Manejo Multidisciplinar del Dolor Crónico

Transcripción

1 MANEJO INTERDISCIPLINAR DEL DOLOR: El tratamiento del dolor debe constituir un continuum que incorpore todas las alternativas posibles que se adapten a las características fisiopatológicas del dolor/es que presenta un paciente. Es importante entender que la eficacia de un tratamiento no está en relación con el carácter de invasivo que dicho tratamiento tenga. Para muchos dolores/pacientes, las terapias físicas, conductuales o los tratamientos tópicos pueden ser tan eficaces o más que las técnicas más intervencionistas. La exigencia para cualquier opción terapéutica debe ser el cumplimiento de tres criterios fundamentales: 1) eficacia, demostrada en ensayos clínicos controlados, 2) seguridad, acreditada tanto en ensayos como en experiencia clínica y 3) perfiles de tolerabilidad y seguridad debidamente contrastados. El abordaje del dolor pasa por considerar sus múltiples componentes (físicos, psicológicos, sociales y espirituales) que, en conjunto, definen el concepto de DOLOR TOTAL. Manejo Multidisciplinar del Dolor Crónico Integrado Coordinado Interdisciplinar Especialista del dolor Psiquiatria Neurologia Psicoterap. PACIENTE MGeneral /Enfermer Neurocirugia Farmacia Trabajador Social Psicólogo Terapia ocupacional Fisioterapia Ayuda física Anestesiologia Lejos de la concepción sintomática con la que a menudo se maneja en la clínica el tratamiento analgésico ( si le duele, tome esta pastilla ), SU ALIVIO, es un derecho humano al tiempo que una buena práctica sanitaria y ética.no existe ningún derecho humano internacional explícito relativo al alivio del dolor, pero Sí EXISTE EL DERECHO AL MÁS ALTO NIVEL DE SALUD. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propone que el dolor crónico no oncológico sea una enfermedad por derecho propio.

2 TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS: Son un conjunto de técnicas dirigidas a modificar la conducta del paciente y su estado emocional. Se emplean diversas técnicas, solas o combinadas: TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: Las técnicas de relajación, especialmente la Relajación Muscular Progresiva de Jacobson, se han convertido en la base de muchos programas de intervención del dolor. Se han propuesto los siguientes principios de acción: - Reducción del tono simpático: El dolor activa el SNAS, lo cual puede provocar trastornos del sueño e inquietud. Las técnicas de relajación contrarrestan estas reacciones. - Aprendizaje y experimentación de autocontrol: que tienen un efecto muy beneficioso en los pacientes con dolor, que con frecuencia sienten que están totalmente controlados por su dolor. - Reducción de la tensión relacionada con el dolor: El dolor, especialmente el crónico, provoca una tensión muscular reactiva en las partes afectadas del cuerpo, que a su vez puede ser dolorosa. Este círculo vicioso se puede romper mediante ejercicios específicos de relajación. - Inducción de emociones positivas: La relajación provoca emociones de bienestar y tranquilidad que contrarrestan la experiencia negativa del dolor y distraen la atención del paciente del problema del dolor. Tipos: En el tratamiento del dolor, los métodos más frecuentes son la Relajación Muscular Progresiva de Jacobson y el Entrenamiento Autógeno. Ambos son métodos normalizados y se pueden aprender con un asesoramiento adecuado. Otro método frecuente es la Imaginación Guiada, que se puede combinar con otras técnicas de relajación para facilitar al paciente el afrontamiento del dolor. *Relajación Muscular Progresiva de Jacobson: El paciente contrae y luego relaja determinados grupos musculares. Inicialmente, sólo se contrae y luego

3 se relaja un grupo muscular, pero cuando se aumenta el tiempo de práctica el proceso se extiende a grupos musculares mayores, que se contraen y relajan alternativamente (es esencial para evitar calambres). Un factor decisivo para el éxito de la técnica es que el paciente se concentre en las diferentes sensaciones que se producen durante la contracción y la relajación musculares. El objetivo de esta técnica es aprender a relajarse rápidamente (en segundos) durante las actividades diarias del paciente. Los pacientes realizan los ejercicios todos los días como parte de su rutina diaria. Habitualmente se aprende en un período de tiempo relativamente corto. Se ha demostrado que la Relajación Muscular Progresiva es muy eficaz, especialmente en el dolor crónico acompañado de tensión. La técnica está contraindicada en enfermedades en las que la tensión muscular puede intensificar el dolor del paciente. *Entrenamiento Autógeno: Es un procedimiento autohipnótico, en el que se consigue una sensación de bienestar mediante ejercicios normalizados. Los pacientes se concentran en ejercicios que producen, por ejemplo, una sensación de pesadez o calor en las extremidades. Los ejercicios específicos de control de la frecuencia cardíaca y de la respiración inducen un latido cardíaco suave, constante y una respiración tranquila. La valoración de la eficacia del entrenamiento autógeno en el tratamiento del dolor varía considerablemente. TÉCNICAS COGNITIVAS: Tienen como objetivo la reducción o el control del dolor, aumentando la tolerancia, y disminuyendo la percepción subjetiva. Para ello, se basan en el siguiente paradigma: fomentar respuestas competidoras con las reacciones de dolor ante estímulos nociceptivos mediante el uso de técnicas centradas en el manejo de la atención, de forma que ésta no se dirija al dolor, y en la utilización de la imaginación: - Imaginación asistida - Distracción y Focalización

4 - Recodificación sensorial En la imaginación asistida, el paciente es instruido para diseñar una imagen determinada durante la experiencia del dolor, usándose una técnica de relajación como complemento. Se enseña al paciente a imaginar una escena relajante, más o menos invariable, sobre la que debe centrar toda su atención. Este proceso incrementa el bienestar del paciente y le ayuda a controlar su dolor. Otra variante de utilización de esta técnica es la transformación imaginativa del dolor, que incluye sensaciones de dolor en las imágenes mentales pero reinterpretándolas, transformándolas o minimizándolas; en este caso, se enseña al paciente a imaginar escenas en las que se ve a sí mismo descargando toda la tensión o la ansiedad que le provoca el dolor (Por ejemplo, venciendo a un ser imaginario que representa la enfermedad). Por otro lado, algunos ejemplos de las estrategias utilizadas como técnicas de distracción y focalización son: - Centrar la atención en las características físicas del ambiente. - Centrar la atención en pensamientos (cosas a hacer, contar, etc.). - Centrar la atención en sensaciones corporales (sensaciones en un miembro que no se tienen en el otro, etc.). - Centrar la atención en la parte del cuerpo que recibe la estimulación dolorosa (estudiar objetivamente las cualidades de la sensación, compararlas con otras sensaciones corporales, etc.). - Transformación imaginativa del contexto (se percibe la sensación dolorosa pero en un contexto diferente). Todas estas Técnicas se basan en el «Principio de la Inhibición Recíproca o Competencia de Respuestas» de Wolpe, según el cual, el tono afectivo que se deriva de la imaginación de escenas agradables para el sujeto sirve para competir con las sensaciones desagradables producidas por la estimulación dolorosa.

