Impedanciometría-pHmetría de 24 hs. Ventajas y limitaciones en pediatría

Transcripción

1 5 Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas Impedanciometría-pHmetría de 24 hs. Ventajas y limitaciones en pediatría Dra. Judith Cohen Sabban Servicio de Gastroenterología-Hepatología Trasplante Hepatointestinal Pediátrico Hospital Italiano de Buenos Aires

2 IIM-PH de 24 hs Estudio para diagnóstico de reflujo gastroesofágico Los primeros trabajos publicados son aprox del año 1996 En Argentina, comienzan a realizarse estudios de IIM-pH de 24 hs a fines de El Consenso de ESPGHAN y NASPGHAN publicado en oct 2009 lo incluye dentro de las pruebas de diagnóstico para RGE

3 Reflujo Gastroesofágico movimiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago. Fisiológico y normal Asintomático o regurgitación/vomito Se resuelve espontáneamente Postprandial Durante primeros 2 años de vida

4 Regurgitador o vomitador feliz Es el lactante que regurgita y/o vomita con variable intensidad, sin otro síntoma acompañante. No altera su calidad de vida Crece bien y esta sonriente. Tiene Reflujo Gastroesofágico Fisiológico

5 Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico ERGE Es el lactante o niño con síntomas digestivos y/o extradigestivos que se vinculan al daño tisular producido por la intensidad o frecuencia de los episodios de reflujo. Altera su calidad de vida Se denomina Reflujo Gastroesofágico Patológico

6 SÍNTOMAS DIGESTIVOS Nauseas Arcadas Regurgitación Vomito Pirosis Epigastralgia Hematemesis Melena

7 SÍNTOMAS EXTRADIGESTIVOS Anemia Tos recurrente Irritabilidad Retardo ponderal Estridor- Laringitis Disfonía BOR-Asma Dolor torácico Neumonías a repetición E.A.A.V

8 DIAGNÓSTICO HISTORIA CLINICA Edad al comienzo de los síntomas Síntomas al inicio y en el tiempo Curva de crecimiento(peso-talla) Asociación con síntomas ORL Asociación con síntomas Respiratorios Asociación con síntomas Neurológicos

9 DIAGNÓSTICO SEGD bajo radioscopía VDG + SEGD VEDA con toma de biopsias phmetría de 24 hs Manometría esofágica Gamma-camara IIM-pH de 24 hs

10 IMPEDANCIOMETRÍA INTRALUMINAL MULTICANAL-PH DE 24HS

11 IIM-PH de 24 hs Registra el movimiento anterógrado o retrógrado del líquidos y sólidos, a través de la impedancia Conjuntamente el ph esofágico, a través de sensor de ph (que se encuentra en la sonda que se utiliza)

12 IIM-PH DE 24 HS Qué es la IMPEDANCIA? RESISTENCIA AL FLUJO CORRIENTE Medición inversa de la conductividad eléctrica de la pared de un órgano o su contenido POR QUÉ CAMBIA LA IMPEDANCIA? No hay bolo = pocos iones = alta impedancia Bolo presente= muchos iones =impedancia baja

13 IIM-PH DE 24 HS Impedancia Entrada del Bolus Bolus Presente Salida del Bolus Tiempo

14 IIM-PH de 24 HS Impedance ph Catheter Pediatric Model Hernia Hiatal con RGE 13 cm 11 cm 9 cm 7 cm 5 cm 3 cm 6 impedance channels ph 3 cm 1 ph channel 9

15 IIM-PH de 24 HS ph IIM

16 VENTAJAS

17 IIM-PH de 24 HS Utilidad de la monitorización con IIM-pH 24 hs Detecta reflujo Ácido y No Ácido

18 IIM-PH de 24 HS Reflujo No Ácido

19 IIM-PH de 24 HS Reflujo Ácido Hernia Hiatal con RGE

20 IIM-PH de 24 HS Utilidad de la monitorización con IIM-pH 24 hs Puede establecer diagnóstico en pacientes con síntomas refractarios durante el tratamiento médico Permite evaluarlos con o sin medicación Correlaciona síntomas con episodios Ácidos y No Ácidos

21 Correlación sintomática con tos

22 Correlación sintomática con ahogos

23 IIM-PH de 24 HS Utilidad de la monitorización con IIM-pH 24 hs Cuantifica el patrón de reflujo y la correlación sintomática también en el período post-prandial Mide la altura que alcanzan los reflujos Ácidos y No Ácidos Es capaz de diagnosticar el reflujo supraesofágico (canales proximales) Puede monitorear a los lactantes pequeños con alimentación No Ácida muy frecuente. Permite estudiar pacientes con síntomas extradigestivos.

