Algoritmo diagnóstico simplificado de Lauge-Hansen Clasificación de las Lesiones en el tobillo

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1 Algoritmo diagnóstico simplificado de Lauge-Hansen Clasificación de las Lesiones en el tobillo Heitor Okanobo, Maryland,, Bharti Khurana, Maryland,, De Scott Sheehan, Maryland,, Alejandra Duran-Mendicuti, Maryland,, Afshin Arianjam,Maryland, Y, Stephen Ledbetter, MD, MPH Desde el Departamento de Radiología, Hospital Brigham y de Mujeres, la Escuela de Medicina de Harvard, 75 Francis St, Boston, MA (HO, BK, SS, ADM, SL); y San Francisco Programa Ortopédica Residency, del Centro Médico de Santa María, San Francisco, California (AA). DOI: Recibido: 03 de febrero 2011 Aceptado: 23 de noviembre 2011 Introducción Sección: Elegir anteriorsiguiente Tobillo fracturas son comunes entre la población en general y los que practican deportes de contacto. Conocer el mecanismo preciso de tobillo fracturas es importante porque ayuda a los cirujanos evalúan el patrón de fractura y los tejidos blandos para determinar la secuencia de la lesión ( 1 ). La identificación de una fractura y clasificar el tipo de lesión permite el diagnóstico de lesiones de ligamentos de otro modo ocultas ( 2 ). La resonancia magnética (RM) proporciona información más detallada acerca de los daños de los tejidos blandos asociados con el tobillofracturas; Sin embargo, el sistema de Lauge-Hansen es útil como una herramienta de evaluación inicial y la guía de tratamiento, ya que ayuda a determinar lo que obliga a aplicar para obtener y mantener la reducción cerrada o abierta de un tobillo fractura, subluxación o luxación ( 3-6 ). El sistema de clasificación de Lauge-Hansen fue desarrollado sobre la base del mecanismo de trauma, y los criterios para determinar la clasificación apropiada consiste en dos puntos: la posición del pie (supinación o pronación) en el momento del evento traumático y la dirección de la fuerza de deformación (abducción, aducción o rotación externa) ( 7-10 ). Por desgracia, los pacientes con un tobillo fractura generalmente son incapaces de dar la posición del pie en el momento de la lesión; Sin embargo, una ubicación o la apariencia de la fractura y lesiones de tejidos blandos en formación de imágenes específico permite a los radiólogos para traducir la información de formación de imágenes en un mecanismo traumática. El sistema de clasificación de Lauge-Hansen puede ser pesada y compleja, una posible razón por la que muchos radiólogos prefieren describir las fracturas en lugar de clasificarlos sobre la base del mecanismo traumático ( 2 ). Aunque el sistema de Lauge-Hansen describe muchos tipos de fracturas, algunas fracturas son más complicados y no se ajustan a un patrón definitivo ( 11 ). Otro error de este sistema es que fue

2 descrito originalmente en cadáveres, con simulaciones de los mecanismos traumáticas, un método que no siempre es tan preciso como el estudio de los mecanismos en pacientes vivos ( 12 ). En este artículo, describimos un enfoque simplificado para la clasificación de tobillo lesiones con el sistema de Lauge-Hansen. También nos relacionamos hallazgos radiográficos con películas tridimensionales del tobillo que muestra la secuencia de las fracturas de ruptura del ligamento y hueso que se produce con cada tipo de mecanismo traumático para ayudar a simplificar el sistema de Lauge-Hansen y aumentar la confianza en su uso. Fuerzas anatomía y deformando Sección: Elegir anteriorsiguiente Lateral Complejo ligamento colateral El tobillo está estabilizado por tres conjuntos de ligamentos: el ligamento colateral lateral complejos, el complejo del ligamento de la sindesmosis y la colateral medial (deltoides) complejo del ligamento. El ligamento colateral lateral es el ligamento lesionado con mayor frecuencia en pacientes con tobillo esguince y con frecuencia se asocia con lesión de ligamentos en el otro tobillo ( 13, 14 ). El complejo del ligamento colateral lateral tiene tres componentes: el peroneoastragalino anterior (ATFL), peroneoastragalino posterior (Ptfl) y ligamentos calcaneofibular ( Fig. 1). Figura 1Anatomía del tobillo. Modelo lateral del tobillo muestra el AITFL, ATFL, ligamento calcaneofibular (CFL), PITFL y Ptfl. Complejo del ligamento de la sindesmosis El complejo del ligamento de la sindesmosis tibioperonea comprende la antero-inferior (AITFL), tibioperonea posteroinferior (PITFL), y los ligamentos tibioperoneos transversales y la membrana interósea. El AITFL une ligeramente por encima de los ligamentos talofibular, por encima del nivel de la línea de la articulación talotibial, y es uno de los ligamentos heridos con más frecuencia en el tobillo ( 15 ). Medial Collateral Ligamento Complex

