CIGNA COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary)

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1 CIGNA COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) 2015 Lista de s completa de Cigna (Formulario) Please read: This document contains information about all of the drugs we cover in this plan. Favor de leer: Este documento incluye información sobre todos los s que se cubren con este plan. Plans covered / Planes en cobertura Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP) Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO) This drug list was updated on August For more recent information or other questions, please contact Cigna Customer Service, at or, for TTY users, 711, 7 days a week, 8 a.m. 8 p.m., hours apply Monday Friday, February 15 September 0, or visit Esta lista de s se actualizó en agosto de Para información más reciente u otras preguntas, favor de contactar al Departamento de servicio al cliente de Cigna, al , o para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Del 15 de febrero al 0 de septiembre, llame de lunes a viernes o visite Cigna-HealthSpring is contracted with Medicare for PDP plans, HMO and PPO plans in select states, and with select State Medicaid programs. Enrollment in Cigna-HealthSpring depends on contract renewal. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, y planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 1515, Version Number 5 Y006_15_1897bBL_Final_ Approved

2 Note to existing customers: This drug list has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means Cigna. When it refers to plan or our plan, it means Cigna- HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP), Cigna-HealthSpring Preferred (HMO), and Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO). This document includes a list of the drugs for our plan which is current as of August For an updated drug list, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2016, and from time to time during the year. What is the Cigna Comprehensive Drug List? A drug list is a list of covered drugs selected by Cigna in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Cigna will generally cover the drugs listed in our drug list as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Cigna network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Drug List (formulary) change? Generally, if you are taking a drug on our 2015 drug list that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2015 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of drug list changes, such as removing a drug from our drug list, will not affect customers who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those customers taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our drug list, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected customers of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the customer requests a refill of the drug, at which time the customer will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Drug Administration deems a drug on our drug list to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our drug list and provide notice to customers who take the drug. The enclosed drug list is current as of August To get updated information about the drugs covered by Cigna, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. If there are significant changes made to the printed drug list within the covered year, you may be notified by mail identifying the changes. Drug lists located on our website are reviewed and updated on a monthly basis. How do I use the Drug List? There are two ways to find your drug within the drug list: Medical Condition The drug list begins on page 2. The drugs in this drug list are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, CARDIOVASCULAR AGENTS. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page 2. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Alphabetical Drug List section that begins on page 1. The Alphabetical Drug List provides a list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are in the Drug List. Look in the Alphabetical Drug List section of the document and find your drug. Next to your drug, you will see the drug tier, requirements/limits (Reqs./Limits), and page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Alphabetical Drug List section and find the name of your drug in the first column of the list. A2

3 What are generic drugs? Cigna covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: Cigna requires you or your doctor to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Cigna before you fill your prescriptions. If you don t get approval, Cigna may not cover the drug. Quantity Limits: For certain drugs, Cigna limits the amount of the drug that Cigna will cover. For example, Cigna provides 0 (tablets) per prescription for CRESTOR. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply. Step Therapy: In some cases, Cigna requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, Cigna may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, Cigna will then cover Drug B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the drug list that begins on page 1. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted online documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. You can ask Cigna to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, How do I request an exception to the Cigna s drug list? on page A4 for information about how to request an exception. Options for Maintenance Medications Taking the medications prescribed by your doctor is important to your health. We are committed to helping you achieve control of chronic conditions by making it easy for you to receive your maintenance medications. As part of our commitment to coordinating your healthcare needs, we have set a goal of helping you take your medications at least 80% of the time. There are several ways we can work together to accomplish this goal: Talk with your doctor about whether a 90 day supply of your ongoing, stable medications may be appropriate. Taking these medications every day as prescribed is important for your overall health, and getting 90 day prescriptions of these medications can ensure that you don t miss a dose. You can receive a 90-day supply at most retail pharmacies or through one of our mail-order pharmacies. Talk to your pharmacist if you are experiencing any new challenges with your maintenance medications. How can I use my prescription drug coverage to save money on my medications? There may be opportunities for you to save money on your medications using your Cigna coverage. Ask your doctor if there are any lower-cost generic alternatives available for any of your current medications. Explore whether the CMS extra help program may offer additional financial support for your medications. If your medication is not covered on the Cigna drug list, talk with your doctor about alternative medications which are covered in the drug list. What if my drug is not in the Drug List? If your drug is not included in this drug list, you should first contact Customer Service and ask if your drug is covered. If you learn that Cigna does not cover your drug, you have two options: A

4 You can ask Customer Service for a list of similar drugs that are covered by Cigna. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Cigna. You can ask Cigna to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the Cigna s Drug List? You can ask Cigna to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover a drug even if it is not in our drug list. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Cigna limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. You can ask us to provide a tiering exception for a higher cost sharing drug to be covered at a lower cost-sharing tier. If your drug is contained in our Non-Preferred Brand tier or the Non-Preferred Generic tier, you can ask us to cover it at the cost-sharing amount that applies to drugs in the respective Preferred Brand or Preferred Generic tier instead. This would lower the amount you must pay for your drug. If your drug is contained in our Brand tier you can ask to cover it at the cost-sharing amount that applies to drugs in the respective Generic tier if all generic alternatives in the lower cost tier used to treat the same condition/disease are determined to be not as effective as the Brand. Please note, if we grant your request to cover a drug that is not in our drug list, you may not ask us to provide a higher level of coverage for the drug. Also, you may not ask us to provide a higher level of coverage for drugs that are in the Specialty tier. Generally, Cigna will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s drug list, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a drug list, tiering or utilization restriction exception. When you request a drug list, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or doctor supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing customer in our plan you may be taking drugs that are not in our drug list. Or, you may be taking a drug that is on our drug list but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a drug list exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a customer of our plan. For each of your drugs that is not on our drug list or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 0-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 0-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a customer of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 9- day transition supply, consistent with dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a customer of our plan. If you need a drug that is not in our drug list or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 1-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a drug list exception. A4