5 El éxito en el entrenamiento de estas Técnicas depende de varios aspectos: Las habilidades personales previas al entrenamiento, la motivación para aprenderlo y ponerlo en práctica, y la habilidad del profesional para implicar al paciente en su aprendizaje y práctica. Los pacientes más ansiosos son más propensos a focalizar su atención en sus propias dificultades o en los aspectos más desagradables de la situación dolorosa. Sin embargo, este hecho no impide su aprendizaje, ya que el factor de mejor pronóstico viene dado por las cualidades de la persona en el uso de la imaginación: tenerla muy viva, intensa, duradera y elicitable ante las instrucciones del profesional, y aplicarla por iniciativa personal en las situaciones cotidianas. TECNICAS DE BIOFEEDBACK: En los diversos procedimientos de biofeedback, los pacientes aprenden, en primer lugar, cómo percibir funciones del organismo que normalmente son inconscientes. El siguiente paso es influir conscientemente sobre estas funciones. Este aprendizaje se realiza mediante técnicas de retroalimentación, que transforman una señal fisiológica en una de tipo auditivo o visual, que informa al paciente de los cambios que en él se producen. Por ejemplo, el grado de tensión muscular y la frecuencia cardiaca se pueden oír acústicamente. Las funciones del organismo que se deben modular dependen de la enfermedad primaria que se esté tratando: biofeedback de la actividad muscular, de la circulación, o de la temperatura cutánea. Por último, destacar que el enfoque de tratamiento cognitivo-conductual es la intervención psicológica que ha demostrado más eficacia para el tratamiento del dolor crónico y de las alteraciones emocionales asociadas. Este enfoque combina técnicas de condicionamiento clásico y operante (extinción, refuerzo positivo, moldeado, etc.), aprendizaje observacional, estrategias de solución de problemas y habilidades de afrontamiento (relajación y técnicas de autocontrol emocional). Incluye una fase educacional, que informa al paciente sobre la naturaleza del trastorno y el modo en que lo afronta, una fase de adquisición

6 de habilidades (aumento de actividades, relajación, solución de problemas, higiene del sueño, etc.) y una fase de puesta en práctica en que el paciente comprueba y optimiza los recursos para controlar los síntomas dolorosos. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANALGÉSICOS: Ha de buscarse siempre un Equilibrio entre efecto analgésico y efectos secundarios (Figura 1). La vía de administración preferente suele ser la vía oral, no obstante, se deben valorar todas las circunstancias y seleccionar aquella/s vía/s de administración que aporte/n la/s mejor/es condición/es terapéuticas tanto en relación con la indicación y eficacia de los fármacos como de la cumplimentación terapéutica. Figura 1 La utilización de los fármacos adyuvantes no debe diferirse al fracaso y/o a la insuficiencia de eficacia del fármaco de primea elección. De la misma manera, el uso de fármacos psicotropos y el tratamiento del insomnio deben formar parte del inicio del tratamiento analgésico tras una adecuada valoración interdisciplinar y la consiguiente identificación de los componentes psicológicos implicados en la percepción del dolor. Se deben conocer y transmitir los límites de la eficacia de los tratamientos farmacológicos. La generación de falsas expectativas es causa de fracaso terapéutico y de abandono de los tratamientos. Se deben buscar pautas de administración fáciles, comprensibles, que no generen dificultades (horarias, manipulación de envases, multi-fragmentación de pastillas, etc.). Se han de transcribir de manera clara e inteligible para el paciente y cuidadores, no para los profesionales. Se deben dejar instrucciones precisas para el uso de los analgésicos tanto en dosificación continuada como en dosis extra para el control de episodios de reagudización del dolor. Las combinaciones fijas de fármacos presentan dificultades para su manejo. No son recomendables, al menos, en condiciones de síndromes dolorosos que experimentan habitualmente cambios y oscilaciones en aparición e intensidad. No está

7 justificado el empleo de placebo. Al menos no debiera utilizarse nunca si no existen condiciones y garantías de actuación inmediata que ASEGUREN la administración de analgesia para el control de un episodio de dolor. En el tratamiento del dolor NO EXISTE NINGUNA RECETA DE USO UNIVERSAL, El tratamiento del dolor debe siempre basarse en la INDIVIDUALIZACIÓN, tanto para la elección de fármacos como de vías y, por supuesto, de dosis. La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha sido y ES un buen instrumento para orientar al profesional en la selección de los fármacos analgésicos. Sin embargo, es importante evitar el ERROR de entender que establece un corsé rígido que obliga a un recorrido estricto por escalones. Por el contrario, tras la evaluación individualizada del síndrome doloroso, se debe elegir aquél/aquellos fármacos que mejor y con más rapidez y seguridad contribuyan a controlar el síndrome de acuerdo con los objetivos y las prioridades que se desprendan de cada situación. Para esta elección, la escalera analgésica nos brinda una información clara de la ubicación de las familias analgésicas y fármacos coanalgésicos, facilitando la toma de decisiones. Figuras 2 y 3: Escalera analgésica La visión progresivamente más interdisciplinar del síndrome doloroso ha ampliado la clásica representación fármaco-lógica de la escalera de la OMS incorporando la barandilla y el ascensor. En definitiva se trata de aproximarse al tratamiento del DOLOR TOTAL.

