EVALUACION DE UNA QUEJA DE MEMORIA

Transcripción

1 EVALUACION DE UNA QUEJA DE MEMORIA CONTRIBUCION DE LA NEUROPSICOLOGIA A. Slachevsky Ch., MD, PhD Unidad de Neurología Cognitiva y Demencias Servicio de Neurología Hospital del Salvador Santiago Chile

2 Importancia de las demencias Sobre los 65 años la prevalencia de la enfermedad duplica c/ 5 años: 16% a los 85 años 32% a los 90 años

3 Demencia Síndrome clínico caracterizado por un deterioro adquirido progresivo y persistente de: - Al menos 3 de las 5 áreas cognitivas siguientes: Lenguaje Memoria Habilidades visoespaciales Funciones juicio, etc.) ejecutivas (cálculo, abstracción, Personalidad y ánimo - De suficiente gravedad para interferir con el funcionamiento laboral y/o social, y/o las relaciones interpersonales

4 Demencia Elementos fundamentales para el diagnóstico Trastorno adquirido: Deterioro en relación a su nivel de funcionamiento previo El trastorno cognitivo conlleva a un trastorno de la funcionalidad. Las demencias son un síndrome Trastorno de memoria no es esencial para el diagnóstico de memoria. Porcentaje importante de los pacientes con demencias presentan un trastorno de memoria como primer signo Existen demencias que no presentan como elemento central un trastorno de la memoria

5 Porque es difícil diagnosticar una demencia? «Continuum entre el envejecimiento normal y la demencia tipo Alzheimer (Hodges & al 2004)

6 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES TRASTORNO COGNITIVO SD. DEMEMCIAL REVERSIBLE O IRREVERSIBLE SD CONFUSIONAL PROBLEMA DE TRANSCULTURIZACION SINTOMAS COGNITIVOS ASOCIADOS A TRASTORNOS PSIQUIATRICOS DEAFERENTACION SENSORIAL RETARDO MENTAL DEPRIVACION SOCIOCULTURAL VEJEZ NORMAL

7 EVALUACION: 1 QUEJA DE MEMORIA QUEJA COGNITIVA BENIGNO Queja normal Ausencia de trastorno cognitivo PATOLOGICO

8 Semiológica del trastorno de memoria (Ready et al. 2003)

9 Trastorno de memoria en demencia - vs- envejecimiento normal Adulto mayor normal Patológico Olvidos De fragmentos o detalles de un evento De la ocurrencia de un evento Olvidos de tipos Mas típicos Aumentan en frecuencia atencionales Olvidos palabras o Ocasional Frecuente nombres Beneficio de claves Si Se va perdiendo Capacidad de usar Conservado Disminuye progresivamente métodos memotécnicos Calculo Conservado Disminuye progresivamente Comprensión de una Normal Disminuye progresivamente emisión de TV/ un libro Actividades de la vida Conservada Disminuye progresivamente diaria Perfil Estable Progresivo (Brodaty 1998)

10 Demencia -vs- Envejecimiento normal Sospechar demencia inicial si: Empeoramiento progresivo Dificultad de aprendizaje incluso esforzándose Olvidos de eventos vitales, no solo detalles Déficit cognitivo interfiere con las actividades cotidianas (tiempo libre, vida social, compras) Déficit de memoria junto con otros déficits cognitivos Dificultades para comprender una historia/seguir una película Dificultad para encontrar las palabras Dificultad para el calculo Mas desorganizado

11 FRENTE A LA DUDA: El examen mental y evaluación de las actividades de la vida diaria Los métodos de Screening Ayudan a establecer la presencia de un déficit Primera aproximación al estado cognitivo del paciente Exámenes de Screening Cognitivos Cuestionarios al informante y evaluación cognitiva Evaluación de las actividades de la vida diaria

