Bacteriemia relacionada con catéteres de larga duración. Benito Almirante H.U. Vall d Hebron Barcelona

Transcripción

1 Bacteriemia relacionada con catéteres de larga duración Benito Almirante H.U. Vall d Hebron Barcelona

2 Tipos de catéteres vasculares permanentes

3 Magnitud del problema Catéteres permanentes colocados (2007) HUVH (PRA: hab.) 484 Estimación España (PRA: hab.) Catéteres en uso actual (Nov 2008) Nefrología Onco-hematología Nutrición HUVH: Hospital Universitari Vall d Hebron PRA: Población de referencia asistida

4 Efectos adversos del uso de catéteres vasculares Complicaciones mecánicas relacionadas con la inserción Oclusión del catéter Trombosis venosa Infecciones relacionadas con los catéteres Bacteriemia: complicación más grave, con importante morbilidad y mortalidad

5 Complicaciones asociadas con los catéteres permanentes Yildizeli B, et al. J Vasc Access 2004 Tipo de complicación Nº de casos Retirada catéter Perioperatoria 13 (5,7 %) ---- Largo plazo Infección Trombosis Extravasación Fractura catéter 15 (6,6 %) 5 (2,2 %) 3 (1,3 %) 3 (1,3 %) 4 (1,8 %) 10 (4,4 %) 5 (2,2 %) 1 (0,4 %) (1,8 %)

6 Tipos de infecciones relacionadas con el uso de los catéteres vasculares Infecciones locales Supuración lugar de inserción Infección del túnel Infecciones sistémicas Bacteriemia no complicada Complicaciones metastásicas (endocarditis, osteomielitis, abscesos cerebrales o pulmonares, endoftalmitis)

7 Clínica de la infección relacionada con el uso de los catéteres vasculares Tunelitis Supuración Port-a-cath

8 Clínica de la infección relacionada con el uso de los catéteres vasculares

9 Tromboflebitis séptica vena yugular interna

10 Clínica de la infección relacionada con el uso de los catéteres vasculares

11 Clínica de la infección relacionada con el uso de los catéteres vasculares

12 Prevalencia endocarditis relacionada con la atención sanitaria (ERAS) n H.U. Vall d Hebron ( ) % HAIE Year Total IE HAIE % HAIE Fernández-Hidalgo N, et al. CID 2008

13 Factores asociados con las ERAS H.U. Vall d Hebron ( ) n=78 (%) Bacteriemia catéter venoso* Admisión 6 meses Recambio valvular ( 2 meses) Fístula arteriovenosa para hemodiálisis 7 Manipulación urológica 5 Colonoscopia 2 Cateterismo cardíaco 2 Colocación marcapasos Acupuntura Gastrostomía Bacteriemia abdominal post-cirugía * 8 CVP (6 S. aureus75%) 7 CVCtransitorio (1 S. aureus14%) 10 CVCpermanente (4 S. aureus40%) ,1 29,5 12,8 9 6,4 2,6 2, Fernández-Hidalgo N, et al. CID 2008

14 Frecuencia de las bacteriemias asociadas a los catéteres vasculares Maki DG et al. Mayo Clin Proc 2006 x 100 catéteres x 1000 días utilización CP Venocath Arterial Drum CVC Hemod. T Hemod. P CVC tun. Port-a-cath

15 Microbiología de las infecciones asociadas con el uso de los catéteres vasculares permanentes Organismo Cocos Gram + SCN S. aureus Enterococo Bacilos Gram Candida spp. Infección asociada con el catéter % % % 2 18 % 9 55 % 0 11% Bacteriemia asociada con el catéter % % 0 32 % 0 18 % % 0 11 % Calfee DP. Seminars Infect Control 2001

16 Etiología bacteriemia catéter hemodiálisis Gram positivos S. aureus Estafilococos plasmo E. faecalis Otros CGP Gram negativos P. aeruginosa Enterobacterias Candida spp % % % < 5 % < 5 % 10 % 5 % 5 % 5 %

17 Etiología de la bacteriemia en el paciente oncológico Wisplinghoff et al. Clin Infect Dis. 2003;36: % 10% 30% 27% 7% 12% 11% SCN S. aureus Enterococo Otros G + Gram - Anaerobios Hongos