3 El ligamento colateral medial (LCM) complejo se encuentra por debajo de los tendones flexores medial y se divide en cuatro componentes: el anterior y posterior tibiotalar, tibionavicular, tibiospring y ligamentos tibiocalcaneal ( Fig. 2). El complejo MCL es un estabilizador importante no sólo contra fuerzas valgo pero anterior y excursión lateral del astrágalo, así como las fuerzas rotatorias. Aunque la descripción de la MCL varían mucho, hay un acuerdo general en que consiste en una capa profunda de que los cursos de maléolo medial al astrágalo, con una capa superficial en forma de delta que los cursos del maléolo medial al navicular, ligamento de primavera, y calcáneo ( ). El tobillo puede estar en una de dos posiciones diferentes en el momento del trauma: la pronación (eversión) y supinación (inversión), y se pueden producir tres fuerzas deformantes: abducción, aducción y rotación externa ( Figuras 3-5). Figura 2Anatomía del tobillo. Modelo posteromedial del tobillo muestra el ligamento deltoideo, PITFL y Ptfl. Figura 3La pronación. La fotografía muestra la pronación, o la eversión, en el que la fuerza de deformación (abducción, flecha) destaca las estructuras mediales del tobillo (por ejemplo, el ligamento deltoideo), con la superficie interior del pie toca el suelo. Figura 4La supinación. La fotografía muestra la supinación, o inversión, en el que la fuerza de deformación (aducción, flecha) destaca las estructuras laterales de la tobillo (por ejemplo, AITFL, ATFL, CFL, PITFL, y Ptfl), con la superficie lateral del pie toca el suelo.

4 Figura 5La rotación externa. La fotografía muestra la rotación externa, en la que el astrágalo y el pie rotan externamente (flechas). Clasificación de Lauge-Hansen Sección: Elegir anteriorsiguiente En 1950, Lauge-Hansen ( 20, 21 ) describe un sistema de clasificación para el tobillo fracturas sobre la base del mecanismo de la lesión que incluye más de 95% de todos los tobillo fracturas y consistía de dos criterios: la posición del pie (supinación o pronación) en el momento del evento traumático y la dirección de la fuerza de deformación (abducción, aducción, o la rotación externa); trece subgrupos se crean de acuerdo con estos dos factores. Las lesiones ocurren en una secuencia predecible, y las etapas no se pueden saltar. Por ejemplo, si la fuerza cesa en algún punto de la secuencia, la lesión incompleta conduce a una clasificación diferente ( 20, 21 ). En cualquier subclasificación del sistema de Lauge-Hansen, los resultados de las etapas anteriores se suman (por ejemplo, la etapa de rotación externa supinación III = resultados de la etapa de rotación externa supinación I + resultados de la etapa de rotación externa supinación II + ruptura del ligamento tibio-peroneo posterior o fractura de maléolo posterior de la tibia). Tres vistas radiográficas del tobillo (anteroposterior, mortaja, y lateral) son necesarios para clasificar a una fractura. Como se ha descrito previamente por Arimoto y Forrester ( 2 ), el uso de un algoritmo puede ser de gran ayuda en la aplicación del sistema de clasificación de Lauge-Hansen. Para clasificar una lesión, es importante seguir el algoritmo de interpretación de los hallazgos radiológicos establecidos por Arimoto y Forrester ( 2 ). Un enfoque eficaz para la clasificación de fracturas es identificar la presencia de una fractura de peroné y determinar qué tipo de fractura se ve. Cuando se produce una fractura a nivel del pilón, la orientación de la línea de fractura puede ser: (a) oblicua, lo que significa que se extiende hacia arriba de medial a lateral, por lo general un resultado de la sustracción pronación; (B) transversal, lo que significa que se extiende en paralelo a la línea articular talotibial, un posible resultado de la aducción supinación; o (c) en espiral, lo que significa que se extiende hacia arriba desde anterior a posterior, un resultado de la rotación externa supinación. Una fractura de peroné también puede estar situado por encima del nivel del pilón, por lo general 6 cm de la articulación, un resultado de la rotación