24 Altura de RGE

25 RGE no ácido en lactante

26 IIM-PH de 24 HS VENTAJAS Es ambulatorio No requiere de alta complejidad Da mas información acerca de comportamiento de RGE No requiere de anestesia Es bien tolerado Minimamente invasivo El Consenso de ESPGHAN y NASPGHAN publicado en oct 2009 lo incluye dentro de las pruebas de dx

27 IIM-PH de 24 HS DATOS ÚTILES DEL INFORME Datos sobre phmetría de 24hs (score, episodio más prolongado, cantidad total de episodios) Cuantificación de reflujos ácidos y no ácidos (relevante en pacientes bajo tto con IBP, BOR, lactantes) Clearance del bolo (relevante en pacientes con alt. de la motilidad esofágica-atresias,acalasia) Cuantificación de reflujos que alcanzan canales proximales (relevante en pacientes con síntomas extradigestivos- BOR, tos recurrente, laringitis a repetición)

28

29 IIM-PH de 24 HS DATOS ÚTILES DEL INFORME Correlación sintomática (SI) Es el porcentaje de episodios sintomáticos relacionados con reflujo. Se considera positivo cuando es igual o mayor al 50% Probabilidad de asociación sintomática(sap) Cálculo de la relación estadística entre los síntomas y los episodios de reflujo mediante la prueba exacta de Fisher Se calcula dividiendo el total del estudio de 24 hs, en segmentos de cada dos minutos. En cada segmento, se determina si hubo eventos de reflujo o síntomas relacionados Se considera positivo cuando es mayor o igual al 95% Ambos parámetros importantes en pacientes con EAAV, BOR, tos recurrente

30

31 IIM-PH de 24 HS PUBLICACIONES The Importance of Multichannel Intraluminal Impedance in the Evaluation of Children with Persistent RespiratorySymptoms Rachel Rosen, M.D., M.P.H. and Samuel Nurko, M.D., M.P.H. Motility Unit, Division of Gastroenterology and Nutrition, Children s Hospital, Boston; Harvard MedicalSchool, Boston, Massachusetts OBJECTIVES: Previous evidence suggests an association between gastroesophageal reflux disease and chronicrespiratory disease in children. Despite antisecretory antacid therapy, respiratory symptoms often persist supporting a role for nonacid reflux. The aim of this study was : To determine whether nonacid reflux occurs in children with chronic respiratory disease. METHODS: Twenty-eight children (mean age: 6.5 ± 5.6 yr) with persistent respiratory symptoms on antacid medications underwent 24 h ph/multichannel intraluminal impedance (ph/mii) recording. The symptom index (SI) and the symptom sensitivity index (SSI) were calculated for each patient. Logistic regression was performed to determine which reflux characteristics were associated with a high degree of symptom correlation present during the occurrence of symptoms. RESULTS: A total of 1,822 reflux episodes were detected by ph/mii, 45% of which were nonacidic. The mean SI increased using ph/mii (35.7 ± 28.5) compared to ph probe alone (14.6 ± 18.9; p = 0.002); no differences in the mean SSI using ph/mii compared to ph probe alone were identified. Significantly more patients had a positive SI using ph/mii than ph probe alone (p = 0.035); there was no difference in the number of patients with a positive SSI using ph/mii compared to ph probe alone. Multivariate analysis revealed that symptoms occurred more frequently when the reflux was nonacidic, mixed, and full column. Also, younger children were more likely to have the simultaneous occurrence of symptoms and reflux. CONCLUSIONS: Nonacid reflux may be an important predictor of respiratory symptoms. ph/mii provided important nformation in the evaluation of children with intractable respiratory symptoms. (Am J Gastroenterol 2004;99: ) El análisis de estos pacientes reveló que los síntomas fueron más frecuentes cuando el reflujo era no ácido y alcanzaba canales proximales. Además, los niños más pequeños eran más propensos a tener la ocurrencia simultánea de los síntomas y reflujo. CONCLUSIONES: el reflujo no ácido puede ser un importante predictor de los síntomas respiratorios. ph / MII proporciona importante información en la evaluación de los niños con síntomas respiratorios intratables.

