2015 Formulary (List of Covered Drugs) VillageHealth (HMO SNP) & VillageHealth (HMO-POS SNP) 2015 Formulary VillageHealth

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1 2015 Formulary VillageHealth VillageHealth (HMO SNP) & VillageHealth (HMO-POS SNP) 2015 Formulary (List of Covered s) This formulary was updated on 09/2015. For more recent information or other questions, please contact VillageHealth Member Services at or, for TTY users, 711, 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week, or visit Este formulario fue actualizado el 09/2015. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, comuníquese con Servicios para Miembros de VillageHealth al o para usuarios de TTY, 711, de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días a la semana, o visite G /14 (VH) Y0057_SCAN_8786_2014F File & Use Accepted

2 VillageHealth (HMO SNP) & VillageHealth (HMO-POS SNP) 2015 Formulary (List of Covered s) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN 15252, 16 This formulary was updated on 09/2015. For more recent information or other questions, please contact VillageHealth Member Services at or, for TTY users, 711, 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week, or visit Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means SCAN Health Plan. When it refers to plan or our plan, it means VillageHealth (HMO SNP) and VillageHealth (HMO-POS SNP). This document includes a list of the drugs (formulary) for our plan which is current as of September For an updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2016, and from time to time during the year. The benefit information provided is a brief summary, not a complete description of benefits. For more information contact the plan. Limitations, copayments, and restrictions may apply. You can get prescription drugs shipped to your home through our network mail order delivery program. Typically, you should expect to receive your prescription drugs within 14 days from the time that the mail order pharmacy receives the order. If you do not receive your prescription drug(s) within this time, please contact VillageHealth Member Services at , 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week. TTY users should call 711. VillageHealth (HMO SNP) is an HMO Plan with a Medicare contract. VillageHealth (HMO-POS SNP) is an HMO plan with a Medicare Contract; and is a Point of Service (POS) plan with a Medicare contract. Enrollment in SCAN Health Plan depends on contract renewal. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at , 8 a.m. 8 p.m., seven days a week. TTY users call 711. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro número de servicio al cliente , 8 a.m. 8 p.m., siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. VillageHealth 2015 Formulary I

3 II VillageHealth 2015 Formulary

4 TABLE OF CONTENTS What is the VillageHealth Formulary?...V Can the Formulary (drug list) change?...v How do I use the Formulary?...V What are generic drugs?...v Are there any restrictions on my coverage?...vi What if my drug is not on the Formulary?...VI How do I request an exception to the VillageHealth Formulary?...VI What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception?...vii For more information...vii VillageHealth Formulary...X Formulary s Arranged by Therapeutic Class...1 Formulary s with Quantity...27 Index...30 VillageHealth 2015 Formulary III

5 IV VillageHealth 2015 Formulary

6 What is the VillageHealth Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by VillageHealth in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. VillageHealth will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a VillageHealth network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Formulary (drug list) change? Generally, if you are taking a drug on our 2015 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2015 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of September To get updated information about the drugs covered by VillageHealth, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page 1. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, Cardiovascular Agents. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page number 1. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 30. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? VillageHealth covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. VillageHealth 2015 Formulary V

7 Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: VillageHealth requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from VillageHealth before you fill your prescriptions. If you don t get approval, VillageHealth may not cover the drug. Quantity : For certain drugs, VillageHealth limits the amount of the drug that VillageHealth will cover. For example, VillageHealth provides 31 tablets per prescription for Rozerem. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply. Step Therapy: In some cases, VillageHealth requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if A and B both treat your medical condition, VillageHealth may not cover B unless you try A first. If A does not work for you, VillageHealth will then cover B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 1. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted on line documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You can ask VillageHealth to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, How do I request an exception to the VillageHealth formulary? on page VI for information about how to request an exception. What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered. If you learn that VillageHealth does not cover your drug, you have two options: You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by VillageHealth. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by VillageHealth. You can ask VillageHealth to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the VillageHealth Formulary? You can ask VillageHealth to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover a drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, VillageHealth limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. Generally, VillageHealth will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s formulary or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. VI VillageHealth 2015 Formulary

