo del pediatra o WIC) o Examen dental (Private Dentist Report) (Un examen es requerido cada 6 meses mientras que su hijo está inscrito) "El Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) prohíbe la discriminación en contra de sus clientes, empleados y solicitantes de empleo en base a la raza, color, origen o nacionalidad, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, por represalias, y en su caso, creencias políticas, estado civil, situación familiar o de los padres, orientación sexual, o si la totalidad o parte de los ingresos de un individuo se deriva de cualquier programa de asistencia pública o protegida la información genética en el empleo o en cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todas las bases prohibidas se aplican a todos los programas y / o actividades de empleo.) Si usted desea presentar una queja al programa de Derechos Civiles por la discriminación, complete el Formulario de Queja USDA Programa de Discriminación, que se encuentra en línea en o en cualquier oficina de USDA, o llame al (866 ) para solicitar el formulario. También puede escribir una carta que contenga toda la información solicitada en el formulario. Envíe su formulario de queja o una carta a nosotros por correo en el Departamento de Agricultura, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC , Estados Unidos, por fax (202) 690 a 7442 o al correo electrónico usda.gov. Las personas sordas, con problemas de audición o discapacidades del habla y deseen presentar bien un programa de EEO o queja, por favor póngase en contacto con el USDA a través del Servicio de Retransmisión Federal al (800) o (800) (en Español). Las personas con discapacidad que deseen presentar una queja programa, por favor ver información anterior sobre cómo ponerse en contacto con nosotros por correo directamente o por correo electrónico. Si usted requiere medios alternativos de comunicación para la información del programa (por ejemplo, Braille, letra grande, cinta de audio, etc.), por favor póngase en contacto con el Centro TARGET del USDA al (202) 720 a (voz y TDD). USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades ". cciuhs aug16

2 La solicidad para la inscripción Chester County Head Start 351 Kersey Street Coatesville, PA phone: (610) fax: (610) Programas Early Head Start Head Start Pre-K Counts (USO DE LA OFICINA) Center: Classroom/Home Visitor: Pregnant Woman: Start Date: El primer nombre del niño/a o bebé en espera El segundo nombre del niño/a El apellido del niño/a Yes No La fecha de nacimiento o fecha en la que nacerá La lengua materna el bebé Sexo hombre mujer La raza Blanco Negro o Africano Americano Hispano/Latino Biracial/Multirracial Desconocido La dirección, el número de apartamento, la ciudad, el estado, el código postal La dirección postal, si es diferente El distrito escolar El nombre de la guardería/niñera La ubicación de la guardería/niñera El número del teléfono de la guardería/niñera El nombre de la madre o tutor legal La fecha de nacimiento La lengua materna La segunda lengua La raza Blanco Negro o Africano Americano Hispano/Latino Biracial/Multirracial Desconocido El número del teléfono celular El número del teléfono de la casa El número del teléfono del trabajo El nombre y la dirección del empleador El nivel más alto de educación Menos de 5 º grado Graduado de escuela secundaria/ged 5 al 8 de grado Diplomado 9 º grado Licenciatura 10 º grado Un poco de la universidad (sin título) 11 º grado 12 º grado (sin título) El nombre del padre o tutor legal El estado del empleo Trabajo de pago a tiempo completo Trabajo de pago a medio tiempo Estacional Desempleado, con ecperiencia previa Desempleado, sin experiencia laboral Discapacitado Ama de casa Empleado a tiempo completo y en la escuela a tiempo parcial Empleado a tiempo parcial y en la escuela a tiempo completo En la escuela para el título de bachilerato/ged En la escuela para el título universitario La fecha de nacimiento La lengua materna La segunda lengua La raza Blanco Negro o Africano Americano Hispano/Latino Biracial/Multirracial Desconocido El número del teléfono celular El número del teléfono de la casa El número del teléfono del trabajo El nombre y la dirección del empleador El nivel más alto de educación Menos de 5 º grado Graduado de escuela secundaria/ged 5 al 8 de grado Diplomado 9 º grado Licenciatura 10 º grado Un poco de la universidad (sin título) 11 º grado 12 º grado (sin título) La fecha El estado del empleo Trabajo de pago a tiempo completo Trabajo de pago a medio tiempo Estacional Desempleado, con ecperiencia previa Desempleado, sin experiencia laboral Discapacitado La firma del padre/madre o tutor legal Ama de casa Empleado a tiempo completo y en la escuela a tiempo parcial Empleado a tiempo parcial y en la escuela a tiempo completo En la escuela para el título de bachilerato/ged En la escuela para el título universitario cciu hs / oct16