5 In order to accommodate unexpected transitions of our customers that do not leave time for advanced planning, such as level-ofcare changes due to discharge from a hospital to a nursing facility or to a home, Cigna will allow a one-time 1-day supply (unless the prescription is written for fewer days). For more information For more detailed information about your Cigna prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Cigna, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ) 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call Or, visit Cigna s Drug List The comprehensive drug list provides coverage information about all of the drugs covered by Cigna. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Alphabetical Drug List that begins on page 1. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., CRESTOR) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., simvastatin). The information in the Requirements/Limits column tells you if Cigna has any special requirements for coverage of your drug. This plan offers additional prescription drug coverage in the coverage gap. Please refer to your Evidence of Coverage to see if your plan has this coverage and for more information. Also, you will note gap coverage (GC) will appear in the drug listing. We provide quantity limits on certain drugs which are indicated with a QL in the Alphabetical Drug list on 1 along with the amount dispensed per the days supplied. (For example: CRESTOR 0/0; this means the drug CRESTOR is limited to 0 tablets per 0 days). Key: B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending on circumstances. Information may need to be submitted describing use and setting of the drug to make the determination. PA = This drug requires prior authorization QL = This drug has quantity limits ST = This drug has step therapy requirements HI Home Infusion: This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, contact Customer Service. GC Gap Coverage is provided; see your Evidence of Coverage Generally all medications in the drug list are available through mail order, except when special circumstances or situations prohibit mailing a particular medication to your home. A5

6 Nota para los clientes: Esta lista de s ha cambiado desde el año pasado. Favor de revisar el documento y asegurarse de que los s que toma aún se encuentren en la lista. Cuando esta lista de s (formulario) se refiera a nosotros, nos, o nuestro, esto significa Cigna. Cuando se refiera al plan o nuestro plan, significa Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP), Cigna-HealthSpring Preferred (HMO), y Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO). Este documento incluye una lista de los s para nuestro plan, la cual se actualizó en agosto de Para una versión actualizada de la lista de s, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Por lo general, debe acudir a farmacias de la red para usar su beneficio de s recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, las farmacias de la red, y/o copagos/coseguros cambien el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando durante el año. Qué es la Lista de s completa de Cigna? Una lista de s es una lista de s que selecciona Cigna, en conjunto con un equipo de proveedores de servicios de atención médica, y que representa las terapias con s recetados que se considera son una parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. En general, Cigna cubre los s incluidos en nuestra lista de s, siempre que sean médicamente necesarios, la receta se surta en una farmacia de la red de Cigna y se respeten las otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar la Lista de s (Formulario)? Por lo general, si está tomando un que se encontraba en nuestra Lista de s del 2015 a principios del año, no dejaremos, ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura del 2015, a menos que ponga a la venta un genérico más económico o se presente información adversa sobre la seguridad o efectividad del. Otros tipos de cambios que se hagan a la lista de s, como el retiro de algún, no afectaran a clientes que estén tomando dicho. Éste seguirá estando disponible y al mismo costo compartido para dichos clientes, por el resto del año de cobertura. Creemos que es muy importante que tenga acceso continuo durante el año de cobertura a los s que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, a menos que se presente la opción de que ahorre dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos s de la lista de s, agregamos previa autorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un o movemos un a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los clientes que tomen dicho con al menos 60 días de anticipación a la fecha en que entre en vigencia el cambio o cuando el cliente renueve el, momento en que recibirá un suministro de 60 días. Si la Food and Drug Administration considera que un de nuestra lista de s es poco seguro o el fabricante lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de la lista de s y daremos aviso a los clientes que lo tomen. La lista de s adjunta se actualizó en agosto de Para obtener información actualizada sobre los s que cubre Cigna, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información aparece en la portada y al reverso de este folleto. En caso de que se hagan cambios importantes a la lista de s impresa dentro del año en cobertura, es posible que se le avise por correo sobre cuáles son los cambios. La lista de s de nuestra página de internet se revisa y actualiza cada mes. Cómo utilizo la Lista de s? Existen dos formas de encontrar un en la lista de s: Problema médico La lista de s comienza en la página 2. Los s de esta lista de s están agrupados en categorías por tipo de problema médico que tratan. Por ejemplo, los s para tratar una afección cardíaca se incluyen A6