5 externa pronación. El nivel de la fractura es lo que diferencia a la pronación externa etapa IV de la rotación externa supinación etapa rotación IV. Una vez que el tipo de fractura de peroné se determina, el segundo paso es la evaluación de las lesiones adicionales como la posterior fractura del maléolo, fractura del maléolo medial, la ampliación del espacio tibioperonea, mortaja medial y lateral de la mortaja. En ausencia de una fractura de peroné, la identificación de una fractura del maléolo medial o mortaja medial ensanchamiento (ambos de los cuales implica la ruptura del ligamento deltoideo) es la herramienta más útil en la clasificación de un tobillo fractura. Una fractura maleolar medial puede ser clasificada como: (a) vertical, que está asociado con la etapa de aducción supinación II; (b) oblicua, que se asocia con la rotación externa pronación; o (c) transversal, que se asocia con el secuestro de pronación. Aunque la identificación de la orientación de la línea de fractura ayuda a identificar el mecanismo de la lesión, no se debe utilizar en el aislamiento para clasificar el mecanismo del trauma ( figuras 6, 7). Figura 6Diagrama de flujo muestra el algoritmo para la clasificación de un tobillo fractura en la presencia de una fractura de peroné. PA = pronación secuestro, POR rotación externa = pronación, SA = supinación aducción,ser = rotación externa supinación. (Modificado, con autorización, de referencia 2.) Figura 7Diagrama de flujo muestra el algoritmo para la clasificación de un tobillo fractura en ausencia de una fractura de peroné. CFL = ligamento calcaneofibular, PA = pronación secuestro, POR rotación externa = pronación, SA = supinación aducción, SER = rotación externa supinación. (Modificado, con autorización, de referencia 2.) En la ausencia de una fractura maleolar lateral o medial, la ampliación de la medial o lateral de la mortaja y de los espacios tibioperoneos debe ser evaluado. En tales casos, una etapa temprana es probable. Diferenciación entre la rotación externa pronación con la aducción supinación y rotación externa pronación con abducción pronación es imposible en la radiografía solo. En cualquiera de los casos, la lesión es estable, y no hay reducción es necesario. Supinación Rotación externa Sección:

6 Elegir anteriorsiguiente Rotación externa Supinación es el mecanismo más común de fractura, que representan el 40% -70% de todos tobillo fracturas ( 7 ). En la rotación externa supinación, las estructuras laterales están bajo estrés, y como la fuerza continúa, las estructuras mediales son en última instancia comprometidas. En el estadio I, el astrágalo rota lateralmente y empuja el maléolo lateral posterior, haciendo hincapié en la AITFL, y las rupturas de ligamentos tibioperoneos inferior anterior, un mecanismo que suele aparecer ocultos al momento de la radiografía. Supinación externa fase rotación I es una lesión estable ( Figura 8; Película 1 ). Supinación externa etapa rotación I. (a) Radiografía frontal muestra sutil ensanchamiento del espacio tibioperonea (flecha) secundario a la ruptura de la AITFL. (b) de embutir radiografía muestra de tejido blando lateral hinchazón (flecha). (c) Radiografía lateral no muestra fracturas en el maléolo posterior. Estos hallazgos son indicativos de supinación externa etapa de rotación I, que puede ser radiográficamente oculta. Figura 8a Figura 8b Figura 8c A medida que continúa la rotación lateral del astrágalo, las estructuras laterales se someten a estrés adicional, que conduce a la etapa II, en el que las rupturas AITFL, con una fractura espiral del maléolo del peroné a nivel

