Técnica quirúrgica Sistema de rodilla unicondilar

Transcripción

1 EXACTECH RODILLA Técnica quirúrgica Sistema de rodilla unicondilar

2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN...3 FUNDAMENTOS DEL DISEÑO...3 TÉCNICA QUIRÚRGICA RESUMIDA...4 TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA...6 EXPOSICIÓN...6 PUNTO DE REFERENCIA PARA LA EXTENSIÓN (OPCIONAL)...6 RESECCIÓN TIBIAL INICIAL Y LÍNEA BASE EXTRAMEDULAR...6 ARTICULACIÓN EN EXTENSIÓN Y ALINEACIÓN...9 RESECCIÓN FEMORAL DISTAL Y RESECCIÓN TIBIAL PROXIMAL FINAL...10 TENSIÓN ARTICULAR EN FLEXIÓN Y RESECCIÓN FEMORAL FINAL PREPARACIÓN DEL ORIFICIO FEMORAL PARA EL TETÓN PREPARACIÓN Y PRUEBAS FINALES FEMORALES Y TIBIALES...14 INSERCIÓN DEFINITIVA INSTRUMENTAL CON LA COLABORACIÓN EN EL DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA EL SISTEMA DE RODILLA UNICONDILAR DE OPTETRAK: Joe Billings, DO Orlando, FL. EE.UU. Fabio Catani, MD Bologna, Italia Wayne Moody, MD Lewiston, ME, EE.UU.

3 INTRODUCCIÓN El sistema de rodilla unicondilar de Optetrak permite la preservación ósea generando un espacio articular adecuado. Con el instrumental de bajo perfil (LPI ) se optimizan las exposiciones quirúrgicas, mientras que la geometría articular inspirada en la biomecánica natural y el sistema exclusivo de moldeo directo de polietileno facilitan la restauración de la función de la rodilla. FUNDAMENTOS DEL DISEÑO Instrumental de bajo perfil El instrumental Optetrak Uni, parte de la familia de instrumental de bajo perfil (LPI) de Exactech, está diseñado para minimizar la agresión a los tejidos blandos. Las zonas sombreadas representan la zona viva rodeada por un reborde de diámetro menor que constriñe la articulación en los movimientos extremos. Cobertura femoro/tibial La variedad de tamaños y el instrumental para posicionar la prótesis permiten una cobertura femoro/tibial integral. Los instrumentos, fáciles de usar, son esenciales para la técnica. El espacio y la tensión articular guían la resección tibial y permiten realizar cortes preservando una mayor cantidad de hueso. Diseño inspirado en la biomecánica El componente tibial totalmente fabricado en polietileno se articula en dos fases. La articulación principal tiene lugar en la zona central viva. Esta zona está rodeada por un reborde de menor congruencia que proporciona una constricción óptima en los movimientos extremos. El diseño permite el deslizamiento articular que se asemeja al de una rodilla funcional con cuatro ligamentos intactos. El sistema incluye cinco componentes femorales simétricos y cinco componentes tibiales asimétricos. 3

4 TÉCNICA QUIRÚRGICA RESUMIDA 1 Marca de referencia de nivel 2 Resección tibial incial 3 Determinación del tamaño del componente femoral 6 Resección del fémur distal 7 Resección tibial final 9 10 Perforación del orificio femoral posterior para el tetón Perforación de la tibia 4

5 4 Evaluación del espacio articular 5 Ensamble de la guía de resección del fémur distal Montaje del bloque de corte femoral posterior 3 en 1 8 Resección posterior del fémur 11 Colocación del componente definitivo 5

