Dengue Una sola enfermedad

Transcripción

1 1 DENGUE

2 Dengue Una sola enfermedad

3 Dengue Curso clínico Días de enfermedad Temperatura 40 Eventos clínicos potenciales Deshidratació n Shock Hemorragia Falla de órganos Reabsorción de líquidos Cambios en el laboratorio Hematocrito Plaquetas Serología y virología Viremia IgM / IgG Curso clínico de la enfermedad: Fase febril Fase critica Fase de recuperación Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH 3

4 Dengue Curso clínico Días de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios en el laboratorio Serología y virología 40 Deshidratació n Hematocrito Viremia S I G N O S D E A L A R M A Shock Hemorragia Falla de órganos Reabsorción de líquidos Plaquetas IgM / IgG Curso clínico de la enfermedad: Fase febril Fase critica Fase de recuperación Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH 4

5 DENGUE. CURSO CLÍNICO 40ºC _ 38-37ºC DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA 90% CON SIGNOS DE ALARMA 6-4% DEFERVESCENCIA GRAVE 2-4% EBPS 5

6 DENGUE CURSO CLÍNICO FASE INICIAL DURA 3 DÍAS FIEBRE, DOLOR, EXANTEMA, ANOREXIA Y NAUSEAS, DOLOR ABDOMINAL DISCRETO,FOTOFOBIA, DIARREA

7 Fase critica signos de alarma 1. Son el resultado de el aumento significativo de la permeabilidad vascular 2. Marcan el inicio de la fase critica Dolor abdominal Vómitos persistentes Derrames serosos Sangrado de mucosas Somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia de 2 cm. Incremento brusco del Htc. concomitantemente con una caída del las plaquetas

8 Fase critica signos de alarma Puede evolucionar a dengue grave con: Escape importante de plasma que lleva al choque. Distréss respiratorio por administrar mucho líquido Sangrado importante Daño de órganos El periodo critico de escape de plasma, usualmente dura horas

9 Fase de recuperación

10 DENGUE DEFINICIÓN DE CASO Vive/viajo a áreas endémicas de dengue más FIEBRE y 2 de los siguientes: Anorexia y nauseas Exantema Mialgia/artralgia Cefalea/dolor retroocular Sangrado espontaneo o test del torniquete (+) Leucopenia Cualquier signo de alarma

11 Clasificación revisada de dengue Dengue ± signos de alarma Dengue grave Sin Con 1.. Escape abundante de plasma 2. Hemorragia significativa 3. Daño importante de órgano/s Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave Dengue sin signos de alarma Fiebre y 2 de los siguientes criterios Anorexia y nauseas Exantema Mialgia/artralgia Cefalea/dolor retroocular Test del torniquete (+) o sangrado de piel Leucopenia Confirmado por laboratorio (importante si no hay escape de plasma) Con signos de alarma* Dolor espontáneo intenso y durante la palpación del abdomen Vómitos persistentes Acumulación de líquidos por clínica Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio:aumento del Hct asociado a rápida caída de las plaquetas Requiere observación estricta e intervención médica en hospital Grave 1. Escape abundante de plasma que lleva a: - Shock (SSD) - Acumulación de líquidos y distréss respiratorio 2. Hemorragia significativa -Según evaluación del clínico 3. Daño importante de órgano/s -Hígado: AST o ALT SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos

12 Diagnostico evaluación de la fase y gravedad Es Dengue? Qué fase? (Febril/critica/recuperación) Hay signos de alarma? Cual es el estado de la hemodinamia? Tiene choque?

13 Decisiones de manejo Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede: 1. Ser enviado al hogar GRUPO A 2. Ser hospitalizado GRUPO B 3. Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C *Notificación de la enfermedad

14 Grupo A pueden ser enviados al hogar Los que toleran adecuadamente por la vía oral Los que orinan normal por lo menos una vez c/6h. Los que no presentan ningún signo de alarma. (especialmente el día de la defervescencia) Los que tienen Htc estable Los que no tienen condiciones asociadas *Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica

15 Grupo B Deben hospitalizarse Los que tienen uno o más de los siguientes: 1. Un signo de alarma o más. 2. Condición co-existente (Embarazo, lactante, obesos, senil, diabéticos; etc.) 3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de los servicios de salud o sin medio de transporte confiable

16 Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia Dengue grave 1. Choque por fuga importante de plasma 2. Distréss respiratorio por acumulación de líquidos 3. Sangrado importante 4. Daño importante de órgano(s) a. AST, ALT 1000 b. Alteración de la conciencia Glasgow 15 puntos c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo

17 Que hacer Manejo paso a paso

18 Grupo A Pueden ser enviados al hogar Deben ser evaluados a diario y se les debe tomar un hemograma c/24-48 h, hasta 48h después de la caída de la fiebre (según posibilidades) Que debe evaluarse? Evolución de la enfermedad Defervescencia Aumento del Htc, concomitantemente con caída rápida de las plaquetas Aparición de signos de alarma

