Prescription Drug Guide Guía de Medicamentos Recetados. Comprehensive list of covered drugs. Lista de medicamentos cubiertos

Transcripción

1 Prescription Guide Guía de Medicamentos Recetados Comprehensive list of covered drugs Lista de medicamentos cubiertos 2013 South Florida & Tampa Region Sur de la Florida y Región de Tampa PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN. FAVOR LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACION SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. H5471_SHP 2013CFORM_BIL

2 Simply Healthcare Plans, Inc Formulary (List of Covered s) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. Beneficiaries must use network pharmacies to access their prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, premium and/or copayments/coinsurance may change on January 1, Simply HealthCare Plans, Inc. is a Coordinated Care plan with a Medicare contract and a contract with the Florida Medicaid program. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. If you use a TTY device, please call 711. We are open 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 th until September 30 th, you may leave us a voice mail message after hours, Saturdays, Sundays and holidays, and we will return your call the next business day. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro número de atención al afiliado al para obtener información adicional. Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. A partir del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre usted puede dejarnos un mensaje en el correo de voz después del horario de trabajo, los sábados, domingos y días festivos y nosotros le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. Formulary ID: Ver. 13 H5471_SHP 2013CForm_BIL i

3 What is the Simply Healthcare Plans, Inc. s Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by Simply Healthcare Plans, Inc. in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Simply Healthcare Plans, Inc. will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Simply Healthcare Plans, Inc. network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Formulary change? Generally, if you are taking a drug on our 2013 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2013 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, or add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of September 1, To get updated information about the drugs covered by Simply Healthcare Plans, Inc., please visit our Web site at or call Member Services at We are open 7 days a week, 8 a.m to 8 p.m. From February 15 until the following Annual Election Period (AEP), you may leave us a voice mail message after-hours, Saturdays, Sundays and holidays and we will return your call the next business day. TTY/TDD users should call 711. In the event of a mid-year non-maintenance formulary change such as changing a preferred or non-preferred formulary drug, adding an additional requirement or limit to a drug, remove a dosage form, or exchanging therapeutic alternatives by adding or deleting a drug or changing a tier as a result of a therapeutic alternative, we will notify you by providing you with a written notice of the non-maintenance formulary change. How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page 1. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, Cardiovascular Agents. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page number 1. Then look under the ii

4 category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 53. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? Simply Healthcare Plans, Inc. covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: Simply Healthcare Plans, Inc. requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Simply Healthcare Plans, Inc. before you fill your prescriptions. If you don t get approval, Simply Healthcare Plans, Inc. may not cover the drug. Quantity Limits: For certain drugs, Simply Healthcare Plans, Inc. limits the amount of the drug that Simply Healthcare Plans, Inc. will cover. For example, Simply Healthcare Plans, Inc. provides 30 tablets per prescription for LIPITOR 10 MG TABLETS. This may be in addition to a standard one month or three month supply. Step Therapy: In some cases, Simply Healthcare Plans, Inc. requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if A and B both treat your medical condition, Simply Healthcare Plans, Inc. may not cover B unless you try A first. If A does not work for you, Simply Healthcare Plans, Inc. will then cover B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 1. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site at You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception to these restrictions or limits. See the section, How do I request an exception to the Simply Healthcare Plans, Inc. s formulary? on page iv for information about how to request an exception. What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary, you should first contact Member Services and confirm that your drug is not covered. If you learn that Simply Healthcare Plans, Inc. does not cover your drug, you iii

5 have two options: You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by Simply Healthcare Plans, Inc. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Simply Healthcare Plans, Inc. You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the Simply Healthcare Plans, Inc. s Formulary? You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover your drug even if it is not on our formulary. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Simply Healthcare Plans, Inc. limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover more. You can ask us to provide a higher level of coverage for your drug. If your drug is contained in our non-preferred brand tier, you can ask us to cover it at the cost-sharing amount that applies to drugs in the preferred brand tier instead. This would lower the amount you must pay for your drug. Please note, if we grant your request to cover a drug that is not on our formulary, you may not ask us to provide a higher level of coverage for the drug. Also, you may not ask us to provide a higher level of coverage for drugs that are in the Tier 5, Specialty tier. Generally, Simply Healthcare Plans, Inc. will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s formulary, the lower-tiered drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering or utilization restriction exception. When you are requesting a formulary, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber s or prescribing physician s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get your prescriber s or prescribing physician s supporting statement. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right iv

