*Cuestionario médico periódico

Transcripción

1 600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, Massachusetts (781) Fax (781) *Cuestionario médico periódico Trate de contestar todas las preguntas lo más precisamente posible. Nombre: (apellido, nombre, segundo nombre) Fecha: (mm/dd/aa) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Nombre del empleador: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Cargo de trabajo: Fecha de nacimiento: (mm/dd/aa) N.º de identificación de empleado: Últimos cuatro dígitos del N.º del Seguro Social: XXX-XX- Teléfono particular: Teléfono celular: Teléfono del trabajo: Tipo de examen: Ejecutivo Supervisión médica Salida Otro La Ley de No Discriminación por Información Genética (Genetic Information Nondiscrimination Act, GINA) de 2008 prohíbe a los empleadores y a otras entidades cubiertos por el Título II de GINA solicitar o exigir información genética de una persona o un familiar de la persona, excepto lo específicamente permitido por esta ley. Para cumplir con esta ley, le pedimos que no proporcione ninguna información genética cuando responda a esta solicitud de información médica. La información genética según lo definido por GINA, incluye los antecedentes médicos familiares de una persona, los resultados de las pruebas genéticas de una persona o de un integrante de la familia de la persona, el hecho de que una persona o un integrante de la familia de la persona solicitó o recibió servicios genéticos, o la información genética de un feto de una persona o un miembro la familia de la persona, o un embrión legalmente en poder de una persona o un integrante de la familia que reciben servicios de asistencia de salud reproductiva. Certifico que las respuestas a continuación son verdaderas y correctas hasta donde recuerdo. Firma del empleado: Fecha: Firma del revisor médico: Fecha: *Este cuestionario cumple con los requisitos del cuestionario respecto del Estándar de Protección para Uso de Respiradores (Respirator Protection Standard) de la Administración de Seguridad y Salud Página 1 de 6

2 Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) (29CFR AppC) para la Parte A Secciones 1 y 2.. Página 1 de 6

3 ANTECEDENTES PERSONALES Estado civil Casado Soltero Separado Sexo: Masculino Femenino Cantidad de hijos Divorciado Viudo Fuma? Cant. de paquetes Ha fumado en el Cant. de años Fecha en de cigarrillos pasado? en los que que dejó de fumados por día fumó fumar: País de nacimiento Cuántas veces por semana hace ejercicio? Tipo de ejercicio: Usa tabaco sin humo? Alguna vez toma bebidas alcohólicas? Alguna vez ha tenido un problema por drogas o alcohol? Qué cantidad usa Ha usado tabaco sin humo por día? en el pasado? Si la respuesta es Sí, cuántas copas toma en una semana? Si la respuesta es Sí, explique: Cant. de años: Cuándo bebió por última vez? Fecha en que dejó de fumar: ANTECEDENTES OCUPACIONALES Ocupación habitual: Trabajo actual: describa las actividades de trabajo Cant. de años en la presente ocupación: Alguna vez se lesionó en el trabajo durante el año pasado? MEDICAMENTOS ACTUALES Si la respuesta es Sí, indique la fecha y describa: Fármaco Dosis/Horario Fármaco Dosis/Horario ALERGIAS (medicamentos y ambientales) Hospitalizaciones/Operaciones Accidentes/Lesiones Describa Alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido una operación o sufrido una lesión desde su último examen? Si la respuesta es negativa, marque y continúe. Sin cambios desde el último examen Sin cambios desde el último examen (es decir, huesos rotos/fracturas, esguinces, incluidas lesiones de cartílagos y ligamentos). Fecha VIAJES AL EXTRANJERO DURANTE EL AÑO PASADO: Si la respuesta es Sí, detalle los países: Cáncer Diabetes Presión arterial alta Ataque cardíaco Accidente cerebrovascular Enfermedad hepática Hepatitis Angina de pecho Enfermedad renal Apnea del sueño Claustrofobia (temor a los espacios cerrados) Asma Neumonía Tuberculosis (TB) Cáncer de pulmón Costillas rotas Bronquitis crónica Trastorno psiquiátrico Ansiedad Depresión Trastorno bipolar Trastorno hemorrágico Artritis Convulsiones Reacciones alérgicas que interfirieron con la respiración Asbestosis Enfisema Silicosis Neumotórax (pulmón colapsado) Cirugía o lesiones en el pecho Otros problemas pulmonares Insuficiencia cardíaca Hinchazón de las piernas o los pies Arritmia cardíaca (latidos cardíacos irregulares) Página 2 de 6 rev. 04/12/12