8 USO DE LOS OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO ANALGÉSICO: Los analgésicos opioides son en la actualidad una de las principales armas terapéuticas con la que contamos para el tratamiento del dolor, tanto agudo como crónico, tanto oncológico como no oncológico. Constituyen una extraordinaria alternativa para el tratamiento del dolor intenso y muy intenso y, también, en aquellas circunstancias en las que sus características farmacológicas y su potencia analgésica les hacen ser los fármacos de elección para obtener un control analgésico adecuado. Su uso en cuidados paliativos es habitual, bien solos o en combinación con otros opioides, fármacos analgésicos de primer escalón y coanalgésicos. Es necesario conocer sus particularidades farmacológicas y familiarizarse con su uso. El uso de extractos del opio tiene más de 5000 años de antigüedad. Se obtienen de la SOLANACEA PAPAVER SOMNIFERUM y los griegos le dieron el nombre de opio (jugo). En 1806, el alemán Friederich Sertüner aisló el principio activo del opio llamándole MORFINA (en referencia a Morfeo, dios griego de los sueños). En el siglo XX la búsqueda de compuestos cada vez más seguros desarrolló la investigación en torno a los opioides obteniéndose sustancias con actividad agonista, agonista parcial, agonista-antagonista y antagonista pura. En los años setenta, tiene lugar el descubrimiento de los receptores opioides, tanto en animales como en el hombre. Este hallazgo supone un impulso al conocimiento de los mecanismos y de las vías de transmisión y modulación del dolor, identificándose las sustancias endógenas que participan en estos procesos.

9 DEFINICIONES, CLASIFICACIÓN Y CONCEPTOS GENERALES: Opiáceo: toda sustancia derivada directamente del opio. Opioide: Toda sustancia con actividad sobre los receptores opioides, se incluyen tanto agonistas como antagonistas. Los opiáceos endógenos se distribuyen ampliamente en el organismo, no sólo en el sistema nervioso central (corteza cerebral, sistema límbico, núcleos de la base, tronco cerebral y médula espinal) sino también en páncreas, médula suprarrenal, estómago, etc. Se sintetizan en los somas de las neuronas desde donde son vehiculados a la hendidura sináptica a través de los axones. Interaccionan con lugares específicos que son los receptores opioides. TIPOS DE RECEPTORES: Los receptores opioides reciben nombres en función del prototipo de agonista que lo activa. Receptores Mu: La mayor parte de los opioides utilizados en la clínica interactúan con ellos. Fueron definidos inicialmente por su afinidad con la morfina. Interactúan con ellos también los péptidos endógenos B-endorfinas, encefalinas y dinorfina A (si bien esta última posee mayor afinidad por los receptores kappa). El efecto principal que resulta de su activación es la analgesia. Otros efectos son: depresión respiratoria, miosis, reducción del peristaltismo (estreñimiento), sensación de bienestar, euforia, placer. Hoy día se describen dos subtipos: Mu1, localizados a nivel supraespinal; Mu2, localizados a nivel espinal.

10 Receptores Kappa: Su principal efecto es la analgesia a nivel espinal. La Dinorfina A es el péptido endógeno más selectivo. El péptido exógeno es la Ketociclazocina. Se han descrito tres subtipos, K1 (analgesia espinal, diuresis, sedación y miosis), K2 (cuyas funciones no están aún aclaradas) y K3 (analgesia supraespinal). Otros efectos producidos por su estimulación son depresión respiratoria y disforia. Receptores Delta: Las encefalinas son los péptidos endógenos más selectivos. Su estimulación produce analgesia y efectos potenciadores a nivel supraespinal, y a nivel espinal provocan antinocicepción térmica. Se les atribuye también cierto efecto de modulación de los receptores Mu. Los receptores opioides pertenecen al grupo de receptores acoplados a proteínas Gi/o cuya activación interfiere con los mecanismos intracelulares que intervienen en la transmisión del dolor: AMPc Canal Ca Canal K Las consecuencias de esta activación suponen: Actividad espontánea Respuesta a estímulos Liberación mediadores Los receptores opioides están ampliamente distribuidos en el sistema nervioso, central y periférico. Su activación, además de la respuesta analgésica, propicia otras acciones sobre el organismo que difieren de unos receptores a otros y que es preciso conocer (tabla 1):

11 Tabla1 Hay dos propiedades de los opioides que por su extraordinaria repercusión e importancia en el manejo clínic.oa es preciso conocer: Actividad intrínseca o La actividad intrínseca se describe como la ocupación de receptores requerida para alcanzar un efecto definido. o Si un fármaco posee una baja actividad intrínseca, aunque se produjera una ocupación de receptores alta, el efecto sería menor al máximo posible, como es el caso de los agonistas parciales. Tolerancia Cruzada Incompleta o Los diferentes agonistas Mu NO actúan sobre receptores totalmente idénticos. Aunque hay similitudes entre los agonistas

12 Mu, cuando un paciente crónicamente expuesto a un agonista Mu es rotado a otro, el dolor se logra controlar, frecuentemente, con dosis del segundo fármaco inferiores a las esperadas según las potencias equianalgésicas estimadas. Asimismo, el patrón e intensidad de los efectos no analgésicos también son diferentes. En función de la afinidad y actividad intrínseca de los opioides por los receptores se habla de: AGONISTAS PUROS, poseen afinidad y actividad intrínseca sobre los receptores. AGONISTAS PARCIALES: Poseen afinidad pero su actividad intrínseca es menor que la de los agonistas puros. AGONISTAS-ANTAGONISTAS: Tienen acción estimuladora con un tipo de receptor e inhibidora con otro. ANTAGONISTAS PUROS: poseen afinidad pero carecen de actividad intrínseca. Figuras 4 y 5

13 CLASIFICACIÓN: Tabla 2 ORIGEN EFECTO POTENCIA o Alcaloides o Agonistas OPIOIDES MAYORES: naturales del opio: Puros BUPRENORFINA morfina, codeína DIACETILMORFINA o Agonistas FENTANILO o Derivados parciales HIDROMORFONA semisintéticos de METADONA los alcaloides del o Agonistasantagonistas MORFINA opio: Hidromorfona, OXICODONA Oxycodona, PENTAZOCINA Buprenorfina o Antagonistas PETIDINA puros o Opioides sintéticos: OPIOIDES MENORES: Levofanol, butofanol, * ver tabla 2 CODEÍNA nalbufina DEXTROPROPOXIFENO pentazocina, DIIDROCODEINA naloxona, naltrexona, TRAMADOL metadona, propoxifeno, meperidina, fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo, remifentanilo, tamadol