12 MINIMENTAL DE FOLSTEIN (1975) Orientación *Cual es (fecha, día, mes, año, estación)? /5 * Donde se encuentra (clínica, cuidad, país)? /5 Memoria *Nombre tres objetos y pídale al paciente que los repita /3 Atención *Resta seriada de 7 o deletrear palabra MUNDO al revés /5 Recuerdo *Preguntar por los tres objetos nombrados anteriormente /3 Lenguaje *Nombrar un lápiz y reloj /2 *Repetir, 'No hay ni si ni no ni pero /1 *Orden de tres elementos /3 *Leer y escribir - CIERRE LOS OJOS /1 *Escriba una frase /1 *Copie una pentágono doble /1 Ventaja Ampliamente utilizado De rápida administración Limites Falsos negativos en sujetos de alta escolaridad Falsos negativos en sujetos de baja escolaridad No informa sobre el origen del problema Depresión / Ansiedad Demencia No sensible a demencia no Alzheimer

13 Memory Impairment Screening Telephone Version (Lipton et al. 2003) Nombrar dos palabras Elefante; Clavel Cual era el nombre del Animal ; Flor Nombrar otras dos palabras Pantalón; Jurel Cual era el nombre de MIS-T ELEFANTE CLAVEL PANTALON JUREL Prenda de vestir; Pescado Tarea interferente de 2-3 mn. Recuerdo diferido libre: Cual palabras le nombre anteriormente? Recuerdo diferido con clave: Palabras no recordadas: Cual era el nombre del pescado?

14 Memory Impairment Screening Telephone Version Ventaja Controla la codificación de la información Diferencia entre trastorno de evocación y de recuperación Aplicable a analfabetos Limites Falsos negativos en demencias leves? No sensible a demencia no Alzheimer (Lipton et al 2003)

15 Test de Fluencia Verbal PRESENTACION DR NITRINI..

16 Tests cognitivos y información del informante: GPOG Test de Memoria Registro de una dirección Fecha de hoy? Dibujo de un reloj Información: Cuénteme algo que ha sucedido en la ultima semanas? Recuerdo de la dirección Preguntas al informante Preguntarle al informante: Comparado con algunos pocos años atrás, Si No No sabe 1 El paciente tiene más problemas en recordar cosas que han 1 0 ocurrido recientemente? 2 Tiene más problemas en recordar conversaciones de algunos 1 0 días atrás? 3 Cuando habla tiene más problemas en encontrar la palabra 1 0 correcta o utiliza palabras equivocadas más a menudo? 4 Es menos capaz de manejar dinero y sus cuentas (por ejemplo: 1 0 pagar facturas, llevar la cuenta de lo gastado, etc.)? 5 Es menos capaz de tomar sus medicamentos sin ayuda? Necesita mas ayuda con el transporte tanto público como 1 0 privado? No corresponde (Brodaty et al. 2003)

17 Tests cognitivos y información del informante: GPOG Ventaja Buena sensibilidad (85%) y especificidad (96%) Bajo porcentajes de falsos positivos (14%) No influidos por presencia de depresión Limites Necesidad de un informante (presente en ± 75% casos) Sensible en poblaciones de baja escolaridad? Administración algo larga para médicos generales Permite diferenciar un trastorno de memoria de origen psiquiátrico o neurológico? (Brodaty et al. 2003)

18 Evaluación de la Autonomía Actividades de la vida diaria (Katz) Movilidad Instrumental Básica Actividades incluidas en esas tres categorías varían según la población estudiada ADL Instrumentales sensibles a la cultura (Fillenbaum et al.1999) In order to study ADL, it is necessary to select relevant, appropriate items commonly performed activities which are usual and expected tasks (Sainsbury, 1973).