3 (USO DE LA OFICINA) Number of children: El número total de los miembros del hogar: Number of children under 3: Los nombres de los miembros del hogar Los parentescos Las fechas de nacimiento La información de la familia (marque todos que apliquen) Familia de dos padres Familia de un padre Familia de acogida Tutor legal/otro pariente Madre embarazada Padre menores de 18 años Abuso infantil o negligencia sospechado Abuso infantil o negligencia documentado Anteriormente, el niño/a inscribió en Early Head Start o Head Start Anteriormente, el niño/a solicitó o estaba en la lista de espera para Head Start El niño/a tiene IEP o IFSP Las preocupaciones del desarollo del niño/a Problemas del habla/lenguaje Visión defectuosa o Ceguera Discapacidad físico Retraso en el desarrollo Trastorno emocional/del comportamiento No hay preocupaciones El tipo de la vivienda Sin hogar/no vivienda Refugio en la comunidad Cuarto de hotel/motel Vivienda migrante Apartamento Casa móvil/tráiler Casa Servicios financieros recibidos (marque todos que apliquen) WIC Estampillas/vales de comida (SNAP) Asistencia financiera médica EPSDT Asistencia pública/welfare (cash) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Seguro de desempleo Manutención de los hijos o Pensión alimenticia Subsidio de cuidado de crianza/ adopción Ayuda para la vivienda pública Asistencia del programa de energía No hay servicios recibidos Fuente y Cantidad del Ingreso Ganado (total bruto del mes actual) Salario del empleo: TANF: Cuidado de crianza: Manutención de los hijos: SSI: Compensación por desempleo: Compensación al trabajador: Otro: TOTAL: (USO DE LA OFICINA) Income Verification Paystub W-2 statement Written statement from employer Social security Public assistance (TANF, etc.) SSI Unemployment compensation Child support/alimony Foster care Other, specify: % He revisado la documentación de los ingresos de la familia y verifico que la información sea correcta. La firma del personal de Head Start: La fecha: La renuncia de confidencialidad Yo doy permiso al CCIU Head Start a dar cualquier información sobre mi persona, mi esposo/a, y/o mis hijos a otras agencias durante el curso de su trabajo conmigo. Certifico que la información provisto es cierta en lo mejor de mi conocimiento. Estoy consciente de que la información que he provisto es subjeto a revisión y verificación, y puedo presentar documentos para sostener esta solicitud. También estoy consciente de que estoy sujeto a la terminación inmediata si estoy encontrado inelegible y puedo estar procesado por fraude y/o perjurio. La firma del padre/madre o tutor legal: La fecha: Cómo sabe del programa Head Start? Familia/Amigos De un padre de Head Start De un empleo de Head Start PSE Compromiso con la comunidad o Reclutamiento cciu hs / oct16

4 Name of Child / Nombre del Niño Emergency Contact Information / Información de Contacto de Emergencia Birthdate / Fecha de Nacimiento Name of Mother or Legal Guardian / Nombre de Madre o Tutor Legal Cell Phone / Teléfono Celular Home Phone / Teléfono de Casa Employer / Empleo Work Phone / Teléfono de Trabajo Name of Father or Legal Guardian / Nombre de Padre o Tutor Legal Cell Phone / Teléfono Celular Home Phone / Teléfono de Casa Employer / Empleo Work Phone / Teléfono de Trabajo Name of Emergency Contact / Nombre de Contacto de Emergencia Cell Phone / Teléfono Celular Relation to Child / Relación al niño Home Phone / Teléfono de Casa Work Phone / Teléfono de Trabajo Name of Emergency Contact / Nombre de Contacto de Emergencia Cell Phone / Teléfono Celular Relation to Child / Relación al niño Home Phone / Teléfono de Casa Work Phone / Teléfono de Trabajo Name of Emergency Contact / Nombre de Contacto de Emergencia Cell Phone / Teléfono Celular Relation to Child / Relación al niño Home Phone / Teléfono de Casa Work Phone / Teléfono de Trabajo Name of Pediatrician / Nombre de Pediatra Phone / Teléfono Fax Name of Dentist / Nombre de Dentista Phone / Teléfono Fax Child's Health Insurance / Seguro de Salud de Niño (from insurance card / de la tarjeta de seguro) Name of Insurance Plan / Nombre de Seguro ID Number / Número de Identificacion Name of Subscriber / Nombre de Suscriptor Special Conditions / Condiciones Especiales Disabilities / Discapacidades Allergies / Alergias Medical Information for Emergencies / Información Médica para Emergencias As parent/legal guardian, I give consent to have my child receive first aid by facility staff, and, if necessary, be transported to receive emergency care. I understand that I will be responsible for all charges not covered by insurance. I give consent for emergency contact persons listed above to act on my behalf until I am available. I agree to review and update this information whenever a change occurs and at least every six months. / Como padre/ tutor legal, doy consentimento para que mi nino reciba primeros auxilios por el personal, si es necesario, y ser transportado para recibir cuidado de emergencia. Entiendo que seria responsable por todos los cargos no cubierto por el seguro. Doy consentimiento por la persona de contacto de emergencia que esta listada en la parte de arriba para actuar en mi nombre hasta que yo este disponible. Estoy deacuerdo de revisar y poner al dia la informacion cuando ocurra algun cambio por lo menos cada seis meses. Date / Fecha Signature of Parent or Legal Guardian / Firma de Padre o Tutor Legal Date Updated or Checked / Fecha de actualización Signature of Parent or Legal Guardian / Firma de Padre o Tutor Legal cciu hs / aug13