6 TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA EXPOSICIÓN Exponga la articulación mediante una incisión en la línea media o pararrotuliana medial. Cuando se usa una incisión limitada, es importante despegar la piel y los tejidos blandos. Esta acción ayudará en la exposición del compartimiento y la retracción de la rótula. Si al principio del procedimiento se emplea un poco más de tiempo, se logrará una mejor visualización más adelante. Se completa la incisión medial. Una opción es recortar el vasto medial oblicuo (VMO), para ayudar a la movilización lateral de la rótula con un mínimo traumatismo del tendón del cuádriceps. La porción distal de la incisión contribuye al balance de la rodilla. Despegar el periostio del platillo tibial medial ayudará a un balance de los tejidos blandos similar al de un reemplazo total de rodilla. En este momento se puede extirpar el menisco medial. Se eliminan los osteofitos detrás de la tibia y el cóndilo femoral medial. Se debe tener cuidado de retirar los osteofitos detrás del ligamento medial colateral. Antes de exponer el compartimento, con la rodilla en flexión de aproximadamente 30º, se pueden inspeccionar los compartimentos fémoro-rotuliano y lateral para detectar posibles daños degenerativos. Otra opción es realizar una artroscopia diagnóstica para examinar el compartimento antes de abrir la articulación. En este momento se expone el compartimento con los retractores adecuadamente colocados. Figura 1 Marca de referencia de nivel PUNTO DE REFERENCIA PARA LA EXTENSIÓN (OPCIONAL) Con la rodilla en extensión, marque el punto en el que la tibia cubre en su punto máximo el cóndilo femoral (Figura 1). Esta marca se usará más adelante en el procedimiento como referencia anatómica de la cobertura femoral distal necesaria para lograr la extensión completa. Nota: normalmente, esta marca coincide con la marca anatómica y se usa simplemente como referencia más adelante en el procedimiento. RESECCIÓN TIBIAL INICIAL Y LÍNEA BASE EXTRAMEDULAR La resección tibial inicial consiste en un corte aproximado con el objeto de crear una superficie plana de base para la instrumentación extramedular. Figura 2 Ensamblado del instrumental para la resección tibial 6

7 Paso 1. Ensamble el dispositivo de sujeción al tobillo de la guía tibial extramedular ( ), la guía tibial ajustable ( ) y el bloque de corte tibial LPI ( /08). Sujete el conjunto al tobillo del paciente y alinee el cuerpo del bloque de corte en paralelo con la tibia (Figura 2). Paso 2. Tomando como referencia el platillo tibial próximo al ligamento colateral, reproduzca la inclinación posterior anatómica o elija una inclinación ajustando el dispositivo de sujeción del tobillo de la guía tibial extramedular ( ). Se puede usar la galga ( ) para visualizar mejor la inclinación de la tibia (Figura 3). Figura 3 Verificación de la inclinación de la resección tibial Paso 3. Inserte el calibrador de profundidad del corte tibial ( ) deslizante en el bloque de corte tibial LPI ( /08) y ajuste el nivel de resección (Figura 4). Clave el bloque de corte con pines. El corte que debe realizarse no tiene por qué ser el definitivo, más adelante se corregirá. Se debe utilizar una sierra oscilante con hoja de 1,19mm por 13mm (Figura 5). Retire el instrumental extramedular de resección. Nota: con el calibrador se realiza una resección de 5mm desde la punta. Es fundamental no resecar una cantidad excesiva de hueso tibial (a menudo tomando como referencia el punto más inferior del defecto). La profundidad del corte puede variar de acuerdo con la magnitud del desgaste en el platillo medial tibial. Si el platillo está dañado, reduzca la profundidad para minimizar la resección. Evite dañar la espina tibial. Figura 4 Verificación de la profundidad de la resección tibial Figura 5 Corte tibial aproximado 7

8 Paso 4. Seleccione el tamaño de plantilla tibial ( /06) que proporcione la mejor cobertura al platillo tibial resecado alineando el borde central de la plantilla con el borde medial anterior del punto de inserción del ligamento cruzado anterior (LCA) (Figura 6). Nota: la resección transversal se puede perfeccionar utilizando el diente cortante de la plantilla tibial. Paso 5. Con la plantilla tibial ( /06) en la ranura de la tibia resecada, deslice el bloque de corte sagital ( ) en el mango (Figura 7). Se puede usar la galga ( ) o una hoja de sierra para estimar la posición de la resección sagital. Realice el corte utilizando una sierra recíproca o sagital (Figura 8). Retire el hueso resecado. Figura 6 Determinación del tamaño tibial Paso 6. Coloque el gancho de la plantilla de perforación tibial ( /26) en la corteza posterior del platillo tibial resecado y confirme el tamaño del componente tibial (Figura 9). Paso 7. Ensamble el multi-posicionador Uni ( ) en el componente tibial de prueba ( /06, /06) de 8mm del tamaño correcto y colóquelo en la superficie tibial resecada para evaluar el espacio en flexión y extensión (Figura 10). Si el encaje es satisfactorio, no serán necesarios otros cortes tibiales. Si el encaje es demasiado apretado, se deberá realizar una resección secundaria más adelante, en la preparación final de la tibia. Figura 7 Ensamblado de la guía de resección sagital de la tibia Figura 8 Resección sagital de la tibia Figura 9 Determinación del tamaño tibial 8