8 You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary or utilization restriction exception. When you request a formulary or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 31-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 31-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with at least a 91 and may be up to a 98-day transition supply, consistent with dispensing increment (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception. If you are a current member transitioning to a different level of care, you may be prescribed medications not on our formulary or your ability to get your drugs may be limited. In these instances, you need to talk with your doctor about the appropriate alternative therapies available on our formulary. If there are no appropriate alternative therapies on our formulary, you or your doctor can request an exception and ask the plan to cover the drug or remove restrictions from the drug. While you are talking with your doctor to determine the course of action, you are eligible to receive a 31-day transition supply of the drug since you are transitioning to a different level of care. For more information For more detailed information about your VillageHealth prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about VillageHealth, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ) 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call Or, visit VillageHealth 2015 Formulary VII

9 The charts below list what you will pay as your share of the costs for covered prescription drugs when you are in the Initial Coverage Stage. Please refer to your Evidence of Coverage for more information. VillageHealth (HMO SNP): Los Angeles & Orange Counties ($2,960 Initial Coverage Limit) Name Standard Retail & Mail Order cost-sharing (in-network) (31-day supply) Standard Retail & Mail Order cost-sharing (in-network) (90-day supply) Out-of-network Retail Pharmacy cost-sharing (31-day supply)* Preferred Generic s Non-Preferred Generic s Preferred Brand s Non-Preferred Brand s Specialty s Select Care s 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance N/A 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance *For out-of-network fills, you will be responsible for the in-network copayment plus a differential between the out-of-network billed amount and in-network allowable. VIII VillageHealth 2015 Formulary

10 VillageHealth (HMO-POS SNP): Riverside & San Bernardino Counties ($2,960 Initial Coverage Limit) Name Standard Retail & Mail Order cost-sharing (in-network) (31-day supply) Standard Retail & Mail Order cost-sharing (in-network) (90-day supply) Out-of-network Retail Pharmacy cost-sharing (31-day supply)* Preferred Generic s Non-Preferred Generic s Preferred Brand s Non-Preferred Brand s Specialty s Select Care s $3 copayment $9 copayment $3 copayment $18 copayment $54 copayment $18 copayment 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance 25% coinsurance N/A 25% coinsurance $10 copayment $30 copayment $10 copayment *For out-of-network fills, you will be responsible for the in-network copayment plus a differential between the out-of-network billed amount and in-network allowable. VillageHealth 2015 Formulary IX

11 VillageHealth Formulary The formulary that begins on page 1 provides coverage information about the drugs covered by VillageHealth. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 30. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., BENICAR) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., lisinopril). The information in the column tells you if VillageHealth has any special requirements for coverage of your drug. The symbol [PA] indicates that prior authorization applies. The symbol [B vs D] indicates that this drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. The symbol [ST] indicates that step therapy applies. The symbol [QL] indicates that quantities dispensed are limited. To see the quantity limit amount for the formulary drugs with quantity limits, turn to the page 27. The symbol indicates that the drug is available for a 90-day supply at mail order and select retail pharmacies. The symbol [LD] indicates that limited distribution applies. This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Member Services at , 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week. TTY users should call 711. Y0057_SCAN_8786_2014F File & Use Accepted G /14 (VH) X VillageHealth 2015 Formulary

12 VillageHealth (HMO SNP) & VillageHealth (HMO-POS SNP) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN 15252, 16 Este formulario fue actualizado el 09/2015. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, comuníquese con Servicios para Miembros de VillageHealth al o para usuarios de TTY, 711, de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días a la semana, o visite Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Le agradeceremos que revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. A lo largo de esta lista de medicamentos (formulario), los términos nosotros o nuestro se refieren a SCAN Health Plan. Los términos plan o nuestro plan, se refieren a VillageHealth (HMO SNP) y VillageHealth (HMO-POS SNP). Este documento incluye la lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, actualizado a septiembre del Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la primera y última página. Por lo general debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016 y cada cierto tiempo durante el año. La información de beneficios proporcionada es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios.. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Por medio de nuestro programa de envío a domicilio, podemos enviarle los medicamentos con receta a su hogar. Por lo general, puede esperar recibir sus medicamentos recetados en un plazo de 14 días del momento en que la farmacia con pedidos por correo recibe la orden. Si no recibe sus medicamentos recetados dentro de ese plazo, por favor comuníquese con Servicios para Miembros de VillageHealth al , 8 a.m. a 8 p.m., 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. VillageHealth (HMO SNP) es un Plan HMO con un contrato de Medicare. VillageHealth (HMO-POS SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare; y es un plan de Punto de Servicio (POS) con un contrato de Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende en la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at , 8 A.M. 8 P.M., seven days a week. TTY users call 711. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro número de Servicios para Miembros al , 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. VillageHealth Formulario 2015 XI

