Hipnosis en niños sometidos a tratamiento dental Sharifa Al-Harasi, Paul F Ashley, David R Moles, Susan Parekh, Val Walters

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1 Sharifa Al-Harasi, Paul F Ashley, David R Moles, Susan Parekh, Val Walters Cómo citar la revisión: Al-Harasi S, Ashley P, Moles D, Parekh S, Walters V. Hipnosis en niños sometidos a tratamiento dental (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 8. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes El manejo de los niños es un reto al que se enfrentan muchos dentistas. Se han desarrollado muchas técnicas no farmacológicas para manejar la ansiedad y los problemas conductuales en los niños, como por ejemplo: decir, mostrar y hacer, motivación, simulación e hipnosis. El uso de hipnosis en general es un área que no se tiene en cuenta, por lo cual es necesario realizar esta revisión. Objetivos Esta revisión sistemática intentó responder a la pregunta: Cuál es la efectividad de la hipnosis (con o sin sedación) para el tratamiento conductual en los niños que reciben atención dental para permitir la completitud exitosa del tratamiento? Hipótesis nula: La hipnosis no tiene ningún efecto sobre el resultado del tratamiento dental en los niños. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group), CEN- TRAL, MEDLINE (OVID), EMBASE (OVID) y PsycINFO. Se realizaron búsquedas electrónicas y manuales mediante vocabulario controlado y términos de texto libre sin restricciones de idioma. Fecha de la última búsqueda: 11 de junio de Criterios de selección Todos los niños y adolescentes de hasta 16 años de edad. Niños bajo tratamiento dental, por ejemplo: tratamiento restaurativo simple con o sin anestesia local, extracciones simples o tratamiento del traumatismo dental. Obtención y análisis de los datos Dos revisores extrajeron de manera independiente y por duplicado la información sobre los métodos, los participantes, las intervenciones, las medidas de resultado y los resultados. Se estableció contacto con los autores para solicitarles detalles de la asignación al azar y los retiros, y se realizó una evaluación de calidad. La calidad metodológica de los ensayos controlados aleatorios (ECA) fue evaluada utilizando los criterios descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) Resultados principales Sólo tres ECA (con 69 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. No fue posible realizar el análisis estadístico ni el metanálisis debido al número insuficiente de estudios. Conclusiones de los autores Aunque hay un número considerable de informes anecdóticos que indican los beneficios de utilizar hipnosis en la odontología pediátrica, sobre la base de los tres estudios que cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión, todavía no hay pruebas suficientes para sugerir sus efectos beneficiosos. Resumen en términos sencillos Hipnosis en niños sometidos a tratamiento dental Los niños suelen estar ansiosos o ser poco dóciles durante el tratamiento dental. Las pruebas anecdóticas, así como los artículos publicados indican que la hipnosis puede usarse con gran efecto en la terapia conductual pediátrica. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión era constatar qué pruebas existen para apoyar el uso de hipnosis en niños y adolescentes sometidos a procedimientos dentales. Sólo tres ensayos controlados aleatorios (con 69 participantes) cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Dos de estos tres estudios informaron resultados positivos a favor de la hipnosis, sin embargo, no fue posible realizar el análisis estadístico ni el metanálisis debido a que no hubo estudios suficientes que cumplieran con los criterios de inclusión. Antecedentes El tratamiento de los niños constituye a menudo un desafío para los dentistas. Se han desarrollado muchas técnicas para ayudar a los niños a afrontar el tratamiento dental y reducir el estrés que se padece. Parte de la solución es comprender las razones detrás del comportamiento indeseado (p.ej., temor a lo desconocido) y luego considerar dichos temas mediante técnicas como decir, mostrar y hacer o de motivación (Fayle 2003). Sin embargo, debido a la variación en las personalidades de los niños, una técnica de tratamiento conductual puede funcionar con algunos niños, pero no con otros. Por lo tanto, al adquirir más conocimiento acerca de otras técnicas disponibles y de cómo aplicarlas prácticamente, se