5 HEAD START A Chester County Intermediate Unit Program 351 Kersey Street, Coatesville, PA (610) fax: (610) Estimado Padre o Tutor Legal, AUTORIZACION PARA LA DIVULGACION DE INFORMACION DE SALUD Head Start puede ayudarle a obtener la información de salud de su niño(a) con los proveedores de salud. Además, algunas veces, los proveedores de salud piden información de salud que usted, el padre o guardián, ya ha compartido con el programa de Head Start. Necesitamos su permiso para que cualquier información pueda ser enviada a nosotros o para nosotros poder compartirla. Por favor completar este documento que estará revisando y firmando anualmente. Nombre del Niño(a): Fecha de Nacimiento: Nombre del Padre: Nombre del Médico/Clínica Medica: Nombre del Dentista/Clínica Dental: Nombre del Especialista en Medicina: A continuación, marque todos los que autoriza. Examen físico Vacunas Resultados de prueba de plomo Hemoglobina Plan(es) de acción de salud A continuación, marque todos los que autoriza. Examen dental Resumen del tratamiento Otro: A continuación, marque todos los que autoriza. Resultados del examen de oído Resultados del examen de visión Plan(es) de acción de salud Otro: Al firmar este documento, yo estoy dando permiso al Chester County Intermediate Unit Head Start recibir y compartir información de salud de mi hijo(a) con los proveedores de salud a lo largo de su matricula, si no está revocada previamente. Inscripción inicial (año 1) Re-inscripción (año 2) Re- inscripción (año 3) Firma del padre/tutor legal Fecha Firma del padre/tutor legal Fecha Firma del padre/tutor legal Fecha NOTA DE INFORMACION AL RECIPIENTE Esta información ha sido divulgada a usted de los archivos de confidencialidad de los cuales pudiese estar protegida por la ley estatal y/o federal. Si estos archivos estuviesen protegidos, la regulación Federal (42 CFR 2 Parte) y la regulación PA (4 PA 255.5) le prohíbe a usted el de realizar cualquier otra divulgación de esta información a menos que divulgación adicional hubiese sido permisivamente por el consentimiento escrito de la persona a quien es pertinente, de igual forma permitida por 42 CFR 2 Parte y 4 PA Una autorización general para la divulgación de información medica o alguna otra NO es suficiente para este propósito. cciuhs aug16