7 dentro de la categoría, AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para lo que se utiliza el, busque la categoría en la lista que comienza en la página 2. Después, busque el bajo dicha categoría. Lista por orden alfabético Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar, busque el en la sección de la Lista por orden alfabético de s que comienza en la página 1. La lista por orden alfabético de s proporciona un listado de todos los s que aparecen en el documento. Tanto los s de marca como los genéricos están en la Lista de s. Busque en la sección de la Lista por orden alfabético de s del documento y encuentre su. Junto al, encontrará el nivel del, los límites/requisitos y el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en la sección de la Lista por orden alfabético de s y localice el nombre del en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Cigna cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el de marca. En general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Existe alguna restricción en la cobertura? Algunos s que entran en cobertura pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Cigna exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará de la aprobación de Cigna antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Cigna no cubra el. de cantidad: Para ciertos s, Cigna limita la cantidad de que entran en cobertura. Por ejemplo, Cigna proporciona 0 (tabletas) por receta médica de CRESTOR. Esto puede ser, además de un suministro normal de un mes ó tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Cigna le pedirá que pruebe primero con determinados s para tratar su enfermedad, antes de cubrir otros. Por ejemplo, si un A y un B sirven para tratar su condición médica, es posible que Cigna no cubra el B a menos que usted pruebe el A, primero. Si el A no funciona, entonces Cigna cubrirá el B. Para saber si un tiene algún requisito o límite adicional, consulte la lista de s que comienza en la página 1. Puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos s visitando nuestra página de Internet. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros s similares que pueden tratar su condición de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción para la Lista de s de Cigna?" en la página A8 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Opciones para Medicamentos de Mantenimiento Tomar los s que le receta su médico es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a que logre controlar sus enfermedades crónicas facilitándole la obtención de sus s de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso para coordinar sus necesidades de atención médica, nos propusimos la meta de ayudarle a tomar sus s al menos el 80% del tiempo. Hay varias maneras en las que podemos trabajar juntos para lograr esta meta: A7

8 Hablar con su médico para saber si sería apropiado un suministro de 90 días de sus s fijos y regulares. Tomar estos s todos los días exactamente como se los receta el médico es importante para su salud en general, y recibir recetas por 90 días de estos s puede garantizar que usted no pierda ninguna dosis. Puede recibir un suministro de 90 días en la mayoría de las farmacias de venta al menudeo o a través de una de nuestras farmacias de orden por correo. Hablar con su farmacéutico en caso de que tenga dificultades con sus s de mantenimiento. Cómo puedo usar mi cobertura de s recetados para ahorrar dinero en la compra de mis s? Es posible que haya oportunidades para que ahorre dinero en la compra de sus s al usar su cobertura de Cigna. Pregúntele a su médico si hay algunas alternativas genéricas de bajo costo disponibles para algunos de sus s actuales. Investigue si el programa de ayuda adicional de CMS puede ofrecer ayuda financiera adicional para sus s. Si su no entra en cobertura de la lista de s de Cigna, hable con su médico sobre s alternos que entren en cobertura en la lista de s. Qué pasa si mi no se encuentra la Lista de s? En caso de que su no se incluya en esta lista de s, debe primero contactar al Departamento de servicio al cliente y preguntar si su entra en cobertura. En caso de que le confirmen que Cigna no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar al Departamento de servicio al cliente una lista de s similares que entren en la cobertura de Cigna. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que entre en la cobertura de Cigna. Puede pedirle a Cigna que haga una excepción y cubra su. Consulte a continuación la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la Lista de s de Cigna? Puede pedirle a Cigna que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. Puede solicitarnos que cubramos un, incluso si no se encuentra en nuestra lista de s. Si lo aprobamos, el se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá solicitarnos que le brindemos el a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que retiremos las restricciones o los límites de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, Cigna limita la cantidad de que cubrirá. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Puede pedirnos que le demos una excepción de nivel para que cubramos un que tenga un costo compartido mayor a un nivel de costo compartido menor. En caso de que su se encuentre en nuestro nivel de s de marca no preferida o el nivel de s genéricos no preferidos, puede solicitarnos la cobertura de su a la cantidad de pago compartido que se aplique al de marca preferida o s genéricos preferidos. De esta manera se reduciría la cantidad que deba pagar por su. En caso de que su se encuentre en nuestro nivel de s de marca, puede solicitarnos la cobertura de su a la cantidad de pago compartido que se aplique a los s en el nivel genérico respectivo si todas las alternativas genéricas en el nivel de costo compartido menor usadas para tratar la misma condición/enfermedad no son tan efectivas como el de marca. Recuerde que si aceptamos su solicitud A8