logrará más efectividad para ayudar a los niños a afrontar el tratamiento dental. Las alternativas a las técnicas estándar no farmacológicas incluyen sedación o incluso anestesia general (AG). Dichas técnicas tienen su lugar, aunque pueden asociarse con morbilidad o incluso mortalidad. Otra alternativa posible a las técnicas estándar no farmacológicas es el uso de hipnosis. Heap and Aravind (Heap 2002) definen la hipnosis como una interacción en la cual los hipnotizadores utilizan escenarios sugeridos ("sugerencias") para ayudar a que el foco de atención de la persona se dirija hacia experiencias internas para influir en las percepciones, los sentimientos, el pensamiento y el comportamiento del paciente. Generalmente, la respuesta que experimenta el paciente a la sugerencia hipnótica es una sensación de falta de voluntad o de esfuerzo (Fromm 1992). La hipnosis, utilizada como un procedimiento complementario en la medicina, la odontología y la psicología aplicada, puede mejorar la eficacia de diversas intervenciones de tratamiento (Kirsch 1995). En cuanto al reconocimiento de la necesidad de usar hipnosis como complemento de los tratamientos establecidos, muchos profesionales de la salud consideran que las denominaciones hipnoterapia e hipnoterapeuta son inútiles y potencialmente confusas, ya que indican que la hipnosis es una forma de tratamiento o terapia por sí misma (Vingoe 1987). Las técnicas hipnóticas pueden usarse para tratar un rango de problemas comunes relevantes a la odontología como la ansiedad dental, la fobia dental específica, el control del dolor en el tratamiento conservador y las extracciones, una mejor tolerancia de los aparatos ortodónticos, como complemento de la sedación por inhalación, o como parte de la inducción de AG y la modificación de los hábitos orales no deseados como la succión del pulgar, el bruxismo, la dificultad en el habla y el tabaquismo (Patel 2000; Reid 1988; Simons 2007). En la bibliografía, se han mencionado varias ventajas del uso de hipnosis en la odontología que incluyen lo siguiente: Ausencia de la necesidad de instrumental especial El paciente permanece despierto Un abordaje no farmacológico, por lo tanto, sin efectos secundarios ni contaminación ambiental asociada Combina adecuadamente con la sedación por inhalación de óxido nítrico (Rosen 1983) Es segura. 2

3 Las técnicas hipnóticas son particularmente efectivas cuando se usan con niños de entre ocho y 12 años de edad, aunque niños de cuatro años de edad pueden responder a la hipnosis (Olness 1996); no obstante, la hipnosis se subutiliza generalmente como complemento de los procedimientos dentales pediátricos, por lo cual, se necesita realizar esta revisión. Objetivos Esta revisión sistemática intentó responder a la siguiente cuestión: Cuál es la efectividad de la hipnosis (con o sin sedación) para el tratamiento conductual de los niños que reciben atención dental para permitir la completitud exitosa del tratamiento. Hipótesis nula: La hipnosis no tiene ningún efecto sobre el resultado del tratamiento dental en los niños. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios. Los estudios de casos y controles no fueron incluidos para evitar el sesgo. Tipos de participantes - Todos los niños y adolescentes de hasta 16 años de edad. Las edades se subdividieron según las bandas etarias utilizadas en el British National Formulary (Formulario Nacional Británico) (BNF 2007): menores de cinco años de edad seis a 12 años más de 12 años hasta 16 años de edad. - Niños sometidos a cualquier tratamiento dental como: Tratamiento restaurativo simple con o sin anestesia local (AL) o extracciones simples o tratamiento de traumatismos dentales (p.ej., reposicionamiento de un diente, ferulización, extracción del nervio del diente) y tratamiento ortodóntico. Los niños fueron incluidos independientemente de la ansiedad inicial. Tipos de intervenciones Grupo de prueba: Cualquier técnica hipnótica con o sin algún agente sedante (la sedación podía ser por inhalación, oral o intravenosa). Grupo control: Ninguna intervención hipnótica o agente sedante solo. Tipos de medida de resultado (1) Cumplimiento del tratamiento (sí/no). (2) Medidas de comportamiento entre los grupos de prueba y de control (las escalas usadas pueden variar entre los estudios). (3) Diferencia en la ansiedad posoperatoria entre los grupos de prueba y de control (las escalas usadas pueden variar entre los estudios). (4) Eventos adversos. Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales El interrogante principal considerado en esta revisión fue determinar la efectividad de la hipnosis (con o sin sedación) en cuanto al tratamiento conductual en niños que reciben atención dental para permitir la completitud exitosa del tratamiento. A pesar del interés creciente en la hipnosis clínica pediátrica, se han realizado pocos estudios controlados (Milling 2000) y sólo tres estudios que investigan la eficacia de la hipnosis dental pediátrica cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión. Aunque Braithwaite 2005 y Gokli 1994 encontraron que la hipnosis tiene algún efecto beneficioso en el tratamiento conductual durante la administración de anestesia local (AL) en los niños (rango de edad: 4,5 a 15 años), no fue tan efectiva durante la extracción de un diente. La mayoría de los niños del estudio Braithwaite prefirieron la sedación por inhalación con óxido nítrico y oxígeno en lugar de la hipnosis. Trakyali 2008 mostró que la hipnosis presenta una mayor probabilidad de mejorar la cooperación del paciente ortodóntico. Ninguno de los estudios mencionó efectos adversos con respecto a la hipnosis. Diferencias en el tiempo de tratamiento con o sin hipnosis Gokli 1994 no consideró el tiempo necesario con o sin hipnosis. Sin embargo, en la discusión se mencionó que el procedimiento de hipnosis sí requirió algunos ajustes en la rutina: "se necesita un ambiente relativamente tranquilo para capturar efectivamente y mantener la atención del niño. Además, debe considerarse el tiempo necesario para presentar la sugerencia hipnótica al paciente y aunque sea relativamente breve, representa un compromiso de tiempo adicional para el paciente". Braithwaite 2005 no encontró ninguna diferencia significativa en el tiempo total de tratamiento entre la sedación por inhalación y la hipnorrelajación, es decir, la hipnorrelajación demandó poco tiempo adicional para completar la atención. Trakyali 2008 mencionó que la motivación verbal realizada por el ortodoncista duró 15 minutos y que la hipnosis realizada por el hipnotista llevó 20 minutos en cada visita. Sin embargo, aunque el tiempo de tratamiento se extendiera razonablemente, podría justificarse que al final el tratamiento se completa con éxito, ya que muchas visitas pueden desperdiciarse en un intento de modificar el comportamiento de un niño que no coopera y lograr la aceptación del tratamiento. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Rango de edad utilizado En todos los estudios, el rango de edad fue aplicable a la odontología pediátrica, es decir, hasta 16 años de edad. Sin embargo, es apropiado confinar los estudios a rangos de edad limitados o incluir números suficientes de niños de diversos grupos etarios para permitir un análisis con el poder estadístico adecuado dentro de las categorías etarias (Olness 1996). Calidad de la evidencia Diseño de los estudios Dos de los estudios fueron ensayos cruzados (cross-over) y uno paralelo. En los estudios de hipnosis, se prefieren los estudios paralelos para evitar el efecto de arrastre desde el primer período en el grupo de control que puede ocurrir en los estudios cruzados (cross-over). Es interesante destacar que en Braithwaite 2005, el efecto de la visita uno sobre la visita dos no fue significativo. Cálculo del tamaño de la muestra 3

4 No se mencionó ningún cálculo del tamaño de la muestra, aunque en todos los estudios se mencionó que sus tamaños muestrales fueron pequeños. Braithwaite 2005 mencionó específicamente que no fue posible realizar un cálculo del tamaño muestral debido a la falta de estudios anteriores. Obviamente, sin un cálculo de la muestra, es difícil formular observaciones sobre el tamaño de estos estudios. Sin embargo, existe el riesgo de que tengan poco poder estadístico. Observaciones sobre los estudios con respecto al uso de los manuscritos Gokli 1994 agrupó muchos procedimientos de inducción de acuerdo a lo mencionado en "Características de los estudios incluidos". Sin embargo, no se mencionó qué técnica de tratamiento conductual se utilizó en el grupo no hipnótico. Braithwaite 2005 había desarrollado un manuscrito para ambas técnicas de tratamiento conductual que debía seguirse durante la sedación por inhalación con óxido nítrico, ya que la sedación sin que el dentista acompañe con tranquilización no es tan efectiva (Rosen 