6 CCIU Head Start EVALUACION DE SALUD Y NUTRICION Fecha de Nombre del Niño: Sexo: Nacimiento: Estatus del seguro: (favor de rodear uno) Medicaid CHIP Militar Privado Ninguno Nombre del proveedor del seguro: Número de la tarjeta del seguro: EVALUACION DE LA SALUD INFANTIL El Especialista en salud del programa Head Start debe ser notificado de cualquier problema de salud o nutrición. > Para tener alguna medicación en la escuela, un proveedor de atención médica debe completar un plan de acción. > Si un padre/tutor opta por no proporcionar la medicación para la escuela, el padre/tutor debe completar un formulario de rechazo. EXPLICAR RESPUESTAS SI PROBLEMAS DE SALUD NO SI INCLUYENDO CUALQUIER MEDICAMENTO Su hijo tiene Asma? Diabetes? Convulsiones? Problemas con la corazón? Alergias: alimentos, insectos, animales, medicinas? Anemia? Historia de plomo alto? Enfermedad de células falciformes? Problemas digestivos? Otro? Está su hijo tomando medicamentos? En caso afirmativo, indique. Su hijo tiene problemas de audición? Su hijo tiene dificultad para ver? Su hijo usa (o debe usar) lentes? Su hijo tiene frecuente? (marque todo lo que corresponda) dolor de garganta tos alergias del clima infecciones urinarias / dificultad para orinar dolor estomacal / vómitos / diarrea / estreñimiento Su hijo ha tenido? (marque todo lo que corresponda) absceso varicela eczema sarampión paperas escarlatina urticaria polio tos ferina enfermedad del hígado fiebre reumática parásito/oxiuro tiña sarna piojos / liendres enfermedad de sangre / vaso sanguíneo Alguna de estas condiciones se interfieren con las actividades cotidianas del niño? HOSPITALIZACIONES Y ENFERMEDADES NO SI EXPLICAR RESPUESTAS SI (CON FECHA) Alguna vez el niño fue hospitalizado o ha tenido cirugía? Tuvo el niño alguna vez un accidente grave? Tuvo el niño alguna vez una enfermedad grave? HISTORIA DEL DESARROLLO NO SI EXPLICAR RESPUESTAS SI Su hijo tiene problemas con el habla o la movilidad? Su hijo toma una siesta? Su hijo tiene problemas para dormir? Su hijo usa pañal o pañal entrenador? Su hijo tuvo grandes cambios en su vida dentro de los últimos seis meses? Tiene Usted otras preocupaciones de salud / desarrollo? Horas de sueño por noche: A qué edad su hijo? Se sentó Gateó Caminó Usó palabras como mamá o papá 1

7 CCIU Head Start EVALUACION DE SALUD Y NUTRICION EMBARAZO/HISTORIA AL NACER NO SI EXPLICAR RESPUESTAS SI La madre tuvo algún problema de salud durante el embarazo, el parto, o después del parto? La madre no recibió cuidado prenatal? Su hijo nació fuera del hospital? Su hijo nació más de 3 semanas antes o después? Cuál fue el peso de su niño al nacer? libras onzas Estuvo algo malo con su niño en el nacimiento o en la guardería? EVALUACION DE NUTRICION INFANTIL ALERGIAS/RESTRICCIONES A LOS ALIMENTOS NO SI EXPLICAR RESPUESTAS SI Su hijo tiene alguna alergia al alimento? Existen medicamentos recetados para las alergias a los alimentos? Si es así, un plan de acción debe ser completado por el medico del hijo. Su hijo no come cualquier alimento por razones médicas, religiosas, o personales? HABITOS DIETETICOS NO SI EXPLICAR RESPUESTAS SI Alguna vez ha tenido que elegir entre el pago de facturas y la Siempre Casi siempre compra de alimentos? A veces Casi nuca Nunca Alguna vez ha usado la comida como un premio? Siempre Casi siempre A veces Casi nuca Nunca Alguna vez ha retenido la comida como castigo? Siempre Casi siempre A veces Casi nuca Nunca Su hijo se niega a comer alimentos? Su hijo toma un suplemento vitamínico o mineral? Su hijo toma un suplemento nutricional (como PediaSure)? Su hijo tiene un tubo de alimentación? Si es así, un plan de acción o las instrucciones de un médico debe estar en el archivo. Su hijo tiene una dieta especial? Había un cambio en la dieta de su hijo en el último mes? Su hijo usa un biberón? En caso afirmativo, con qué frecuencia? Su hijo come o mastica cosas que no son alimentos? En caso afirmativo, qué? Su hijo tiene problemas con masticar y/o tragar? Tiene Usted preocupaciones acerca de lo que come su hijo? PREGUNTAS DE NUTRICION GENERAL Cuántas veces su hijo come en un día? A qué edad, en meses, su hijo empezó a beber de una taza? A qué edad, en meses, su hijo empezó a comer alimentos sólidos? A qué edad, en meses, su hijo empezó a alimentarse a sí mismo? Para cada grupo de alimentos a continuación, indique el número de veces por semana su hijo come esos alimentos. Lácteos: Leche, Queso, Yogurt Proteína: Carne, Aves, Pescado, Frijoles secos, Guisantes, Mantequilla de cacahuete Granos: Arroz, Pasta, Panes, Cereales, Tortillas Frutas Ricas en la Vitamina A: Lechugas, Zanahorias, Brócolis, Calabazas, Patatas dulces Frutas Ricas en la Vitamina C: Naranjas, Toronjas, Tomates Otras frutas y verduras Grasas: Aceite, Mantequilla, Margarina, Manteca de cerdo Algunas Veces: Comida rápida, Pizza, Comida para llevar Algunas Veces: Pasteles, Galletas, Refrescos, Bebidas de frutas, Dulces 2