14 ANALGÉSICOS OPIOIDES EN FUNCIÓN DE SU AFINIDAD Y ACTIVIDAD SOBRE RECEPTORES AGONISTAS AGONISTAS PARCIALES AGONISTAS- ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS Tramadol Codeina Morfina Hidromorfona Oxicodona Metadona Fentanilo Buprenorfina Pentazocina Nalbufina Butorfanol Naloxona Naltrexona Diamorfina (heroína) Dihidrocodeina Tabla 3 MECANISMOS DE ACTUACIÓN: Actividad Presináptica: Inhiben la liberación de las sustancia P y también de dopamina, acetil-colina y noradrenalina. Actividad Postsináptica: Disminuyen la actividad de adenilciclasa, inhiben el potencial generado por la estimulación nerviosa nociceptiva y por el aumento de glutamato y reducen la velocidad de la descarga neuronal impidiendo la despolarización postsináptica. Figura 6 El efecto analgésico de los opioides se realiza por tres mecanismos:

15 » Inhibición de la liberación de neurotransmisores y sustancia P en los nervios aferentes a nivel presináptico.» Inhibición postsináptica sobre interneuronas y neuronas del haz espinotalámico que llevan el estímulo nociceptivo a centros superiores.» Aumento de la actividad en vías bulboespinales aminérgicas descendentes que ejercen un efecto inhibidor en la transmisión del dolor. EFECTOS:» Sobre sistema cardio-vascular: En dosis adecuadas y en sujetos sanos, no existen efectos significativos sobre el miocardio. Provocan aumento de la actividad parasimpático en detrimento de la actividad simpática. El efecto vasodilatador venoso y arteriolar puede propiciar cuadros de hipovolemia e hipotensión. A ello también puede contribuir la liberación de histamina, fundamentalmente con la morfina. Bradicardia y vasodilatación, son efectos que hacen de de los opioides fármacos muy indicados en el tratamiento de la cardiopatía isquémica al reducir el consumo de oxígeno por el miocardio. Meperidina y agonistas-antagonistas provocan un aumento de la frecuencia cardiaca. Figura 7» Sobre sistema respiratorio: A nivel de los centros respiratorios del tronco encefálico pueden inducir depresión respiratoria al disminuir la respuesta de dichos centros a las variaciones de PCO2, a la hipoxemia y a la hipoventilación. Es un fenómeno dosis dependiente, que revierte con los antagonistas como naloxona.

16 Por otra parte, el propio efecto analgésico contrarresta el potente efecto de estimulación de los centros respiratorios que ejerce el dolor. Existe también un efecto antitusígeno por acción central sobre el centro de la tos.» Efectos sobre el sistema genito-urinario: Aumenta el tono del esfínter vesical y del detrusor que propicia la retención vesical. Reducen las contracciones uterinas prolongando la duración del trabajo de parto.» Sobre el sistema nervioso central: Analgesia por interacción de los opioides con sus receptores tanto a nivel espinal como supraespinal. No existe techo terapéutico para los agonistas puros. Sedación en los primeros días de su utilización con somnolencia y en ocasiones vértigo y/o inseguridad en la deambulación. Fenómenos neuroexcitatorios desde nistagmus y miosis hasta cuadros convulsivos tónico clónicos con uso de dosis muy elevadas. Responden a naloxona. Termorregulación, hipotermia con dosis iniciales, hipertermia en tratamientos crónicos. Rigidez, en respuesta a dosis elevadas en periodos cortos de tiempo (inducción de anestesia, por ejemplo).» Efectos sobre la piel: Diaforesis de predominio nocturno, vasodilatación, enrojecimiento secundario a liberación de histamina, prurito (por histamina y por acción central, este último responde a naloxona, el histaminérgico no.)» Sobre el sistema gastro-intestinal: Náuseas y vómitos al inicio del tratamiento por acción a nivel central. Es un efecto muy común y, con frecuencia, el desconocimiento y la falta de anticipación propician referencias a intolerancias a opioides que, a la postre, resultan falsas, pero que generan dificultades adicionales en la utilización de analgesia opioide. Responden a fármacos bloqueantes dopaminérgicos, especialmente haloperidol. El estreñimiento es un efecto frecuente y persistente por reducción generalizada de la motilidad digestiva y aumento del tono de esfínteres. Requiere siempre vigilancia y anticipación terapéutica. Otros efectos son, retardo en el vaciamiento gástrico, disminución de la secreción

17 biliar y pancreática con aumento del tono del esfínter de Odi, retardo en el tránsito colónico con facilitación de heces secas y compactas que facilitan la impactación fecal.» Sobre el sistema endocrino: A nivel del eje hipotálamo-hipofisiario producen disminución de la hormona luteinizante (LH), de la folículo estimulante (FSH) y de la hormona corticotropa (ACTH), todo ello redunda en reducción a nivel periférico de testosterona y cortisol, con alteraciones en la respuesta neuroendocrina y metabólica al estrés.» Efectos sobre el sistema inmunitario: Ejercen un efecto inmunomodulador, describiéndose en uso crónico cierto grado de inmunosupresión. PRINCIPALES FÁRMACOS OPIOIDES DE USO EN ANALGESIA: MORFINA: Constituye el referente respecto al resto de opioides en cuanto a la potencia. Tiene baja liposolubilidad y su vida media es de, aproximadamente, cuatro horas. Se absorbe bien a través de cualquier mucosa pero no a través de piel intacta. Se metaboliza a nivel hepático dando lugar a dos metabolitos: Morfina-3 glucurónido: tiene muy baja afinidad por los receptores opioides y antagoniza los efectos analgésicos de la morfina. Se le han atribuido efectos excitatorios como hiperalgesia, alodinia, mioclonías, delirium hiperactivo y estimulación respiratoria. Morfina-6 glucurónido: más potente que la propia morfina, se le ha relacionado con la toxicidad opioide como depresión respiratoria, nauseas, somnolencia, trastornos cognitivos, sequedad de boca. Se eliminan por vía renal lo que puede tener importancia en pacientes con insuficiencia renal. Por vía oral existe un primer paso hepático que reduce su biodisponibilidad. Existen preparaciones de liberación inmediata (Oramorph solución y viales, sevredol comprimidos) para titulación, rescate y cuando existen riesgos de