9 Figura 10 Prueba preliminar ARTICULACIÓN EN EXTENSIÓN Y ALINEACIÓN Paso 1. Con la rodilla en flexión, deslice una plantilla femoral ( /06) alrededor del cóndilo para evaluar el tamaño femoral (Figura 11). El mango de la plantilla femoral debe quedar casi paralelo al eje femoral. Cuando obtenga el mejor encaje, observe que la marca de referencia anterior ( A ) coincide con la marca de nivel antes mencionada. La mejor indicación del tamaño del componente se produce cuando los puntos de referencia y el extremo anterior de la plantilla de determinación de tamaño están en línea y el mango queda aproximadamente paralelo al eje femoral. Punto de referencia Figura 11 Determinación del tamaño femoral Punto de referencia Nota: la porción posterior de la plantilla se debe extender hasta el extremo del cóndilo posterior para garantizar la cobertura en flexión. La marca de referencia se usará en el paso de resección distal, y es crucial para establecer la rotación femoral en flexión/extensión adecuada. Paso 2. Vuelva a colocar la rodilla en extensión completa y coloque el tensor de alineación ( ) entre la tibia y el fémur. Colóquela de modo que quede plana contra la superficie tibial resecada (Figura 12). Ajuste, mediante la rueda, el tensor de alineación para lograr el espacio articular deseado. El tensor de alineación actúa como tensor de las partes blandas. Se dará tensión hasta llegar al balance deseado en extensión. Si se desea, se puede clavar la guía a la tibia una vez logrado el espacio articular apropiado, usando los orificios para ese cometido. Nota: a medida que se da tensión, mediante el tensor de alineación, vamos subiendo en la escala(de 4 a 8 mm con intervalos de 1 mm). Cuanto más cerca de 8 mm menor cantidad de hueso resecamos. Lo que se consigue con esta pieza es cortar el menor stock óseo posible para conseguir un espacio de 8 mm que es el tamaño mínimo del componente tibial de polietileno (Figura 13). Figura 12 Evaluación del espacio articular Figura 13 Detalle de la evaluación del espacio articular 9

10 RESECCIÓN FEMORAL DISTAL Y RESECCIÓN TIBIAL PROXIMAL FINAL Paso 1. Extienda completamente la rodilla y coloque una hoja contra la superficie proximal de la guía de alineación del espaciador ( ) (Figura 14). Ajuste la flexión de la rodilla hasta que la punta de la hoja intersecte la marca de referencia. Este es el punto de inicio del corte femoral distal. Nota: la rodilla debe estar en extensión completa durante este paso para no colocar el componente femoral en flexión. Paso 2. Coloque el bloque de corte femoral distal ( ) en la superficie proximal magnética de la guía de alineación del espaciador ( ) (Figura 15). Posicione la guía de resección femoral distal de modo que los pines queden colocados hacia el lado lateral del cóndilo y no en el surco troclear. Figura 14 Verificación de la resección femoral distal Paso 3. Asegure el bloque de corte femoral distal ( ) con un pin en el orificio proximal y uno o dos pines en el orificio distal (Figura 16). La buena fijación del bloque de corte al fémur es imprescindible. Si este bloque está mal alineado, se podría resecar una cantidad excesiva del fémur distal. Figura 15 Montaje de la guía de resección femoral distal Figura 16 Colocación de la guía de resección femoral distal 10

