Itziar Albaina Bacaicoa R 2 MFyC

Transcripción

1 Itziar Albaina Bacaicoa R 2 MFyC

2 DOLOR ONCOLÓGICO: El aumento de la incidencia del cáncer y de la supervivencia originan que sean situaciones cada vez más frecuentes Hacer un diagnóstico temprano y establecer un tratamiento rápido genera un aumento de la supervivencia y/o de la calidad de vida

3 El cáncer es uno de los mas graves problemas de saluden el mundo dado su alta incidencia. Tiene una gran connotación psicosocial y genera gran impacto emocional en la sociedad: Distress afectivo, sufrimiento, muerte Precisa de ttts invasivos, mutilantes y prolongados en el tiempo: Tributarios de una atención psicológica / especial.

4 DEFINICIÓN Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial de lo tejidos. Nace en el estímulo físico y se modifica por la mente (pudiendo aumentar intensidad y sufrimiento inherente al mismo) Característico de los enfermos con cáncer pudiendo alterar profundamente su calidad de vida Sintoma ppal : 1/3 pac fase inicial 2/3 pac estadíos muy avanzados

5 CLASIFICACIONES: Fisiopatología Nociceptivo: nociceptores. Somático (punzante, bien localizado): óseo, musc., pleura, vasos Visceral (sordo, mal localizado, referido: SNS): ap resp, circ, digest Neuropático: estímulo directo SNC o SNP: calambres, quemazón Cronología: Agudo Crónico Irruptivo: sobre basal bien controlado

6 EVALUCIÓN (métodos): Unidimensionales: Escalas: EVA (Escala Visual Analógica), numérica, verbal, pictórica. Multidimensionales: Cuestionarios: Brief Pain Inventory, Memorial Pain Assessment Card, Mc Gill Pain Questionnaire

7 PRACTICA CLÍNICA 1º: Determinar intensidad dolor: E.V.A. 2º: Determinar caracteríticas más importantes dolor: localización, cronología, respuesta tratamiento analgésico previo No opioides: ANALGÉSICOS AINEs Paracetamol Metamizol Opioides: Débiles Fuertes COADYUVANTES Corticosteroides Anticonvulsionantes Antidepresivos Benzodiacepinas Espasmolíticos Anestésicos locales Bloqueantes Re. NMDA Fcos cuya ppal acción no es la analgésica, pero que funcinan como tales en algunos tipos de dolor. Ayudan disminuc. Dosis opioides

8 *El primer y segundo escalón tiene techo terapéutico *3er escalón: Petidina e Hidromorfona

9 OPIODES (disponibles en HGU) FARMACO MEDICAMENTO VIA LIBERACIÓN DOSIS CODEINA Oral 30mg TRAMADOL Oral Sc / iv BUPRENORFINA Transtec Transdérmica Continua 35, 52.5, 70mg/h PETIDINA Dolantina Sc / iv 100mg amp 2ml METADONA Metadona sol Metasedin Oral Sc / iv Rápida 1mg/ml sol oral 10mg amp 1ml

10 MEDICAMENTO FARMACO VIA LIBERACION DOSIS MORFINA Gold estándar Sevredol Oramorph MST Morfina 1% Oral Oral (solución) Oral Sc / iv Rápida Rápida Prolongada 10, 20mg 2mg/ml 5,10,15,30,60,100,200 10mg amp 1ml FENTANILO Potencia x100 Actiq Effentora Mucosa oral Mucosa oral Rápida Rápida 200, 400, 600, 800, 1200mcg 100, 200, 400 mcg Fendivia Transdérmica iv Continua 12, 25, 50, 75, 100 ALFENTANILO REMIFENTANILO Fentanest Limifen Ultiva iv Iv iv Inmediata Inmediata Inmediata 0.15mg amp 3 ml 5mg amp 10ml 1mg amp 3ml 5mg amp 10ml OXICODONA Biodisp. oral Oxynorm Oxycontin Oral Sc / iv Oral Rápida Prolongada 5, 10, 20 10mg amp 1ml 5, 10, 20, 40, 80 mg 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/10 OXICOD/NALOXONA Targin oral Prolongada

11 Efectos Secundarios Gastrointestinales: Estreñimiento: (el mas frec) Nauseas / vómitos: Rápida tolerancia Desde inicio: anticiparse!!! SNAutónomo: Xerostomía Retención urinaria Hipotensión postural Cutáneas: Prurito Sudoración SNCentral: Somnolencia Sedación: inicio ttt; desaparece en 2 3 días Alteraciones cognitivas Alucinaciones/ delirio Depresión respiratoria Más frec: ancianos, compromiso resp previo, no ttt opioide previo Mioclonías / convulsiones Hiperalgesia

12 Estrategias terapéuticas E. 2º: Reducción dosis / supresión Fco Rotación opioide Sedación Cambio vía administración Tratamiento sintomático: Nauseas y vómitos: Procinético y antiemético Estreñimiento: Laxante (combinar 2 3) Osmóticos: lactulosa (Duphalac), lactitol (Emportal) Emolientes: parafina líquida (Hodernal, Emuliquen) Estimulantes: bisacodilo (dulco Laxo), picosulfato sódico ( Evacuol)

13 Retención urinaria: Colinérgicos Depresión respiratoria: Antagonista Disminuir dosis / rotar opioides Suspender opiode y dar antagonista: Naloxona Anticiparse a los mismos y tratarlos rápidamente Buscar equilibrio entre analgesia y efectos secundarios