13 XII VillageHealth 2015 Formulary

14 LA TABLA DE CONTENIDOS Qué es el Formulario de VillageHealth?... XV Pueden haber cambios en el Formulario (lista de medicamentos)?... XV Cómo se utiliza el Formulario?... XV Qué son los medicamentos genéricos?...xvi Existen otras restricciones para la cobertura?...xvi Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario?...XVI Cómo puedo solicitar una excepción al Formulario de VillageHealth?...XVI Qué puedo hacer antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?...xvii Para obtener más información...xviii Formulario de VillageHealth...XXI Medicamentos del formulario coordinados por la clase terapéutica...1 Medicamentos del formulario con límites de cantidad...27 Índice...30 VillageHealth Formulario 2015 XIII

15 XIV VillageHealth Formulario 2015

16 Qué es el Formulario de VillageHealth? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por VillageHealth en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, el cual representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general VillageHealth cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se surta en una farmacia de la red de VillageHealth y que se cumplan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Pueden haber cambios en el Formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted toma un medicamento incluido en nuestro formulario del 2015 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015 excepto en caso de que un medicamento genérico nuevo y menos caro aparezca o cuando nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento se divulgue. Otros tipos de cambios, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente tomen el medicamento. Seguirá disponible con el mismo gasto compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Para nosotros es importante que usted tenga acceso continuo el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que tenía a su disposición al elegir su plan, excepto en los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en que podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones en la terapia escalonada para un medicamento o cambiamos un medicamento a un nivel de gastos compartidos más alto, debemos informar del cambio a los miembros afectados por lo menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigencia o en el momento en que el miembro solicite una renovación de la receta, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente lo eliminaremos de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que lo toman. El formulario adjunto está actualizado al mes de septiembre del Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por VillageHealth, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera y última página. Cómo se utiliza el Formulario? Existen dos maneras de localizar su medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la que están indicados. Por ejemplo, los medicamentos para tratar una afección cardíaca figuran bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página número 1. Luego busque su medicamento en el nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro bajo qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 30. El índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos figuran en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que figura en el índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna del listado. VillageHealth Formulario 2015 XV

17 Qué son los medicamentos genéricos? VillageHealth cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA porque contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existen otras restricciones para la cobertura? Algunos medicamentos cubiertos tienen requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: VillageHealth requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener la aprobación de VillageHealth antes de surtir sus recetas. Si no obtiene nuestra aprobación, es posible que VillageHealth no cubra el medicamento. de cantidad: Por ejemplo, para ciertos medicamentos, VillageHealth limita la cantidad de medicamento que VillageHealth cubrirá. Por ejemplo, VillageHealth proporciona 31 tabletas por receta de Rozerem. Esto puede ser además del suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, VillageHealth requiere que usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, es posible que VillageHealth no cubra el Medicamento B a menos que usted primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces VillageHealth cubrirá el Medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito adicional o límites si consulta en el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la primera y última página. Puede pedirle a VillageHealth que haga una excepción a estas restricciones o límites o pedir una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección, " Cómo puedo solicitar una excepción al formulario de VillageHealth? en la página XXXVI para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comenzar con comunicarse con Servicios para Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que VillageHealth no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por VillageHealth. Al recibir la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que sea cubierto por VillageHealth. Puede solicitar a VillageHealth que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación encontrará información acerca de cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar una excepción al Formulario de VillageHealth? Puede solicitar a VillageHealth que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que usted puede solicitarnos. XVI VillageHealth Formulario 2015