11 Paso 4. Separe el bloque de corte femoral distal ( ) de la guía de alineación del espaciador ( ) colocando la rodilla en flexión. Verifique la alineación del bloque de corte femoral distal ( ) con la galga ( ) (Figura 17). La resección no debe superar los 7mm y el plano del bloque de corte debe ser perpendicular al eje anatómico del fémur. Paso 5. Realice la resección distal del fémur utilizando la superficie distal plana del bloque de corte femoral distal (Figura 18). Nota: tenga cuidado de mantener la hoja de la sierra apoyada contra el plano de corte del bloque de corte para evitar la mala alineación. Figura 17 Verificación de la resección femoral distal Paso 6. Si es necesario, realice la resección final de la tibia proximal con una sierra oscilante. La resección transversal debe terminar en la línea de corte sagital existente. Nota: deslice una hoja de sierra o la galga ( ) en la ranura de la resección tibial de la guía de alineación del espaciador, para evaluar la magnitud de la resección tibial (Figura 19). a) Si la galga toca el hueso en la ranura, será necesaria una resección tibial final. Figura 18 Resección femoral distal b) Si la galga toca el metal en la ranura, no será necesaria una resección tibial final y se puede realizar la reducción de prueba con componentes de prueba ( /06, /06). De 8mm ó 10mm para determinar el grosor que proporciona el encaje óptimo después de la preparación del fémur. La prueba del inserto de 10mm se consigue uniendo los componentes tibiales de prueba ( ) y los espaciadores tibiales de prueba ( ). Figura 19 Resección tibial definitiva 11

12 TENSIÓN ARTICULAR EN FLEXIÓN Y RESECCIÓN FEMORAL FINAL Paso 1. Para ensamblar el bloque de corte femoral 3 en 1 ( /06, /06), inserte la clavija de la parte inferior del bloque en el tensor del bloque femoral ( ). Adose el multi-posicionador Uni ( ) al tensor. Coloque el espaciador de tensión del tensor ( ) en el imán de la placa del chaflanado posterior. Con este montaje se resecarán 7mm del cóndilo femoral, lo que coincidirá con el grosor del implante femoral posterior. Con la rodilla en flexión a 90º, coloque el bloque de corte ensamblado contra la resección femoral distal y la superficie tibial resecada (Figura 20). Posicione el bloque de corte en la resección femoral distal de modo que se logre la mejor cobertura medial-lateral. Figura 20 Montaje del bloque de corte femoral 3 en 1 Nota: el tensor posterior se puede rotar en la vista medial lateral para crear una réplica anatómica del cóndilo. Si el espacio articular es demasiado estrecho, retire el espaciador para realizar una resección adicional de 1mm, que permitirá que la articulación quede menos apretada. Si el espacio de flexión queda demasiado suelto, retire el espaciador de tensión nominal posterior y reemplácelo por el espaciador del tensor +1mm ( ). Con este instrumento se disminuirá la resección y se podrá agregar 1mm de espacio articular. Paso 2. Clave el bloque de corte femoral 3 en 1 ( /06, /06) con pines de fijación con cabeza de 1/8 pulgadas en los agujeros oblicuos y un pin de fijación de cabeza mini en el orificio distal anterior (Figura 21). Realice el corte en chaflán (Figura 22) y luego el corte femoral posterior (Figura 23). Retire el bloque de corte femoral posterior 3 en 1. Figura 21 Colocación del bloque de corte femoral 3 en 1 Orificio anterior para pin Orificios oblicuos para pines Figura 22 Resección femoral oblicua posterior 12

13 Figura 23 Resección femoral oblicua posterior PREPARACIÓN DEL ORIFICIO FEMORAL PARA EL TETÓN Paso 1. Asegure el multi-posicionador Uni ( ) en el lado medial del orificio anterior del bloque de corte femoral ( /06, /06) y coloque el conjunto en el fémur preparado (Figura 24). Posicione el bloque de corte para maximizar la cobertura femoral. Si lo desea, puede fijar la guía al fémur con pines. Taladre el orificio femoral anterior para el tetón. Paso 2. Después de perforar, coloque el testigo del taladrado femoral ( ) en el orificio taladrado para estabilizarla mientras realiza el segundo orificio (Figura 25). Quite los pines y retire la guía. Figura 24 Orificio femoral anterior para el tetón Figura 25 Orificio femoral posterior para el tetón 13