9 para cubrir un que no se encuentre en nuestra lista de s, es posible que no pueda pedirnos que le demos un nivel más alto de cobertura para el. Además, es posible que no pueda pedirnos un nivel más alto de cobertura por s que se encuentren en el nivel de s especiales. Por lo general, Cigna sólo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en la lista de s del plan, los s de un costo compartido más bajo o aquellos a los que se les aplican restricciones de uso adicionales, no tuviesen la misma efectividad para tratar su enfermedad y/o le ocasionaran efectos médicos adversos. Póngase en contacto con nosotros para solicitar una decisión sobre la cobertura inicial en el caso de una excepción a la lista de s, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicite una excepción a la lista de s, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o la persona que le recete, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas, a partir del momento en que presente la declaración del médico que le hizo la receta. Puede solicitar una respuesta más expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud resultaría afectada por la espera del plazo de 72 horas para obtener una respuesta. En caso de que se autorice la respuesta rápida, le daremos una respuesta en un término de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico o de la persona que realizó la receta médica. Qué debo hacer antes de decirle a mi médico que quiero cambiar mis s o solicitar una excepción? Como cliente nuevo o continuo de nuestro plan, puede estar tomando s que no se encuentran en nuestra lista de s. O bien, es posible que esté tomando un que se encuentre en nuestra lista de s, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede requerir de nuestra autorización previa antes de surtir sus recetas. Hable con su médico para determinar si debe cambiar a un que entre en cobertura o solicitar una excepción a la lista de s para que se cubra el que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar la medida correcta a seguir, podremos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea cliente de nuestro plan. Para cada uno de los s que no se encuentran en nuestra lista de s, o que están limitados, daremos una cobertura temporal de un suministro de 0 días (a menos que su receta indique un suministro de menos días) cuando acuda a surtir su receta en un farmacia de la red. Después de su suministro de 0 días, dejaremos de cubrir el costo de estos s, incluso si usted ha sido cliente de este plan por menos de 90 días. Si usted vive en un centro de atención médica de largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición temporal de 9 días, consistente con el incremento de dispensación, (a menos que su receta indique un suministro de menos días). Cubriremos más de un relleno (refill) de dichos s por los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan. En caso de que necesite de un que no se encuentre en la lista de s o que esté limitado, y ya tenga más 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 1 días del (a menos que su receta indique un suministro de menos días) mientras solicita que se haga una excepción a la lista de s. Para adaptar transiciones inesperadas de nuestros clientes que no permiten hacer planes con anticipación, como los cambios de nivel de atención para pasar de un hospital a un centro de enfermería especializada o al hogar, Cigna permitirá un único suministro de 1 días (a menos que la receta sea por menos días). Para más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de s recetados de Cigna, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Cigna, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite A9

10 Lista de s de Cigna La lista de s completa siguiente ofrece información sobre la cobertura de todos los s que cubre Cigna. En caso de que tenga problemas para encontrar su en la lista, consulte la Lista por orden alfabético de s que comienza en la página 1. La primera columna de la tabla indica el nombre del. Los nombres de los s de marca están en mayúscula (p. ej. CRESTOR) y los de s genéricos en minúscula y cursiva (p. ej. simvastatin). La información en la columna de Requisitos/ indica si Cigna tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Este plan ofrece cobertura de s recetados adicional en el hueco en la cobertura. Por favor consulte su Evidencia de cobertura para saber si su plan tiene esta cobertura y para más información. Además, se dará cuenta que el hueco en la cobertura (GC) aparecerá en el listado de s. Brindamos límites de cantidad para ciertos s que están indicados con QL en la lista por orden alfabético que comienza en la página 1 junto con la cantidad despachada para los días suministrados. (Por ejemplo: CRESTOR 0/0; esto significa que el CRESTOR está limitado a 0 cápsulas por 0 días). Clave: B/D = PA = QL = ST = Este tiene un requisito de autorización de la Parte B vs la Parte D. El puede entrar en cobertura con la Parte B o la D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Debe enviarse información que describa el uso y la base del para tomar esta decisión. Este requiere de autorización previa. Este tiene límite de cantidad. Este tiene requerimientos de terapia escalonada. GC El hueco en la cobertura está disponible; consulte su Evidencia de cobertura HI Infusión en el hogar: Este recetado puede entrar en cobertura bajo nuestro beneficio médico. Para más información, favor de contactar al Departamento de servicio al cliente. Generalmente todos los s de la lista de s están disponibles a través de la orden por correo, excepto cuando existan situaciones o circunstancias especiales que prohíban el envío por correo de un en particular. A10

11 Drug and Cost-Share Table The following table represents the plan name, plan service area, the drug tier number as it appears in the drug list, and the costshare amount for that tier number. 1 is for Preferred Generic drugs. 2 is for Non-Preferred Generic drugs. number is for Preferred Brand drugs. number 4 is for Non-Preferred Brand drugs. 5 is for Specialty tier drugs. You may also refer to your Evidence of Coverage document for additional details. To locate your drug cost, please refer to the table(s) below to find your service area and the Medicare Advantage plan in which you are currently enrolled or would like to enroll. Tabla del nivel del y costo compartido La siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel de, tal y como aparece en la lista de s, y la cantidad de costo compartido para ese número de nivel. El nivel 1 es para los s genéricos preferidos. El nivel 2 es el nivel para los s genéricos no preferidos. El nivel es para los s de marca preferida. El nivel 4 es el nivel para los s de marca no preferida. El nivel 5 es para los s de especialidad. Su plan tiene un nivel llamado Medicamentos en cobertura. Por favor consulte la siguiente tabla.] Para obtener más detalles, puede también consultar su Evidencia de cobertura. Para localizar el costo de su, por favor consulte la (s) tabla (s) que están a continuación para encontrar su área de servicio y el plan de Medicare Advantage en el que actualmente está inscrito o en el que le gustaría inscribirse. Service Area: Arizona Área de servicio: Arizona H Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP) H Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Maricopa, Pinal (85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 8514, 85178) Standard Retail Cost-Sharing 0, 60, 90 Days Costo compartido al menudeo estándar 0, 60, 90 días 0/60/90 Days 0/60/90 días Standard Mail Order Cost-Sharing 0 and 90 Days Costo compartido orden por correo estándar 0 y 90 días 0/90 Days 0/90 días 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $0/$0/$0 $0/$0 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos $10/$20/$0 $10/$0 : Preferred Brand Drugs Nivel : Medicamentos de marca preferida $45/$90/$15 $45/$15 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida $95/$190/$285 $95/$285 5: Specialty Nivel 5: Medicamentos de especialidad % % A11