6 course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 93-day transition supply, consistent with the dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception. For current members who are changing from one treatment setting to another, for example entering a long- term care facility from a hospital or being discharged from a hospital to home, the member and provider will need to utilize our exception and appeals process should the drugs not be on our formulary. Members entering or being discharged from a long-term care facility will be allowed a one-time emergency supply of a 31-day supply for medications which the member has not already received a transition supply. In addition, the dispensing pharmacist will need to call the Pharmacy Help Desk to receive appropriate directions to dispense a prescription required due to a level of care change. For more information For more detailed information about your Simply Healthcare Plans, Inc. prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Simply Healthcare Plans, Inc., please call Member Services at If you use a TTY device, please call 711. We are open 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 th until September 30 th, you may leave us a voice mail message after hours, Saturdays, Sundays and holidays, and we will return your call the next business day. Or visit If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ) 24 hours a day/7 days a week. TTY/TDD users should call Or visit Simply Healthcare Plans, Inc. s Formulary The formulary below provides coverage information about some of the drugs covered by Simply Healthcare Plans, Inc. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 53. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., LIPITOR 10 MG) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., pravastatin sodium 10 mg). v

7 The information in the Requirements/Limits column tells you if Simply Healthcare Plans, Inc. has any special requirements for coverage of your drug. List of Abbreviations B/D ED GC GC D LA MO PA QL ST This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. Gap Coverage. We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. Additional Gap Coverage for specific plans. We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. Limited Availability. This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. Mail Order. This prescription drug is available through a mail-order service. Prior Authorization. Simply Healthcare Plans, Inc. requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Simply Healthcare Plans, Inc. before you fill your prescriptions. If you don't get approval, Simply Healthcare Plans, Inc. may not cover the drug. Quantity Limit. For certain drugs, Simply Healthcare Plans, Inc. limits the amount of the drug that Simply Healthcare Plans, Inc. will cover. For example, Simply Healthcare Plans, Inc. provides 30 tablets per prescription for Celebrex 100mg Capsules. This may be in addition to a standard one month or three month supply. Step Therapy. In some cases, Simply Healthcare Plans, Inc requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if A and B both treat your medical condition, Simply Healthcare Plans, Inc may not cover drug B unless you try A first. If A does not work for you, Simply Healthcare Plans, Inc will then cover. vi

8 Formulary Tier Formulary Label Name Copayment/Co-insurance at Retail and Mail Order Pharmacies 1 Preferred Generic Lowest Copayment 2 Non-Preferred Generic Low Copayment 3 Preferred Brand Medium Copayment 4 Non-Preferred Brand High Copayment Explanation Copayment for a 30-day supply retail or 90-day supply mail-order/ per prescription or refill. Copayment for a 30-day supply retail or 90-day supply mail-order/ per prescription or refill. Copayment for a 30-day supply retail or 90-day supply mail-order/ per prescription or refill. Copayment for a 30-day supply retail/ per prescription or refill. 5 Specialty Tier High Co-Insurance Coinsurance for a 30-day supply retail/ per prescription or refill. Note: Please see your Evidence of Coverage for specific cost sharing amounts and for the availability of 90-Day Retail & Mail-Order supplies for Tier 1-3. Members getting Extra Help will pay their Low Income Subsidy (LIS) copayment. Please refer to your LIS rider or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. If you use a TTY device, please call 711. vii