14 PREPARACIÓN Y PRUEBAS FINALES FEMORALES Y TIBIALES Paso 1. Coloque el componente femoral de prueba ( /06) con el instrumento de inserción femoral ( ) (Figura 26). Retire el instrumento de inserción femoral con bloqueo y asiente el componente femoral de prueba con el impactador femoral ( ). Figura 26 Colocación del componente femoral de prueba Paso 2. Coloque el componente tibial de prueba ( /06, /06) utilizando el multiposicionador Uni ( ) (Figura 27). Evalúe el espacio tibial en flexión y extensión. Paso 3. Complete la preparación final de la tibia colocando el gancho de la plantilla de perforación tibial ( /26) en la corteza posterior del platillo tibial resecado (Figura 28). Se puede usar un pin para sujetar la plantilla en la tibia. Paso 4. Ensamble el mango modular de perforación tibial ( ) al escoplo tibial ( /16) del tamaño adecuado. Alinee las clavijas del conjunto ensamblado con las ranuras de la plantilla de perforación tibial ( /26) e impacte para crear los orificios para el tetón y la quilla simultáneamente (Figura 29). Paso 5. Antes de cementar, ensamble el multiposicionador Uni ( ) en el implante tibial y colóquelo en el hueso tibial preparado para confirmar que la profundidad de los orificios sea la apropiada para el tetón (Figura 30). Nota: antes de la inserción final, se debe limpiar y secar el implante. Figura 27 Colocación del componente tibial de prueba Figura 28 Ensamblado de la plantilla de perforación tibial Figura 29 Perforación tibial 14

15 INSERCIÓN DEFINITIVA Paso 1. Coloque cemento en la cara posterior del componente tibial y en el extremo superior de la tibia. Utilice el multi-posicionador Uni ( ) para colocar el implante tibial en el hueso preparado (Figura 31). Nota: es útil identificar la ubicación de los dos orificios para los tetones hundiendo la capa de cemento con un pin que se hace pasar por los agujeros. Figura 30 Verificación del orificio tibial para el tetón Paso 2. Coloque la cara del impactador tibial ( ) sobre el componente tibial y golpéelo con fuerza para asentar firmemente el implante (Figura 32). Retire el exceso de cemento. Figura 31 Colocación del componente tibial Figura 32 Impactación del componente tibial 15

16 Paso 3. Ensamble el componente femoral en el instrumento de inserción femoral con bloqueo ( ) y aplique cemento en la cara posterior del componente. Cemente las superficies distal y chaflanada del hueso femoral, pero no la superficie posterior. Coloque el componente femoral (Figura 33). Nota: esto puede requerir la aplicación de fuerza en valgo en la rodilla, para abrir el espacio articular. Alinee los tetones con los orificios taladrados, comenzando aproximadamente a 100º de flexión y aumente el ángulo de flexión para insertar completamente el componente. No use el instrumento de inserción femoral con bloqueo para impactar el componente femoral. Paso 4. Use el impactador femoral ( ) para asentar firmemente el implante (Figura 34). Asegúrese de eliminar todo el exceso de cemento. Sostenga la rodilla en posición estable y aplique presión sobre ambos implantes mientras se endurece el cemento. Se recomienda usar lotes separados de cemento para colocar el componente tibial y el femoral. Retire el exceso de cemento. Figura 33 Inserción del componente femoral definitivo Figura 34 Cementado e impactación del componente femoral definitivo 16

17 INSTRUMENTAL Referencias Descripción Broca pin Pin de fijación con cabeza mini Pin de fijación con cabeza, 1 1/ Pin de sujeción sin cabeza, 76,2mm (3 pulgadas) Abrazadera de tobillo de guía tibial extramedular Guía tibial extramedular angulada Extractor de pines Galga predictora de corte 17

18 INSTRUMENTAL Referencias Descripción Extractor/introductor de pines Bloque de corte tibial LPI beta, derecha Bloque de corte tibial LPI beta, izquierda Pivote guía para perforación femoral Plantillas femorales, tamaño Plantillas femorales, tamaño Plantillas femorales, tamaño Plantillas femorales, tamaño Plantillas femorales, tamaño Componentes femorales de prueba, tamaño Componentes femorales de prueba, tamaño Componentes femorales de prueba, tamaño Componentes femorales de prueba, tamaño Componentes femorales de prueba, tamaño Bloque de corte femoral distal, estrecho, unicondilar Bloque de corte femoral distal, ancho, unicondilar 18