18 acumulación. La preparaciones de liberación sostenidas (MST ) permiten la administración cada 12 horas mejorando la cumplimentación terapéutica (nunca deben administrarse partidas o trituradas) y favoreciendo una estabilización de dosis. Se utiliza también por vía subcutánea e intravenosa con un pico plasmático de 20 minutos. Por su hidrofilia, no confiere analgesia metamérica en administración espinal sino que esta se extiende. CODEINA: Hoy día su uso se restringe prácticamente a su combinación con paracetamol para obtener un incremento sinérgico de la analgesia que por separado provocan. Su efecto se basa en su transformación en morfina (sólo un 10% de la dosis). Los metabolitos tienen efecto antitiusivo. HIDROMORFONA: De reciente comercialización en nuestro país, JURNISTA (JANSSEN- CILAG). Tiene una potencia 6-8 veces superior a la morfina. Se absorbe rápidamente tras la administración por vía oral alcanzando concentraciones máximas en, aproximadamente, una hora. El comienzo de acción es rápido, unos treinta minutos, su semivida de 4 a 6 horas lo que obligaría a su administración cada 4 a 6 horas para mantener los niveles plasmáticos. El producto comercializado recientemente en nuestro país, ha sido elaborado aplicando una tecnología de liberación osmótica (PUSH-PULL ) que permite una liberación sostenida de 24 horas que facilita el control del dolor de manera continuada con una sola toma al día. Figura 8 La hidromorfona se metaboliza extensamente en el hígado y se elimina a través de orina (inalterada, 6%, conjugado en hidromorfona 3

19 glucurónido, 35%, dihidroisomorfina, 1%, y dihidromorfina,0,1%). No se genera el metabolito 6-glucurónido, relacionado con algunos de los efectos secundarios más significativos, depresión respiratoria, y utiliza mínimamente el citocromo P450 por lo que puede ser administrado con fármacos que inhiben dicho citocromo (macrólidos, antifúngicos, etc.). OXYCODONA: Agonista total opioide con actividad sobre receptores mu y kappa, con una potencia analgésica 2 veces superior a la morfina. Existen preparados de liberación inmediata (Oxynorm, cápsulas y solución) y de liberación controlada (Oxycontin ). Esta última presenta un sistema bifásico de liberación, con un pico inicial en, aproximadamente, 30 minutos y uno posterior a las 6 horas. Facilita un rápido comienzo de acción que se prolonga durante 12 horas. Su biodisponibilidad es mayor que la de la morfina, 60-80%, lo que proporciona un perfil famacocinético más predecible. La vida media de eliminación es corta, 3-5 horas, lo que permite alcanzar un equilibrio plasmático estable en 24 horas. Oxycodona se metaboliza en hígado a oximorfona, noroxicodona y otros conjugados glucurónicos, los cuales, no contribuyen a su efecto farmacológico. BUPRENORFINA: Derivado de la tebaína, muy lipofílico, con efecto agonista Mu y antagonista kappa. Potencia 30 veces superior a morfina, su duración de acción es de, aproximadamente, 8 horas. Se metaboliza en tubo digestivo e hígado, con un efecto notable de primer paso. Se acompaña de un ciclo enterohepático pronunciado con excreción biliar de glucurónido de buprenorfina y posiblemente hidrólisis en la porción inferior del tubo digestivo. La norbuprenorfina es el único metabolito activo, considerablemente menos lipofílico y con dificultades para el paso de la barrera hematoencefálica. La mayor parte de su eliminación se produce a través de las heces y el resto por vía renal. Existen presentaciones orales, en la actualidad utilizadas para el tratamiento de la adicción a opioides. En analgesia es utilizada la presentación transdérmica

20 (TRANSTEC ) cuya duración de acción alcanza las horas. En esta presentación farmacológica, las limitaciones que se han atribuido a la buprenorfina, efecto techo, no parecen producirse en los dosis terapéuticas utilizadas para el control del dolor en seres humanos. Se ha aludido también a la falta de reversión de efectos en respuesta a naloxona. Podría estar en relación con una distribución doble del fármaco en el sistema nervioso central, con una parte extraíble con facilidad y otra de unión mucho más intensa a los receptores cuya disociación sería más lenta. En cualquier caso, los efectos revierten con la administración continuada de naloxona (2 mg de naloxona durante 90 segundos seguido de 4 mg/h) hasta que el efecto depresor respiratorio se haya controlado (además de otras medidas como retirada del parche y administración de oxígeno). Hoy por hoy, al igual que para el resto de fármacos opioides, existen suficientes argumentos científicos que avalan su utilidad tanto en dolor crónico oncológico como no oncológico. FENTANILO: Potencia 100 veces superior a la morfina y con alta lipofilia que le hace atravesar de manera rápida la barrera hematoencefálica. Su metabolismo es esencialmente hepático. Su características de bajo peso molecular y lipofilia le confieren rapidez en el inicio de acción y efecto metamérico en el uso por vía epidural o intratecal, y uso transdérmico. El sistema matricial de liberación de los fármacos vía transdérmica ha ido sufriendo modificaciones desde su aparición en el mercado hace, aproximadamente, poco más de 10 años. Inicialmente era un sistema de reservorio a partir del cual se liberaba el fármaco de manera progresiva gracias a una membrana de control de liberación que disminuía en un 50% la variabilidad dentro de los mimos pacientes, con la excepción de hipersudoración o incremento de temperatura cutánea. Existían numerosos inconvenientes tanto por la irregularidad de la liberación, el derrame accidental del fármaco o la extracción con fines de drogadicción. Una segunda modificación fue la primera generación de los sistemas matriciales. El fármaco

