Notas. Medicina. Rafael Bello Puentes

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1 Notas. Medicina. Rafael Bello Puentes

2 II

3 Índice general 1. Valvulopatías Profilaxis endocarditis Directrices generales Cardiopatías de riesgo Antibioterapia profiláctica Estenosis aórtica Clasificación de la estenosis aórtica Pronóstico III

4 IV ÍNDICE GENERAL

5 Índice de figuras V

6 VI ÍNDICE DE FIGURAS

7 Índice de cuadros 1.1. Cardiopatías con profilaxis Régimen para procedimientos dentales Clasificación estenosis aórtica Pronóstico estenosis aórtica VII

8 VIII ÍNDICE DE CUADROS Lista de acrónimos ICC Insuficiencia cardíaca congestiva. p. ej. Por ejemplo.

9 Capítulo 1 Anestesia y valvulopatías Profilaxis de la endocarditis bacteriana. Fechas: noviembre de Fuentes: Stoelting s Anesthesia and Co-Existing Disease. 5 th edition. Chapter 2: Valvular Heart Disease. Wilson et al. Prevention of infective endacarditis. Circulation 2007; 116: DOI: /CIRCULATIONAHA Directrices generales. 1. La profilaxis antibiótica se recomienda sólo para las situaciones listadas en el cuadro Sí se recomienda profilaxis para procedimientos dentales que involucran manipulación de tejido gingival o la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral. 3. Sí se recomienda profilaxis para procedimientos invasivos (p. ej. los que involucran incisión o biopsia) del tracto respiratorio o bien piel, estructuras cutáneas o tejido musculoesquelético infectados. 4. No se recomienda profilaxis antibiótica para procedimientos sobre los tractos génitourinario o gastrointestinal. 1

10 2 CAPÍTULO 1. VALVULOPATÍAS Cardiopatías para las que se recomienda la profilaxis. En el cuadro 1.1 se listan las cardiopatías asociadas a un alto riesgo de resultados adversos por endocarditis para las que es razonable la profilaxis para procedimientos dentales. 1. Prótesis valvular cardiaca o válvula cardiaca reparada con material protésico. 2. Endocarditis infecciosa previa. 3. Cardiopatías congénitas. Cardiopatías congénitas cianosantes no reparadas, incluyendo los shunts paliativos y los "conduits". Cardiopatía congénita completamente reparada con un material o dispositivo protésico, insertado quirúrgicamente o mediante cateterización, durante los 6 meses tras el procedimiento (después se considera que está endotelizado). Cardiopatía congénita reparada, con defectos residuales adyacentes al parche o dispositivo protésico (la endotelización está inhibida). 4. Receptores de trasplante de corazón que desarrollan valvulpatía. Cuadro 1.1: Cardiopatías para las que se recomienda la administración de profilaxis de la endocarditis bacteriana con ocasión de la realización de procedimientos dentales Tratamiento antibiótico recomendado. Aún si la profilaxis antibiótica es efectiva debe reservarse para los pacientes con mayor riesgo de resultados adversos por endocarditis infecciosa, los cuales tendrán el máximo beneficio de dicha profilaxis. El antibiótico se administra en una dosis única antes del procedimiento. Si, inadvertidamente, no se administra antes la dosis puede administrarse hasta dos horas después del procedimiento. Sólo se considerará dar la dosis tras el procedimiento cuando el paciente no recibió la dosis antes del mismo. Antibióticos para procedimientos dentales. La profilaxis para procedimientos dentales es razonable (ver cuadro 1.2), aunque su efectividad es desconocida.

11 1.1. PROFILAXIS ENDOCARDITIS 3 Los porcedimientos dentales para los que se recomienda son todos aquellos que involucran manipulación de tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral. No necesitan profilaxis: inyección anestésica rutinaria a través de tejido no infectado, obtención de radiografías dentales, colocación o retirada de aparatos ortodónticos o prostodónticos, ajuste de aparatos ortodónticos, colocación de brackets ortodónticos, enfundado de dientes decíduos, sangrado por trauma labial o de la mucosa oral. Antibióticos para procedimientos sobre el tracto respiratorio. El régimen para procedimientos dentales (cuadro 1.2) es razonable para los pacientes que son sometidos a procedimientos que involucran incisión o biopsia de la mucosa respiratoria como amigdalectomía o adenoidectomía. No se recomienda para broncoscopia a menos que el procedimiento involucre incisión de la mucosa del tracto respiratorio. Para los pacientes que se van a someter a un procedimiento invasivo del tracto respiratorio para tratar una infección establecida (p. ej. drenaje de un absceso o empiema) se recomienda que el régimen antibiótico contenga una agente activo frente al estreptococo grupo viridans (ver cuadro 1.2). Si se sabe o se sospecha que la infección está causada por un Staphylococcus aureus el régimen debe contener un agente activo frente a S. aureus como una penicilina o cefalosporina antiestafilocócica o vancomicina si el paciente no puede tolerar un β lactámico. También debe administrarse vancomicina si se sabe o sospecha que el agente causal es un S. aureus meticilín resistente. Antibióticos para procedimientos sobre los tractos génitourinario y gastrointestinal. La administración de profilaxis antibiótica sólo para prevenir la endocarditis infecciosa no está recomendada en los pacientes sometidos a procedimientos sobre los tractos génitourinario o gastrointestinal, incluyendo la esofagogastroduodenoscopia y la colonoscopia. Para los pacientes con infección del tracto génitourinario o gastrointestinal o que reciben antibióticos para prevenir infección del sitio quirúrgico o sepsis asociada al procedimiento es razonable que el régimen antibiótico incluya un agente activo frente a enterococos, como penicilina, ampicilina, piperacilina o vancomicina, aunque ningún estudio publicado demuestra que semejante tratamiento prevenga la endocarditis infecciosa por enterococos.