12 Service Area: Arizona Área de servicio: Arizona H Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO) Maricopa, Pinal (85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 8514, 85178) Standard Retail Cost-Sharing 0, 60, 90 Days Costo compartido al menudeo estándar 0, 60, 90 días 0/60/90 Days 0/60/90 días Standard Mail Order Cost-Sharing 0 and 90 Days Costo compartido orden por correo estándar 0 y 90 días 0/90 Days 0/90 días 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $0/$0/$0 $0/$0 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos $5/$10/$15 $5/$15 : Preferred Brand Drugs Nivel : Medicamentos de marca preferida $45/$90/$15 $45/$15 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida $95/$190/$285 $95/$285 5: Specialty Nivel 5: Medicamentos de especialidad % % A12

13 My Medications In this section, you can write down all of the medications you are currently taking. You can then find your drug in the following drug list pages. Look and see what tier your drug is on. Once you find out what tier your drug is on, you can look at the charts before this page and locate your cost-share for that drug. If you need help locating your drugs and cost-share, please call Customer Service, at or, for TTY users, 711, 7 days a week, 8 a.m. 8 p.m., hours apply Monday Friday, February 15 September 0, or visit Mis s En esta sección puede escribir todos los s que toma actualmente; de esta manera, puede encontrar su en las siguientes páginas de la lista de s, así como buscar y ver en qué nivel está su. Una vez que encuentre el nivel en el que está su, puede buscar en las tablas anteriores a esta página y localizar su costo compartido para ese. Si necesita ayuda para localizar sus s y el costo compartido, por favor llame al Departamento de servicio al cliente al , los usuarios de TTY pueden llamar al 711, 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Del 15 de febrero al 0 de septiembre, llame de lunes a viernes. O visite My Medications Mis s Page Number in the Drug List Número de página en la Lista de s Cost-Share through Cigna Costo compartido a través de Cigna Generic Available? Existe un genérico disponible? Generic Cost-Share Costo compartido del genérico A1

14 Drug Name Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug Reqs./Limits Page A adapalene 47 abacavir 42 ADCIRCA 5 PA 55 abacavir 5 42 adefovir dipivoxil 5 41 sulfate/lamivudine/zidovudine ADEMPAS 5 QL(90/0) 55 ABELCET 5 B/D PA 7 ADRENALIN INJ 1MG/ML 55 ABILIFY INJ 4 40 ADVAIR DISKUS 54 ABILIFY ORAL SOLN QL(900/0) 40 ADVAIR HFA 54 ABILIFY TABS 10MG, 15MG, 40 afeditab cr 45 2MG, 5MG AFINITOR TABS 2.5MG, 5 9 ABILIFY TABS 20MG, 0MG MG, 7.5MG ABILIFY DISCMELT 5 40 AFINITOR TABS 10MG 5 9 ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL(1.5/0) 40 AFINITOR DISPERZ TBSO 00MG 2MG, MG 5 9 ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL(2/0) 40 AFINITOR DISPERZ TBSO 400MG 5MG 5 QL(120/0) 9 ABRAXANE 5 B/D PA 9 acamprosate calcium dr acarbose 42 acebutolol hcl 45 acetaminophen/codeine oral QL(5000/0) 2 soln acetaminophen/codeine tabs QL(240/0) 2 00mg 60mg acetaminophen/codeine tabs QL(60/0) 2 00mg 15mg acetaminophen/codeine # QL(60/0) 2 acetasol hc 54 acetazolamide 46 acetazolamide er 54 acetazolamide sodium 46 acetic acid 54 acetylcysteine inhalation soln 2 B/D GC PA 56 acitretin 5 47 ACTEMRA 5 PA 52 ACTHAR HP 5 PA 50 ACTHIB 5 ACTIMMUNE 5 52 acyclovir 42 acyclovir sodium inj 50mg/ml 2 B/D GC PA 42 ADACEL 5 ADAGEN 5 48 AGGRENOX 44 a-hydrocort 49 AKNE-MYCIN 5 ala cort 49 ala scalp 49 ALBENZA 4 40 albuterol sulfate nebu 2 B/D GC PA 55 albuterol sulfate syrp 55 albuterol sulfate tabs 55 albuterol sulfate er 55 alclometasone dipropionate 49 ALCOHOL PREPS PADS ALDURAZYME 5 48 alendronate sodium 5 alfuzosin hcl er 49 ALIMTA 5 B/D PA 9 ALINIA 4 40 allopurinol 8 ALOCRIL 4 54 ALOMIDE 4 54 ALOPRIM 4 8 ALORA 4 PA 50 ALOXI 4 B/D PA 7 ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLN 0.1% 54 alprazolam tabs 0.25mg, QL(90/0) 42 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion 1

