Teléfonos: (787) (787) Exts. 4575, 4686 y 4750 Fax: (787)

Transcripción

1 Cubierta Complete Beneficios Médico-Quirúrgicos, Dentales, y de Hospitalización 2014 Para Funcionarios, Empleados y Pensionados de Puerto Rico, sus Municipios y Entidades 353 Ave. Font Martelo Suite 1, Humacao, PR Teléfonos: (787) (787) Exts. 4575, 4686 y 4750 Fax: (787) Horario: Lunes a Viernes 7:30am a 4:30pm y Sábados 8:00am a 12:00m

2 Tarifas Año 2014 Activos y Pensionados sin Medicare A y B Categoría Básica con Farmacia Incluida Individual Pareja Familiar de 3 o más Dep. Opcional Menor de 65 años Dep. Opcional N/A Mayor de 65 años sin Medicare A y B Dep. Complementaria N/A de Medicare Major Medical Cubierta de Medicamentos Cubierta de Medicamentos (Cubierta Complete) Tope de $2, por suscriptor. Genéricos 17% coaseguro de tarifas contratadas, hasta un mínimo de $5.00 por medicamentos, lo que sea mayor. Preferidos 35% coaseguro de tarifas contratadas, hasta un mínimo de $20.00 por medicamento, lo que sea mayor. No Preferidos 50% coaseguro de tarifas contratadas, hasta un mínimo de $20.00 por medicamento, lo que sea mayor. Medicamentos Biotechnology de tarifas contratadas, hasta un máximo de $ Limitación de despacho hasta $2,500.00; después de $2, en adelante, copago será de 50% en todos los medicamentos, o el copago mínimo por categoría, lo que sea mayor. Tres (3) repeticiones cubiertas. Categoría Pensionados con Medicare A y B Básica Básica con Farmacia Incluida Complementaria Pareja uno con Medicare A y B Pareja ambos con Medicare A y B Familiar con Medicare A y B Medicamentos menores de $8.00 no cubiertos (excluidos). Nuestro Propósito Este folleto informativo tiene el propósito de que los empleados públicos, municipales y pensionados conozcan en forma general los servicios, coaseguros, copagos y limitaciones de la cubierta. Esta información está sujeta a contrato aprobado por la Administración de Seguros de Salud (ASES). Existen otras limitaciones y exclusiones generales en el contrato uniforme. Para mayor información puede comunicarse a nuestra oficina al (787)

3 Servicios de Hospitalización Cubierta Complete Servicios de hospitalización en el Hospital Ryder Memorial, Inc. 365 días al año $ copago. Habitación semi-privada Uso de unidades de cuidados intensivos y coronaria, unidad pediátrica de cuidado intensivo y cuidado de intensivo neonatal Habitación de aislamiento Uso de sala de operaciones y recuperación; oxígeno, yeso, material quirúrgico u ortopédico como son entre otros clavos, placas tornillos o cualquier otro material o aditamentos necesarios en el procedimiento Uso de sala de parto y de recién nacidos Esterilización Servicio de pediatría en el nursery, incluyendo circuncisión y dilatación Anestesia y su administración Sangre y plasma Exámenes patológicos Pruebas de laboratorio clínico Rayos x, electrocardiogramas, sonogramas MRI, MRA Tomografía Computarizada Medicina Nuclear SPECT Terapia respiratoria, Oxígeno Quimioterapia, radioterapia, cobalto y radioisótopo, braquiterapia Reconstrucción del seno, en la cual se llevó a cabo la mastectomía, así como cubierta para la reconstrucción del otro seno, para producir una apariencia simétrica, las prótesis y la complicaciones físicas que surjan en todas las etapas de la mastectomía. Prueba Cernimiento Auditivo Neonatal Cirugías cerebrovasculares, neurológicas y cardiovasculares. Medicamentos y Alimentos, incluyendo dietas especiales provistas por el hospital Trasplantes de Órganos $1,000, por persona, por vida Hospitalización por condiciones mentales 365 días $ copago Tratamientos por condiciones mentales por trastornos relacionados a sustancias (una detox completa por año contrato) 45 días por año contrato $ copago Servicios Ambulatorios Cubierta Complete Generalistas Especialistas Sub-especialista Audíologos Optómeras Podiatras Quiropráctico $10.00 por visita $15.00 por visita $15.00 por visita $10.00 por visita $15.00 por visita $10.00 por visita $15.00 por visita Cirugía en forma ambulatoria (puede incluir hasta un día hospitalización) 365 días $ copago 3

4 Servicios Ambulatorios Servicio de sala de emergencia Pruebas de laboratorio y rayos x, ordenadas por médicos Pruebas de pre-admisión Hospitalización parcial en hospitales psiquiátricos o centros diurnos. 90 días por año contrato siempre y cuando haya justificación médica y los servicios estén disponibles en Puerto Rico Visitas y servicios de tratamientos residenciales relacionados por trastornos al uso de sustancias 90 días por año de contrato siempre y cuando haya justificación médica y los servicios estén disponibles en Puerto Rico. Amniocentesis genética. Sonograma obstétrico Mamografía Pelvic/Breast Exam Anual Prostate Specific Antigen (PSA) Vacunas hasta los 18 años de edad Rotavirus RSV Vaccine (Synagys) Servicios de nutricionistas Examen de la vista, incluye refracción y receta Tratamientos para cáncer incluyendo radioterapia, cobalto, quimioterapia Fisioterapia Terapia respiratoria Litotricia Ecocardiograma Pruebas de alergia Timpanometría Electroencefalogramas Sonogramas Electrocardiograma $50.00 copago $ copago Pre-autorización $ copago Pre-autorización Uno por embarazo. Sin copago. Sin copago. $0.00 copago por vacuna Aplican los protocolos 10 visitas por año, $10.00 copago $15.00 copago 30 terapias por año $10.00 copago 30 terapias por año $10.00 copago Pre-autorización 40 % coaseguro 30% coasegruo, 1 por oído, por año 30 % coaseguro, 1 por año 4