7 de la articulación en un anterior baja, alta dirección posterior (Fig. 9; Movie 2 ). Este tipo de fractura se considera estable. En el estadio III, el siguiente paso en la secuencia de las lesiones de rotación externos supinación, la ruptura de la PITFL o fractura del maléolo posterior de la tibia se ve en adición a la ruptura de la AITFL y una fractura del peroné espiral ( Fig. 10; Movie 3 ). Para clasificar una lesión en estadio III, la ruptura de la AITFL y una fractura espiral del peroné deben estar presentes. En el estadio IV, la última etapa de rotación externa supinación y la amplitud completa de la lesión, la participación de los medial del tobillo estructuras se observa además de la lateral (fractura del peroné o AITFL) y posterior (PITFL o maleollus posterior) de tobilloestructuras. En esta etapa, la fractura a través del maléolo medial o interrupción del ligamento deltoideo es visto ( Fig. 11; Película 4 ). En general, las fracturas del maléolo medial tienen una orientación transversal, aunque una orientación oblicua puede estar presente. Fracturas en estadio IV se consideran inestables. Etapa de rotación externa Supinación II. (a) La radiografía frontal muestra ensanchamiento del espacio tibioperonea, un hallazgo indicativo de ruptura de la AITFL (flecha). (b) de embutir radiografía muestra una fractura de peroné en espiral (flecha). (c) muestra radiografía lateral la fractura del peroné a nivel del pilón (flecha), con una anterior baja, alta orientación posterior. No hay fractura del maléolo medial o posterior se da. Radiografía de estrés es necesaria para evaluar la integridad del ligamento deltoideo y distinguir etapa rotación externa supinación II de la etapa IV. Figura 9a Figura 9b

8 Figura 9c Etapa de rotación externa Supinación III. (a) La radiografía frontal muestra ensanchamiento del espacio tibioperonea, un hallazgo indicativo de ruptura de la AITFL (flecha). (b) de embutir radiografía muestra una fractura de peroné en espiral (flecha) con una anterior baja, alta posterior la orientación en el nivel del pilón. (c) Radiografía lateral muestra una fractura del maléolo posterior (flecha). El maléolo medial está intacto.radiografía de estrés es necesaria para evaluar la integridad del ligamento deltoideo. Figura 10a Figura 10b Figura 10c La supinación externa etapa de rotación IV. (a) radiografía frontal muestra ensanchamiento del espacio tibioperonea, un hallazgo indicativo de la ruptura de la AITFL (flecha). (B, C) de embutir (b) y

9 laterales (c) radiografías muestran una fractura del peroné espiral con una anterior baja, alta orientación posterior en el nivel del pilón (flecha) y el ensanchamiento de la mortaja medial, un hallazgo indicativo de rotura del ligamento deltoideo (punta de flecha en B ). El aspecto posterior de la tibia parece estar intacta, pero el PITFL se rompió probable. Figura 11a Figura 11b Figura 11c Aducción Supinación Sección: Elegir anteriorsiguiente Aducción Supinación es causado por una fuerza de compresión bajo las mediales del tobillo estructuras y la tracción de los laterales del tobillo estructuras y tiene dos etapas. En el estadio I, la aducción del astrágalo comprime el maléolo medial y se extiende a los laterales del tobillo estructuras. Fractura transversal del maléolo lateral en o por debajo del nivel del pilón, con rotura de la ATFL o el desgarro del ligamento calcaneofibular (que puede ser oculta o demostrar ensanchamiento de embutir lateral), también se produce en la etapa I ( Fig. 12;Película 5 ). Como la aducción del astrágalo continúa, el maléolo medial se comprime aún más, lo que lleva a la etapa II, en el que una fractura vertical del maléolo medial está presente además de los hallazgos observados en la etapa I ( Fig. 13; Película 6 ). Las fracturas de la fase II se consideran inestables.