4 Comentarios y/o explicaciones: Comentarios del examinador: Página 1 de 6

5 REVISIÓN DE SISTEMAS Tiene un problema existente y/o reciente con lo detallado a continuación? General Insomnio 1. Somnolencia durante el día 2. Anemia 3. Fiebre 4. Disminución/aumento reciente en 5. los últimos 6 meses Sudoración nocturna 6. Glándulas hinchadas 7. Hinchazón en las axilas o la ingle 8. Fatiga 9. Piel Erupciones o alergias cutáneas 10. Cicatrización deficiente 11. Hematomas que se producen con 12. facilidad Cambio en bultos/lunares 13. Ojos Visión borrosa 14. Visión doble 15. Dolor o irritación ocular 16. Pérdida de la visión en un ojo 17. Cataratas 18. Glaucoma 19. Usa anteojos/lentes de contacto 19. Color 20. Oídos Usa audífonos 21. Zumbidos en los oídos 22. Sordera/problemas de audición 23. Infecciones del oído 24. Lesión en los oídos 25. Tímpano roto 26. Cualquier otro problema auditivo 27. Nariz Ronquido 28. Sinusitis 29. Sangrado 30. Congestión nasal sin resfrío 31. Dificultad para percibir olores 32. Garganta Infecciones/estreptococos 33. Ronquera 34. Dificultad para tragar 35. Sistema endocrino Cavidad oral Problemas en la tiroides 36. Intolerancia al frío 37. Intolerancia al calor 38. Sed en exceso 39. Hambre en exceso 40. Encías que sangran con facilidad 41. Problemas dentales 42. Sentido del gusto 43. Pulmones Disnea en reposo 44. Disnea al caminar rápido en terreno plano o al subir una colina levemente pronunciada o una cuesta inclinada Disnea al caminar con otras personas a paso normal en un terreno plano Tener que detenerse para respirar cuando camina a su propio ritmo Sí No en un terreno plano Disnea al bañarse o vestirse 48. Disnea que interfiere con su 49. trabajo Tos que produce flema (esputo 50 espeso) Tos que lo despierta temprano 51 a la mañana Tos que ocurre mayormente 52 cuando está recostado Tos con sangre durante el mes 53 pasado Sibilancia 54. Sibilancia que interfiere con su 55 trabajo Dolor torácico cuando respira 56 profundamente Cualquier otro síntoma que 57. considere que puede estar relacionado con problemas pulmonares Respirador Problemas cutáneos por el uso 58. del respirador Ansiedad por el uso del 59. respirador Problema musculoesquelético 60. que interfiere con el uso del respirador Cualquier otro problema que 61. interfiere con el uso del respirador Corazón Dolor u opresión en el pecho 62. en reposo Dolor u opresión en el pecho 63. al realizar esfuerzos Dolor u opresión en el pecho 64. que interfiere con su trabajo En los últimos dos años, ha 65. notado que su corazón se salta u omite un latido? Acidez estomacal o 66. indigestión no relacionadas con la alimentación Soplo cardíaco 67. Mamas Bultos 68. Secreción 69. Abdomen Náuseas/vómitos 70. Cambio en los hábitos 71. intestinales Heces con sangre 72. Heces negras o alquitranadas 73. Acidez estomacal 74. Úlcera 75. Diarrea 76. Estreñimiento 77. Antecedentes de ictericia 78. Dolor abdominal 79. Hernia 80. Página 5 de 9 rev. 04/12/2012 Sí No

6 Sistema genitourinario Intolerancia a alimentos 81. Aumento de la frecuencia 82. urinaria Ardor al orinar 83. Sangre en la orina 84. Cálculos renales 85. Infecciones en la orina 86. Página 6 de 9 rev. 04/12/2012

7 Columna Dificultad para mover los brazos 87. o las piernas Dificultad para mover la cabeza 88. hacia arriba o hacia abajo Dificultad para mover la cabeza 89. hacia los lados Debilidad en cualquiera de las 90 extremidades Dolor de espalda 91 Lesión lumbar 92. Cirugía lumbar 93. Articulaciones Hinchazón 94. Rigidez 95 Dolor al caminar 96 Pérdida del movimiento 97 Dificultad para doblar las rodillas 98. Dificultad para ponerse en 99. cuclillas Sistema Problemas circulatorios 100 vascular Calambres en las piernas 101 Várices 102 Sistema neurológico Para mujeres únicamente Para hombres únicamente Flebitis 103 Convulsiones 104 Dolores de cabeza 105 Desmayos 106 Entumecimiento 107 Debilidad 108 Mareos 109 Dificultad para hablar 110 Temblores 111 Fecha del período menstrual más 112 reciente Cant. de embarazos 113 Cant. de abortos espontáneos 114 Cant. de nacimientos 115 Infertilidad 116. Problemas de próstata 117. Sí No Considera que actualmente padece una discapacidad y siente que necesita alguna adaptación al respecto? Si la respuesta es Sí, cuál es la discapacidad y qué adaptación se solicita? Comentarios y/o explicaciones: Comentarios del examinador: Página 4 de 6 04/12/12