19 Dengue Grupo A cuidados en el hogar Que debe hacer? Reposo absoluto en cama Ingerir líquidos abundantes Adultos promedio: 5 vasos o más al día Niños: según H & S + 5% (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco, sopas, cebada ) Paracetamol Compresas con agua tibia Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

20 Dengue Grupo A cuidados en el hogar Qué debe evitarse? Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenac, naproxeno (Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos,debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento) Los antibióticos

21 Dengue Grupo A cuidados en el hogar Cuando consultar inmediatamente: Si se presenta sangrado Vómitos Dolor del abdomen Mareos, confusión mental, convulsiones Manos o pies fríos Dificultad para respirar

22 Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (1) Presentan uno más de los signos de alarma Presentan condiciones coexistentes Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal, enfermedad hemolítica Los que tienen riesgo social Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

23 Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia Dengue grave Escape importante de plasma con choque Acumulación de líquidos con distréss respiratorio Sangrado importante Daño grave a órgano(s) Hepático aminotransferasas 1000 Alteración de la conciencia: Glasgow 15 Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo

24 Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (1) Dengue con signo(s) de alarma Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente, el no disponer de este recurso no debe retrasar la administración de líquidos IV. Administre soluciones isotónicas como SF al 0.9%, lactato de Ringer o solución de Hartman. Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h; si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente.

25 Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (2) Dengue con signo(s) de alarma Si el Htc sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión por 2-4 horas. Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Htc, aumentar la velocidad de administración a 20 ml/kg/h por 1-2 horas

26 Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (3) Habitualmente los líquidos I.V. son necesarios por solamente h. Reducir los líquidos e I.V. gradualmente cuando la velocidad del escape de plasma disminuya, al final de la fase crítica. Esto esta indicado por: Ingesta plena por vía oral Diuresis normal Disminución del Htc por debajo de la línea de base en un paciente estable

27 Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (4) Monitoreo por el médico tratante Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados hasta que termine la fase critica Debe mantenerse un balance hídrico estricto Evaluar los signos vitales y la perfusión periférica cada hora por 1-4 h, hasta que el paciente este fuera de la fase crítica Diuresis cada hora hasta por 4-6 horas Htc antes y después del remplazo de líquidos, luego c/12-24h. Glicemia Evaluar la función de otros órganos según evolución clínica Vigilar presencia de hipotensión

28 Dengue grupo B paciente que se debe hospitalizar (5) Dengue sin signos de alarma: Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa al 2-5%. Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir líquidos por vía IV. Monitoreo por el personal de salud: - Patrón de temperatura - Balance hídrico estricto - Diuresis (volumen y frecuencia) - Signos de alarma - Hematocrito, leucocitos y plaquetas

29 Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (1) Los pacientes con choque deben recibir tratamiento más vigoroso. Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15 minutos. Los pacientes con dengue grave deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

30 Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (2) Si la condición del paciente mejora Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 2-4 horas Si continua la mejoría clínica y de los hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la infusión de cristaloide.

31 Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (3) Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad. Luego evalúe y tome un nuevo Htc: Si el Htc control permanece igual o a aumentado, evalúe si continuar con cristaloide o cambie la solución a coloide a dosis usuales administrar en minutos Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible

32 Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrágicas (4) Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. O Sangre fresca: ml/kg. A una velocidad apropiada y evaluar la respuesta clínica Una buena respuesta se manifiesta por mejoría del estado hemodinámico y el equilibrio acidobase Considere repetir las transfusiones si: Continua la perdida activa de sangre No hay aumento apropiado de Htc

33 Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrágicas (5) Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados graves. Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de líquidos.

34 Dengue Criterios de alta Ausencia de fiebre por 48 h Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia, diuresis, no distres respiratorio) Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

35 A favor En contra Circle one Circle six Circle two Circle seven Circle five Circle three Circle four 35 Bain-Template

36 Shared seven Circle one Circle six Circle two Circle seven Circle five Circle three Circle four 36 Bain-Template

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40 Clasificación revisada de dengue Dengue ± signos de alarma Dengue severo Sin Con signos de alarma 1. Escape severo de plasma 2. Hemorragia severa 3. Daño severo de órgano/s Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue severo Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios Nausea, vómitos Rash Mialgias y artralgias Test del torniquete (+) Leucopenia Un signo de alarma Confirmado por laboratorio (importante si no hay escape de plasma) Signos de alarma* Dolor espontáneo o durante la palpación de abdomen Vómitos persistentes Acumulacion clínica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de las plaquetas Requiere observación estricta e intervención médica 1. Escape severo de plasma que lleva al: Shock (SSD) Acumulación de fluidos y distress respiratorio 2. Hemorragia severa Según evaluación del clínico 3. Daño severo de órgano/s Hígado: AST o ALT 1000 SNC: alteración del sensorio Corazón u otros órganos WHO/TDR 2009