9 Simply Healthcare Plans, Inc. Formulario de 2013 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN Nota a los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que toma. Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos recetados. El 1 de enero de 2014 podría haber cambios en los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los copagos o el coaseguro. Simply HealthCare Plans, Inc. es un Plan de cuidados coordinados con un contrato Medicare Advantage y un contrato con el programa de Medicaid de la Florida. This information is available for free in other languages. Please contact our member service number at for additional information. If you use a TTY device, please call 711. We are open 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 th until September 30 th, you may leave us a voice mail message after hours, Saturdays, Sundays and holidays, and we will return your call the next business day. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro número de atención al afiliado al para obtener información adicional. Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. A partir del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre usted puede dejarnos un mensaje en el correo de voz después del horario de trabajo, los sábados, domingos y días festivos y nosotros le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. viii

10 Qué es el Formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? El formulario es una lista de medicamentos seleccionados cubiertos por Simply Healthcare Plans, Inc. en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias farmacológicas consideradas como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Simply Healthcare Plans, Inc. cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando se necesiten por razones médicas, el medicamento sea surtido en una farmacia de la red de Simply Healthcare Plans, Inc., y se hayan seguido otras reglas de cobertura. Si desea más información sobre cómo hacer para que le surtan sus medicamentos recetados, consulte su Evidencia de Cobertura. Es posible que cambie el formulario? Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario del 2013 que estaba cubierto al principio del año, no lo descontinuaremos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2013, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso se ponga a disposición, o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como el retiro de un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los afiliados que están tomando actualmente el medicamento. Seguirá estando disponible con la misma participación de costos para aquellos afiliados que lo están tomando durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar dinero o podamos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario o añadimos autorizaciones previas, límites en las cantidades o restricciones en la terapia por fases en un medicamento, o trasladamos un medicamento a un nivel con distribución de costos más alta, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio cuando menos con 60 días de anticipación a que entre en vigencia. Alternativamente, daremos notificación cuando el afiliado solicite la repetición de la receta del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un surtido de 60 días del medicamento en cuestión. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros eliminaremos inmediatamente dicho medicamento de nuestro formulario y daremos aviso a los afiliados que lo usan. El formulario adjunto fue actualizado el 1 de Septiembre del Si desea información actualizada de los medicamentos cubiertos por Simply Healthcare Plans, Inc., visite nuestro sitio web en o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Estamos disponibles los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. a partir del 15 de Febrero hasta el próximo periodo Anual de Elecciones (AEP por sus siglas en Ingles) puede dejarnos un mensaje de voz después del horario de trabajo, los sábados, domingos y días festivos y le devolveremos la llamada al siguiente día hábil. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. En caso de que se haga un cambio en el formulario de un medicamento que no sea de mantenimiento a mitad de año, como el cambio de un medicamento preferido o no preferido del formulario, añadir un requisito adicional o poner un límite a un medicamento, retirar una forma de dosis, o intercambiar alternativas terapéuticas agregando o eliminando un medicamento o cambiando un nivel como resultado de una alternativa terapéutica, se lo notificaremos mediante aviso por escrito del cambio en el formulario del medicamento que no es de mantenimiento. ix

11 Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario. Afección El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario se agrupan en categorías en función del tipo de afecciones que tratan habitualmente. Por ejemplo, los medicamentos para tratar afecciones cardiacas se incluyen en la categoría Agentes Cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. A continuación busque su medicamento en dicha categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe a qué categoría corresponde su medicamento, deberá buscarlo en el Índice que comienza en la página 53. El Índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. El Índice incluye tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice para encontrar su medicamento. Junto al medicamento, verá el número de la página que contiene la información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Simply Healthcare Plans, Inc. cubre medicamentos genéricos y de marca. Un medicamento genérico recibirá la aprobación de la FDA si tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o limitaciones en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa. Simply Healthcare Plans, Inc. requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de Simply Healthcare Plans, Inc. antes de que pueda surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubra el medicamento. Límites en la Cantidad. Para ciertos medicamentos, Simply Healthcare Plans, Inc. limita la cantidad del medicamento que Simply Healthcare Plans, Inc. va a cubrir. Por ejemplo, Simply Healthcare Plans, Inc. proporciona 30 tabletas por receta del medicamento LIPITOR EN TABLETAS DE 10 MG. Esto puede ser adicional al suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia por Fases. En algunos casos, Simply Healthcare Plans, Inc. requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que demos cobertura a otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, Simply Healthcare Plans, Inc. cubrirá el Medicamento B. x