32 IIM-PH de 24 HS PUBLICACIONES No particular sequence of events is observed in infants with ALTE and Gastroesophageal Reflux as measured by Impedance Cohen Sabban J, Fernandez Cuevas V, Orsi M., Donato G, Busoni V, D Agostino D. Pediatric Gastroenterology Unit. Hospital Italiano-Buenos Aires-Argentina. The etiology of apparent life threatening events (ALTE) continues to be controversial. Whether gastroesophageal reflux (GER) is cause, consequence or just concurrent is still undetermined. The 24 hr Multichannel Intraluminal Impedance ph monitoring (MIIpH) enables the study of the quality, acid or non acid and symptom correlation. The analysis of the temporal sequence when this association occurs may be helpful in elucidating this issue. Aim: To determine the temporal relation between GER episodes and ALTE in a three minute interval during a 24 hr recording. Materials and Methods: Between March 2005 and May 2009, all former full term infants who presented with an apparent lifethreatening event (ALTE) on whom we were consulted, underwent a 24 hr Multichannel Intraluminal Impedance- ph study (MII-pH) using a Sandhill Monitoring Recorder. Exclusion criteria were congenital anomalies, ventilatory support, treatment with caffeine, and/or need for a nasogastric tube. In those in whom an episode of GER occurred within 3 min of one of apnea, the temporal relationship between them was performed to determine if apneas occurred before, during or after the episode of GER. Results: Fifty eight infants were evaluated (32 girls), with a median age of 2 months (r1-6 months). A total of 3011 (X: 48.3, r: ) reflux events were observed: 1807 (60%) nonacid (X: 29.5, r 5-105) and 1204 acid reflux (X: 19.4, r 5-43). According to the symptom index (SI): 31 patients were positive with 70 apneas / GER events detected. The percentage of apneas seen before a reflux episode was 34.2% (70.8% nonacid), during GER 32.8% (65.2% nonacid) and after GER 32.8% (43.4% nonacid). In 18 patients who experienced more than one episode of apnea during the recording, a different temporal relationship with GER was observed at each one. Conclusions: In infants in whom a temporal association ( ALTE / GER ) was observed there was no unique pattern in the symptom sequence and in the same patient a different sequence of events could be detected.this heterogenous behavior may reinforce the theory that GER and ALTE are just concurrent events. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition49:E1 E Resultados: El porcentaje de apneas observadas antes de un episodio de reflujo fue del 34,2% (el 70,8% no ácido), durante GER 32,8% (el 65,2% no ácido) y después de GER 32,8% (el 43,4% no ácido). Conclusiones: En los recién nacidos en los que se observó una asociación temporal (ALTE / GER) no hubo un patrón único en la secuencia de los síntomas y en el mismo paciente una secuencia diferente de los hechos podría ser detectado. Este comportamiento heterogéneo puede reforzar la teoría de que GER y ALTE son sólo eventos simultáneos.

33 IIM-PH de 24 HS DATOS ÚTILES DEL INFORME Puede aportar datos acerca del daño de la mucosa esofágica a traves de la línea basal La línea basal se refiere a la señal de impedancia que se observa cuando el esófago se encuentra en reposo. Esta señal reflejaría la conductividad de la mucosa esofágica La línea basal de valores bajos (medidos en omhs) reflejaría daño de la mucosa esofágica respecto a aquellos con mucosa normal

34 IIM-PH de 24 HS Línea basal Linea basal

35 IIM-PH de 24 HS Trabajos En niños, los valores de la línea basal de la impedanciometria Intraluminal Multicanal de 24 hs reflejan esofagitis? *Cohen Sabban,J.; *Donato,G.; º Christensen,S. ;ª Davila,MT.; *Orsi,M. Servicio de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica, Centro de Trasplante Hepático Hospital Italiano Buenos Aires ; ªServicio de Anatomia Patológica. Hospital JP Garrahan; º Servicio de Anatomia Patológica de Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina. Introducción: En publicaciones internacionales se ha mostrado que la determinación de la línea basal (LB) de Impedanciometría Intraluminal Multicanal (IIM/ ph) 24 hs podría reflejar la integridad de la mucosa, siendo ésta menor en pacientes con esofagitis respecto a aquellos con mucosa normal. Objetivo:Comparar los valores de la línea basal(lb)de la IIM/pH 24 hs en niños con y sin esofagitis. Materiales y Métodos: Se realizó en forma restrospectiva la revisión de los trazados de IIM/pH24 hs realizadas entre mayo 2008 y octubre 2013, en niños de 3 a 17 años de edad, con sospecha de reflujo gastroesofágico(rge). A todos los pacientes se les había realizado en forma conjunta videoendoscopía digestiva alta(veda) con toma de biopsias esofágicas, seguido de un estudio de IIM/pH24 hs. La media de la línea basal se calculó en forma automática por software específico en los diferentes canales de IIM. Se utilizó como método estadístico el T-test. Se excluyeron pacientes con esofagitis eosinofílica. Resultados: Fueron evaluados los trazados de IIM/Ph 24 hs de 84 niños, 50 varones. La edad media de los niños fue de 7,4 años. En 42/84, en la VEDA se observó esofagitis que la histología caracterizó en leve y moderada/severa. Esofagitis leve (EL) se observó en 31 y 11 presentaron esofagitis de moderada a severa (ES). En los canales distales, la LB de IIM fue significativamente menor (P= <0,05) en los pacientes con esofagitis en comparación con aquellos con mucosa normal. Asi tambien al comparar las ES vs EL observando una p= Conclusiones: En niños la evaluación de la LB de IIM resulta un buen predictor de la integridad de la mucosa esofágica. Este método ambulatorio y mínimamente invasivo permite una mejor selección de niños que requerirán endoscopía, y evitarla en aquellos con alto riesgo anestésico. Este hallazgo puede resultar de particular interés en nuestra región Resultados: En 42/84, en la VEDA se observó esofagitis que la histología caracterizó en leve y moderada/severa. Esofagitis leve (EL) se observó en 31 y 11 presentaron esofagitis de moderada a severa (ES). En los canales distales, la LB de IIM fue significativamente menor (P= <0,05) en los pacientes con esofagitis en comparación con aquellos con mucosa normal. Asi tambien al comparar las ES vs EL observando una p= Conclusiones: En niños la evaluación de la LB de IIM resulta un buen predictor de la integridad de la mucosa esofágica. Este método ambulatorio y mínimamente invasivo permite una mejor selección de niños que requerirán endoscopía, y evitarla en aquellos con alto riesgo anestésico. Este hallazgo puede resultar de particular interés en nuestra región