8 Exposiciones a nivel ocupacional y ambiental A continuación se detalla una lista de agentes o exposiciones a los que podría haberse enfrentado en su trabajo o fuera del trabajo. Las columnas diferencian dónde podría haberse enfrentado a las exposiciones. Debajo de estas categorías, hay casillas marcadas con sí, bajo, medio, alto. Si ha estado expuesto, marque Sí, luego indique el grado de exposición. A. Trabajo actual B. Fuera del trabajo I. Solventes Sí Bajo Medi ano Alcoholes (p. ej., metilo, madera) Pinturas, barnices, desengrasantes Tetracloruro de carbono Benceno, tolueno, xileno Tri-, tetracloretileno Bencina (gasolina), éter de petróleo Otros: Elementos y metales Aluminio Arsénico Cadmio Cromo Cobre Plomo Mercurio Níquel Zinc Otros: III. Emanaciones y polvo Asbesto Emanaciones de plástico Emanaciones de soldaduras Otras emanaciones: Vidrio (p. ej., fibra de vidrio) Silicio (p. ej., arena) Yeso Madera Isocianatos Otros: IV. Otras sustancias químicas Ácidos Álcali Amoníaco Detergentes y jabones Tinturas Formaldehído Pesticidas Resinas plásticas DPC (Difenilos Policlorados) Otros V. Otros aspectos Levantar grandes pesos Iluminación inadecuada Exceso de calor o frío Estrés emocional Radiación ionizante (p. ej., radiografías, radioisótopos) Radiación no ionizante (p. ej., microondas, UV) Ruido Vibración Estar sentado o de pie durante períodos prolongados Otros Alto Sí Bajo Medi ano Alto Página 5 de 6 04/12/12

9 SOLO COMPLETE ESTA SECCIÓN SI ESTÁ EN EL PROGRAMA DE VIGILANCIA ANTE LA EXPOSICIÓN AL ASBESTO (ASBESTOS SURVEILLANCE PROGRAM) Complete esta sección (página 13) si está en un programa de vigilancia médica periódica ante la exposición al asbesto. De lo contrario, vaya a la página Nombre 2. N.º del Seguro Social XXX-XX- 3. Código de identificación: 4. Ocupación actual: 5. Planta: 6. Dirección: 7. Ciudad: Estado: Código postal: 8. N.º de teléfono: 9. Entrevistador: 10. Fecha: 11. Cuál es su estado civil? Soltero Casado Viudo Separado/Divorciado 12a. El año pasado, trabajó a tiempo completo (30 horas por semana o más) durante 6 meses o más? Si la respuesta a 12a es Sí: 12b. El año pasado, efectuó trabajos en un lugar con mucho polvo? No corresponde 12c. La exposición al polvo fue: Leve Moderada Intensa 12d. El año pasado, estuvo expuesto a gases o emanaciones químicas en su trabajo? 12e. La exposición fue: Leve Moderada Intensa 12f. El año pasado, indique cuál fue su Ocupación laboral Puesto/cargo 13a. Considera que tiene buena salud? Si la respuesta es No, indique el motivo 13b. Indique si el año pasado presentó lo siguiente: Epilepsia Fiebre reumática Enfermedad renal Ictericia RESFRÍOS DE PECHO Y ENFERMEDADES DEL TÓRAX Enfermedad de la vejiga Diabetes Cáncer Claustrofobia 14. Si se resfría, generalmente le afecta el pecho? (Generalmente significa más de la mitad del tiempo) No se resfría 15a. Durante el año pasado, ha tenido alguna enfermedad del tórax que lo alejó del trabajo, lo obligó a quedarse en su casa o en cama? No corresponde Si la respuesta a 15a es Sí: 15b. Produce flemas con alguna de estas enfermedades del tórax? No corresponde 15c. El año pasado, cuántas de dichas enfermedades con producción (aumento) de flema tuvo y le duraron una semana o más? Cantidad de enfermedades Ninguna de dichas enfermedades SISTEMA RESPIRATORIO 16. El año pasado, tuvo: Asma Rinitis alérgica Bronquitis Otras alergias Si la respuesta es Sí, explique: CUESTIONARIO PERIÓDICO SOBRE LOS PULMONES 29CFR requerido para los exámenes sobre asbesto Página 6 de 6 04/12/12