12 Usted puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para determinar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita nuestro sitio web en Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección Cómo solicito una excepción en el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? en la pagina xi obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si su medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en esta lista, debe comunicarse primero con el Departamento de Servicios para Afiliados para confirmar que no está cubierto. Si se entera de que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados para solicitar una lista de los medicamentos similares que cubre Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Simply Healthcare Plans, Inc. Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección que sigue para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción en el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedir. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Puede solicitarnos que cancelemos las restricciones o limitaciones en la cobertura para su medicamento. Por ejemplo, en algunos medicamentos, Simply Healthcare Plans, Inc. limita la cantidad que tendrá cobertura. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que cancelemos dicha limitación y cubramos una mayor cantidad. Puede pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para su medicamento. Si su medicamento está incluido en nuestro nivel de medicamentos de marca no preferidos, puede solicitarnos que en su lugar lo cubramos en el nivel de participación de costos que se aplica a los medicamentos que están en el nivel de medicamentos de marca preferidos. Esto reduciría la cantidad que debe pagar por el medicamento. Tenga presente que si concedemos la solicitud de cubrir un medicamento que no se incluye en nuestro formulario, usted no puede pedirnos que demos un nivel de cobertura más alto para dicho medicamento. Asimismo, no puede pedirnos que demos un nivel de cobertura más alto a los medicamentos que están en el Nivel 5, que corresponde a los medicamentos especiales. Por lo general, Simply Healthcare Plans, Inc. solo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, o el medicamento de nivel más bajo o las xi

13 restricciones de uso adicional no son tan eficaces para tratar su afección o pueden ocasionar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción en el formulario, el nivel o la limitación en el uso. Cuando solicite una excepción en el formulario, el nivel o la limitación en el uso, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas a partir del momento en el que hayamos recibido la declaración de respaldo de su médico tratante o de quien le receta. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si su médico considera que una espera de 72 horas para una decisión puede perjudicar gravemente su salud. Si se concede acelerar su solicitud, debemos otorgarle una decisión antes de 24 horas a partir del momento en que recibamos la declaración de respaldo de su médico tratante o de quien le receta. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o la solicitud de una excepción? Si usted es afiliado nuevo o continúa en nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte para poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción en el formulario para que podamos cubrir el medicamento que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar el mejor modo de actuar para usted, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para adquirir sus medicamentos es limitada, daremos cobertura a un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta para un número menor de días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, nosotros no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha estado afiliado al plan menos de 90 días. Si reside en un establecimiento de atención médica prolongada, le permitiremos que surta su receta hasta que hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, consistente con el incremento en el suministro, (a menos que su receta indique un número menor de días). Daremos cobertura a más de un surtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para adquirir sus medicamentos es limitada, pero han pasado los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, daremos cobertura a un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que su receta indique un número menor de días) mientras busca una excepción en el formulario. Para los afiliados actuales que están cambiando de un lugar de tratamiento a otro, por ejemplo, si después de estar en un hospital ingresan a un establecimiento de atención médica prolongada, o que regresan a su hogar después de ser dados de alta de un hospital, el afiliado y el proveedor deberán utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones en caso de que los medicamentos no estén en nuestro formulario. Los afiliados que ingresan a un establecimiento de atención médica prolongada, o que salen de él, tendrán permitido un suministro único de emergencia de 31 días de los medicamentos para los cuales no hayan recibido aún un suministro de transición. Adicionalmente, el farmacéutico que surte la receta deberá comunicarse con el Centro de Ayuda para Farmacias con el fin de recibir instrucciones apropiadas para surtir una receta requerida debido a un cambio en el nivel de la atención. xii