15 Página 0.5mg alprazolam tabs 1mg QL(120/0) 42 alprazolam tabs 2mg QL(150/0) 42 alprazolam er QL(90/0) 42 alprazolam intensol QL(00/0) 42 alprazolam odt tbdp 0.25mg, QL(90/0) mg alprazolam odt tbdp 1mg QL(120/0) 42 alprazolam odt tbdp 2mg QL(150/0) 42 ALTABAX 4 ALVESCO 4 54 amantadine hcl 42 AMBISOME 5 B/D PA 7 amcinonide 49 a-methapred 49 amethia 50 amethyst 50 amifostine 5 B/D PA 9 amikacin sulfate 2 HI amiloride hcl 46 amiloride/hydrochlorothiazide 46 aminocaproic acid tabs 44 aminophylline 55 AMINOSYN INJ 50.MEQ/L 695MG/100ML 71MG/100ML 490MG/100ML 517MG/100ML 50MG/100ML 210MG/100ML 462MG/100ML 700MG/100ML 75MG/100ML 120MG/100ML 209MG/100ML 505MG/100ML 71MG/100ML 1.MEQ/L 280MG/100ML 140MG/100ML 189MG/100ML 50MG/100ML, 51MEQ/L 448MG/100ML 4MG/100ML B/D PA 56 Página 448MG/100ML 105MG/100ML 252MG/100ML 29MG/100ML 252MG/100ML 140MG/100ML 154MG/100ML 00MG/100ML 147MG/100ML 182MG/100ML 56MG/100ML 1MG/100ML 280MG/100ML, 90MEQ/L 1100MG/100ML 850MG/100ML 5MEQ/L 1100MG/100ML 260MG/100ML 620MG/100ML 810MG/100ML 624MG/100ML 40MG/100ML 80MG/100ML 5.4MEQ/L 750MG/100ML 70MG/100ML 460MG/100ML 150MG/100ML 44MG/100ML 680MG/100ML AMINOSYN B/D PA 56 7%/ELECTROLYTES AMINOSYN B/D PA %/ELECTROLYTES AMINOSYN II B/D PA 56 AMINOSYN II B/D PA %/ELECTROLYTES AMINOSYN M B/D PA 56 AMINOSYN-HBC B/D PA 56 AMINOSYN-PF B/D PA 56 AMINOSYN-PF 7% B/D PA 56 amiodarone hcl 45 AMITIZA 48 amitriptyline hcl PA 7 amlodipine besylate tabs 45 10mg, 5mg amlodipine besylate tabs QL(90/0) mg amlodipine 1 GC 45 2 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion

16 Drug Name besylate/atorvastatin calcium amlodipine besylate/benazepril hcl amlodipine besylate/benazepril hydrochloride ammonium chloride 56 ammonium lactate 47 amnesteem 47 amoxapine 7 amoxicillin 5 amoxicillin/clavulanate 5 potassium amphetamine/dextroampheta 47 mine cp24 amphetamine/dextroampheta 47 mine tabs amphotericin b 2 B/D GC PA 7 ampicillin 5 ampicillin sodium inj 10gm, 5 125mg, 1gm ampicillin-sulbactam 2 HI 5 AMPYRA 5 PA 47 AMTURNIDE 4 46 ANADROL anagrelide hydrochloride 44 anastrozole 9 ANDRODERM 50 ANDROGEL 50 ANDROGEL PUMP 50 ANDROXY 4 50 ANGELIQ 4 PA 50 ANZEMET INJ 4 PA 7 ANZEMET TABS 4 B/D PA QL(5/0) 7 APLENZIN 4 6 APOKYN 5 40 apraclonidine 54 apri 50 APRISO 5 APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG 4 5 Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug Reqs./Limits Page APTIOM TABS 600MG APTIVUS 5 42 ARALAST NP 5 PA aranelle 50 ARANESP ALBUMIN FREE PA 44 INJ 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML, 60MCG/0.ML, 60MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE 5 PA 44 INJ 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 150MCG/0.ML, 150MCG/0.75ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 00MCG/0.6ML, 00MCG/ML, 500MCG/ML ARCALYST 5 PA 52 ARCAPTA NEOHALER 4 55 ARISTOSPAN INTRA ARTICULAR ARISTOSPAN 4 49 INTRALESIONAL ARRANON 5 B/D PA 9 ARZERRA 5 B/D PA 40 ASACOL HD 4 ST 5 ascomp/codeine PA 2 QL(180/0) ASMANEX 120 METERED 54 DOSES ASMANEX 14 METERED 54 DOSES ASMANEX 0 METERED 55 DOSES ASMANEX 60 METERED 55 DOSES ASMANEX 7 METERED 55 DOSES ASTAGRAF XL 4 B/D PA 52 ATELVIA 4 5 atenolol 45 atenolol/chlorthalidone 45 ATGAM 5 52 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion

17 4 Página atorvastatin calcium 1 GC 46 atovaquone 5 40 atovaquone/proguanil hcl 40 ATRIPLA 5 42 atropine sulfate inj 48 ATROVENT HFA 4 ST 55 AUBAGIO 5 PA 47 augmented betamethasone 49 dipropionate AUVI-Q 4 QL(2/0) 55 AVANDIA TABS 8MG 4 42 AVANDIA TABS 2MG, 4MG 4 4 AVASTIN 5 B/D PA 40 AVELOX INJ 5 aviane 50 AVODART 49 AVONEX 5 PA 47 AXERT TABS 12.5MG 4 QL(12/0) ST 8 AXERT TABS 6.25MG 4 QL(18/0) ST 8 azacitidine 5 B/D PA 9 AZACTAM INJ 1GM 4 HI 4 AZACTAM INJ 2GM 5 HI 4 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC 4 HI 4 DEXTROSE INJ 1GM 0 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC 5 HI 4 DEXTROSE INJ 2GM 0 AZASITE 5 azathioprine 2 B/D GC PA 52 azelastine hcl 54 azelastine hcl 55 AZELEX 47 AZILECT 40 azithromycin inj 500mg 5 azithromycin pack 5 azithromycin susr 5 azithromycin tabs 5 AZOPT 54 aztreonam 2 HI 4 B baciim bacitracin inj B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion Página bacitracin ophthalmic oint bacitracin/polymyxin b 54 baclofen 41 bactocill in dextrose 2 HI 5 balsalazide disodium 5 balziva 50 BANZEL SUSP 5 6 BANZEL TABS 400MG 5 6 BANZEL TABS 200MG 4 6 BARACLUDE 5 41 BCG VACCINE 5 benazepril hcl 1 GC 44 benazepril 1 GC 44 hcl/hydrochlorothiazide BENICAR 44 BENICAR HCT 44 BENLYSTA 5 PA 52 benztropine mesylate inj 40 benztropine mesylate tabs PA 40 BERINERT 5 PA 52 betamethasone dipropionate 49 betamethasone valerate 49 betaxolol hcl 45 betaxolol hcl 54 bethanechol chloride 49 BETHKIS 5 B/D PA 55 BETIMOL 4 54 BETOPTIC-S 54 bicalutamide 9 BICILLIN C-R 4 5 BICILLIN L-A 4 5 BICNU B/D PA 8 BIDIL 4 46 bisoprolol fumarate 45 bisoprolol 45 fumarate/hydrochlorothiazide BIVIGAM 5 B/D PA 52 bleomycin sulfate 2 B/D GC PA 9 BLEPHAMIDE 4 54 BLEPHAMIDE S.O.P BONIVA INJ 4 B/D PA 5

18 Drug Name Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug Reqs./Limits Page BOOSTRIX 5 BYDUREON QL(2.6/28) 4 BOSULIF 5 9 BYETTA QL(/0) 4 BOTOX 4 PA 5 BYSTOLIC TABS 20MG 45 briellyn 50 BYSTOLIC TABS 2.5MG, QL(90/0) 45 BRILINTA 44 5MG brimonidine tartrate 54 BYSTOLIC TABS 10MG QL(120/0) 45 BRINTELLIX 4 6 C bromfenac 54 cabergoline 52 bromocriptine mesylate 40 calcipotriene 47 BROVANA 4 B/D PA 55 calcitonin-salmon 5 budesonide cp24 5 calcitriol caps 5 budesonide susp 0.25mg/2ml, 2 B/D GC PA 55 calcitriol inj 2 B/D GC PA 5 0.5mg/2ml calcitriol oral soln 2 B/D GC PA 5 bumetanide 46 calcium acetate caps 49 BUPHENYL TABS 5 48 CAMBIA 4 2 buprenorphine hcl inj camila 51 buprenorphine hcl subl QL(24/0) camrese 50 buprenorphine hcl/naloxone CANASA 5 hcl CANCIDAS 5 HI 7 buproban candesartan cilexetil 1 GC 44 bupropion hcl 6 candesartan 1 GC 44 bupropion hcl sr tb12 100mg, 6 cilexetil/hydrochlorothiazide 200mg bupropion hcl sr tb12 150mg QL(90/0) 6 bupropion hcl xl tb24 00mg 6 bupropion hcl xl tb24 150mg QL(90/0) 6 buspirone hcl 42 BUSULFEX B/D PA 8 butal/asa/caff PA 2 QL(180/0) butalbital/acetaminophen PA 2 QL(180/0) butalbital/acetaminophen/caffe PA 2 ine QL(180/0) butalbital/acetaminophen/caffe PA 2 ine/codeine QL(180/0) butalbital/apap/caffeine PA 2 QL(180/0) butorphanol tartrate inj 2 butorphanol tartrate nasal soln QL(6/0) 2 BUTRANS QL(4/28) CANTIL 48 CAPASTAT SULFATE 8 CAPITAL/CODEINE QL(5000/0) 2 CAPRELSA 5 40 captopril 1 GC 45 captopril/hydrochlorothiazide 1 GC 45 CARAC 4 47 CARAFATE SUSP 4 48 CARBAGLU 5 56 carbamazepine 6 carbamazepine er 6 CARBATROL 4 6 carbidopa 40 carbidopa/levodopa 40 carbidopa/levodopa er 40 carbidopa/levodopa odt 40 carbidopa/levodopa/entacapon e 40 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion 5