1983). Sin embargo, el manuscrito de hipnorrelajación en el estudio Braithwaite utilizó imágenes muy específicas asociadas con estar en un jardín. Las imágenes que no se han negociado anteriormente con el paciente pueden no comprometer completamente al niño y además, pueden aumentar el riesgo de una respuesta negativa a la sugerencia. Por lo tanto, la eficacia general de la intervención de Braithwaite puede haber sido reducida por el manuscrito utilizado. Aunque el uso de un manuscrito permite una mejor comparabilidad y estandarización entre los pacientes, posiblemente la hipnosis habría sido más efectiva si las técnicas usadas se adaptaran a las necesidades y preferencias de cada paciente en lugar de usar la misma técnica para cada paciente como parte de un protocolo de investigación (Milling 2000). Se ha demostrado que la denominación de los procedimientos como la hipnosis aumenta la respuesta por encima del mismo procedimiento sin dicho nombre (Gandhi 2005). Molinero 2000 ha recomendado que los médicos usen el término hipnosis con los niños, ya que este hecho puede aumentar la eficacia de las intervenciones hipnóticas. Sin embargo, a los pacientes que participaron en el estudio de Braithwaite no se les informó que la intervención utilizada era la hipnosis y este hecho puede haber reducido su efectividad. Análisis de datos Braithwaite 2005 mencionó que dos pacientes del grupo de hipnosis recibieron óxido nítrico para proporcionar ansiolisis durante extracciones dificultosas y fueron incluidos en el análisis final. Aquí es donde los datos de todos los pacientes fueron incluidos en el análisis y los datos se analizan de acuerdo a qué brazo se había asignado al azar a los pacientes originalmente, aunque no finalizaran o intercambiaran los brazos (análisis de intención de tratar). Se considera la manera menos sesgada y más justa de evaluar la efectividad de una intervención. Braithwaite 2005 informó lo anterior claramente. Sin embargo, un paciente del grupo de sedación por inhalación fue excluido antes de completar el tratamiento, que posteriormente fue finalizado bajo anestesia general (GA) (razón proporcionada: "niño autista que se volvió poco cooperativo"). Fue apropiado incluir a un niño autista en un ensayo hipnótico cuando la hipnosis depende de que los participantes imaginen de forma intensa mientras se sabe que los niños autistas poseen una capacidad limitada de imaginación? (Deudney 2006). Cuál fue la consecuencia de excluir a un paciente que había recibido tratamiento de forma parcial, que probablemente, en un principio, se había considerado que cumplía con los criterios de elegibilidad del estudio y fue asignado al azar a un grupo de tratamiento? Los pacientes sólo deben ser excluidos de un ensayo antes de la asignación al azar, no después. En este caso, eliminar a un paciente poco cooperativo de un brazo del estudio claramente ha introducido sesgo. Con respecto a Gokli 1994 y Trakyali 2008, no mencionaron haber enfrentado dificultades en los dos grupos de tratamiento. Seguimiento de los pacientes Ninguno de los estudios realizó el seguimiento de sus pacientes. El seguimiento puede ser ventajoso para determinar si el efecto de la hipnosis ha modificado la percepción del paciente en cuanto al tratamiento dental. La hipnosis intenta ayudar a los pacientes a reestructurar el pensamiento negativo, idealmente debe mejorar su capacidad de hacer frente y proporcionarles expectativas más positivas a partir del tratamiento (Heap 1991; Moore 1990). Por el contrario, es posible que las actitudes del paciente hacia el tratamiento dental puedan ser más negativas luego del tratamiento bajo hipnosis. Sin seguimiento, es imposible evaluar cualquier efecto a largo plazo sobre el comportamiento o las actitudes. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Braithwaite 2005 intentó que los pacientes no supieran cuál de las dos técnicas de tratamiento conductual iba a usarse. Sin embargo, se describió que en el estudio, dos de los pacientes y sus padres tenían una mayor expectativa en cuanto a la efectividad de la sedación por inhalación y mostró sesgo hacia este tipo de atención dental antes del comienzo de cualquier tratamiento. Este hecho reflejó la experiencia dental anterior del paciente en cuanto a la sedación por inhalación y pudo haber influido en su preferencia sobre la atención. El protocolo de estudio recomendó que los niños con dicha experiencia previa fueran excluidos para eliminar el sesgo, sin embargo, esto último no pareció suceder. El acceso al estudio completo de Braithwaite puede haber introducido sesgo del lado de los revisores, ya que había una cantidad muy grande de información disponible para la evaluación crítica, en comparación con los estudios de Gokli y Trakyali donde se utilizaron artículos de revista. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Existen pruebas anecdóticas considerables de los beneficios de la hipnosis en la odontología pediátrica, sin embargo, sobre la base de los tres estudios que reunieron los requisitos de inclusión en esta revisión, todavía no hay pruebas suficientes para afirmar que se la apoya empíricamente. Las limitaciones de esta revisión son mencionadas por los revisores. Implicaciones para la investigación Esta revisión destaca la necesidad de realizar ensayos controlados aleatorios adicionales sobre el uso de hipnosis en la odontología pediátrica, aun más debido a que el apoyo empírico al uso de hipnosis en el tratamiento de los problemas clínicos generalmente ha crecido durante la última década. Por ejemplo, el apoyo empírico se ha establecido en cuanto al uso de hipnosis para controlar el dolor durante un procedimiento con pacientes pediátricos (Accardi 2009; Liossi 2006). Como el malestar durante un procedimiento con frecuencia se asocia a procedimientos dentales, este hecho es sumamente relevante para los dentistas. Además, las guías del National Institute for Health and Clinical Excellence (Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica) (NICE) del Reino Unido 4

5 recomiendan las intervenciones hipnoterapéuticas para el tratamiento del síndrome de colon irritable (SCI) (NICE 2008). Aunque el SCI no es clínicamente relevante a la odontología, los dentistas pueden ser alentados por la aceptación creciente del uso de hipnosis clínica que demuestra este hecho. Por lo tanto, la bibliografía más amplia puede indicar a los dentistas que merece la pena investigar la hipnosis como complemento de las estrategias de tratamiento y por otro lado, proporciona ejemplos de la metodología estricta necesaria. Se proporcionan las siguientes sugerencias de investigación: Se necesita el seguimiento de los pacientes para determinar si el efecto de la hipnosis ha modificado la percepción del paciente sobre el tratamiento dental. El diseño del estudio debe ser paralelo para evitar el efecto de arrastre desde el primer período en el grupo de control. Debe realizarse e informarse el cálculo del tamaño de la muestra. Deben considerarse los criterios de exclusión para prevenir la contaminación con experiencias de tratamientos anteriores p.ej., pacientes con experiencia de sedación por inhalación (Braithwaite 2005) o pacientes que recibieron tratamiento anterior con hipnosis (Liossi 2003). Cegamiento de los codificadores: A menos que se utilicen grabaciones en video, el cegamiento del observador es difícil en estas clases de estudios y será consciente de qué niños pertenecen a qué grupo. Por lo tanto, el sesgo del observador puede influenciar en las calificaciones de la alteración del comportamiento. Las técnicas usadas por Liossi y cols. (Liossi 2003) pueden permitir la evaluación del efecto del sesgo del observador. Sugirieron lo siguiente: Pedir a los observadores, después de que hayan completado las mediciones, que adivinen a qué grupo pertenece el paciente. Liossi y cols. encontraron que los observadores no podían distinguir entre los grupos de prueba y de control. Verificar los datos autoinformados versus los datos de observación. Si el sesgo es mínimo deben ser similares. Mejor informe de los datos para permitir la evaluación de la heterogeneidad y el metanálisis entre los estudios en las revisiones futuras (Uman 2006). Debido a las variaciones conocidas del desarrollo en la sugestibilidad, los investigadores pueden querer confinar los estudios a rangos de edad limitados o incluir números suficientes de niños de diversos grupos etarios para permitir un análisis con el poder estadístico adecuado dentro de las categorías etarias (Olness 1996). Hasta el presente, no se encontraron diferencias significativas entre el sexo masculino y femenino con respecto a la capacidad hipnótica. Sin embargo, el sexo debe estar incluido en la investigación con otras características del paciente, como la edad para confirmar este hecho en todos los grupos etarios. 5