14 Si desea más información Si desea información detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Simply Healthcare Plans, Inc., consulte su Evidencia de Cobertura y demás documentos del plan. Si tiene preguntas sobre Simply Healthcare Plans, Inc., comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. Estamos disponibles los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. a partir del 15 de Febrero hasta el 30 de septiembre puede dejarnos un mensaje de voz después del horario de trabajo, los sábados, domingos y días festivos y devolveremos la llamada al siguiente día hábil. O visite Si tiene alguna pregunta general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare llamando al MEDICARE ( ). Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas con impedimentos auditivos pueden llamar al o visitar la página Formulario de Simply Healthcare Plans, Inc. El formulario que se ofrece a continuación proporciona información de cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por Simply Healthcare Plans, Inc. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al Índice que comienza en la página 53. En la primera columna del diagrama se incluye el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están con letras mayúsculas (por ejemplo, LIPITOR 10 MG), y los medicamentos genéricos se incluyen con letras minúsculas en itálica (por ejemplo, pravastatin sodium 10 mg). La información en la columna de requisitos y límites indica si Simply Healthcare Plans, Inc. tiene algún requisito especial para dar cobertura a su medicamento. Listado De Abreviaciones B/D ED GC GC D Autorización Previa B v D. Dependiendo de las circunstancias, este medicamento podría tener cobertura bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Puede ser necesario enviar información sobre el uso del medicamento y la situación específica para tomar una determinación. Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar por este medicamento. Cobertura adicional. Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Cobertura adicional durante la brecha para ciertos planes. Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de xiii

15 Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA MO PA QL ST Disposición Limitada. Este medicamento recetado solo podría estar disponible en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de proveedores/farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. Este medicamento recetado puede obtenerse mediante pedido por correo. Autorización Previa. Simply Healthcare Plans, Inc. requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de Simply Healthcare Plans, Inc. antes de adquirir su medicamento. Si no obtiene aprobación, Simply Healthcare Plans, Inc. podría no cubrir el medicamento. Límites en la cantidad. Para ciertos medicamentos, Simply Healthcare Plans, Inc. establece límites en las cantidades que cubre. Por ejemplo, Simply Healthcare Plans, Inc. proporciona 30 tabletas por receta del medicamento Celebrex en capsulas de 100mg. Esto puede ser adicional al suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia por fases. En algunos casos, Simply Healthcare Plans, Inc. requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para el tratamiento de su condición médica antes que cubramos otros medicamentos indicados para ese tratamiento. Por ejemplo, si los medicamentos A y B están indicados para el tratamiento de su condición médica, es posible que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubra el medicamento B si usted no prueba primero el medicamento A. Si el medicamento A no es efectivo, entonces Simply Healthcare Plans, Inc. cubrirá el medicamento B. xiv

16 Nivel del Medicamento en el Formulario Nombre del Nivel en el Formulario Copago/Coaseguro en Farmacias Minoristas y Farmacias con Pedidos por Correo 1 Genérico Preferido Copago mas bajo 2 Genérico No-Preferido Copago bajo Medicamento de Marca Preferido Medicamento de Marca No- Preferido Medicamentos especiales Copago Mediano Alto Copago Alto Coaseguro Explicación Copago por un suministro de 30 días por receta o relleno en farmacias minoristas o copago por un suministro de 90 días por receta o relleno para pedido por correo. Copago por un suministro de 30 días por receta o relleno en farmacias minoristas o copago por un suministro de 90 días por receta o relleno para pedido por correo. Copago por un suministro de 30 días por receta o relleno en farmacias minoristas o copago por un suministro de 90 días por receta o relleno para pedido por correo. Copago por un suministro de 30 días por receta o relleno en farmacias minoristas. Coaseguro por un suministro de 30 días por receta o relleno en farmacias minoristas. Nota: Por favor consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre sus copagos y la disponibilidad de un suministro de 90 días en farmacias minoristas y pedidos por correo de medicamentos en los Niveles 1-3. Afiliados recibiendo ayuda adicional pagaran el copago establecido en la Clausula para el subsidio por ingreso limitado. Por favor refiérase a su Clausula para el subsidio por ingreso limitado o llame a nuestro Departamento de Servicios para el afiliado al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY deben marcar 711. xv

