DISNEA DE REPOSO Y DOLOR EN HOMBRO DERECHO. Alejandra Morales Medicina Interna Hospital Universitario 12 de Octubre

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Elena Villalba Romero
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1 DISNEA DE REPOSO Y DOLOR EN HOMBRO DERECHO Alejandra Morales Medicina Interna Hospital Universitario 12 de Octubre

2 Varón de 72 años de edad con antecedentes de: Hernia de hiato Divertículos de colon. Ex-fumador desde hace 8 años de con un índice acumulado de 150 paq-año. Caída con traumatismo en hombro derecho hace unos meses. Herpes Zóster en hombro derecho hace 2 meses por el que recibió una semana de tratamiento con Valaciclovir. SITUACIÓN BASAL: Independiente, jubilado pero vida activa. Disnea de esfuerzos intensos (NYHA I-II). No ortopnea, DPN o edemas habituales. Índice de Barthel 100. TRATAMIENTO HABITUAL: Loracepam 1mg antes de dormir, Omeprazol 20mg 1 comprimido al día.

Herpes Zóster en hombro derecho hace 2 meses por el que recibió una semana de tratamiento con Valaciclovir.

3 6 semanas antes de acudir... Ingreso en otro centro por aparición de intenso dolor en hombro derecho y disnea rápidamente progresiva que precisa traslado a UCI y VMNI. Estudio clínico exhaustivo: Rx Tórax,TC Tórax, RM hombro, Broncoscopia. Tras estabilización del paciente es dado de alta con los siguientes juicios clínicos (según el informe que aportan): Neuralgia postherpética Lesión tendinosa humeral derecha por traumatismo Atelectasia de LM y LID secundaria. Tratamiento al alta: Gabapentina 600mg/8h, Paracetamol 1g/8h, Prednisona 30mg/24h en pauta descendente, Omeprazol 20mg/24h, Spiriva 1 cáps. Inhalada al día, Rehabilitación.

Estudio clínico exhaustivo: Rx Tórax,TC Tórax, RM hombro, Broncoscopia.

4 A los 10 días del alta... Acude a Urgencias del H. 12 de Octubre por persistir disnea de mínimos esfuerzos y dolor urente e incesante en hombro derecho. VALORACIÓN EN URGENCIAS (según informe): Sat basal 89%. Esfuerzo respiratorio aumentado. Taquipnea. Intenso dolor en hombro. GASOMETRÍA ARTERIAL BASAL: ph 7.46, pco2 44 mmhg, po2 55 mmhg, Bicarbonato 31, Sat O2 89%.

hombro derecho. VALORACIÓN EN URGENCIAS (según informe): Sat basal 89%.

7 Estable hemodinámicamente. Ingreso en planta Precisa oxigenoterapia a 3-4lpm para mantener saturación de O2 mayor del 90%. Persiste intenso dolor en hombro derecho. Recabando datos de la anamnesis Niega clínica de bronquitis crónica previa. Hipersomnolencia diurna, es roncador. Apneas objetivadas por su mujer. Clase funcional previa: NYHA I-II. Niega haber perdido peso recientemente o disminución del apetito. (No aparente síndrome constitucional). Subjetivamente lo que le incapacita en mayor medida es el dolor en hombro derecho y en segundo lugar la disnea.

Hipersomnolencia diurna, es roncador. Apneas objetivadas por su mujer. Clase funcional previa: NYHA I-II.

8 Ingreso en planta EF: TA 130/70 mmhg, FC 75 lpm, Tª 36,4ºC Lesiones residuales hiperpigmentadas en metámeras C3-C5 derechas. Obesidad AP: Leves crepitantes en base izquierda. Hipoventilación en base derecha hasta tercio medio. Exploración Neurológica: Sistema motor: Pérdida de fuerza en MSD proximal (3-4/5) con atrofia de la musculatura periescapular (deltoides, supraespinoso y trapecio), resto: fuerza conservada. ROT hipoactivos en MSD (bicipital, tricipital y estilorradial). Sensibilidad: hiperalgesia/alodinia con lesiones residuales hiperpigmentadas en territorio de metámeras C3-C5 derechas. Funciones corticales, pares craneales, cerebelo y marcha sin hallazgos

Exploración Neurológica: Sistema motor: Pérdida de fuerza en MSD proximal (3-4/5) con atrofia de la musculatura periescapular (deltoides, supraespinoso y trapecio),

10 Aportan Rx Tórax realizada en 2008.

12 En resumen Ex-fumador. Situación basal previa muy aceptable. Datos clínicos de SAHS. Empeoramiento relativamente brusco de su clase funcional (NYHA I NYHA IV) Pérdida de volumen de pulmón derecho de causa no aclarada. Episodios de desaturación grave que llega a precisar VMNI. Herpes zóster en hombro derecho, con neuralgia postherpética de difícil control sintomático. Afectación motora proximal MSD con hiporreflexia ( VVZ +/- lesión osteomuscular?).

de causa no aclarada. Episodios de desaturación grave que llega a precisar VMNI.

13 Pruebas analíticas: Sin hallazgos. Broncoscopia: Estudio en planta Sistema bronquial derecho inferior a nivel de la pirámide basal se observa compresión extrínseca en probable relación con derrame pleural, siendo permeable distalmente. No se observa lesión endobronquial a ningún nivel. Aspirado bronquial: Sin hallazgos. TC Tórax: Atelectasia completa de LID, sin patología endobronquial demostrable por este método. No masas extrínsecas al bronquio segmentario. Elevación secundaria del hemidiafragma derecho. Enfisema centroacinar en lóbulos superiores.

probable relación con derrame pleural, siendo permeable distalmente. No se observa lesión endobronquial a ningún nivel.

