Alteraciones de la Serie Roja

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1 Los instrumentos con diferencial de 3 poblaciones tienen alarmas para cada región que separa la población de células (R1, R2, R3, R4, y RM). Con esta tecnología se logra disminuir la necesidad de diferencial visual en un 30 a 45%. En los analizadores con diferencial de 5 poblaciones, los mensajes de sospecha pueden representar interferencias potenciales del análisis como son acúmulos plaquetarios, microrbcs/rbc fragments o sugerencia de anormalidades morfológicas como blastos, variantes de linfocitos, etc. Existen 41 reglas para asentar los criterios de revisión de los resultados generados en el CBC y diferencial leucocitario automatizado, así como la sugerencia del proceso de validación de esas reglas en cada laboratorio para su posterior adopción. Dicho trabajo fue publicado en Lab Hematol 2005;11: Alteraciones de la Serie Roja La anemia es uno de los trastornos más comunes que se encuentra en la población. Se puede definir desde el punto de vista de laboratorio como la disminución de los niveles de hemoglobina por debajo del rango establecido como de referencia para la edad sexo y ubicación geográfica del individuo; y desde el punto de vista clínico como la disminución en la capacidad de transportar oxigeno a los tejidos. La anemia no se considera una enfermedad como tal, sino más bien la expresión de un trastorno o enfermedad subyacente. De allí que se deba determinar el motivo exacto de la misma, ya que tratar una anemia sin identificar su origen, tal vez no resulte solo ineficaz, sino que puede conducir a situaciones más graves. En este diagnostico el laboratorio tiene un rol fundamental en la ejecución de las pruebas que orientan hacia la causa de la anemia, así como en la validación de resultados anormales. Entendiendo que en el laboratorio clínico, la validación se define como la comprobación de un resultado con alarmas o fuera del rango de referencia por otra metodología que verifique o confirme el valor obtenido para así darle un respaldo o propiamente dicho una validación al mismo, queda claro que en todos los laboratorios deben existir protocolos de validación que definan las acciones a tomar en el caso de reportes, en este caso reportes hematológicos con alarmas, las cuales serán confiables siempre y cuando el equipo con el que se trabaje funcione bajo un programa adecuado de control interno y se encuentre calibrado de acuerdo a una planificación aprobada por la dirección del laboratorio. En el laboratorio hematológico de rutina, es importante que el Bioanalista que opere en la sección de hematología conozca el principio y las características generales del equipo al que se enfrenta para así poder darle una interpretación correcta al resultado que este emita. Para desarrollar protocolos de validación en

2 anemias se deben tomar en cuenta los índices hematimétricos y entender bajo que algoritmo o formula calcula el equipo dicho índice. Citando algunos tenemos al VCM, o volumen corpuscular medio que nos orienta al volumen que ocupan los eritrocitos o tamaño de los mismos, bajo el cual se establece la micro o macrocitosis, el HCM o hemoglobina corpuscular media, que orienta a la cantidad de hemoglobina que contiene cada glóbulo rojo, el CHCM que predice la cantidad de hemoglobina que contiene el paquete celular o hematocrito y sobre el cual se establece la condición de hipocromía, y el ADE o área de distribución eritrocitaria que refleja el grado de variabilidad de tamaño o anisocitosis. Otra información valiosa que aporta un reporte hematológico son los gráficos que varían según el equipo, aportando información bien sea sobre tres o cinco subpoblaciones de células hemáticas. El conocimiento de la distribución celular en cada uno de estos gráficos, permite decidir al Bioanalista si es necesario realizar una prueba confirmatoria tal como una visualización de frotis, un recuento manual, la toma de una nueva muestra, una prueba especial entre otros. Estos protocolos se deben construir en cada laboratorio bajo un consenso de los Bioanalistas con experiencia en el área y deben ser modificados y actualizados a medida que cambia la tecnología y varían las alarmas de los equipos. De esta manera se garantiza que todos los operadores trabajan bajo el mismo criterio y toman las decisiones de validación basados en un mismo procedimiento. Esto sin duda reduce la variabilidad intralaboratorio e incrementa la confiabilidad del resultado, la cual es un derecho del usuario y una responsabilidad del laboratorio. Alteraciones de la Serie Blanca Las alteraciones no malignas de los leucocitos son en su gran mayoría trastornos adquiridos que pueden ser de tipo cuantitativo o cualitativo, siendo el cuantitativo el que se observa con mayor frecuencia. Una vez que el paciente es tratado desaparece la alteración volviendo a la normalidad la hematología completa. Los cambios en la concentración y morfología de los leucocitos son una respuesta normal del organismo a diversos agentes como: bacterias, virus, parásitos y tóxicos. El tipo de célula afectada va a depender en parte de su función; por ejemplo en las infecciones bacterianas lo más frecuente es observar una neutrofilia y en las infecciones virales linfocitosis. Determinar el conteo de leucocitos y las concentraciones absolutas de las diversas clases de leucocitos es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial.