18 Microbiologic Isolates: First Device-related Bacteremia or Fungemia Groeger, J. S. et. al. Ann Intern Med 1993;119:

19 Mecanismos de contaminación de los catéteres vasculares

20 Factores asociados con las infecciones de los catéteres permanentes Calfee DP. Seminars Infect Control 2001 Relacionados con el catéter Relacionados con los cuidados del catéter Relacionados con el paciente Hickman vs reservorio Composición del catéter* Catéter multilumen* Trombosis del catéter* Acceso yugular Asepsia piel inadecuada Fallo en uso de medidas de barrera máximas en inserción Colonización conexión Falta asepsia en manipulaciones (accesos múltiples, catéter para todo, sangre*) Inmunodepresión Neutropenia* Prematuridad Foco distante de infección* * Evidencia limitada o controversia

21 Prevención de las bacteriemias asociadas con los catéteres vasculares permanentes

22 I. Selección del catéter e inserción Groeger, J. S. et. al. Ann Intern Med 1993;119: Los reservorios implantables tienen menor riesgo de infecciones y además ofrecen una mayor comodidad y seguridad para los pacientes

23 I. Selección del catéter e inserción Andrivet P et al. CID 1994 Los catéteres tunelizados NO tienen un riesgo menor de bacteriemia... Catéter tunelizado (n = 107) Catéter no tunelizado (n = 105 ) P Duración del catéter 112,5 ± 9,5 119 ± 9 NS Bacteriemias totales NS Tasas /100 días BRC 0,22 / 100 días 0,20 / 100 días 7 5 NS NS...pero ofrecen más seguridad para los pacientes por su mejor estabilidad

24 I. Selección del catéter e inserción Los catéteres de silicona tienen un menor riesgo de bacteriemia que los de cloruro de polivinilo para la administración de nutrición parenteral Mitchell A, et al. Br J Surg 1982 Siempre que sea posible se ha de colocar un catéter con una sola luz. La tasa de bacteriemia aumenta en relación con el número de luces del catéter y con los accesos a las mismas Young C, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1988 Early TF, et al. South Med J 1990

25 I. Selección del catéter e inserción Pero... Estudios con diferentes tipos de catéteres venosos centrales Tiempo de catéter muy variables No evaluación de aparición de resistencias antimicrobianas No estudios farmaco-económicos Efecto beneficioso en función de tasas iniciales y medidas asépticas

26 Raad I, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994 Hu KK, et al. Clin Infect Dis 2004

27 I. Mantenimiento del catéter Los accesos a los catéteres se deben de realizar con las medidas máximas de asepsia (higiene de manos y guantes estériles) La antisepsia de la piel y, fundamentalmente, de la conexión son esenciales Los accesos a la conexión se han de limitar lo máximo posible Utilizar apósitos adecuados para los catéteres externos O Grady NP, et al. Clin Infect Dis 2002 La prevención de la trombosis en catéteres no implantables puede realizarse con solución salina tras cada utilización o con heparina sódica si no se prevee su uso en un período superior a las 2-3 semanas. En los implantables se utilizará siempre heparina (intervalo de mantenimiento 2-3 meses) National Institute for Clinical Excellence. June

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31 Valoración y limitaciones La mayoría de estudios no son ciegos Se evalúan diversos antimicrobianos Falta incluir variables como mortalidad e ingresos hospitalarios La mayoría son catéteres de corta duración (máx 3-4 meses) Ausencia de evaluación sobre desarrollo de resistencias

32 Cinco medidas estrella para reducir las bacteriemias relacionadas con los catéteres en UCI Medidas de barrera máximas para la inserción de los CVC Higiene de manos en cualquier manipulación Evitar el acceso femoral para los CVC Utilizar clorhexidina como antiséptico Retirar de forma precoz todos los catéteres no necesarios Pronovost P et al. NEJM 2006;355:

33 Aplicación de las medidas de prevención Líderes de opinión en cada unidad Educación previa y continuada del personal Compromiso de aplicación Lista de comprobación diaria de todas y cada una de las medidas Vigilancia continuada de las tasas de infección ajustadas por días de exposición a los catéteres vasculares Pronovost P et al. NEJM 2006;355:

34 Antibiotic lock therapy Tratamiento conservador si no existen signos graves de infección en el punto de inserción Cebado del catéter con antibióticos estables a concentraciones muy elevadas con o si heparina Generalmente asociada a terapia sistémica Duración variable (1-muchas semanas) Diálisis: cebado coincidiendo con las sesiones de tratamiento

35 Antibiotic lock therapy. Contraindicaciones Infección del túnel del catéter Pacientes graves con riesgo vital o con complicaciones metastásicas sistémicas Patógenos muy virulentos (Ej.: Candida, S. aureus) Recidiva por el mismo microorganismo de un tratamiento conservador previo

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37 Gracias por vuestra atención