10 Etapa aducción Supinación I. Frontal (a), de la mortaja (b), y lateral (c) las radiografías muestran ensanchamiento de la mortaja lateral, un hallazgo indicativo de rotura del ligamento calcaneofibular y ATFL (flecha en una ). No se peroné o tibial fractura se ve. Fracturas etapa aducción Supinación I pueden ser radiográficamente ocultas. Figura 12a Figura 12b Figura 12c Etapa aducción supinación II en tres pacientes. (a) radiografía frontal muestra una fractura transversal del peroné en el nivel del pilón (flecha).(b) de embutir radiografía muestra una fractura vertical sutil del maléolo medial (flecha). (C ) Radiografía lateral muestra que el maléolo posterior está intacto. Estos hallazgos son indicativos de una fractura supinación aducción de la etapa II.

11 Figura 13a Figura 13b Figura 13c La pronación Rotación externa Sección: Elegir anteriorsiguiente Cuando el pie está en pronación, el ligamento deltoideo está bajo estrés, dando lugar a lesiones de las mediales del tobillo estructuras. En la rotación externa pronación, los laterales y posterior del tobillo estructuras se involucran como la fuerza de deformación continúa, por lo general conduce a una espiral de la fractura del peroné y el maléolo posterior fractura. Rotación externa pronación tiene cuatro etapas. En el estadio I, se ve la rotura del ligamento deltoideo, que aparece ensanchamiento de embutir oculta o como medial, o fractura del maléolo medial ( Fig. 14; Película 7 ). En el estadio II, además de la medial del tobillo estructuras, la participación de la AITFL con extensión a la membrana interósea se ve ( Fig. 15; Película 8 ). A medida que continúa la amplitud de la lesión, una espiral o una fractura de peroné oblicua (> 6 cm) se ve en el nivel por encima de la articulación talotibial ( Fig. 16; Película 9 ). En el estadio IV, la participación de los posteriores tobillo estructuras, tales como la PITFL, o fractura del maléolo posterior se da ( Fig. 17; Película 10 ).

12 La pronación externa etapa de rotación I. (A, B) frontal (a) y de la mortaja (b) radiografías muestran una fractura transversal del maléolo medial (flecha). (c) Radiografía lateral muestra que el maléolo posterior está intacto. Estos hallazgos son indicativos de una pronación externa fractura etapa de rotación I, una lesión que se asemeja mucho a la pronación etapa secuestro I. Figura 14a Figura 14b Figura 14 quater Etapa de rotación externa pronación II. (a) La radiografía muestra frontales ensanchamiento de la mortaja medial, un hallazgo indicativo de rotura del ligamento deltoideo (flecha). (b) de embutir radiografía muestra la ampliación del espacio tibioperonea, un hallazgo indicativo de ruptura de la AITFL y extensión en la membrana interósea (flecha).

13 Figura 15a Figura 15b Etapa de rotación externa pronación III. (a) radiografía frontal muestra el sitio del dolor (punta de flecha), una fractura maleolar medial (flecha blanca), y una fractura espiral del peroné distal (flecha negro) sobre 9 cm por encima del pilón. (b ) de embutir radiografía muestra el sitio del dolor (punta de flecha), la fractura del peroné (flecha negro), y ensanchamiento del espacio tibioperonea (flecha blanca). (c) radiografía lateral muestra la fractura del peroné (flecha). No posterior fractura del maléolo se ve. Figura 16a Figura 16b

14 Figura 16c La pronación externa etapa rotación IV. (a) La radiografía frontal muestra una fractura del maléolo medial (flecha). (b) de embutir radiografía muestra la ampliación del espacio tibioperonea (punta de flecha), un hallazgo indicativo de ruptura de la AITFL y PITFL, y una fractura oblicua del peroné distal con una orientación atípica-posterosuperior a anteroinferior 7 cm por encima del plafond (flecha). (c) Radiografía lateral muestra el desplazamiento anterior de la tibia y un fragmento de avulsión del maléolo posterior (flecha). La amplitud completa de una lesión en la rotación externa pronación puede simular supinación externa etapa rotación IV, a pesar de un alto fractura del peroné es atípico para este tipo de fracturas. Figura 17a Figura 17b Figura 17c Secuestro pronación Sección:

15 Elegir anteriorsiguiente Cuando el pie está en pronación, el secuestro del astrágalo conduce a la tracción de los mediales del tobillo estructuras. Como la amplitud traumática continúa, se producen fracturas del peroné y maléolo posterior. En el estadio I, se observa la rotura del ligamento deltoideo o fractura transversa del maléolo medial. Si una ruptura deltoides está presente en esta primera etapa, se puede ocultismo en la radiografía ( Fig. 18; Película 11 ). Puede ser difícil distinguir entre la pronación secuestro etapa I y etapa de rotación pronación externa I. En el estadio secuestro pronación II, el maléolo posterior es la siguiente estructura implicada como la amplitud de la lesión continúa. La rotura ligamento deltoideo o tibial fractura del maléolo que se produce en la etapa I también se observa ( Figura 19; Película 12 ). En el estadio III, la participación de los laterales del tobillo estructuras se produce, y una fractura oblicua del peroné, la máxima, la orientación bajo la línea de la fractura medial lateral, es vista por encima de la articulación talotibial ( Fig. 20; Película 13 ). La pronación secuestro fase I. (a, b) Frontal (a) y de la mortaja (b) las radiografías muestran una fractura transversal del maléolo medial (flecha en una ), un hallazgo que es indiscernible de la observada en la pronación externa etapa rotación I. ( c) Radiografía lateral muestra una fractura de calcáneo conminuta (flecha). No hay fractura de peroné se ve. Figura 18a Figura 18b

16 Figura 18c Etapa secuestro pronación II. (a) radiografía frontal no muestra fractura del peroné. (b) de embutir radiografía muestra la ampliación de la mortaja medial, un hallazgo indicativo de una rotura de ligamento deltoideo (flecha). (c) Radiografía lateral muestra una fractura del maléolo posterior ( flecha). Se debe tener cuidado en la evaluación de pacientes con tobillo fracturas en los que un alto fractura del peroné no podrá incluirse en el campo de visión debido a la presencia de una fractura tal cambiaría la clasificación a una lesión en la rotación externa pronación. Figura 19a Figura 19b Figura 19c

17 Etapa secuestro pronación III. (a) La radiografía frontal muestra ensanchamiento de la mortaja medial (flecha) y el espacio tibioperonea (punta de flecha), hallazgos indicativos de rotura del ligamento deltoideo y tanto el AITFL y PITFL, respectivamente. (b) muestra la radiografía de embutir una fractura de peroné oblicua con una media baja, alta orientación lateral (flecha). (c) Radiografía lateral muestra una fractura del maléolo posterior (flecha). Estos hallazgos son indicativos de la amplitud completa de las lesiones en la etapa secuestro pronación III. Figura 20a Figura 20b Resumen Sección: Elegir anteriorsiguiente Figura 20c Tobillo lesiones se producen en una secuencia predecible que está relacionado con el mecanismo de trauma. El sistema de clasificación de Lauge-Hansen describe este mecanismo y es útil como una herramienta de evaluación inicial y para ayudar a guiar el tratamiento. Aunque el sistema de clasificación de Lauge-Hansen describe muchos patrones de fracturas, algunas fracturas son más complicados y no se ajustan a un patrón definitivo. Las animaciones tridimensionales con correlación radiográfica se presentan en

18 este artículo pueden ayudar a la comprensión de este sistema de clasificación y, en última instancia permitirá a los radiólogos para traducir los hallazgos radiológicos en un mecanismo traumático. Declaración de posibles conflictos de interés -SL:. actividades financieras relacionadas: ninguno. Otras actividades financieras: testigo experto para Calderhead, Lockemeyer y Faddis; Faddis y Faddis; y Rice, Dolan, y Kershaw. Presentado como una exhibición de educación en el RSNA Reunión Anual SL ha declarado diversas relaciones económicas (ver "Declaración de posibles conflictos de interés"); todos los demás autores, el editor y revisores no tienen relaciones relevantes a revelar.