18 Puede solicitar que cubramos un medicamento aun si no está en nuestro formulario. Si esto se aprueba, este medicamento estará cubierto en un nivel predeterminado de gasto compartido y usted no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento en un nivel de gasto compartido más bajo. Puede solicitar una exención de las restricciones de cobertura o límites para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, VillageHealth limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitar que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, VillageHealth solamente aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones de uso adicionales no resultaran tan efectivos para tratar su afección y/o le produjeran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción de formulario o una excepción a la restricción de uso. Si solicita una excepción de formulario o de restricción de uso, deberá presentar una declaración del proveedor que dispensa la receta o médico que apoye su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas de recibir la declaración respaldatoria del médico que dispensa la receta. Puede solicitar una excepción expeditiva (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada por esperar 72 horas para obtener una decisión. Si su solicitud para acelerar el trámite fuera concedida, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas luego de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro proveedor que dispensa la receta. Qué puedo hacer antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no están incluidos en nuestro formulario. O es posible que tome un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa antes de poder surtir su receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción del formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para decidir cuál es el camino a seguir indicado para usted, podemos cubrir su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días de su afiliación con nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no están incluidos en nuestro formulario o si su posibilidad para obtener los medicamentos se viera limitada, cubriremos un suministro temporal para 31días (a menos que tenga una receta prescrita por una menor cantidad de días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 31 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado con un suministro de transición de por lo menos 91 días y de hasta 98 días, consistente con el incremento de la receta (a menos que su receta especifique menos días). Cubriremos más de una renovación de receta para estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su posibilidad de obtener los medicamentos estuviera limitada, pero ya pasaron más de 90 días desde que se inscribió en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por una cantidad menor de días) mientras solicita una excepción de formulario. Si es un miembro actual que está pasando a un nivel de atención distinto, es posible que le receten medicamentos que no están en nuestro formulario o que su posibilidad para obtener los medicamentos sea limitada. En estos casos, debe hablar con su médico sobre las terapias alternativas adecuadas disponibles en nuestro formulario. Si nuestro formulario no ofrece terapias alternativas adecuadas, usted o su médico puede solicitar una excepción y solicitarle al plan que cubra el medicamento o quite las restricciones del VillageHealth Formulario 2015 XVII

19 medicamento. Mientras habla con su médico para decidir los pasos a seguir, es posible que sea elegible para recibir un suministro de transición del medicamento para 31 días, ya que está pasando a un nivel de atención diferente. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de VillageHealth consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre VillageHealth, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la primera y última página. Si tiene consultas generales sobre cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al O visite XVIII VillageHealth Formulario 2015

20 En las siguientes tablas figura lo que usted pagará como su parte del costo por los medicamentos con receta cubiertos, cuando se encuentra en la Etapa de cobertura inicial. Consulte su Evidencia de Cobertura para más información. VillageHealth (HMO SNP): Condados de Los Angeles y Orange (Límite de cobertura inicial de $2,960) Nivel del medicamento Nombre del nivel Medicamentos Genéricos Preferidos Medicamentos Genéricos no Preferidos Medicamentos de Marca Preferidos Medicamentos de Marca no Preferidos Medicamentos especializados Medicamentos Selectos Gasto compartido de venta al por menor y de pedidos por correo (dentro de la red) (suministro de 31 días) Gasto compartido de venta al por menor y de pedidos por correo (dentro de la red) (suministro de 90 días) Gasto compartido de venta al por menor fuera de la red (suministro de 31 días)* 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro N/D 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro *Para surtir medicamentos en farmacias fuera de la red, usted será responsable del copago de la red más la diferencia entre la cantidad facturada fuera de la red y la cantidad permitida dentro de la red. VillageHealth Formulario 2015 XIX

21 VillageHealth (HMO-POS SNP): Condados de Riverside y San Bernardino (Límite de cobertura inicial de $2,960) Nivel del medicamento Nombre del nivel Medicamentos Genéricos Preferidos Medicamentos Genéricos no Preferidos Medicamentos de Marca Preferidos Medicamentos de Marca no Preferidos Medicamentos especializados Medicamentos Selectos Gasto compartido de venta al por menor y de pedidos por correo (dentro de la red) (suministro de 31 días) Gasto compartido de venta al por menor y de pedidos por correo (dentro de la red) (suministro de 90 días) Gasto compartido de venta al por menor fuera de la red (suministro de 31 días)* Copago de $3 Copago de $9 Copago de $3 Copago de $18 Copago de $54 Copago de $18 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro N/D 25% de coseguro Copago de $10 Copago de $30 Copago de $10 *Para surtir medicamentos en farmacias fuera de la red, usted será responsable del copago de la red más la diferencia entre la cantidad facturada fuera de la red y la cantidad permitida dentro de la red. XX VillageHealth Formulario 2015