8 HEALTH AND NUTRITION ASSESSMENT EVALUACIONES DE SALUD Y NUTRICION The Head Start Health Specialist must be notified of any health or nutrition issues. Ø To have any medication in school, a Health Care Provider must complete an Action Plan. Ø If a parent/guardian elects to not provide medication for school, a Refusal Form must be completed by parent/guardian. El Especialista en salud del programa Head Start debe ser notificado de cualquier problema de salud o nutrición. Ø Para tener alguna medicación en la escuela, un proveedor de atención medica debe completar un plan de acción. Ø Si un padre/tutor opta por no proporcionar la medicación para la escuela, el padre/tutor debe completar un formulario de rechazo. Child s Name / Nombre del Niño Birthdate / Fecha de Nacamiento Enrollment Year 1 / Inscripción Año 1 I verify that the information I have provided is correct, to the best of my knowledge. Yo verifico que la información que he proporcionado es correcto, de acuerdo a mi conocimiento. Signature of Parent or Guardian / Firma del Padre o Tutor Date / Fecha Enrollment Year 2 / Re-inscripción Año 2 I verify that the information I have provided is correct, to the best of my knowledge, and that nothing has changed. Yo verifico que la información que he proporcionado es correcto, de acuerdo a mi conocimiento, y nada ha cambiado. Signature of Parent or Guardian / Firma del Padre o Tutor Date / Fecha Enrollment Year 3 / Re-inscripción Año 3 I verify that the information I have provided is correct, to the best of my knowledge, and that nothing has changed. Yo verifico que la información que he proporcionado es correcto, de acuerdo a mi conocimiento, y nada ha cambiado. Signature of Parent or Guardian / Firma del Padre o Tutor Date / Fecha

9 CHESTER COUNTY INTERMEDIATE UNIT HEAD START PROGRAM PHYSICAL FORM Section I - To be Completed by Parent/Guardian Child s Name (Last) (First) Gender q Male q Female Date of Birth Parent/Guardian Name Telephone Number Center Location I give my consent for my child s Physician and Child Care Provider to discuss my child s health concerns. Parent/Guardian Signature Date of Exam Date Section II To be Completed by Health Care Provider Health history pertinent for routine child care including allergies, asthma, seizure disorders and special needs: q None (Please attach and/or complete attached action plan) Height Weight Hearing Vision 24 Month Blood Lead Results: Hemoglobin TB Sickle Cell q Yes q No Polio DTAP/DTP MMR Varicella Influenza HIB Hep B Other Immunizations Date Date Date Date Date Physical Examination Normal Abnormal (Comments) Head/Ears/Eyes/Nose/Throat Teeth Cardio respiratory Abdomen/GI Genitalia/Breasts Extremities/Joints/Back/Chest Skin/Lymph Nodes Neurologic/Tone Developmental (E.G.DDST) Medical Provider: Address: Phone Number: Please Print/Stamp Next Physical Appt. Date: Provider Signature Date Fax Number: Please attach any plans of care to this

10 H COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA DEPARTMENT OF HEALTH PRIVATE DENTIST REPORT OF DENTAL EXAMINATION OF A PUPIL OF SCHOOL AGE NAME OF SCHOOL DATE 20 NAME OF CHILD AGE SEX GRADE SECTION/ROOM Last First Middle M F ADDRESS No. and Street City or Post Office Borough or Township County State Zip REPORT OF EXAMINATION TOOTH CHART RIGHT LEFT UPPER A 5 B 6 C 7 D 8 E 9 F 10 G 11 H 12 I 13 J Upper LOWER T 28 S 27 R 26 Q 25 P 24 O 23 N 22 M 21 L 20 K Lower UPPER Upper LOWER Lower Is The Child Under Treatment Yes No Treatment Completed Yes No Date of Dental Examination Signature of Dental Examiner Print Name of Dental Examiner Address