36 IIM-PH de 24 HS LIMITACIONES Lleva tiempo el análisis de los datos Las sondas son costosas Estudio no disponible en todo establecimiento de salud No existen valores de normalidad???

37 IIM-PH de 24 HS Trabajos PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY (S ORENSTEIN, SECTION EDITOR) Combined Multichannel Intraluminal Impedance-pH (MII-pH):Multicenter Report of Normal Values from 117 Children Hayat Mousa & Rodrigo Machado & Marina Orsi &Catherine S. Chao & Tala Alhajj & Mark Alhajj &Courtney Port & Beth Skaggs & Frederick W. Woodley # Springer Science+Business Media New York 2014 Abstract Although combined multichannel intraluminalimpedance/esophageal ph monitoring (MII-pH) has replaced prolonged ph monitoring alone for assessing gastroesophagealreflux (GER) in the pediatric population, it does so in the absence of reference values for non-acid GER (NAGER) purpose of this study was to identify a normal range of NAGER impedance values for infants and children. We evaluated EPM/MII tracings for patients referred for GER assessment to Nationwide Children s Hospital (Columbus, OH), Inova Children s Hospital, and Hospital Italiano (BuenosAires, Argentina). We excluded tracings from patients who had AGER indices greater than 50 % of the upper end of normal (i.e., >3 % for children >12 months and >6 % for infants 12 months), had a positive temporal association of GER with symptoms, were on anti-reflux medications at the time of the study, and/or had a fundoplication prior to the study. We also excluded studies with durations shorter than 20 h. Values for NAGER percent time, NAGER episode frequency, frequency of proximal NAGER, and mean NAGER duration were calculated for upright position,recumbent, and total. Study population consisted of 46 infants(20 female [F]/26 male [M], median age 4.8 months [range 3 weeks 11.9 months]) with a median AGER index of 2.2 % (range %) and 71 children (22 F/49 M, median age7.2 years [range years]) with a median AGER index of 1.1%(range %). Data are presented in tables in the text.the results of this study provide a range of values characteristic of infants and children with normal AGER indices and no positive temporal associations of GER with symptoms. These values may be used as references for comparison to identify infants and/or children who may be at risk of developing serious clinical manifestations due to abnormal patterns of GER. Curr Gastroenterol Rep (2014), 27 july2014 Se analizaron trazados de 46 bebes(20 niñas /26 niños, mediana de edad 4.8 meses [rango 3 semanas 11.9 meses) y 71 niños (22 niñas/49 niños, median de edad 7.2 años [range años]). Se excluyeron aquellos estudios que tenían una asociación temporal positivo de GER con síntomas, se encontraban en los medicamentos contra el reflujo en la momento del estudio, y/o tenían una fundoplicatura antes del estudio. Todos los estudios analizados tenían más de 20 hs de estudio.

38

39

40 Gracias por su atención!! Hospital Italiano de Buenos Aires Servicio de Gastroenterología y Hepatología Infantil Centro de Trasplante Hepático-Intestinal Pediátrico