22 Formulario de VillageHealth El formulario que comienza en la página 1 brinda información sobre la cobertura de medicamentos cubiertos por VillageHealth. Si tiene dificultad encontrando su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 30. La primera columna del gráfico enumera el nombre de los medicamentos. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, BENICAR) y los medicamentos genéricos figuran en letra minúscula itálica (por ejemplo, lisinopril). La información en la columna le informa si VillageHealth tiene requisitos especiales para la cobertura de su medicamento. El símbolo [PA] indica que se necesita una autorización previa. El símbolo [B vs. D] indica que este medicamento podría estar cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede que se requiera presentar información que describa el uso y entorno del medicamento para hacer la determinación. El símbolo [ST] indica que se necesita una terapia escalonada. El símbolo [QL] indica que las cantidades suministradas son limitadas. Para ver los límites de cantidad de los medicamentos del formulario con dichos límites, vaya a la página 27. El símbolo indica que es un medicamento con un suministro de 90 días disponible por pedidos por correo y en farmacias minoristas seleccionadas. El símbolo [LD] señala que corresponde una distribución limitada. Puede que este medicamento recetado tan sólo esté disponible en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Miembros al , de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Y0057_SCAN_8786_2014F_SP File & Use Accepted G /14 (VH) VillageHealth Formulario 2015 XXI

23 XXII VillageHealth Formulario 2015

24 FORMULARY DRUGS ARRANGED BY THERAPEUTIC CLASS MEDICAMENTOS DEL FORMULARIO COORDINADOS POR LA CLASE TERAPÉUTICA Formulary ID: (Version 16) Updated: 09/2015 ID de Formulario: (Versión 16) Actualizado: 09/2015 Name ANALGESICS Opioid Analgesics, Long-acting duramorph inj 2 fentanyl patches 2 [QL] 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr methadone oral 2 methadone inj 2 morphine sulfate er tabs 2 OXYCONTIN 3 [QL] oxymorphone er 2 [QL] tramadol er tabs 2 [QL] Opioid Analgesics, Short-acting acetaminophen & codeine 2 [QL] butorphanol tartrate inj 2 butorphanol tartrate nasal 2 [QL] codeine 2 endocet 5-325mg, [QL] 325mg, mg endodan 2 [QL] fentanyl citrate lozenges 2 [PA] 200mcg fentanyl citrate lozenges 5 [PA] 400mcg, 600mcg, 800mcg, 1200mcg & 1600mcg fentanyl citrate inj 2 hydrocodone & 1 [QL] acetaminophen soln mg/15mL hydrocodone & acetaminophen tabs 5-325mg, mg, mg 1 [QL] Name Nombre del Medicamento Nivel hydrocodone & ibuprofen 2 [QL] hydromorphone 2 immediate-release oral soln & tabs hydromorphone inj 2 LAZANDA 5 [PA] lorcet tabs 5-325mg 1 [QL] lorcet hd tabs mg 1 [QL] lorcet plus tabs mg 1 [QL] lortab tabs 5-325mg, [QL] 325mg, mg morphine sulfate inj vial 2 morphine sulfate oral 2 oxycodone immediaterelease 2 oxycodone & 2 [QL] acetaminophen mg, 5-325mg, mg, mg oxycodone & aspirin 2 [QL] oxycodone & ibuprofen 2 [QL] oxycodone soln 2 reprexain 2 tramadol 2 tramadol & acetaminophen 2 [QL] zamicet 2 [QL] ANESTHETICS Local Anesthetics lidocaine patch 2 [PA] lidocaine topical 2 lidocaine inj 2 lidocaine & prilocaine 2 [PA] = Prior Authorization [B vs D] = B versus D [QL] = Quantity Limit [ST] = Step Therapy = 90-Day Supply [LD] = Limited Distribution You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going to page XXIX. 1

