Formulario de Consentimiento Informacional

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1 Si tiene preguntas o preocupaciones sobre el Sistema de Blanqueamiento Sm;)e Perfected, por favor contáctenos a través de o visítenos en para mayor información. Información General Formulario de Consentimiento Informacional Esta información se me ha dado para que yo pueda tomar una decisión informada sobre blanquear mis dientes. Entiendo que puedo tomarme tanto tiempo como lo necesite para decidir si el proceso de

2 blanqueamiento es adecuado para mí. Entiendo que puedo hacer preguntas sobre el procedimiento y no debo realizarme el procedimiento a menos que todas mis preguntas sean respondidas con un lenguaje y una explicación que pueda comprender real y completamente. El blanqueamiento dental está diseñado para aclarar el color de sus dientes. Un blanqueamiento significativo puede lograrse en la gran mayoría de los pacientes pero los RESULTADOS NO PUEDEN GARANTIZARSE. Cuando se ha hecho correctamente, el sistema de blanqueamiento Sm;)e Perfected no lastimará sus dientes o encías. Sin embargo, como cualquier otro tratamiento dental, tiene algunos riesgos y limitaciones inherentes. Estos rara vez son suficientemente serios como para desalentarlo de blanquear sus dientes, pero deben ser considerados cuando esté decidiendo hacerse el tratamiento. El ingrediente activo en el blanqueamiento dental es el peróxido de carbamida en base de glicerina. Si usted sabe de alguna alergia o reacción adversa a cualquiera de los ingredientes por favor no proceda a realizarse el tratamiento. LA CANTIDAD DE BLANCURA VARÍA CON CADA INDIVIDUO! Sm;)e Perfected ES UN PROGRAMA DE BLANQUEAMIENTO DE MANTENIMIENTO CONTÍNUO Candidatos para Blanqueamiento Dental Casi cualquiera es un candidato para el Blanqueamiento Dental Sm;)e Perfected. Sin embargo, personas con dientes amarillos oscuros o marrónamarillento tienden a blanquear mejor que las personas con dientes grisáceos o azul-grisáceos. Además, los dientes con múltiples colores, especialmente si se debe a tetraciclina, no blanquean muy bien. Cualquier restauración(es) que tenga como rellenos, coronas de porcelana, cubiertas de porcelana, diamantados o contra-ángulos no podrán ser blanqueados. Mujeres embarazadas o amamantando no deben realizarse el procedimiento

3 Sm;)e Perfected. Pacientes menores de 14 años no deben realizarse el procedimiento Sm;)e Perfected. Personas con caries o enfermedad de la encía no deben realizarse el procedimiento Sm;)e Perfected.

4 Sm;)e Perfected Sm;)e Perfected es un procedimiento de mantenimiento blanqueador realizado en el consultorio. No hay tiempo de preparación y toma aproximadamente 20 minutos de principio a fin. Usted se irá o podrá irse con su bandeja de silicón médico. Se le exhorta a usar el lapicero blanqueador Sm;)e Perfected junto con su bandeja de silicón. Problemas Potenciales SENSIBILIDAD: La sensibilidad dental raras veces ocurre con Sm;)e Perfected. Si ocurre, es generalmente suave y desaparecerá al remover el gel blanqueador. Pacientes con sensibilidad radicular son más susceptibles a la sensibilidad por blanqueamiento. Si sus dientes continúan sensibles luego del procedimiento de blanqueamiento, un analgésico suave como Tylenol o Advil generalmente será efectivo en hacerle sentir más cómodo mientras la sensibilidad disminuye. IRRITACIÓN DE ENCÍAS: Sm;)e Perfected está formulado en un nivel de concentración que no debería causar irritación a encías saludables. El tejido de las encías de algunos pacientes es más sensible al gel blanqueador que el de otros pacientes y experimentará, en algunas ocasiones, una inflamación temporal localizada y mancha(s) blanca(s). Una sensación de ardor en las encías podría ocurrir también pero es muy rara. G-U-M Rincinol P.R.N. Aliviador Oral ayuda a curar y calmar el tejido irritado. IRRITACIÓN LABIAL: Por favor use una copiosa cantidad de pomada con Vitamina E para proteger sus labios de la luz y el gel de blanqueamiento durante el procedimiento. Si se irrita, un analgésico ligero como Tylenol o Advil por lo general será efectivo en hacerlo sentir más cómodo mientras la irritación disminuye. Puede también aplicar bálsamo labial, vaselina o crema de Vitamina E después del procedimiento.

5 RESORCIÓN DE RAÍCES: Esta es una condición donde la raíz del diente comienza a disolverse bien sea de adentro hacia afuera o de afuera hacia adentro. La causa es desconocida. Ha habido alguna evidencia que sugiere que los pacientes que han pasado por terapia de tratamiento de conductos presentan un riesgo mayor de que esto ocurra luego de un procedimiento de blanqueamiento. Luego del Procedimiento y Posibles Reincidencias Por las primeras 24 horas sus dientes están susceptibles a mancharse por desafíos medioambientales como refrescos, café, té, vino y ciertas comidas como salsa de espagueti. Como regla general, cualquier cosa que mancharía su ropa no debe consumirse por las primeras 24 horas siguientes a su tratamiento de blanqueamiento. Usted podrá/se irá con su bandeja de silicón médico. Se le exhorta a usar el lapicero blanqueador Sm;)e Perfected en conjunto con su bandeja de silicón para mantener su procedimiento de blanqueamiento. Consentimiento Con mi firma, yo certifico que he leído (o que se me ha leído) y entiendo la información anteriormente expuesta sobre el blanqueamiento Sm;)e Perfected. Se me ha informado del tratamiento, las tarifas, las alternativas y los beneficios y riesgos involucrados. Todas mis preguntas han sido respondidas para mi satisfacción. También entiendo que otros procedimientos dentales podrían haber sido recomendados para la salud de mi boca. Entiendo los riesgos de ignorar estas recomendaciones profesionales y tomo completa responsabilidad por cualquier otra caries o enfermedad periodontal (enfermedad de las encías) en mi boca. No se me ha dado ninguna garantía o calidad asegurada por nadie con respecto al resultado final puesto que el procedimiento no es predecible por las diferencias clínicas de un paciente a otro

6 Doy mi consentimiento para recibir el procedimiento de blanqueamiento Sm;)e Perfected Firma del Paciente/Guardián: Nombre del paciente: Nombre del Padre/Guardián: Testigo: Fecha: Si el paciente es un menor de edad, entonces el padre o guardián legal dará su consentimiento en nombre del paciente menor de edad para el procedimiento Sm;)e Perfected

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