19 Página carboplatin 2 B/D GC PA 9 CARDENE IV INJ MG/200ML 0.86%, 40MG/200ML 0.8% CARIMUNE NANOFILTERED 5 B/D PA 52 carisoprodol tabs 50mg PA 56 carisoprodol/aspirin PA 56 carisoprodol/aspirin/codeine PA 2 carteolol hcl 54 cartia xt 45 carvedilol 45 CAYSTON 5 55 CEDAX CAPS 4 4 cefaclor caps 4 cefaclor er 4 cefadroxil 4 cefazolin sodium 2 HI 4 cefazolin sodium/dextrose 2 HI 4 cefdinir 4 cefepime 2 HI 4 cefotaxime sodium 4 cefotetan 4 cefoxitin sodium 4 cefpodoxime proxetil 4 cefprozil 4 ceftazidime 4 ceftazidime/dextrose 4 ceftriaxone sodium 4 cefuroxime axetil 4 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 4 7.5gm, 750mg, 75gm cefuroxime/dextrose 4 CELEBREX 2 CELLCEPT CAPS 4 B/D PA 52 CELLCEPT SUSR 5 B/D PA 52 CELLCEPT TABS 5 B/D PA 52 CELLCEPT INTRAVENOUS 4 B/D PA 52 CELONTIN 4 6 CENESTIN 4 50 cephalexin 4 CEREZYME INJ 400UNIT 5 B/D PA 48 Página CERVARIX 5 CESAMET 5 B/D PA 7 cevimeline hcl 47 CHANTIX QL(6/65) CHANTIX STARTING MONTH QL(106/65) PAK CHEMET 4 56 CHENODAL 5 48 chloramphenicol sodium 4 succinate chlordiazepoxide/amitriptyline PA 7 chlorhexidine gluconate oral 47 rinse chloroquine phosphate 40 chlorothiazide 46 chlorothiazide sodium 46 chlorpromazine hcl 40 chlorthalidone tabs 25mg, 46 50mg chlorzoxazone PA 56 cholestyramine light pack 46 CIALIS TABS 2.5MG, 5MG PA 49 ciclopirox 8 ciclopirox nail lacquer 8 ciclopirox olamine 8 cidofovir 5 41 cilostazol 44 CILOXAN OINT 5 cimetidine 48 cimetidine hcl 48 CINRYZE 5 PA 52 CIPRO HC 54 CIPRODEX 54 ciprofloxacin inj 400mg/40ml 5 ciprofloxacin susr 5 ciprofloxacin er 5 ciprofloxacin hcl 5 ciprofloxacin i.v.-in d5w 5 cisplatin 2 B/D GC PA 9 citalopram hydrobromide oral soln QL(600/0) 7 6 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage; HI= Home Infusion

20 Drug Name Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug Reqs./Limits Page citalopram hydrobromide tabs %/DEXTROSE 10% 40mg CLINIMIX E B/D PA 57 citalopram hydrobromide tabs %/DEXTROSE 5% 10mg, 20mg CLINIMIX E B/D PA 57 cladribine 5 B/D PA %/DEXTROSE 25% claravis 47 CLINIMIX E B/D PA 57 CLARINEX-D 12 HOUR %/DEXTROSE 5% CLARINEX-D 24 HOUR 4 55 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE B/D PA 57 clarithromycin 5 15% clarithromycin er 5 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE B/D PA 57 CLIMARA PRO 4 PA QL(4/28) 50 20% clindamycin hcl 4 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE B/D PA 57 25% clindamycin palmitate hcl 4 CLINISOL SF 15% B/D PA 57 clindamycin phosphate crea 4 clobetasol propionate external 49 clindamycin phosphate 4 soln external soln clobetasol propionate foam 49 clindamycin phosphate foam 4 clobetasol propionate gel 49 clindamycin phosphate gel 4 clobetasol propionate lotn 49 clindamycin phosphate lotn 4 clobetasol propionate oint 49 clindamycin phosphate swab 4 clobetasol propionate sham 49 clindamycin phosphate addvantage 4 clobetasol propionate e 49 clindamycin phosphate in d5w 4 CLODERM PUMP 49 clindamycin/benzoyl peroxide 47 CLOLAR 5 B/D PA 9 gel 5% 1% clomipramine hcl PA 7 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE B/D PA 56 clonazepam tabs 0.5mg, 1mg QL(90/0) 6 5% clonazepam tabs 2mg QL(00/0) 6 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE B/D PA 57 clonazepam odt tbdp QL(90/0) 6 10% 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE B/D PA 57 clonazepam odt tbdp 2mg QL(00/0) 6 20% clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, QL(4/28) 44 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE B/D PA mg/24hr 25% clonidine hcl ptwk 0.mg/24hr QL(8/28) 44 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE B/D PA 57 clonidine hcl tabs 44 5% clonidine hcl er QL(120/0) 47 CLINIMIX 5%/DEXTROSE B/D PA 57 clopidogrel tabs 75mg 44 15% clopidogrel tabs 00mg QL(1/0) 44 CLINIMIX 5%/DEXTROSE B/D PA 57 clorazepate dipotassium tabs QL(90/0) 42 20%.75mg, 7.5mg CLINIMIX 5%/DEXTROSE B/D PA 57 clorazepate dipotassium tabs QL(120/0) 42 25% 15mg CLINIMIX E B/D PA 57 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC= Gap Coverage; HI= Home Infusion 7