25 Name ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS Alcohol Deterrents/Anti-Craving acamprosate calcium dr 2 disulfiram 2 Opioid Dependence Treatments buprenorphine inj 2 buprenorphine oral 2 buprenorphine & naloxone 2 sublingual tabs naltrexone 2 Opioid Reversal Agents EVZIO 4 90D] naloxone inj 2 Smoking Cessation Agents buproban 2 CHANTIX 4 [ST] CHANTIX STARTING & 4 [ST] CONTINUING MONTH PAK NICOTROL INHALER 3 NICOTROL NASAL 3 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS Nonsteroidal Anti-inflammatory s celecoxib 2 [ST] diclofenac potassium 1 diclofenac sodium dr 1 diclofenac sodium er 1 diflunisal 2 etodolac 2 etodolac er 2 ibuprofen 1 indomethacin er 2 [PA] indomethacin ir caps 2 [PA] ketorolac oral 2 [PA] ketorolac inj 2 [PA] meloxicam oral susp 2 meloxicam tabs 1 Name nabumetone 2 naproxen 1 naproxen dr 1 naproxen sodium ir 1 piroxicam 2 sulindac 2 ANTIBACTERIALS Aminoglycosides amikacin inj 2 gentamicin cream 0.1% & 2 oint 0.1% gentamicin inj 2 neomycin sulfate oral 2 paromomycin 2 streptomycin inj 2 tobramycin sulfate inj 2 tobramycin sulfate & 2 sodium chloride inj Antibacterials, Other amoxicillin & 2 clarithromycin & lansoprazole BACTROBAN CREAM 3 BACTROBAN NASAL 3 chloramphenicol sodium 2 succinate inj CLEOCIN VAGINAL 3 clindamycin oral 2 clindamycin phosphate inj 2 colistimethate inj 2 CORTISPORIN CREAM & 3 OINT CUBICIN INJ 5 linezolid inj 5 linezolid oral 5 methenamine hippurate 2 metronidazole inj 2 metronidazole oral 2 metronidazole topical 2 [PA] = Autorización Previa [B vs D] = B versus D [QL] = Límite de Cantidad [ST] = Tratamiento Escalonado = Suministro para 90 Días [LD] = Distribución Limitada Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página LX. 2

26 Name metronidazole vaginal 2 mupirocin 2 nitrofurantoin caps 2 [PA] silver sulfadiazine 2 SIVEXTRO 5 ssd 2 SYNERCID INJ 5 trimethoprim 2 TYGACIL INJ 5 vancomycin oral 5 [PA] vancomycin inj 2 vandazole 2 XIFAXAN TABS 200MG 3 [QL] XIFAXAN TABS 550MG 5 ZYVOX ORAL 5 Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor 2 cefaclor er 2 cefadroxil caps & tabs 2 cefazolin inj 2 cefdinir 2 cefepime inj 2 cefixime 2 cefpodoxime tabs 2 cefprozil 2 ceftazidime inj 1gm, 2gm 2 & 6gm ceftriaxone inj 2 cefuroxime oral 2 cefuroxime inj 2 cephalexin caps & tabs 1 250mg & 500mg cephalexin susp 1 SUPRAX 3 tazicef 2 TEFLARO INJ 4 ZERBAXA INJ 5 Name Beta-lactam, Other aztreonam inj 1gm 2 cilastatin/imipenem inj 2 INVANZ INJ 4 meropenem inj 500mg 2 Beta-lactam, Penicillins amoxicillin 1 amoxicillin & clavulanate 2 potassium amoxicillin & clavulanate 2 potassium er ampicillin & sulbactam inj gm, 2-1gm, & 1-0.5gm ampicillin inj 2 ampicillin oral 2 BICILLIN L-A INJ 3 dicloxacillin sodium 2 nafcillin sodium inj 2 penicillin g inj 5 million 2 units penicillin v potassium 2 piperacillin/tazobactam inj 2 3gm/0.375gm & 4gm/0.5gm ZOSYN INJ BAGS 4 2GM/0.25GM & 3GM/0.375GM Macrolides azithromycin tabs & oral 2 susp azithromycin inj 2 clarithromycin 2 clarithromycin er 2 ERYTHROCIN 4 LACTOBIONATE INJ erythrocin stearate 2 erythromycin oral 2 erythromycin topical gel & soln 2 [PA] = Prior Authorization [B vs D] = B versus D [QL] = Quantity Limit [ST] = Step Therapy = 90-Day Supply [LD] = Limited Distribution You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going to page XXIX. 3

