HISTORIAL DEL CASO. Nombre de Paciente: Fecha: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Telefono Casa: Celular: Lic.

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1 HISTORIAL DEL CASO Nombre de Paciente: Fecha: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Telefono Casa: Celular: Lic. de manejo: Fecha de Nacimiento: Edad: Seguero Social: Masculino Feminino Estado Civil: S C V D Numero de Hijos: Empleador: Ocupacion: Telefono de Trabajo: Como se entero de nuestra Oficina? INFORMACION DEL SEGUROS Aseguradora #Telefono: Direccion de Reclamos Ciudad?Estado/Codigo Postal Nombre del Primer Beneficiario: Fecha Nacimiento: Relación del Primer Beneficiario al paciente: Esposo(a) Hijo(s) # de Poliza de Seguro: # de Grupo: ***BENEFICIOS de ASEGURANZA*** Se han verificado sus beneficios de seguro? Si No Fecha efectiva de poliza: Nombre del represente del Aseguranza: Tipo de Poliza de Aseguranza: HMO PPO EPO POS In Network Out of Network Deducible: $ Cantidad: $ Max de Su Bolsillo: $ Cantidad de CoPago: $ %Paciente: %Seguros: Limites de Visitas: Visitas Utilizadas: Son Seguros Beneficios en un Ano Calendario? Referencia Necesaria? Pre-Authorizacion Necesaria? Paciente tiene una cuenta HSA? CON TUS PROBLEMAS PRESENTES DEBIDO A UNA LESION O ACCIDENTE? Si No De Trabajo Accidente De Auto Lesion depersonal/deportes Has denunciado su lesion del accidente? Si No a Empleador a Eseguranza Ha Retenido a un Abagado? Si No Nombre: #Telefono: Auto o Compensacion de los trabajadores: Nombre del Representante de la Aseguranza: #Telefono: # La Reclamacion: Fecha de la Lesion: Pagos de Medico Lien de Abagado Lien de Paciente Lein de Finanzas Medico

2 Ha visitado al Quiropractico antes? Si No Nombre del Doctor Fecha de la ultima visita: / Ha estado alguna vez incapacitado Si No Cuando? / / Historia Familiar Diabetes Corazon Embolia Cancer Espalda Madre Padre Hermanos # de Hermanas # de Habitos Ejercisios Fumar paquetes/dia Nada Beber alcohol Casualmente Cafe tazar/dia Diario izquierda INTENSIDAD DEL DOLOR Indique la zona de dolor y marque la gravedad del dolor (1es leve y 10 es severo) marque el area del dolor derecho Arde derecho Punzadas Dolor fuerte Constante Por favor marque en el dibujo el area del dolor. izquierda A tenido algunas de las siguientes enfermedades? Apendicitis Anemia Enfermedad del Corazon Artritis Neumonia Sarampion Tiroides Epilepsia Fiebre Reumatica Sarpullido Influenza Desorden Mental Polio Viruela Pleuresia Dolor de Espalda Tuberculosis Diabetes Alcoholismo Eczema Dolor de Cabeza Poco Apetito Vista Borrosa Tos Cronica Fiebre Indigestion Visco Escupe Sangre Escalofrios Exceso de Apetito Dolor en el Ojo Escupe Flema Sudores de Noche Gas/ Erupto Sordo/a Difficultad Respiratoria Desmayos Nausea Dolor de Oido Mareos Vomito Ruido en el Oido PROBLEMS DE LA ORINA Combulciones Vomito de Sangre Descarga del Oido Orina con Frencencia Perdida de Sueno Dolor de Estomago Sangra de la Nariz Dolor para Orinar Fatiga Estrenido Dolor de Garganta Sangre en la Orina Nervios Diarrea Ronca Infeccion en el Rinon Adormecido Dolor en Problema del Colon Asma Orina en la Cama brazos/piernas/manos Hemorroides Resfrios Frecuentes Problema de la Prostata Alergias (De Que?) Problema de Higado Anginas Problema de la Infeccion de la Nariz Visicula Biliar MUSCULOS Y COYUNTURAS Debilidad Cuello Tieso Dolor de Espalda Coyunturas Inflamadas Problemas de los pies Problema de Sacro Dolor entre hombros Hernia CARDIO VASCULAR Palpitacion Rapida Palpitacion Lenta Alta Presion Baja Presion Dolor de Pecho Previos prob. de Corazon Tobillos Inflamados Circulacion Reducida PIEL O ALERGIAS Erupcion de piel Pica Moretones Facilmente Resequedad Piel Delicada Alergias Eczema Medicaciones OPERACIONES Y PROCEDIMIENTOS SOLO PARA MUJERES Menstruacion Dolorosas Menstruacion Excesiva Menstruacion Irregular Colicos Abortos Flujo Vaginal Embarazada al Momento Ultimo Papanicolao Por Quien Otro FECHA PROCEDIMIENTO FECHA PROCEDIMIENTO Liste cualquier otros accidentes o caidas y las fechas: Automovil Vehiculo de recreo Deportes En la escuela Otro Liste huesos quebrados o dislocados: Le han aplicado inyeccion espinal? Si No Alguna vez a estado inconsciente? Si No A tenido rayos X hechos anterior? No Si Cuando? Por Quien? Por Que razon fueron hechos los rayos X? Sufre de alguna otra condicion de que ahora nos esta consultado por? Esta tomando medicamentos de receta o de la tienda? No Si Que drogas? Yo entiendo y estoy de acuerdo que entre la aseguranza de salud y accidentes y yo tenemos un arreglo. Ademas, entiendo que la oficina de el doctor va a preparar un reporte o forma para asistirme haciendo una coleccion de la compania de aseguranza y que cualquier cantidad autorizada pagada directamente a la oficina de el doctor sera credito en mi cuenta, en recibo. Como sea, yo claramente entiendo y estoy de acuerdo que todos los servicios hechos en mi, son cobrados directamente a mi y yo personalmente soy responsable por el pago. El doctor no sera responsable por cualquier otro diagnostico medico o condicion que existia en mi antes. Firma del Paciente X Date:

3 Dr. Drew B. Colagrosso Doctor of Chiropractice 3890 Federal Blvd. Denver, CO INFORMED CONSENT I understand that the healing profession is not an exact science, and as such side effects from examinations and treatment may occur on rare occasions. I hereby give my consent to Dr. Drew B. Colagrosso and his staff to perform the usual, customary and reasonable chiropractic examinations and treatment. Signed: Date: INFORMAR CONSENTIMIENTO Yo entiendo que esta, no es una ciencia exacta, por lo tando los examenes y tratamientos pueden tener diferentes reacciones. Doy mi consentimiento al Doctor Drew Colagrosso, y su personal a hacer, lo usual y razonable para el tratamiento quiropractico. Firma: Fecha:

4 REQUERIMIENTOS PRACTICOS DE PRIVACIDAD La Pratica: a) Es requerido por la Ley Federal Protejer la Informacion de su Salud (PHI). Para tal efecto, solo con su autorizacion nosotros como gestores de su tratamiento medico, podriamos suministrar informacion a quien o quienes lo requieran. b) En casos especiales podria ser requerido por la Ley o el Abogada a cargo de su caso remetir copias de su Historia Medica, para lo cual nosotros estamos en la obligacion de cumplir e informarle a usted sobre el procedimiento realizado. c) Es requerido por la Ley que usted entienda esta Notificacion de Privacidad. d) Nos reservamos el derecho en modificar los terminos de esta Notificacion de Privacidad para hacer en ella provisiones efectivas para que toda su informacion se mantenga en reserva. e) Cualquier cambio que se realise, le sera notifcado inmediatamente. f) No se pondra en su contra si hace alguna clase de queja. FECHA EFECTIVA Esta notificacion de privacidad es efectiva por Ley desde 04/15/2003. Reconosimiento del Paciente Escribiendo mi nombre en la linea de abajo, Yo reconozco que recibi, lei y entendi los Requerimientos Practicos de Privacidad arriba indicados y que estoy de acuerdo con ellos. Nombre del Paciente Fecha: / /

5 RELEASE AND ASSIGNMENT I hereby authorize Dr. Drew B. Colagrosso to release to: any information including the diagnosis and the records of any treatment or examinations rendered to me during the period of such care. (Patient) ( Signature of Insured) (Date) (Witness) (Address) LYBERTAD Y ASIGNACION Yo autorizo, doy libertad al Doctor Drew B. Colagrosso a dar: Cualquier informacion incluyendo el diagnostico y el historial de todo tratamiento y examenes que me hicieron en el tiempo que estuve bajo tratamiento. (Paciente) (Firma del Asegurado) (Fecha) ( Testigo) (Direccion)

6 LIEN Nombre de Paciente Numero de Record Nombre de Aseguranza Direccion de Aseguranza Numero de Reclamo Numero de Poliza Yo estoy de acuerdo en que se haga un documento legal en cualquier arreglo, juicio o pago que sea recibido da la persona o partido legalmente responsible sobre el reclamo legal de danos que hayan surgido. Esto es en pago de mi cuidado medico a Dr. Drew Colagrasso, DC de la cantidad que debo y dandole pago inmediato sobre mi cuidado medico sugerido de los reclamos lagales sometidos. Paciente (Firma de Paciente o Guardian) (Fecha) ASIGNACION DE BENEFICIOS Yo autorizo y asigno todo beneficio de salud y pago de aseguranza que se me haya ortogado al Dr. Drew Colagrosso, DC. Tambien asigno todos los derechos y causas legal contra la compania de aseguranza responsible por pagos de salud y tratamientos, incluyendo pero no limitando a beneficios de automovil Sin Culpa, beneficios medicos de PPO o HMO. Yo rechazo cualquier accion contra el automovilista negligente, reclamos de ciudado medico, o otras acciones legales contra un partido legalmente responsable. Esta asignacion sera considerada con el mismo valor de la original. Nombre del Paciente Firma del Paciente Fecha