21 se ubicaba dentro de una matriz (se evitaban así gran parte de los problemas señalados previamente) y la liberación sostenida se conseguía a través de un gradiente de concentración entre el parche y la piel, haciendo esta última el papel de reservorio. En los últimos años ha surgido la segunda generación de parches matriciales cuya innovación es la incorporación de una membrana que controla la liberación de fentanilo de tal manera que han de pasar 24 horas para que el 95% de la dosis del parche haya pasado a la piel. MATRIFEN y DUROGESIC MATRIX son fármacos bioequivalentes con eficacia y tolerabilidad comparables. Otra presentación de gran utilidad clínica es el citrato de fentanilo oral transmucoso (ACTIQ ). Su efecto se inicia a los15 minutos de su administración (frotar suavemente en la mucosa oral-encías) y persiste por un espacio de, aproximadamente, 2 horas. Su perfil es muy adecuado en el tratamiento del dolor irruptivo, fundamentalmente en cáncer, pero también se está demostrando su utilidad en el control de otros dolores agudos y en el dolor asociado a pruebas complementarias en numerosos campos de la medicina (urología, endoscopia, otorrinolaringología, ginecología, etc.). En expectativa de próximas incorporaciones están las presentaciones de fentanilo por vía nasal y la de comprimidos de administración sublingual. El control del dolor irruptivo es uno de los retos actuales de la investigación en la carrera por encontrar el fármaco ideal, el que con menos dosis y más rapidez sea capaz de controlar un episodio de dolor agudo. TRAMADOL. Tiene afinidad moderada por receptores Mu y muy baja por Delta y Kappa. Además del efecto a través de receptores opioides tiene un segundo mecanismo de acción mediante la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, mecanismo que potencia el efecto de inhibición de las vías neuronales descendentes sobre las vías espinales del dolor que utilizan dichos neuromediadores. Este mecanismo de acción le confiere un papel importante en el tratamiento del dolor neuropático.

22 Su metabolismo es hepático, la vida media es de 5 horas con un metabolito activo (o-desmetiltramadol) que alcanza las 9 horas de vida media y es seis veces más potente. Los efectos de nauseas y vómitos al inicio del tratamiento y el estreñimiento persistente, tienen idéntico significado y abordaje que el resto de opioides. No se deben superar los 400 mg/día, de tal manera que no tiene sentido apurar a dosis máximas si no hay respuesta y es preferible la rotación a otros opioides y/o la asociación de coadyuvantes. Existen presentaciones orales de liberación inmediata en solución, comprimidos y/o cápsulas (ADOLONTA, TIONER, TRADONAL ) y de liberación retardada que facilitan el cumplimiento terapéutico. También existen presentaciones para administración parenteral. METADONA: Ligeramente más potente que la morfina, tiene un menor efecto euforizante y crea menor dependencia, por esta causa es el fármaco actualmente utilizado en la deshabituación. Buena absorción oral, presenta toxicidad subcutánea. Tiene una vida media impredecible variando entre 10 y 100 horas, lo cual permite espaciar dosis, si bien, las respuestas farmacocinéticas reflejan una gran variabilidad inter e intraindividual, requiriendo una adaptación de dosis y frecuencias muy individualizada. Se metaboliza en hígado con la participación del citocromo P450 por lo que se ve sometida tanto a efectos de inhibición como de inducción enzimática. Actúa por dos mecanismos diferentes, como opioide y como bloqueante de los receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato), este último mecanismo, le confiere-al menos potencialmente- mayor eficacia en el dolor neuropático que otros opioides.

23 MEPERIDINA/PETIDINA: Tiene una potencia que representa la décima parte de la morfina. Se utiliza por vía endovenosa pudiendo provocar incremento de la frecuencia cardiaca. Su metabolito normeperidina, posee la mitad de potencia analgésica y, por el contrario, es altamente proconvulsivante. Su uso crónico conlleva alteraciones del comportamiento, ansiedad, temblores y convulsiones, estas no revierten con naloxona. Presenta interacciones con numerosos fármacos (antidepresivos tricíclicos, clorpromacina, IMAO, etc.) con depresión respiratoria, deliro, convulsiones y muerte como consecuencia. Su utilización como analgésico debiera quedar restringida al dolor en el trabajo de parto pues ejerce un efecto positivo sobre duración, frecuencia y amplitud de las concentraciones uterinas, con menos riesgo de depresión respiratoria neonatal que la morfina. TAPENTADOL (Palexia ): Se trata de un fármaco con efecto dual, por un lado tiene acción Mu (MOR) sobre receptores opioides y, por otro, ejerce un efecto de inhibición de la recaptación de noradrenalina: actividad analgésica sobre vía ascendente y vía descendente del dolor, implicadas en la transmisión del dolor tanto nociceptivo como neuropático. sinergia MOR-NRI : menor incidencia de efectos adversos asociados a los agonistas opioides µ que los opioides clásicos. El Tapentadol NO es un profármaco, tiene actividad analgésica por sí mismo, tiene una baja unión a proteínas (< 20%) y se metaboliza pro glucuronización, características todas ellas que facilitan su manejo y utilización clínica incluso en edades avanzadas y en circunstancias de polimedicación. Se debe utilizar con precaución en insuficiencia hepática moderada (clasificación de Child-Pugh 7-9) y no se debe utilizar en insuficiencias renal o hepática graves (aclaramiento de Creatinina < 30 ml/min, Child-Pugh > 9, respectivamente). No existen actualmente presentaciones para uso pediátrico.

24 ANALGÉSICOS NO OPIOIDES: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen el primer escalón de la escalera analgésica de la OMS. Este grupo está constituido por una gran variedad de principios activos que tienen en común tanto su mecanismo de acción como sus efectos. Es importante recordar que los AINEs tienen efecto techo y que no están exentos de efectos secundarios y toxicidad importantes. Tienen buena absorción por vía oral, adquieren concentraciones más elevadas por vía parenteral y su absorción rectal resulta más errática. El mecanismo fundamental de acción es la inhibición de la enzima cicloxigenasa (COX) responsable de la síntesis de eicosanoides, sustancias que participan en la activación de nociceptores y en la cascada inflamatoria, liberación de pirógenos y agregación plaquetaria. El efecto final es la inhibición de prostaglandinas y tromboxa-nos, acciones que también propician la base de sus efectos secundarios. Existen diferentes maneras de realizar sus acciones y también diferentes concentraciones tisulares de la enzima, lo cual, justifica las diferencias que presenta el grupo. Existen dos isoenzimas COX, la 1, que aparece de forma fisiológica en casi todos los tejidos, y la 2, que fisiológicamente se encuentra en riñón y cerebro, apareciendo en otros tejidos si existen fenómenos inflamatorios y también en diferentes cánceres. En las siguiente tabla (tala 4) se recogen algunos de los AINEs de mayor utilización clínica, sus dosis y efectos, terapéuticos y adversos.