27 Name erythromycin & 2 sulfisoxazole Quinolones ciprofloxacin inj 2 ciprofloxacin oral susp 2 ciprofloxacin tabs 1 immediate-release ciprofloxacin tabs er 2 levofloxacin oral 1 levofloxacin inj 1 moxifloxacin oral 2 ofloxacin oral 2 Sulfonamides sulfadiazine 2 sulfamethoxazole & 1 trimethoprim sulfamethoxazole & 1 trimethoprim ds sulfamethoxazole & 1 trimethoprim inj Tetracyclines demeclocycline 2 doxy 100 inj 2 doxycycline immediaterelease 2 tabs, caps & oral susp doxycycline inj 2 minocycline ir 2 tetracycline 2 ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other FYCOMPA 4 levetiracetam er 2 levetiracetam oral 2 levetiracetam inj 2 POTIGA 4 Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN 4 ethosuximide 2 Name LYRICA 3 [PA] zonisamide 2 Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam 2 [PA] clonazepam odt 2 [PA] clorazepate 2 [PA] diazepam rectal gel 2 [PA] divalproex sodium 2 divalproex sodium dr 2 divalproex sodium er 2 gabapentin caps & tabs 1 gabapentin soln 2 GABITRIL TABS 12MG & 4 16MG ONFI 4 phenobarbital elixir 2 [PA] phenobarbital tabs 2 [PA] primidone 2 SABRIL 5 [LD] tiagabine 2 valproate sodium inj 2 valproic acid 2 Glutamate Reducing Agents felbamate tabs 400mg 2 felbamate tabs 600mg & 5 susp 600mg/5ml lamotrigine immediaterelease 2 tabs topiramate immediaterelease 2 Sodium Channel Agents APTIOM 4 BANZEL 4 carbamazepine tabs & 1 chewable tabs carbamazepine er tabs & 2 caps carbamazepine oral susp 2 [PA] = Autorización Previa [B vs D] = B versus D [QL] = Límite de Cantidad [ST] = Tratamiento Escalonado = Suministro para 90 Días [LD] = Distribución Limitada Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página LX. 4

28 Name dilantin caps 100mg 2 DILANTIN CAPS 30MG 3 DILANTIN INFATABS 3 DILANTIN SUSP 3 epitol 2 fosphenytoin sodium inj 2 oxcarbazepine 2 PEGANONE 4 phenytoin chewable tabs 2 phenytoin er 2 phenytoin oral susp 2 phenytoin inj 2 TEGRETOL 3 TEGRETOL XR 3 TRILEPTAL 4 VIMPAT ORAL 4 VIMPAT INJ 4 ANTIDEMENTIA AGENTS Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates 2 [PA] Cholinesterase Inhibitors donepezil tabs 5mg & 2 10mg donepezil odt 2 EXELON PATCHES 3 [QL] galantamine 2 [QL] galantamine er 2 [QL] galantamine oral soln 2 [QL] rivastigmine caps 2 [QL] N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonists memantine hcl 2 NAMENDA 3 NAMENDA ORAL SOLN 3 NAMENDA XR 3 NAMENDA XR 3 TITRATION PAK ANTIDEPRESSANTS Name Antidepressants, Other BRINTELLIX 4 [ST] budeprion sr 2 bupropion 2 bupropion sr 2 bupropion xl 2 FORFIVO XL 3 maprotiline 2 mirtazapine 1 mirtazapine odt 1 nefazodone 2 trazodone 1 Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM 4 MARPLAN 4 phenelzine 2 tranylcypromine 2 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin & Norepinephrine Reuptake Inhibitors) citalopram tabs 1 citalopram oral soln 2 DESVENLAFAXINE ER 3 [ST] DESVENLAFAXINE 3 [ST] FUMARATE ER duloxetine hcl 2 escitalopram 2 FETZIMA 3 [ST] FETZIMA TITRATION 3 [ST] PACK fluoxetine hcl caps 10mg, 2 20mg & 40mg fluoxetine hcl tabs 10mg & 2 20mg fluoxetine hcl soln 2 fluvoxamine 2 fluvoxamine er 2 KHEDEZLA 3 [ST] [PA] = Prior Authorization [B vs D] = B versus D [QL] = Quantity Limit [ST] = Step Therapy = 90-Day Supply [LD] = Limited Distribution You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going to page XXIX. 5