3 Hoy día, la mayoría de los laboratorios cuentan con autoanalizadores hematológicos capaces de realizar el contaje celular completo (CBC) de las células sanguíneas (glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas), además del diferencial leucocitario, bien sea de tres o cinco subpoblaciones. Recordando algunas terminologías: Leucocitosis es un término que se refiere a un contaje absoluto de leucocitos por encima del intervalo de referencia (> 11,0 x 109 /L), que puede deberse a un aumento de neutrófilos, a eosinófilos, con menor frecuencia a monocitos y muy rara vez a basófilos Leucopenia es cuando el valor absoluto de leucocitos está por debajo del intervalo de referencia (< 3,5 x 109 /L). Reacción leucemoide: es una proliferación benigna de leucocitos caracterizada por una leucocitosis que puede ser mayor a 30 x 109 /L, con precursores inmaduros de leucocitos circulantes. La respuesta leucemoide puede ser neutrofílica, linfocítica o eosinofílica. Desviación a la izquierda: se refiere a una leucocitosis con predominio de neutrófilos Entre las alteraciones cuantitativas tenemos los procesos relacionados con neutrofilia y linfocitosis que se observan en infecciones agudas locales o generalizadas (lo más frecuente), lesiones titulares ocasionadas por quemaduras, intervenciones quirúrgicas, necrosis isquémica, infarto al miocardio, gota, enfermedades del colágeno, hemorragia aguda, ejercicios extenuantes, en recién nacidos; entre otros. Las ALTERACIONES NO MALIGNAS DE LEUCOCITOS, son las que más frecuentemente llegan al laboratorio de rutina, los resultados del CBC y del diferencial leucocitario bien podrían confundirse con ALTERACIONES MALIGNAS DE LEUCOCITOS, de allí que el Bioanalista debe estar capacitado para interpretar los reportes de los autoanalizadores hematológicos y en caso de alteraciones en ellos, validarlos. Cuando las condiciones expuestas son consideradas de manera apropiada, el médico puede obtener mejor rendimiento de este examen y con ello evitar exploraciones adicionales y/o innecesarias para al paciente y así establecer el diagnóstico correcto. Las leucemias son enfermedades malignas del Sistema Hematopoyético que se caracteriza por la producción incontrolada de un tipo celular (linfocitos, granulocitos, monocitos, megacariocitos y eritrocitos), generalmente acompañada de la depleción del resto de las líneas celulares. Las leucemias agudas son aquellas de mal pronóstico con una supervivencia corta, y con predominio de células blásticas muy inmaduras en médula ósea y sangre periférica. En las leucemias crónicas, los linfocitos son pequeños, la cromatina se dispone como en bloques rodeados de surcos que dan un aspecto cerebriforme, el citoplasma es muy escaso y de color azul claro. En general hay poca variedad de células lo que le da al frotis un aspecto monótono. En algunos casos avanzados