25 Tablas 4: tomada de Ramos A, Herranz R, Sancho S, Vallejo C, Montero A y Hervás A: Tratamiento farmacológico del dolor. Valoración de la respuesta al tratamiento. En: Mañas Rueda A editora: Tratamiento del dolor difícil. Edición YOU $ US, S.A p79 y 80. FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTE EN DOLOR NEUROPÁTICO: Figura 9 Gabapentina: la gabapentina actúa como modulador de la sensibilización central. El efecto antineurálgico es modulado a través de mecanismos centrales y, la mayor parte, probablemente en la médula espinal. El mecanismo de actuación es complejo simultaneando el incremento de la síntesis de GABA, antagonismo de

26 receptores NMDA y unión a canales del calcio voltaje-dependientes. Sus efectos secundarios principales la somnolencia y la inestabilidad. Las dosis oscilan desde 300 a mg/día. Se debe iniciar la administración en la cena e ir incrementando la dosis de manera progresiva. Pregabalina: Tiene un perfil de actividad farmacológica muy parecido a gabapentina. Actúa uniéndose a los canales del calcio voltaje-dependientes modulando la entrada del ión y reduciendo la liberación de neurotransmisores excitadores como glutamato, noradrenalina y sustancia P. La consecuencia es una disminución de la excitabilidad neurológica patológica. Se administra cada 12 horas. Se elimina por vía renal en un 98% del total. Las dosis varían entre 150 y 600 mg/día, iniciándose desde 75 mg e incrementando paulatinamente. Lamotrigina: Bloquea los canales del sodio e inhibe la liberación de glutamato. Se ha mostrado efectiva en pacientes con neuropatía dolorosa secundaria al virus de la inmunodeficiencia humana. También ha mostrado eficacia en el dolor central postictus, la neuralgia del trigémino y el dolor neuropático tras sección de un nervio. Se considera moduladora de la sensibilidad periférica, actuando sobre los canales del sodio. También parece actuar en algunos subtipos de canales del calcio. Los efectos secundario, exantema cutáneo, nauseas, vértigos, ataxia, somnolencia, diplopía y visión borrosa reducen sustancialmente su utilización. El tratamiento se inicia con 25 mg al día, se incrementa a 25 mg/dos veces/día, pudiéndose incrementar sucesivamente, cada dos semanas, hasta la dosis eficaz, normalmente entre200 y 500 mg/día en dos tomas. Carbamacepina: Ha demostrado su eficacia en la neuralgia del trigémino. En otros dolores neuropáticos no hay estudios concluyentes de su utilidad. Actúa sobre los canales de sodio voltaje-dependientes reduciendo las descargas repetitivas de alta frecuencia de los potenciales de acción. Disminuye también la liberación de neurotransmisores excitadores. Los efectos adversos más frecuentes son sedación, nauseas, diplopía y vértigo. Pueden aparecer alteraciones hematológicas como anemia aplásica, pancitopenia y trombocitopenia. También ictericia, hipertensión e insuficiencia cardiaca.

27 Precisa realizar estudio de función hepática y hemograma previo a su introducción y controles periódicos. Oxcarbacepina: Es un análogo de la carbamacepina con mejor perfil terapéutico, tolerabilidad y seguridad. Actúan sobre canales del sodio voltajedependientes inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios. También actúa sobre canales el calcio y de potasio, acciones que le confieren potencial de modulación tanto central como periférica. Se inicia la dosificación por la noche, mg incrementando cada tres a cinco días hasta alcanzar la dosis eficaz, rango de 900 a1800 mg en dos tomas al día. Entre los nuevos antiepilépticos, este fármaco es de los que han presentado más incidencia de efectos secundarios: vértigo, ataxia, somnolencia, nistagmo, diplopía, vómitos, astenia, etc. Clonazepam: Es una benzodiacepina agonista del GABA. El tratamiento se inicia con 0,5 mg/día y se incrementa 0,5 mg/día cada tres o cuatro días, hasta encontrar la dosis adecuada, habitualmente entre 1-4 mg/día. Sedación, vértigo y ataxia son los principales efectos que mejoran con el tiempo, no debiéndose interrumpir de manera brusca el tratamiento pues puede generar síndrome de abstinencia. Topiramato: Se han obtenido beneficios en la neuropatía diabética dolorosa. Aumenta la entrada de iones cloro en los receptores GABA, bloqueando la acción excitadora del ácido propiónico en el receptor del glutamato. El tratamiento se inicia con mg con ajustes semanales de mg hasta conseguir la dosis eficaz, entre mg/día. De los nuevos antiepilépticos, éste es el que más alteraciones cognitivas ha producido, relacionadas con la dosis la velocidad de ajuste. Antidepresivos tricíclicos: Modulan los neurotransmisores aumentando su biodisponibilidad en el espacio intersináptico, lo que facilita el incremento de los efectos inhibidores sobre las vías nociceptivas.

28 Producen una inhibición presináptica de la recaptación de serotonina y noradrenalina y tienen actividad opioide, menos importante por su baja afinidad a receptores Mu. Tienen un efecto anticolinérgico mediado por el antagonismo de los receptores NMDA y bloquean los canales del sodio en el tejido neuronal, por lo que pueden estabilizar los nervios a nivel periférico (posibilidad de eficacia presentaciones tópicas) y en las neuronas del sistema nervioso central. El antagonismo de receptores colinérgicos y muscarínicos provoca la mayor parte de sus efectos secundarios más importantes: pérdida de la acomodación, alteraciones cardiológicas, hipotensión postural, retención urinaria, estreñimiento, aumento de peso, sedación, insomnio, alucinaciones, ansiedad, temblor fino, etc. Esto les hace estar contraindicados en patologías frecuentessobre todo en población geriátrica-como glaucoma, alteraciones del ritmo cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, glaucoma no controlado de ángulo estrecho, o hipotensión ortostática. Amitriptilina y su metabolito Nortriptilina, son los fármacos más utilizados en el ámbito del dolor neuropático, el segundo de ellos, con menos efectos secundarios, por tanto, más recomendado en población geriátrica. Las dosis oscilan entre 10 y 75 mg/día, realizando aumentos paulatinos y comprobando eficacia versus efectos secundarios. Antidepresivos Inhibidores de la recaptación de Serotonina (IRSS): El efecto analgésico parece residir más en la mejoría del estado de ánimo y en la potenciación de la analgesia opioide. Presentan respecto a los tricíclicos una más fácil dosificación (1 vez/día), menos interacciones y mejor tolerancia (nauseas, ansiedad, exantema, parestesias, cefaleas, diarrea, etc.). El síndrome serotoninérgico es el efecto secundario más complicado y peligroso. Cursa con rigidez, hiperreflexia, mioclonias convulsiones, hipertermia, hipertensión, inquietud, vómitos, diaforesis, taquicardia y midriasis. Es importante tenerlo en cuenta y, también, en las frecuentes asociaciones de fármacos que se utilizan en el tratamiento del dolor neuropático, evitar aquellas que puedan potenciarlo (por ejemplo tramadol + IRSS).

