Metodología de la Enfermería

Transcripción

1 Tema 6.1 La ejecución. Documentación. Cris%na Blanco Fraile Raquel Sarabia Lavín Mª Mercedes Lázaro Otero DPTO. DE ENFERMERÍA Este tema se publica bajo Licencia: CreaGve Commons BY NC SA 3.0

2 Ejecución: puesta en marcha del plan Proceso de cuidados Valoración Juicio diagnósgco Evaluación DiagnósGco Juicio y acción terapeúgca EJECUCIÓN Planificación

3 Ejecución: definición Metodología de la Enfermería Puesta en marcha del plan de acción para la consecución de los objegvos propuestos con: eficiencia, seguridad y cumpliendo principios é%cos. Eficiencia: consecución de un objegvo sanitario a un mínimo costo Seguridad del paciente: ausencia de lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención a la salud recibida Principios é%cos: autonomía, beneficencia, jusgcia, fidelidad, veracidad, confidencialidad y responsabilidad.

4 Relaciones entre los pasos del proceso enfermero Valoración DiagnósGco Rosalinda Alfaro LeFevre Si la valoración es incompleta o inexacta es probable cometer errores al diagnosgcar

5 Relaciones entre los pasos del proceso enfermero DiagnósGco Planificación Rosalinda Alfaro LeFevre Si los diagnósgcos son inexactos, incorrectos o vagos es poco probable que el plan sea efecgvo e incluso puede ser peligroso

6 Relaciones entre los pasos del proceso enfermero Planificación Ejecución Rosalinda Alfaro LeFevre Si el plan es inexacto, incorrecto o vago las intervenciones llevadas a cabo durante la ejecución pueden ser inexactas, incorrectas o vagas

7 Relaciones entre los pasos del proceso enfermero Ejecución Evaluación Rosalinda Alfaro LeFevre No debemos centrarnos exclusivamente en las intervenciones, debemos evaluar las respuestas iniciales a las acciones, vigilar y hacer cambios angcipados cuando sean necesarios.

8 Preparación para la acción: Revisar pergnencia. Organizar recursos. Preparación del entorno. Capacidad. Consultar estándares. Realización de las intervenciones: Valorar. Intervenir? Registro de las incidencias, respuestas o cambios.

9 Preparación para la acción Valorar al paciente para determinar si está preparado y si las intervenciones aún son adecuadas REVISAR PERTINENCIA

10 Preparación para la acción Priorizar, delegar y coordinar los cuidados tal como está indicado, incluyendo a los pacientes como compañeros en la toma de decisiones y en los cuidados ORGANIZAR RECURSOS

11 Preparación para la acción Preparar el entorno y el equipo para lograr la máxima seguridad, confort y conveniencia PREPARACIÓN DEL ENTORNO

12 Preparación para la acción Toma de decisiones clínicas CAPACIDAD

13 La calidad de la atención que se espera se explicita por la fijación de estándares. CONSULTAR ESTÁNDARES Un estándar es una determinación escrita de las condiciones de un paciente/cliente que se considera debe ser alcanzada 13

14 Realización de las intervenciones: Llevar a cabo las intervenciones, luego volver a valorar para determinar las respuestas iniciales. Hacer cambios inmediatos según sean necesarios (actualizar el plan registrado si es preciso). VALORAR INTERVENIR?

15 Realización de las intervenciones: MODIFICAR VALORAR INTERVENIR

16 Registro de las incidencias, respuestas o cambios: Hacer las anotaciones necesarias para monitorizar los progresos y comunicar los cuidados HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS

17 Registro de las incidencias, respuestas o cambios: Los registros son un aspecto fundamental del trabajo de los profesionales sanitarios. Forman parte de la asistencia sanitaria, estando integrados dentro de la Historia Clínica del paciente. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS

18 La LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002) informa de: La definición de la historia clínica (capítulo V, art.14) El contenido de la historia clínica (capítulo V, art. 15) HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS

19 La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relagvos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la idengficación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS

20 "La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario Gene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada".

21 El 3 de sepgembre de 2010, el Gobierno aprobó en Consejo de Ministros, el Real Decreto por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud (SNS)" HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS

22 Real Decreto 1093/2010 de 3 de sep%embre

23 Los registros/documentación consgtuyen parte decisiva de la historia clínica y deben ser: ObjeGvos. Completos. Exactos. Consistentes. REGISTROS

24 Valoración: Metodología de la Enfermería Registrar información previa validada. Anotar datos para evitar olvidos. Anotar datos nuevos en evolución. Anotar palabras textuales. REGISTROS

25 DiagnósGco: Metodología de la Enfermería Registrar diagnósgcos. Registrar problemas de colaboración. Registrar cambios en ambos. REGISTROS

26 Ejecución: Metodología de la Enfermería Anotar estado y respuesta. Registrar incidencias. Documentar el seguimiento de estándares. REGISTROS

27 Evaluación: Metodología de la Enfermería Documentar la situación final y el seguimiento, modificación o conclusión del plan. REGISTROS

28 Registros: Directrices Metodología de la Enfermería Escribir legible y con Gnta. Hacer anotaciones concretas y pergnentes. Usar solo abreviaturas consensuadas. No borrar ni emborronar. Tomar nota lo antes posible. Evitar términos con connotaciones negagvas o lenguaje excesivamente coloquial. Apoyar conclusiones con evidencias. Anotar fechas, horas. Firmar cualquier anotación o comentario.