15 Pruebas complementarias Estudio del sueño: Registro poligráfico (con O2): 146 desaturaciones. Se registraron 57 apneas obstructivas, 0 mixtas, 0 centrales, 97 hipopneas; IAH 40. Conclusión: SAHS grave con repercusión clínica y comorbilidad Ecocardiograma: Disfunción diastólica ligera. Hallazgos sugestivos de hipertensión pulmonar. Pruebas de función respiratoria Gasometría arterial basal: ph 7,43, pco2 53 mmhg, po2 49 mmhg, Bicarbonato 34 mmol/l, Sat 85% (En sedestación). Saturación basal 71% en decúbito.

Conclusión: SAHS grave con repercusión clínica y comorbilidad Ecocardiograma: Disfunción diastólica ligera.

16 Pruebas de función respiratoria Espirometría: Sedestación: FVC 1,77 (46%), FEV1 1,22 (41%), FEV1/FVC 68%. Decúbito: FVC 1,11 (29%), FEV1 0,77 (26%), FEV1/FVC 70%. Pletismografía: VC 63%, RV 97%, TLC 74%, RV/TLC 51%

17 Se consigue control del dolor mediante: Parches de Lidocaína (2 parches 12h/día) Tramadol retard 150mg/12h. Gabapentina 800mg/8h. Rescate: Tramadol 50mg, hasta 2/día. Reflexión Diagnóstica Mediante las pruebas complementarias hasta el momento... Se descarta lesión endobronquial u otra causa obstructiva (que provoque atelectasia resortiva) En TC torácico no se han observado masas extrínsecas al bronquio segmentario. No se describe lesión tumoral parenquimatosa infiltrante, u otras alteraciones. Ausencia de derrame pleural u otras lesiones pleurales. No se observa masa infradiafragmática que esté provocando compresión extrínseca. Evolución rápida: instauración en 2 meses de insuficiencia respiratoria, en paciente previamente casi asintomático

.. Se descarta lesión endobronquial u otra causa obstructiva (que provoque atelectasia resortiva) En TC torácico no se han observado masas extrínsecas al bronquio segmentario.

18 Reflexión diagnóstica Hallazgos asociados al deterioro de la función respiratoria: SAHS grave (indicación de CPAP nocturna) Insuficiencia respiratoria hipercápnica que empeora en decúbito. Alteración ventilatoria mixta de predominio restrictivo. Elevación de hemidiafragma derecho y pérdida de volumen/atelectasía del pulmón derecho. Datos de hipertensión pulmonar. Qué está ocurriendo?

Alteración ventilatoria mixta de predominio restrictivo.

19 Coincidencia temporal entre el dolor en hombro derecho (neuralgia postherpética) y aparición de la disnea Afectación motora de musculatura inervada por raíces C5-C6 Lesiones hiperpigmentadas residuales en metámeras C3-C5 Afectación del nervio frénico (C3-C4-C5)? Solicitamos radioscopia dinámica o fluoroscopia; prueba del olfateo Parálisis del diafragma derecho.

hiperpigmentadas residuales en metámeras C3-C5 Afectación del nervio frénico (C3-C4-C5)?

20 Completamos estudio EMG musculatura cervical y periescapular: PL: Se estudian músculos inervados por raíces C4-C6 derechas sin encontrarse datos de denervación aguda. No se realiza estudio EMG del diafragma por dificultades técnicas. Estudio microbiológico del LCR: negativo (incluyendo PCR VVZ). Estudio funcional: Presión inspiratoria máxima: 53% Presión espiratoria máxima: 76% Test de difusión: 49% (afectación moderada) Actualmente...

No se realiza estudio EMG del diafragma por dificultades técnicas.

21 Diagnósticos al alta Síndrome apnea/hipopnea del sueño grave. Parálisis frénica derecha en posible relación con afectación motora por VVZ. Alteración ventilatoria mixta de predominio restrictivo. Insuficiencia respiratoria global secundaria a previos. Neuralgia postherpética severa y afectación motora de las raíces correspondientes a C3-C5.

22 Parálisis diafragmática asociada a VVZ VVZ por su neurotropismo se relaciona con manifestaciones neurológicas diversas: Neuralgia, meningoencefalitis, mielitis, neuritis craneales, parálisis motora segmentaria en miembros (2-30% según las series). Invasión vírica e inflamación en ganglios espinales dorsales y asta anterior del segmento medular afectado debilidad coincidente en distribución y tiempo (lapso 2-3 semanas) con la erupción cutánea. Parálisis hemidiafragmática por afectación del nervio frénico asociada a VVZ es una situación excepcional. Primer caso descrito por Halpern y Covern en 1949, desde entonces pocos casos comunicados. En los casos publicados la sintomatología respiratoria es mínima.

23 Parálisis diafragmática asociada a VVZ Localización de la lesión de la neurona motora no está clara (probablemente a nivel axonal). Zoster sine herpete parálisis diafragmática idiopática. Un caso descrito de parálisis diafragmática bilateral asociado a neuritis braquial + herpes zóster. (2008) Pronóstico de la afectación motora por VVZ es relativamente bueno, con recuperación completa en el 50-75% de los casos. Sin embargo parece tener peor pronóstico la afectación diafragmática ( mayor tiempo de reinervación?) Existe controversia respecto a la eficacia del tratamiento antiviral y la afectación motora

24 Gracias por su atención

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