19 Actividades instrumentales Estudio PAQUID en Francia A. Capacidad para usar el teléfono Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. 0 Marca unos cuantos números bien conocidos 1 Contesta el teléfono, pero no marca 1 No usa el teléfono en absoluto 1 B. Medio de transporte Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche 0 Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes 1 públicos Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1 Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 1 No viaja en absoluto 1 C. Responsabilidad sobre la medicación Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas 0 correctas Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en 1 dosis separadas No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 1 D. Manejo del dinero Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena 0 cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes 1 gastos, etc. Incapaz de manejar dinero 1 Puntaje total IADL sensibles a una disfunción cognitivas y predictoras de una demencia Actividades muy complejas (Barberger-Gateau, 1993)

20 Actividades instrumentales Indo-US cross national dementia epidemiology study (Fillenbaum et al. 1999)

21 Diagnostico diferencial de una queja de memoria Normal o Patológico? Como orientarse Características clínicas de la queja Examen de las funciones cognitivas Actividades de la vida diaria Interrogatorio a informantes En demencia, frecuentemente el diagnostico se hace interrogando a la familia «Es otra persona» Si aun persiste la duda Evaluación neuropsicológica

22 EVALUACION 2: AGUDO V/S CRONICO Patológico agudo = Sd confusional crónico

23 EVALUACION: 3 TRASTORNO COGNITIVO Y/O DE MEMORIA PATOLOGICO NO EXPLICABLE POR UN SD CONFUSIONAL PSIQUIATRICO - depresión - manía - ansiedad - esquizofrenia - histeria - simulación NEUROLOGICO

24 Depresión versus demencia Inicio Trastorno cognitivo inducido por depresión Rápido Semanas a meses Alzheimer Insidioso años Evolución Rápidamente progresivo Lentamente progresiv Paciente Enfatiza síntoma Enfatiza fracaso Angustiado Minimiza Anosognosico Cree realizar bien Afecto Depresión persistente Si depresión, fluctuació poco pronunciada Destreza sociales Disminución desproporcionada a déficit cognitivo Preservadas Perdida Memoria Inconsistente, variable Consistente, reciente > largo-plazo Fluctuación diurna + peor mañana + peor tarde

25 Ante la duda Aporte de la evaluación neuropsicologíca Test de Grober-Buschke Clavel Dentista Arpa Jurel 4 láminas de 4 palabras (16 categorías semánticas) Control del almacenamiento Recuerdo libre Recuerdo con índices Sensibilidad a los índices Déficit de consolidación vs déficit de recuperación Curva de aprendizaje Mantención de la información en un intervalo de tiempo

26 Estimulus Origen del trastorno mnesico Contribucion del Test de Grober-Buschke Depression Alzheimer DFT Demencia vascular Codificacion Memoria a corto termino G-B: RII? Consolidacion y almacenamiento Memoria largo termino G-B: RTT Compromiso hipocampal Recuperacion de la informacion G-B: RLT?/RTT Sensibilidad a indices Recuerdo del estimulus

27 OJO Demencia coexiste con Depresión

28 EVALUACION 4: DEMENCIA Trastorno cognitivo crónico Demencia Trastorno cognitivo Irreversible potencialmente reversible Estudio Descartar causa reversible

29 EVALUACION 5: QUE DEMENCIA Trastorno cognitivo crónico Demencia Alzheimer Non Alzheimer Difusas Demencia vascular Cuerpo de Lewy Atrofias focales DFT Afasia progresiva Apraxia progresiva Atrofias posteriores

30 Demencias corticales difusas E. Alzheimer DFT DFTv APP D Sem Cuerpo de Lewy Atrofias focales Atrofia Posterior Demencia vascular Demencias córtico- subcorticales Apraxia progresiva Demencias subcorticales Degeneración córtico-basal PSP Huntington Parkinson Demencia vascular

31 E. de Alzheimer Demencia amnésica y de áreas asociativas posteriores Elemento central : Atrofia de los hipocampos (Jacks et al. 1997)

32 E. de Alzheimer Demencia amnésica & de áreas asociativas posteriores Elemento central : Compromiso de las regiones temporo-parietales

33 Las demencias fronto-temporales Síndromes clínicos

34 Neuropsicología de las demencias Alzheimer DFT de tipo comportemental DFT semántica (Perry and Hodges,2000)

35 Demencia vascular subcortical Manifestaciones clínicas

36 Clínica de las demencias Resumen (Mesulam 2002)

37 Conclusión EL PERFIL NEUROPSICOLOGICO CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL TIPO DE DEMENCIA

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