INTRODUCCION AL DOLOR NEUROPATICO. Dr. Rafael Gálvez * * Unidad Dolor (S. Anestesia)..Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

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1 1 INTRODUCCION AL DOLOR NEUROPATICO Dr. Rafael Gálvez * * Unidad Dolor (S. Anestesia)..Hospital Universitario Virgen de las Nieves.Granada (España) 1. Introducción El dolor neuropático (DN), según la última definición publicada por Treede y col en 2009, es el dolor generado por cualquier lesión del sistema somatosensorial, sea parcial o total, bien a nivel central o periférico y donde se alteran los mecanismos neuromoduladores de las vías de transmisión nociceptiva. Su elevada prevalencia y la gran repercusión funcional sobre el paciente y su calidad de vida, le hacen destacar entre otras modalidades de dolor. A esto se añaden varios factores intrínsecos del DN: - Con frecuencia se acompaña de diferentes trastornos neurológicos a distintos niveles: sensitivos, motores o vegetativos. - La fisiopatología del DN destaca por su complejidad y desconocimiento, no estando aclarada en su totalidad, aunque parecen coincidir múltiples mecanismos en cada síntoma.. - Acompañamiento de una gran comorbilidad (marcado componente emocional, alteraciones del sueño,.) y una intensidad del dolor, desproporcionada a la lesión. - A menudo, se diagnostica mal y tarde como dolor neuropático, confundiéndolo con dolor nociceptivo, lo que favorece el fracaso de los tratamientos antiálgicos aplicados (tabla I). Paradójicamente, su diagnóstico puede ser llevado a cabo por cualquier profesional médico con cierta formación y conocimiento sobre el tema - Igualmente se caracteriza por la dificultad de su manejo, crispando a los distintos profesionales, al no responder a los analgésicos clásicos (AINE y opioides) usados en monoterapia, y obtener un alivio no superior al 60%, a pesar de utilizar el tratamiento correcto (antiepilépticos y antidepresivos). Estos datos, unidos a la dificultad en demostrar el sustrato orgánico del nervio lesionado, conduce en no

2 2 pocas ocasiones al etiquetado de dolor psicógeno, o simplemente de paciente rentista. 2. Epidemiología Aunque no hay actualmente gran variedad de estudios epidemiológicos globales sobre DN, extrapolando datos de algunas cifras epidemiológicas de EEUU, se afirmaba que la incidencia alcanzaba según Bennett en el 98, aproximadamente un 1.5% de la población. Sin embargo, en Europa se citan porcentajes más elevados, rondando un 7%, una cifra más acorde con la realidad y donde destacaban con carácter global las radiculopatías lumbares y las neuropatías. Esta incidencia oscilará según la variedad y etiología del dolor y así la neuropatía diabética puede aparecer en una cifra del 20 al 50% de los sujetos diabéticos, según diferentes autores. La neuralgia postherpética es la causa médica no traumática más frecuente de dolor neuropático entre la población mayor de 50 años. El dolor postextracción molar suele aparecer entre un 1-3% de los pacientes intervenidos, mientras en las mastectomías los autores señalan que puede quedar un dolor residual, que oscilara entre un 5 y un 54%, llegando en las toracotomías a un 35 % de pacientes con dolor residual. Sin embargo, en dolor canceroso puede alcanzar cerca del 40% del dolor de los pacientes y en columnas, en forma de dolor neuropático mixto (cuando va asociado al nociceptivo) que es lo más frecuente, llega al 25-30% del total. En un trabajo reciente (Perez et al 2009) sobre prevalencia en dolor neuropático en Atención Primaria en España, referían que uno de cada tres pacientes sufría dolor y de ellos, la mitad eran diagnosticados de dolor neuropático por estos profesionales, si bien tenían problemas diagnósticos a este nivel. Entre los cuadros de DN más frecuentes en Medicina General, podemos encontrar los siguientes:

3 3 - Neuralgias postherpéticas - Neuropatías diabéticas - Lumbociáticas crónicas - Cervicobraquialgias crónicas - Neuralgias faciales - Lumbociáticas postlaminectomías o traumáticas - Síndrome del Tunel carpiano - Otras Neuropatías - Dolor en lesionados medulares 3. Clínica y diagnóstico - La clínica puede ser bastante representativa del DN y junto a la exploración neurosensorial de forma abreviada, pueden ser las mejores pruebas diagnósticas. Por tanto, la posibilidad de etiquetar el DN entre los profesionales resulta fácil, una vez que puedan tomarse como referencia los diferentes parámetros diagnósticos del DN: síntomas espontáneos (dolor urente, parestesias o dolor lancinante) y signos evocados (alodinia o hiperalgesia). - Uso de escalas específicas de DN, validadas en castellano (LANSS, DN-4, ID, Escala EFIC) - El resto de técnicas y pruebas diagnósticas son accesorias a la hora de diagnosticar un DN y en ningún caso sustitutivas de la clínica. No hay ninguna prueba diagnóstica que pueda determinar con exactitud el dignóstiico de DN, sobre todo, cuando las lesiones se generan en nervios periféricos de pequeño tamaño. 4. Enfoque actual El afrontamiento del DN debe basarse en varios objetivos que configuran la estrategia adecuada y permiten obtener mejores resultados:

4 4 a) El tratamiento analgésico deberá implantarse lo antes posible, ya que la mejor respuesta está muy relacionada con la pronta instauración de dicha terapia. Sin embargo y como se apuntó con anterioridad, la respuesta puede ser desigual en sujetos con el mismo cuadro álgico y similar esquema analgésico planteado. b) Tratamiento de la causa que genera o perpetúa el dolor (el control adecuado de la glucemia en los diabéticos ). c) Restablecimiento del descanso nocturno. d) Información y psicoterapia adecuada. La información vendrá dada en términos de alivio y nunca desaparición del dolor, evitando crear falsas expectativas. Igualmente es importante un asesoramiento sobre la importancia en reducir los factores estresantes o de otro tipo (cambios de clima con mayor nubosidad, el frecuente empeoramiento con aplicación de calor ) que puedan influir negativamente sobre el dolor. e) Tradicionalmente el enfoque del dolor neuropático se realiza de forma global, dirigido al conjunto de síntomas y signos que engloban el mismo, sin tener en cuenta si existían uno, dos o todos ellos juntos. En los últimos años se está abordando en profundidad el dolor neuropático desde un carácter multidisciplinar, donde se incluyen profesionales provenientes tanto de ciencias básicas, como clínicas, y de ahí ha surgido una nueva corriente, que sitúa el dolor neuropático, no como un tipo de dolor específico ligado a una serie de enfermedades comunes, sino como un grupo de síntomas espontáneos o evocados, perfectamente tipificados y que pueden ir asociados a cualquier enfermedad, proponiendo el tratamiento por síntomas aparecidos. Sin embargo, y aunque sea el futuro, queda por delante mucha investigación antes de poder aplicarlo de forma reglada en clínica f) A pesar de ello, el manejo del DN ha sufrido un importante cambio estratégico, primando el tratamiento selectivo y pasando de la clásica escalera de la OMS a otra

5 5 nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático. Este dolor, a diferencia del nociceptivo, no responde adecuadamente a la terapia con los fármacos analgésicos clásicos (AINE y opioides, usados en monoterapia), debiendo valorar otras armas consideradas como los auténticos pilares terapéuticos básicos en este tipo de dolor, tales como los antiepilépticos y los antidepresivos, algunos de ellos muy novedosos y con menos efectos adversos que los anteriormente utilizados. Los fármacos y técnicas se describen en la tabla II. g) Preferencia de las técnicas neuromoduladoras, sopesando cuidadosamente los métodos neurolesivos y las posibles reintervenciones quirúrgicas sobre los nervios lesionados. En situaciones de dolor concretas, la radiofrecuencia pulsada consigue una tasa de éxitos importante. De igual forma la Electroestimulación Medular (EEM) en dolor refractario, sobre todo unilateral y metamérico. En las situaciones de componente incoercible, asociado a dolor nociceptivo, será planteable la infusión espinal con opioides, anestésicos locales y/o ziconotida. h) La terapia ocupacional y la rehabilitación son determinantes en el éxito global del tratamiento analgésico. Por tanto, puede quedarse como propuesta antiálgica que la clásica Escalera Analgésica de la OMS seguiría vigente para control del Dolor Nociceptivo y sería modificada en el caso de Dolor Neuropático, estableciéndose la Escalera Analgésica de cuatro peldaños, específica para manejo de dicho dolor, siempre que no tenga componente nociceptivo asociado (figura 1). En el 1º escalón estarían ciertos antiepilépticos (FAE) y/o algunos antidepresivos (AD), solos o combinados entre ellos. En el caso de dolor mixto y asociarse un componente nociceptivo al neuropático existente, estaría indicado añadir AINE. Diferentes autores sitúan a los opioides en este primer escalón. En el 2º escalón los antepilépticos y/o antidepresivos, asociados a los

6 6 opioides menores como tramadol o codeína. Los AINE, al igual que en el 1º escalón, se añadirán si hay un componente nociceptivo. En un 3º escalón se mantendrían los antiepilépticos y/o antidepresivos, asociados o no a los opioides mayores, como la morfina, oxicodona, fentanilo transdérmico o la buprenorfina transdérmica. En el 4º y último peldaño estarían las diferentes técnicas invasivas selectivas de dolor neuropático. Los fármacos de acción local como el parche de lidocaína o el de capsaicina pueden ser asociados desde el primer escalón analgésico. El futuro serán los tratamientos dirigidos a los síntomas y signos que aparezcan en el paciente, según los diferentes perfiles, recientemente publicados. Habrá que seguir con la investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes del dolor neuropático, fruto de la colaboración y entendimiento entre los clínicos y básicos y de donde derivará una mejor analgesia para estos enfermos. Algún ejemplo puede verse en la tabla IV. 5. Conclusiones - Los pacientes con Dolor Neuropático deben ser considerados entre un grupo de población con dolor crónico muy desfavorecido. - Su diagnóstico resulta fácil entre los profesionales médicos, usando los medios adecuados. - Su tratamiento, aunque resulta complejo, oferta posibilidades de alivio. - El tratamiento partirá de la correcta información al paciente, para seguir con el uso prioritario de los FAE, los AD y los fármacos tópicos, relegando las técnicas invasivas o las reintervenciones quirúrgicas como una opción terapeútica posterior.