29 Entre los nuevos antidepresivos, de acción dual (Noradrenalina y serotonina) la Duloxetina fue aprobada por los organismo internacionales (Food an Drug Administration-FDA- y la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos-EMEA) para el tratamiento del dolor neuropático periférico diabético. Las dosis diarias de entre 30 y 120 mg, en dos tomas se han mostrado eficaces. Se elimina por vía renal tras un extenso metabolismo hepático. Sus efectos adversos más frecuentes son sequedad de boca, estreñimiento, disminución del apetito, mareos, fatiga y somnolencia. La Venlafaxina, en dosis altas inhibe sobre todo la recaptación de noradrenalina y a dosis bajas tiene un efecto similar a los IRSS. Ha mostrado eficacia en polineuropatías periféricas y en neuralgia postherpética en asociación con gabapentina. Dosis inicial de 37,5 mg/12 con incrementos progresivos hasta dosis máximas de 225 mg/día. Otros Fármacos: Baclofeno, análogo químico del neurotransmisor GABA, es un relajante muscular utilizado en el tratamiento de la espasticidad. Clonidina, agonista adrenérgico alfa-2, actúa por diversos mecanismos periféricos y centrales y se utiliza tanto en dolor agudo como crónico. No presenta tolerancia cruzada con opioides en dolor crónico pues su mecanismo de acción es independiente. La hipotensión ortostática es su principal efecto secundario. Ketamina, es un antagonista NMDA con una gran potencia analgésica. Puede utilizarse por vía subcutánea, oral, intravenosa, intradural y epidural. Está contraindicada en pacientes hipertensos mal controlados, insuficiencia cardiaca, angina de pecho, infarto de miocardio o aneurisma. Debe utilizarse con precaución e pacientes con antecedentes de drogadicción, alcoholismo y/o psicopatías. Las dosis orales oscilan entre 2 y 25 mg cada 6-8 horas. En infusión subcutánea las dosis oscilan entre 2,5-5 mg/kg de peso/24 horas, máximo mg/24 horas.

30 Capsaicina, reduce la hiperexcitabilidad de las fibras C. La aplicación tópica genera inicialmente dolor-quemazón que, se reduce en aplicaciones sucesivas. Se ha utilizado entre otros en neuralgia del trigémino, postherpética, neuropatía diabética y dolor postmastectomía. No debe utilizarse sobre piel lesionada ni inflamada (zoster agudo) ni mucosas o conjuntivas. Exige aplicación 3-4 veces/día y se obtiene alivio en la 2ª-4ª semana. EMLA, se obtiene con la mezcla de dos anestésicos locales, lidocaína y prilocaína. Ejerce su acción sobre los receptores de las terminaciones nerviosas A mielínicas y C amielínicas, penetrando en todas las capas de la piel. Indicada en el tratamiento de la neuralgia postherpética y en cicatrices dolorosas, por ejemplo. Cannabinoides, poseen una larga historia del uso terapéutico con numerosas connotaciones socio-culturales. A partir de la década de los 90, con la identificación de los endocannabinoides, se han producido avances sustanciales en el conocimiento de los mecanismos de acción. La anandamida es el agonista endógeno mejor conocido. Se han identificado dos tipos de receptores específicos, CB1 (presente en cerebro y médula espinal) y CB2 (en bazo y sistema inmune). También podrían estar implicados otros receptores como los de tipo vaniloide (TPRV1). En la actualidad existen estudios que demuestran su eficacia en el tratamiento del dolor, no obstante, su utilización aún no está admitida. Parches de Lidocaína al 5%, de aplicación tópica, fácil de usar, para el dolor neuropático localizado asociado con una infección previa por herpes zoster (NPH). Su acción analgésica se realiza por el efecto de la lidocaína al estabilizar las membranas neuronales de las fibras nociceptivas Aδ y C mediante el bloqueo de los canales de sodio. Su mínima absorción sistémica le confiere gran seguridad y mínimos riesgos de efectos sistémicos adversos. Ziconotide, extraído de la toxina producida por un caracol marino, Conus Magus, aprobado para la administración intratecal en pacientes con dolor crónico severo y dolor neuropático. Actúa bloqueando de manera selectiva y

31 reversible los canales de calcio tipo N en el sistema nervioso central. El estrecho margen terapéutico por los efectos secundarios (hipotensión, mareo, confusión, cefalea, somnolencia, etc.) exige la administración mediante bombas con una titulación cuidadosa. ANALGESIA SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO NIVEL Lugar de actuación» Bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje: o anestésicos locales (EMLA), anticonvulsivantes o bloqueantes selectivos de los canales de Terminaciones sodio (parches de Lidocaina al 5%) Sensoriales» Sobre receptores de la terminación nerviosa primarias periférica reduciendo la sustancia P (capsaicina)» Agonistas opioides Mu y antagonistas NMDA (Ketamina)» Antidepresivos tricíclicos tópicos» Apertura de canales de potasio Espinal» Potenciación de las vías descendentes inhibidoras: o Agonistas opioides Mu (opioides y análogos) o Mecanismo dual (Tapentadol) o Agonistas GABAérgicos (baclofeno, gabapentina) o Agonistas alfa-2 (clonidina) o Agonistas serotoninérgicos (antidepresivos)» Bloqueos de sistemas excitadores (en investigación)