17 Analgesics Analgesics acetaminophen/caffeine/dihydrocodeine bitartrate 2 QL (165 EA per 30 days) MO GC acetaminophen/codeine #3 1 QL (360 EA per 30 days) MO GC acetaminophen/codeine soln 1 QL (3240 ML per 30 days) MO GC acetaminophen/codeine tabs 300mg, 60mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO GC acetaminophen/codeine tabs 300mg, 15mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO GC ARTHROTEC 50 4 ARTHROTEC 75 4 ascomp/codeine 2 MO GC butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 2 QL (180 EA per 30 days) MO GC BUTRANS PTWK 5MCG/HR 4 QL (10 EA per 30 days) BUTRANS PTWK 10MCG/HR, 20MCG/HR 4 QL (4 EA per 28 days) carisoprodol/aspirin 2 PA MO GC carisoprodol/aspirin/codeine 2 PA MO GC co-gesic 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC endocet tabs 325mg, 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO GC endocet tabs 650mg, 10mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO GC endocet tabs 500mg, 7.5mg 2 QL (240 EA per 30 days) MO GC endocet tabs 325mg, 10mg, 325mg, 7.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) MO GC endodan 1 MO GC hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 1 QL (5520 ML per 30 days) MO GC hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 750mg, 10mg 1 QL (150 EA per 30 days) MO GC hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg, 10mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO GC hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg, 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen soln 1 QL (3600 ML per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 750mg, 7.5mg 1 QL (150 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg, 10mg, 500mg, 1 QL (180 EA per 30 days) MO GC 10mg, 500mg, 7.5mg, 650mg, 10mg, 650mg, 7.5mg, 660mg, 10mg hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg, 7.5mg, 500mg, 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC 2.5mg, 500mg, 5mg hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg, 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/ibuprofen 1 MO GC orphenadrine/asa/caffeine 2 PA MO GC oxycodone/acetaminophen caps 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC oxycodone/acetaminophen tabs 325mg, 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO GC oxycodone/acetaminophen tabs 650mg, 10mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO GC oxycodone/acetaminophen tabs 500mg, 7.5mg 2 QL (240 EA per 30 days) MO GC PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. GC D = Additional Gap Coverage for specific plans. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. Page 1 of 73

18 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg, 10mg, 325mg, 2.5mg, 2 QL (360 EA per 30 days) MO GC 325mg, 7.5mg oxycodone/aspirin 1 MO GC pentazocine/acetaminophen 1 QL (180 EA per 30 days) PA MO GC pentazocine/naloxone hcl 1 MO GC reprexain 1 MO GC ROXICET 3 QL (1800 ML per 30 days) MO stagesic 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC SYNALGOS-DC 4 tramadol hydrochloride/acetaminophen 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC Nonsteroidal Anti-inflammatory s CELEBREX CAPS 100MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST CELEBREX CAPS 200MG, 400MG, 50MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST diclofenac potassium 1 MO GC diclofenac sodium dr 1 MO GC diclofenac sodium er 1 MO GC diclofenac sodium/misoprostol 2 MO GC diflunisal 1 MO GC etodolac er 2 MO GC etodolac caps 200mg 1 MO GC etodolac tabs 1 MO GC fenoprofen calcium 1 MO GC FLECTOR 4 flurbiprofen 1 MO GC ibuprofen susp 1 MO GC ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg 1 MO GC INDOCIN SUSP 4 indomethacin er 1 MO GC indomethacin caps 1 MO GC ketoprofen 1 MO GC ketoprofen er 2 MO GC ketorolac tromethamine tabs 1 QL (20 EA per 30 days) PA MO GC ketorolac tromethamine inj 15mg/ml, 30mg/ml 1 QL (20 ML per 30 days) PA MO GC MECLOFENAMATE SODIUM CAPS 50MG 4 meclofenamate sodium caps 100mg 2 MO GC mefenamic acid 2 MO GC meloxicam tabs 1 MO GC PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para cierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. Page 2 of 73

