Amputaciones de Pie y Tobillo

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1 Amputaciones de Pie y Tobillo Dr. Ángel Arnaud Franco Dr. Jorge Elizondo Dr. Edgar Alberto Soto Garza

2 Cirugía antigua No estética Falla al tratamiento Funcionalidad

3 Cuando el pie no es viable o funcional Amputación es el primer paso para la rehabilitación del paciente.

4 Meta: Mejorar la función y calidad de vida del paciente no de la extremidad.

5 Una vez hecha la decisión de amputar, se debe considerar: Nivel de amputación Técnica quirúrgica apropiada Manejo postoperatorio Modificación al calzado Uso de prótesis

6 Causas de amputación (parcial/total): Diabetes Enf. Vascular periférica Trauma Infección crónica Tumores Anomalìas congénitas

7 Salvamento del pie: Se refiere a la tendencia actual de realizar amputaciones parciales; y cambiar al paciente, que en lugar de usar prótesis use calzado modificado.

8 Las metas de la amputación varían dependiendo de la etiología

9 Una de las principales metas es salvar la mayor parte del pie funcional posible.

10 Se consume mayor cantidad de O2 al deambular cuando el nivel de amputación es más alto. Este principio se basa en que el pie debe sanar completamente con una cubierta estable de tejido blando y ser plantigrado para ser funcional.

11 Amputación distal: Función superior Mayor movilidad Mayor estética Mayor sensibilidad Mejor superficie de apoyo Menor distorsión de la imagen corporal

12 Torniquetes Preservación de tejidos blandos Cierre de la herida Drenajes Injertos cutáneos y cobertura del flap Reconstrucción vascular Nivel de amputación Otros factores que influyen en curación

13 Tiempo de curación Localización de torniquete Tipo de torniquete Presencia de injertos vasculares

14 En amputaciones parciales del pie, se utiliza venda Esmarch supramaleolar. Amputaciones proximales, uso de torniquete neumático.

15 En caso de amputaciones transtibiales, torniquete en muslo, mejora visualización. Liberar el torniquete antes del cierre de la herida.

16 Primer paso más importante en una amputación: Desbridación agresiva del tejido necrótico Preservando la mayor cantidad de piel posible

17 El cirujano debe de ser creativo y trabajar con la piel viable con que, aun que los flaps no formen el patron estandar del nivel de amputación.

18 De otra forma, el paciente tiene la desventaja de elevar el nivel de amputación La longitud ideal del flap es la mitad de la anchura de su base.

19 Después de la desbridación, la herida se deja abierta para el drenaje. En caso de que el foco de infección este suficientemente distal, se cierra de manera primaria

20 El cierre de la herida y la longitud final del pie, casi siempre son función de la cantidad, localización y forma del tejido viable.

21 En ocasiones, se puede sacrificar tejido sano para lograr el balance entre el hueso preservado y la el tejido blando disponible

22 En los cierres de amputaciones los bordes cutáneos deben ser manipulados lo menos posible. La herida debe estar sin tensión.

23 No es necesario resecar el cartílago de las superficies expuestas, ayuda como barrera a infecciones.

24 Generalmente usados en un cierre primario retardado. Se prefiere drenajes de succión, el cual debe salir por una pequeña herida separada.

25 El Penrose, tiende a interferir con la adherencia temprana de los bordes de la herida Es menos efectivo para reducir colecciones.

26 Más efectivos en amputaciones traumáticas En pacientes diabeticos se prefiere cierre primario con flap local.

27 En pies disvasculares se debe observar sangrado en los bordes, si no se observa sangrado se debe de considerar elevar el nivel.

28 Se debe considerar una revascularización: Angioplastía Stent Endarterectomía Bypass proximal Bypass distal

29 Preferentemente, el nivel de amputación se decide una vez que la perfusión máxima del tejido se ha logrado.

30 Doppler presión arterial Angiografía con flurosceína Medición de O2 transcutáneo

31 La mayoría de ellos no habla acera de niveles de amputación en pie

32 Ultrasonido Doppler arterial Más usado Guía para niveles de perfusión Screening inicial

33 Medición O2 trancutáneo: Incómodas Control de la temperatura ambiental

34 Edema de los tejidos Enfermedades sistémicas Factores nutricionales Leucos > 1500 Albumina >3.5g/dL Prot. Tot. > 6.2g/dL Hemoglobina > 11mg/dL

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36 Amputación terminal de Syme Deformidad postraumática Onicomicosis Infección ungueal recurrente

37 Técnica quirñurgica: 1. Retira uña 2. Se retira lecho ungueal, eponiquio hasta exponer falange distal 3. Se retira la mitad o un tercio de la falange 4. Se sutura con puntos simple y continuos.

38 Cuidado postqx: Sutura 4-8 semanas Complicaciones: Dehiscencia de la herida

39 Se deja 1cm de base de falange proximal Evita que la presión se transfiera a cabeza de 2 y 3 falanges

40 Técnica quirúrgica: 1. Incisión curvilínea 2. Los flaps deben dar cobertura a la parte distal de la falange proximal. 3. Flap en boca de pescado o en raqueta 4. Se reseca falange dejando 1cm y es biselada 5. Conservan los sesamoideos 6. Sutura simple de grosor completo

41 No se retira el cartílago de la cabeza del metatarsiano Flaps de longitud igual o la mitad de la falange proximal Tendones flexores y extensores se resecan proximales al nivel de cierre.

42 El grosor de los tendones alrededor de los sesamoideos puede impedir movilidad del flap plantar, por lo que, en ocasiones se decide sesamoidectomía.

43 Cuidados postqx: Diferir apoyo Suturas se retiran 4-8 semanas Cambio de apósito Colocar suela que evite el deslizamiento del pie en el zapato

44 Complicaciones: Corto plazo: Pobre curación de la herida Largo plazo: Varo de 2o ortejo Hiperextensión de la MTP Ulceras

45 Puede ser desarticulación u osteotomía Osteotomía: Evita la migración de los ortejos vecinos al espacio creado por la amputación.

46 Técnica quirúrgica: Igual a la resección del primer ortejo 2 tipos de cierre: Boca de pescado Raqueta No dejar ortejos remanentes

47 Cuidado postqx: Zapato postquirúrgico Plantillas ortejos

48 Complicaciones: Desbalance entre tejido blando y hueso Dehiscencia Migración de los ortejos. Más común en 2o ortejo Contractura en hiperextensión de MTF (debe seccionarse capsula 3 lados) y liberar extensores

49 Más comunes después de ortejos Conserva longitud del pie En: Trauma en pxs sanos Infecciones y grangrena en pies disvasculares

50 Resección rayo lateral 1 y 5

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