5 Servicios Ambulatorios Pruebas de esfuerzo físico, electromiogramas Pruebas de medicina nuclear. Endoscopia, laparoscopia y colonoscopia Endoscopía virtual Tomografía computarizada (CT) Densitometría ósea Servicios de ambulancia terrestre Servicios Dentales Uno de cada tipo. 40% coaseguro., 1 por año $80.00 por viaje MRI, MRA Uno por año, 40% coaseguro Pre-autorización Pruebas especializadas tales como positron emission 40% coaseguro tomography (PET) ; ambulatory blood pressure monitoring ; esophageal ph monitoring ; topographic brain mapping ; 24 hour EEG monitoring ; esophagic manometry ; color flow doppler o en su lugar servicios que técnicamente y médicamente sustituyen el propósito de los mencionados anteriormente y cuya eficiencia ha sido comprobada. Una prueba de cada una de estas, por persona, por año de contrato, Pre-autorización SPECT Uno por año, 40% coaseguro, Stress Test 2 por año, Examen oral inicial Examen oral periódico Examen oral Emergencia Examen de detección de cáncer de la cavidad oral Profilaxis - adulto Profilaxis - niños CUBIERTO Uno cada 6 meses CUBIERTO Uno cada 6 meses. Pacientes mayor o igual de 30 años Uno cada 6 meses 12 años en adelante Uno cada 6 meses Hasta 12 años Aplicación de Fluoruro Menores de 19 años, Uno cada 6 meses Sellantes de Fisura por diente Hasta los 14 años, 5

6 Servicios Dentales Serie completa de Radiografías Intraorales Radiografía Periapical Intraoral Radiografías Periapical adicional Radiografía de Mordida Radiografía de Mordida- -two films Radiografía Panorámica Mantenedores de espacio fixed bilateral Mantenedores de espacio fixed unilateral Amalgama 1 superficie Amalgama 2 superficies Amalgama 3 superficies Amalgama 4 ó más superficies Resina (1) una superficie Resina (2) dos superficies Resina (3) tres superficies Resina (4) cuatro superficies Corona porcelana /cerámica substrate Restauración sedativa Pulpotomía (Rooth Canal del niño) Endodoncia anterior permanente, (Rooth Canal del adulto) Endodoncia en pre-molar, (Rooth Canal del adulto) Endodoncia en molares permanentes, (Rooth Canal del adulto) Curetaje gingival por cuadrante con reporte Profilaxis Periodontal Extracción sencilla Extracción cada diente adicional Extracción de raíz expuesta Extracción quirúrgica de dientes erupcionados la cual requiere colgajo y remoción de hueso Remoción quirúrgica de dientes impactados en tejido blando Remoción quirúrgica de dientes parcialmente impactados en tejido blando Uno Cada 3 años 1 por año contrato Hasta 5 por año contrato CUBIERTO 1 set por año contrato Uno cada 6 meses 50% coaseguro 50% coaseguro 50% coaseguro 50% coaseguro 6

7 Servicios Dentales Remoción quirúrgica de dientes completamente impactados en hueso Remoción de raíces quirúrgicamente mediante remoción de hueso y colgajo Incisión y drenaje de abscesos en tejido blando Cirugía de frenillo Paliativo Aplicación de desensitizante Complicación post-cirugía Gastos Médicos Mayores Beneficio Máximo El Beneficio Máximo aplicable a esta cubierta es de $1,250, por cada persona suscrita. El beneficio máximo estará limitado por los gastos que deberán ser cubiertos, ocasionados por servicios médicos. Deducibles Las cantidades aplicables para la acumulación del copago en efectivo y el 20% de los gastos médicos cubiertos se determinarán a base de las tarifas establecidas para los gastos médicos cubiertos. 1. Deducible en efectivo: 1) por persona- $100 por año contrato 2) por familia- $300 por año contrato 2. Cada persona suscrita será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20% de los gastos médicos cubiertos. 3. Cada familia suscrita será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20% de los gastos médicos cubiertos. Beneficios Cubiertos a través de Gastos Médicos Mayores: 1. Prótesis o implantes, cubiertos hasta $10,000 por año con pre-autorización,. 2. Equipo Médico Duradero (DME) cubierto hasta 10,000 por año,. 3. Cuidado de Salud en el Hogar incluye servicios de enfermería y auxiliar de servicios de salud en el hogar, $15.00 copago. Terapia física, ocupacional y del habla están cubiertos hasta un máximo de 40 terapias por año. Preautorización. 4. Hospicio,, pre-autorización. 5. Trasplante de Órganos en exceso $1,000, de la básica, por contrato. 6. Aparatos ortopédicos cubiertos hasta 5,000 por año, con pre autorización. 7. Cirugía LASIK, cubierto hasta $1,250.00, por ojo, por vida, pre-autorización. 8. Mamoplastias cuando sean médicamente necesarias y luego de pre-autorización del plan, hasta $5,000 por vida, por persona. 9. Terapia del Habla, cubierto al 100%, luego de un copago de $7.00, sujeto a las guías médicas necesarias. 10. Espejuelos, cubiertos hasta $ por año. 11. Hospitalización Electiva,. 7

8 CALENDARIO 2014 Enero Abril Febrero Mayo Marzo Junio Julio Agosto 1 2 Septiembre Octubre Noviembre 1 Diciembre