14 ADYUVANTES FARMACOS Antidepresivos Tricíclicos: amitriptilina, imipramina IRSN e ISRS Anticonvulsionantes Gabapentina, pregabalina, Carbamacepina Anestésicos locales Lidocína, capsaicina Antag. N metil D aspártico Ketamina, Dextrometorfano Corticoides Dexametasona, Metilprednisolona Anticolinérgicos: Escopolamina Benzodiacepinas Midazolam, alprazolam INDICACIONES D. Neuropático D. Asociado a ansiedad / depresión D. Neuropático D. Neuropático D. Musculoesquelético Mucositis oral D. Neuropático refractario Dismución dosis opioides MTT oseas Aumento PIC / compresión medular Astenia, anorexia Espasmos instestinales (gases) o vesicales D. Agudo asoc pánico D. Neuropático lancinante/ paroxístico

15 CASOS CLINICOS

16 CASO CLINICO 1: Paciente 65 a., adenocarcinoma páncreas con carcinomatosis peritoneal. Rechazo QT, control sintomático paliativo. Presentaba dolor epigástrico irradiado a espalda, en ttt con morfina lib. Retardada 150mg/12h. En los últimos días había precisado varias dosis extra de morfina lib rápida 30mg y había comenzado con vómitos en posible relación con oclusión intestinal Tratamiento?

17 ROTACIÓN OPIOIDE: FENTANILO transdérmico Calcular dosis total opioide en últimas 24h: MFN lib. Retardada 300mg + MLI 60mg0 = 360mg Calcular la dosis de equianalgesia con Fentanilo (2:1) 360mg morfina oral = 180 mcg/h Fentanilo TTS Mantener última dosis de Morfina (Fentanilo TTS efecto en 12h) Prescribir dosis rescate Fentanilo oral transmucoso: 200mcg (aumentando según necesidades)

18 CASO CLINICO 2 Paciente 59 a., Ca. Escamoso pulmón IIIA con masa LSD de 5cm que invadía 2º arco costal. Presenta un dolor somático leve (EVA 2) controlado con Ibuprofeno 600mg/8h (EVA0). Tras 3 ciclos QT neoadyuvante presenta aumento del dolor torácico en los últimos 7 días, de características urentes e irradiado metaméricamente 2ª 4º costillas dchas. Sospecha? Tratamiento?

19 TAC: progresión tumoral con masa de 8cm que invaden 2 4º arcos costales dchos. Tratamiento: Momento agudo: Cloruro morfico amp 1% Para el dolor somático severo acompañado de dolor neuropático: Se asoció al ibuprofeno: Fentanilo TTS 50mcg/h Se pautó de rescate: fentanilo oral transmucoso 200mcg E 2º: nauseas: metoclopromida ligera somnolencia que desaparecio en 1as 24h * Se pasa directamente a 3º escalón por intensidad dolor.

20 PAUTAS GENERALES *AINEs y Opioides débiles: techo analgésico o dosis máxima. NO sobrepasar. Inicio: MORFINA lib. Inmediata dosis bajas: 10mg/4 6h Paso a forma lib. retardada cuando control dolor Fentanilo TTS 25mcg/72h Oxicodona 10mg/12h * Añadir: laxante +/ antiemético Rescate: Morfina lib. Inmediata: 10 25% dosis diaria total (10% si sc) Fentanilo citrato oral transmucosa Ajuste dosis: MFN: Incrementar dosis diaria un 50% repartida en tomas Fentanilo: pasar a parche siguiente tamaño

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22 Fallo a un Opioide Potente: ROTACION OPIOIDES * Dolor no controlado * Neurotoxicidad (delirium, mioclonías, hiperalgesia), somnolencia o enlentecimiento psicomotor. Pacientes que experimentan E. 2º con un opioide pueden no tenerlos con otro. Calcular dosis total del opioide, calcular dosis equianalgésica del nuevo fármaco y reducir un 25% la dosis.

23 Rotación opioides: DOSIS EQUIANALGÉSICAS Morfina oral MORFINA subcutánea 50% MORFINA iv 30% FENTANILO TTS 30 50% OXICODONA 50% BUPRENORFINA TTS 50 60% Morfina oral FENTANILO OXICODONA HIDROMORFONA BUPRENORFINA 30 mg 12 mcg/h 4 mg 60 mg 25 mcg/h 20 mg 8 mg 35 mcg/h 90 mg 40 mg 52.5 mcg/h 120 mg 50 mcg/h 16mg 70 mcg/h 180 mg 75 mcg/h 80 mg 240 mg 100 mcg/h 32 mg 140 mcg/h

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25 DOLOR NEUROPATICO Adyuvantes de elección: ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: amitriptilina (Triptizol) ANTIEPILÉPTICOS: Gabapentina (Neurontin), Pregabalina (Lyrica) Respuesta a tratamiento insuficiente: Asociar fármacos con distinto mecanismo acción

26 DOLOR OSEO METASTASICO * Causa más frecuente dolor en pacientes con cáncer (30 70%) * Tumores más frecuentes: pulmón, mama, próstata, tiroides y riñón Inicio: AINEs o Corticoide No control: añadir Opioide Tratamiento elección: Radioterapia Pronóstico superior a 6 meses: recomendado uso bifosfonatos

27 DOLOR IRRUPTIVO *Definición: Intensidad >7 en la EVA Rapidez instauración: 1 5 min Corta duración: min Vía parenteral: FENTANILO: 150 mcg iv (fentanest 1amp) CLORURO MORFICO Perfusión Continua: 40 mg + primperan 30 mg / 24h Rescates: bolo 3 mg /4h iv Vía transmucosa: FENTANILO (Actiq) Potencia relativa: 200mcg ACTIQ = 2mg MORFINA iv 800mcg ACTIQ = 8mg MORFINA iv * FENTANILO potencia 100 veces superior a la Morfina: CONTROL MÁS ESTRICTO!

28 ESKERRIK ASKO!