19 Referencias Descripción Bloque de corte femoral, oblicuo y posterior 2 en 1, izquierdo, tamaño Bloque de corte femoral, oblicuo y posterior 2 en 1, izquierdo, tamaño Bloque de corte femoral, oblicuo y posterior 2 en 1, izquierdo, tamaño Bloque de corte femoral, oblicuo y posterior 2 en 1, izquierdo, tamaño Bloque de corte femoral, oblicuo y posterior 2 en 1, izquierdo, tamaño Bloque de corte femoral, oblicuo y posterior 2 en 1, derecho, tamaño Bloque de corte femoral, oblicuo y posterior 2 en 1, derecho, tamaño Bloque de corte femoral, oblicuo y posterior 2 en 1, derecho, tamaño Bloque de corte femoral, oblicuo y posterior 2 en 1, derecho, tamaño Bloque de corte femoral, oblicuo y posterior 2 en 1, derecho, tamaño Tensor de bloque femoral Espaciador del tensor Espaciador del tensor +1mm Guía de broca femoral, tamaño Guía de broca femoral, tamaño Guía de broca femoral, tamaño Guía de broca femoral, tamaño Guía de broca femoral, tamaño Multi-posicionador Uni 19

20 INSTRUMENTAL Referencias Descripción Impactador femoral unicondilar Instrumento de inserción femoral con bloqueo Extractor femoral Tensor de alineación Calibrador de profundidad del corte tibial Plantilla de corte tibial, tamaño Plantilla de corte tibial, tamaño Plantilla de corte tibial, tamaño Plantilla de corte tibial, tamaño Plantilla de corte tibial, tamaño Plantilla de perforación tibial, tamaño Plantilla de perforación tibial, tamaño Plantilla de perforación tibial, tamaño Plantilla de perforación tibial, tamaño Plantilla de perforación tibial, tamaño 5 20

21 Referencias Descripción Guía de alineamiento de corte sagital Espaciador tibial de prueba, tamaño Espaciador tibial de prueba, tamaño Espaciador tibial de prueba, tamaño Espaciador tibial de prueba, tamaño Espaciador tibial de prueba, tamaño Mango modular de perforación tibial Escoplo tibial, tamaño Escoplo tibial, tamaño Escoplo tibial, tamaño Escoplo tibial, tamaño Escoplo tibial, tamaño Impactador tibial Componente tibial de prueba, medial izquierdo, tamaño 1 (LM, RL) Componente tibial de prueba, medial izquierdo, tamaño 2 (LM, RL) Componente tibial de prueba, medial izquierdo, tamaño 3 (LM, RL) Componente tibial de prueba, medial izquierdo, tamaño 4 (LM, RL) Componente tibial de prueba, medial izquierdo, tamaño 5 (LM, RL) Componente tibial de prueba, medial derecho, tamaño 1 (RM, LL) Componente tibial de prueba, medial derecho, tamaño 2 (RM, LL) Componente tibial de prueba, medial derecho, tamaño 3 (RM, LL) Componente tibial de prueba, medial derecho, tamaño 4 (RM, LL) Componente tibial de prueba, medial derecho, tamaño 5 (RM, LL) 21

22 NOTAS: 22

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24 EXACTECH IBÉRICA S.L.U. EZCURDIA 194, PLANTA GIJÓN, ASTURIAS (ESPAÑA) iberica@exac.es X Exactech, Inc. cuenta con oficinas y distribuidores en todo el mundo. Para más información acerca de los productos Exactech disponibles en tu país, por favor visita: Para información adicional sobre el dispositivo, consulte Sistema integral de rodilla Exactech Optetrak Instrucciones de uso. Para más información sobre el producto, por favor diríjase al Servicio de Atención al Cliente, Exactech, Inc NW 66th Court, Gainesville, Florida , EE.UU. (352) , (800) o FAX (352) Representante europeo autorizado: MediMark Europe. 11, rue Emile Zola B.P Grenoble Cedex 2. Francia 2012 Exactech