29 Name paroxetine immediaterelease 1 paroxetine er 2 PAXIL 10MG/5ML SUSP 4 PRISTIQ 3 [ST] sertraline tabs 1 sertraline oral soln 2 venlafaxine ir tabs 2 venlafaxine er caps 2 VIIBRYD 3 [ST] VIIBRYD TITRATION 3 [ST] PACK Tricyclics amitriptyline 2 [PA] amoxapine 2 clomipramine 2 [PA] desipramine 2 doxepin 2 [PA] imipramine hcl tabs 2 [PA] nortriptyline oral 2 perphenazine & 2 [PA] amitriptyline protriptyline 2 SURMONTIL 3 [PA] ANTIEMETICS Antiemetics, Other compro 2 meclizine 2 metoclopramide tablets & 2 oral soln metoclopramide inj 2 phenadoz 2 [PA] phenergan suppositories 2 [PA] prochlorperazine inj 2 prochlorperazine oral 2 prochlorperazine 2 suppositories promethazine suppositories 2 [PA] Name promethazine syrup 2 [PA] promethazine tabs 2 [PA] 12.5mg, 25mg & 50mg promethazine inj 2 [PA] promethegan 2 [PA] TRANSDERM-SCOP 3 Emetogenic Therapy Adjuncts dronabinol 2 [PA] EMEND CAPS 80MG & 4 [PA] 125MG EMEND PACK 4 [PA] granisetron inj 2 granisetron oral 2 [PA] [B vs D] ondansetron odt 2 [PA] [B vs D] ondansetron oral soln 2 [PA] [B vs D] ondansetron inj 2 ondansetron tabs 2 [PA] [B vs D] ANTIFUNGALS Antifungals ABELCET INJ 5 AMBISOME INJ 5 amphotericin b inj 2 CANCIDAS INJ 5 [PA] ciclopirox 8% nail soln 2 ciclopirox cream, susp, 2 shampoo clotrimazole & 2 betamethasone clotrimazole 1% cream 2 clotrimazole 1% topical 2 soln clotrimazole troche 2 CRESEMBA 5 [PA] econazole nitrate 2 fluconazole in dextrose inj 2 fluconazole oral 2 [PA] = Autorización Previa [B vs D] = B versus D [QL] = Límite de Cantidad [ST] = Tratamiento Escalonado = Suministro para 90 Días [LD] = Distribución Limitada Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página LX. 6

30 Name flucytosine 5 griseofulvin microsize 2 itraconazole 2 ketoconazole 2 NOXAFIL ORAL 5 [PA] nyamyc 2 nystatin 2 nystatin & triamcinolone 2 SPORANOX ORAL SOLN 4 terbinafine 2 terconazole 2 voriconazole inj 2 voriconazole oral 5 ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents allopurinol 1 COLCHICINE 4 [QL] COLCRYS 4 [QL] probenecid 2 probenecid & colchicine 2 ULORIC 3 [ST] ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids dihydroergotamine 5 mesylate inj ERGOMAR 3 Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists IMITREX NASAL 3 naratriptan 2 [QL] rizatriptan 2 rizatriptan odt 2 sumatriptan nasal 2 sumatriptan succinate inj 2 sumatriptan succinate oral 2 zolmitriptan tabs 2 zolmitriptan odt 2 ZOMIG NASAL 4 [QL] Name ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics guanidine 2 MESTINON SYRUP 3 MESTINON TIMESPAN 3 pyridostigmine 2 pyridostigmine er 2 ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials, Other DAPSONE 3 rifabutin 2 Antituberculars CAPASTAT INJ 4 ethambutol 2 isoniazid oral 2 PASER 4 PRIFTIN 4 pyrazinamide 2 rifampin oral 2 rifampin inj 2 RIFATER 4 TRECATOR 4 ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents cyclophosphamide caps 2 [PA] [B vs D] GLEOSTINE 4 HEXALEN 5 LEUKERAN 3 LOMUSTINE 4 MATULANE 5 VALCHLOR 5 [PA] Antiandrogens bicalutamide 2 flutamide 2 NILANDRON 4 XTANDI 5 [PA] [PA] = Prior Authorization [B vs D] = B versus D [QL] = Quantity Limit [ST] = Step Therapy = 90-Day Supply [LD] = Limited Distribution You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going to page XXIX. 7

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