12 4 CAPÍTULO 1. VALVULOPATÍAS Régimen: dosis única 30 a 60 min antes del procedimiento Situación Agente Adultos Niños Oral Amoxicilina 2 g 50 mg kg 1 Vía oral no viable Ampicilina 2 g im o iv 50 mg kg 1 im o iv O Cefazolina o ceftriaxona 1 g im o iv 50 mg kg 1 im o iv Alérgico a penicilinas/ampicilina (oral) Cefalexina 2 g 50 mg kg 1 O Clindamicina 600 mg 20 mg kg 1 O Azitromicina o claritromicina 500 mg 15 mg kg 1 Alérgico a penicilias/ampicilina (vía oral no viable) Cefazolina o ceftriaxona 1 g im o iv 50 mg kg 1 im o iv O Clindamicina 600 mg im o iv 20 mg kg 1 im o iv Cuadro 1.2: Régimen para procedimientos dentales. U otra cefalosporina oral de primera o segunda generación a dosis equivalente. Las cefalosporinas no deben usarse en pacientes con historia de anafilaxia, angioedema o urticaria por penicilinas o ampicilina.

13 1.2. ESTENOSIS AÓRTICA 5 En los pacientes con las situaciones descritas en el cuadro 1.1 programados para una cistoscopia electiva u otra manipulación del tracto urinario que tengan una infección o colonización del tracto urinario por enterococos puede ser razonable un tratamiento antibiótico para erradicar los enterococos de la orina antes del procedimiento. Si el procedimiento sobre el tracto urinario no es electivo puede ser razonable que el régimen antibiótico empírico o específico administrado al paciente contenga un agente activo frente a enterococos. Para estos pacientes el agente preferido para cobertura frente a enterococos es amoxicilina o ampicilina. Puede administrarse vancomicina a los pacientes que no toleran ampicilina. Si la infección está causada por una cepa de enterococos que se sepa o sospeche resistente se recomienda consultar con un experto en enfermedades infecciosas. Antibióticos para procedimientos sobre piel y tejidos blandos o musculoesqueléticos infectados. Es razonable que el régimen administrado para tratar la infección contenga un agente activo frente a estafilococos y estreptococos β hemolíticos, como una penicilina o cefalosporina antiestafilocócica. A los pacientes incapaces de tolerar un β lactámico o que tienen una infección que se sabe o sospecha que está causada por una cepa de S. aureus meticilín resistente se les debe administrar vancomicina o clindamicina. Algunas situaciones específicas. Pacientes que ya reciben antibióticos. Si un paciente recibe antibioterapia prolongada con un antibiótico también recomendado para profilaxis es prudente elegir un antibiótico de diferente clase, mejor que aumentar la dosis del antibiótico que venía recibiendo. Si es posible debe retrasarse el procedimiento dental hasta al menos diez días tras terminar el tratamiento antibiótico. Ello permite el restablecimiento de la flora oral normal Estenosis aórtica. Fechas: octubre de 2008.

14 6 CAPÍTULO 1. VALVULOPATÍAS Fuentes: Stoelting s Anesthesia and Co-Existing Disease. 5 th edition. Chapter 2: Valvular Heart Disease Clasificación de la estenosis aórtica. El área valvular normal es de 2,5 a 3,5 cm 2. La clasificación de la severidad de la estenosis aórtica medida por ecografía aparece en el cuadro 1.3. Estenosis aórtica Leve Moderada Severa Gradiente transvalvular medio < >50 (mmhg) Gradiente transvalvular pico <36 >50 >80 (mmhg) Área valvular (cm 2 ) 1,0 1,5 0,8 1,0 <0,8 Cuadro 1.3: Clasificación ecocardiográfica de la estenosis aórtica Pronóstico. La aparición de síntomas incluidos en la tríada clásica (angor, síncope, disnea) puede correlacionarse con la supervivencia según aparece en el cuadro 1.4 Tríada sintomática Supervivencia media (años) Angor 5 Síncope 3 ICC (disnea de esfuerzo) 2 Cuadro 1.4: Supervivencia de los pacientes con estenosis aórtica sintomática.

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