4 pueden observarse prolinfocitos, que son células de mayor tamaño, con cromatina menos condensada y la presencia de un solo nucléolo. La Leucemia Mieloide Crónica es la más frecuente de todas las leucemias crónicas en adultos. Existe una leucocitosis extrema, trombocitosis y anemia moderada. En sangre periférica se observan granulocitos en todos los estadios de maduración desde los mieloblastos hasta los segmentados, predominando estos últimos conjuntamente con los metamielocitos y mielocitos. Alteraciones de las plaquetas Las Plaquetas son pequeños fragmentos celulares, en forma de disco, que en frotis coloreados con Wright-Giemsa y a microscopio óptico se ven como pequeños cuerpos redondeados u ovales, de color púrpura con un diámetro de 1.5 a 2.5 micras, aproximadamente un tercio a un cuarto del tamaño de los glóbulos rojos. Estas células tienen como función primordial colaborar en el mantenimiento de la hemostasia, siendo las protagonistas en la formación del tapón hemostático primario cuando es producida una lesión al endotelio, evitando así, la pérdida de sangre. Por lo tanto, contar con una adecuada cantidad de plaquetas es importante para el buen funcionamiento de la hemostasia. Las alteraciones plaquetarias se pueden definir desde dos puntos de vista: Cualitativo, en donde se ve afectada la función plaquetaria (Trombocitopatías). Éstas son evaluadas en el laboratorio a través del tiempo de sangría. Cuantitativo, referido a la cantidad de plaquetas. Así tenemos: Trombocitosis (recuentos superiores a los valores de referencia) o trombocitopenias (inferior a los valores de referencia). Para realizar el recuento de plaquetas existen diferentes metodologías: Manual: Se usa como diluente el oxalato de amonio y con ella podemos observar directamente a las plaquetas. Es una metodología que presenta alta variabilidad, consume mucho tiempo y requiere un observador experimentado. Sin embargo, en algunas situaciones es la metodología idónea para reportar un recuento de plaquetas. Automatizadas: Son las de mayor demanda, poseen una alta precisión y exactitud y las hay basadas en diferentes principios: Principio de impedancia, principio óptico y el más recientemente ideado, el principio inmunológico. Cabe destacar que el método de referencia actualmente aceptado, para el recuento de plaquetas se basa en el principio inmunológico, donde se usa un anticuerpo monoclonal (CD61) para marcar las plaquetas y a través del la Citometria de flujo se identifican y se realiza el conteo de las mismas.

5 La alta precisión y exactitud de estas metodologías se dan, siempre y cuando los autoanalizadores se encuentren debidamente calibrados y controlados; aun así las plaquetas pueden generar inconvenientes a la hora de contabilizarlas principalmente debido a su pequeño y variable tamaño, la tendencia a adherirse a superficies extrañas y la tendencia a agregarse cuando son activadas. Es por esto que como Bioanalistas, responsables de generar un resultado confiable debemos estar sensibilizados a reconocer éstos problemas y, en cada uno de nuestros laboratorios deben reposar por escrito los procedimientos idóneos para reconocer y solventar dichos problemas enmarcados en un sistema de gestión de la calidad que le garantice a nuestros usuarios la confiabilidad de los resultados por nosotros emitidos. Tales inconvenientes se deben muchas veces a características propias de las muestras o a situaciones presentadas al momento de la extracción, que pueden generar un falso reporte del recuento de plaquetas; ya sea una Pseudotrombocitopenia (falsamente disminuido) o Pseudotrombocitosis (Falsamente aumentado). Las Pseudotrombocitopenias se pueden presentar debido a: Problemas en la toma de muestra Aglutinación por anticuerpos en presencia de anticoagulantes Satelitismo plaquetario Plaquetas grandes y/o Gigantes Las Pseudotrombocitosis se pueden generar debido a: Presencia de microesferocitos y /o esquistocitos Restos de células leucémicas Paludismo Crioglobulinas Hiperproteinemias En vista de la amplia variedad de casos con los que nos podemos encontrar en el laboratorio hematológico debemos tener claro y por escrito cuales son los protocolos a seguir en caso de que nos enfrentemos a uno de ellos, para de esta manera trabajar bajo un procedimiento que nos lleve a resolver el problema y a generar un resultado confiable que garantice un buen diagnostico y tratamiento para el paciente que lo requiere.

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