19 meloxicam susp 2 MO GC nabumetone 1 MO GC naproxen 1 MO GC naproxen dr 1 MO GC naproxen sodium tabs 275mg, 550mg 1 MO GC oxaprozin 1 MO GC oxycodone/ibuprofen 2 MO GC PENNSAID 4 piroxicam 1 MO GC sulindac 1 MO GC tolmetin sodium 2 MO GC Opioid Analgesics, Long-acting ABSTRAL SUBL 100MCG 4 QL (120 EA per 30 days) ST PA ABSTRAL SUBL 200MCG, 800MCG 5 QL (120 EA per 30 days) ST PA astramorph 1 MO GC EXALGO TB24 12MG, 8MG 4 QL (60 EA per 30 days) EXALGO TB24 16MG 5 QL (120 EA per 30 days) FENTANYL CITRATE ORAL TRANSMUCOSAL 5 QL (120 EA per 30 days) PA fentanyl pt72 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr 2 QL (15 EA per 30 days) MO GC fentanyl pt72 100mcg/hr 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC FENTORA 5 QL (120 EA per 30 days) ST PA methadone hcl tabs 1 MO GC methadone hcl soln 5mg/5ml 1 MO GC morphine sulfate er tb12 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC morphine sulfate er cp24 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC morphine sulfate soln, tabs 1 MO GC MS CONTIN TB12 100MG, 15MG, 30MG, 60MG 4 QL (60 EA per 30 days) NUCYNTA ER TB12 50MG 4 QL (300 EA per 30 days) NUCYNTA ER TB12 100MG, 150MG, 200MG, 250MG 4 QL (60 EA per 30 days) ONSOLIS FILM 200MCG 5 QL (120 EA per 30 days) ST PA ONSOLIS FILM 400MCG 5 QL (90 EA per 30 days) ST PA OPANA ER (CRUSH RESISTANT) TB12 10MG, 20MG, 3 QL (60 EA per 30 days) MO 30MG, 5MG OPANA ER (CRUSH RESISTANT) TB12 40MG 5 QL (60 EA per 30 days) OXYCONTIN TB12 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG, 4 QL (60 EA per 30 days) 60MG OXYCONTIN TB12 80MG 5 QL (120 EA per 30 days) oxymorphone hydrochloride er tb12 15mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC tramadol hcl er tb24 2 MO GC PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. GC D = Additional Gap Coverage for specific plans. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. Page 3 of 73

20 Opioid Analgesics, Short-acting butorphanol tartrate nasal soln 2 MO GC butorphanol tartrate inj 2mg/ml 2 MO GC CODEINE SULFATE TABS 60MG 3 MO codeine sulfate tabs 30mg 2 MO GC DILAUDID-5 4 hydromorphone hcl tabs 1 MO GC hydromorphone hcl inj 500mg/50ml 1 MO GC meperidine hcl inj 100mg/ml, 25mg/ml, 50mg/ml 2 PA MO GC meperitab 2 PA MO GC nalbuphine hcl 1 MO GC NUCYNTA 4 QL (180 EA per 30 days) oxycodone hcl soln 1 MO GC oxycodone hcl caps 1 MO GC oxycodone hcl conc 2 MO GC oxycodone hcl tabs 10mg, 20mg 1 MO GC oxycodone hcl tabs 15mg, 30mg, 5mg 1 MO GC oxymorphone hydrochloride 2 MO GC tramadol hcl 1 MO GC Anesthetics Local Anesthetics lidocaine hcl jelly 1 MO GC lidocaine hcl external soln 1 MO GC lidocaine hcl inj 1% 1 MO GC lidocaine viscous 1 MO GC lidocaine/prilocaine crea 2 B/D MO GC lidocaine oint 1 B/D MO GC LIDODERM 4 Anti-Addiction/ Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/ Anti-craving CAMPRAL 4 disulfiram 2 MO GC naltrexone hcl 2 MO GC Anti-Addiction/ Substance Abuse Treatment Agents SUBOXONE 4 QL (90 EA per 30 days) Opioid Antagonists buprenorphine hcl 2 MO GC naloxone hcl 1 MO GC PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para cierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. Page 4 of 73