7 7 Bibliografía 1. Backonja M. Anticonvulsivants and antiarrythmics in the treatment of neuropathic syndromes. In: Hansson PT, Fields H, Hill RG, Marchettini P. Neuropathic pain: pathophysiology and treatment. Seattle (WA). IASP 2001: Baron R. Neuropathic Pain. The long path from mechanisms to mechanism-based treatment. Intern J Pain Med Pall Care 2001;1,1: Dworkin RH. An overview of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs and several mechanisms. Clin J Pain 2002:18: Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropthic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005;118,3: Gálvez Mateos R et al. Propuesta de una nueva Escalera Analgésica para el Dolor Neuropático Rev Esp Dolor 2006;13: Howard S. The evolving nature of neuropathic pain: individualizing treatment. Eur J Pain 2002;6(Sup B): Jensen TS. An improved understanding of neuropathic pain. Eur J Pain 2002;6(Sup B): McCleane G. Pharmacological strategies in relieving neuropathic pain. Expert Opin Pharmacother 2004;5,6: Serra J. Overview of Neuropathic Pain Syndromes. Acta Neurológica Scandinavica 1999;S173: Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, Ware MA, Watson CP, Sessle BJ et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain - consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag Spring;12(1): Pérez C, Saldaña MT, Navarro A, Vilardaga I, Rejas J. Prevalence and characterization of neuropathic pain in a primary-care setting in Spain: a cross-sectional, multicentre, observational study. Clin Drug Investig. 2009;29(7): Doth AH, Hansson PT, Jensen MP, Taylor RS. The burden of neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis of health utilities. Pain 2010;149: Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri-Minet M. Chronic neuropathic pain: diagnosis, evaluation and treatment in outpatient services. Guidelines for clinical practice of the French Society for the Study and Treatment of Pain. Douleur et Analgesie 2010;23:51-66.

8 8 Tabla I Diferencias entre Dolor Nociceptivo y Neuropatico DOLOR NOCICEPTIVO NEUROPATICO Etiopatogenia Activación nociceptores Lesión Sistema Nervioso (periféricos / viscerales) (periférico / central) Sensibilidad lesionada Nociceptiva Nociceptiva, tactil... Estímulo doloroso Existencia de estímulo No estímulo doloroso doloroso Intensidad del dolor Acorde con intensidad Sin proporción con la lesión. estímulo > 2 puntos que nociceptivo Aparición dolor Predecible Impredecible Empeora el dolor Movimiento? Estrés, calor, frío, cambios clima... Dolor contínuo o A) Síntomas espontáneos: Clínica mecánico? dolor contínuo, crisis lancinantes, parestesias y disestesias. B) Signos evocados y explorados: Hiperalgesia, alodinia y signo tinnel. Componente psíquico Ansiedad, depresión? Frecuente depresión. Diagnóstico exploratorio Facilidad exploratoria Complejidad exploratoria Respuesta al tratamiento Respuesta homogénea Desigual frente al mismo cuadro e igual tratamiento Evolución con los meses sin Tendencia a la mejoría Cronicidad y tendencia al tratamiento empeoramiento

9 9 Tabla II Fármacos y técnicas empleadas contra el DN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Antidepresivos tricíclicos Antiepilépticos (FAE) AINE??? Opioides Anestésicos locales y mexiletina Capsaicina Baclofeno, adenosina, ketamina... TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Psicoterapia Bloqueos simpáticos y espinales TENS y EEM Bombas de infusión de morfina, baclofeno... Acupuntura.. Otras..

10 10 Tabla III Tratamiento farmacológico según la clínica del dolor neuropático 1. Dolor constante urente y espontáneo: - Antidepresivos como la Amitriptilina (25-75mg/ día); Imipramina (25-75 mg/ día), Venlafaxina ( mg/día) o Duloxetina (30-90 mg/día) - Antiepilépticos: Clonazepam (1-5 gotas/8h); Gabapentina ( mg/día); Pregabalina ( mg/día) o Topiramato (50-400mg al día). - Opioides: Tramadol ( mg/día). Si fracasa y el dolor es intenso puede estar indicada la Oxicodona (20-60 mg/día) o Tapentadol ( mg/día). 2. Crisis lancinantes: - Antiepilépticos y antidepresivos. - Anestésicos locales en perfusión intravenosa o con bloqueos. - Baclofeno (20-75 mg/ día) 3. Parestesias y disestesias: Antidepresivos y Antiepilépticos. 4. Hiperalgesia y alodinia: - Antidepresivos, crema EMLA, gel de Capsaicina, parche de Liocaína al 5%, parche de Capsaicina al 8% y Ketamina. 5. Dolores resistentes y difusos: Opioides potentes. 6. Espasmos musculares: Baclofeno. 7. Componente simpático: alfabloqueantes (Fentolamina)

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