UNIVERSIDAD DE COLIMA. Facultad de Medicina. Tesis que para obtener el Diploma de Especialidad en Pediatría. Presenta: Patricia Hernández Pérez

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1 UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina FRECUENCIA DE ANEMIA EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO EN EL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO Tesis que para obtener el Diploma de Especialidad en Pediatría Presenta: Patricia Hernández Pérez Asesor básico: Asesor clínico: M. en C. Oscar Alberto Newton Sánchez Dra. Juana de la Luz Castellanos Morfín Colima, Colima, diciembre de 2006

2 DR. ALEJANDRO ELIZALDE LOZANO Director Facultad de Medicina Presente Por medio de la presente comunicamos a usted que la alumna HERNÁNDEZ PÉREZ PATRICIA inscrito en el Programa de Especialidad médica en Pediatría (generación ), con número de cuenta y adscrito a la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima, ha concluido la tesis titulada FRECUENCIA DE ANEMIA EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO EN EL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO, la cual reúne la originalidad y calidad suficiente para ser sometida a la consideración de jurado de examen de titulación correspondiente. A T E N T A M E N T E Colima, Col. 18 de diciembre de 2006 M. en C. OSCAR A. NEWTON SÁNCHEZ Dra. JUANA DE LA LUZ CASTELLANOS M. Profesor-Investigador Tiempo Completo Profesora Titular de Pediatría 1

3 AGRADECIMIENTOS: Para mis padres, mi mayor estimulo de superación y apoyo incondicional. Para mis profesores y amigos, que soportaron tanto buenos como malos ratos, pero hicieron mi trabajo y mi vida mas productivos y enriquecedores. A Dios, gracias por permitirme existir y ayudar a mis semejantes... 2

4 INDICE 1. RESUMEN... 5 Ingles (Abstract) MARCO TEORICO... 7 Deficiencia de hierro y anemia en el embarazo... 7 Fisiología de la producción de hemoglobina... 9 Desarrollo normal: anemia fisiológica del neonato Relación de anemia con pinzamiento precoz del cordón umbilical Etiología de la anemia en el recién nacido JUSTIFICACIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVO MATERIAL Y METODOS Periodo de estudio Tipo de estudio Universo de trabajo Tamaño de muestra 6. CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de inclusión Criterios de no inclusión Criterios de eliminación 7. VARIABLES Dependientes Independientes 8. DESARROLLO DEL ESTUDIO ANÁLISIS ESTADÍSTICO RECURSOS Humanos Físicos 3

5 Financieros 11. ASPECTOS ETICOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES ANEXOS: ANEXO 1. Hoja de consentimiento informado TABLAS: Tabla 1: Valores normales de hemoglobina Tabla 2: Variables desarrolladas en el estudio Tabla 3: Características generales de la muestra de pacientes del estudio Tabla 4: Características generales de los pacientes con anemia BIBLIOGRAFÍA

6 RESUMEN OBJETIVO: Determinar la frecuencia de anemia de los recién nacidos (RN) de término sanos en el Hospital Regional Universitario de Colima determinada en cordón umbilical. MATERIAL Y METODOS: Estudio transversal descriptivo desarrollado de mayo de 2004 a febrero de 2005 que incluyo RN de término sanos donde se midió el nivel de hemoglobina (Hb) en cordón umbilical considerando como anemia aquellos niveles < 14 g/dl. RESULTADOS: Se incluyeron 564 RN al estudio, de los cuales se capturaron en una base de datos su vía de nacimiento, peso al nacer, edad gestacional, Hb y hematocrito al nacer, además de su sexo. Se encontró que la frecuencia de RN con anemia fue del 24.6%, de los cuales 51% fueron masculinos y 49% femeninos, predominando en aquellos que nacieron por vía parto (60.5%). El promedio de Hb en los RN con anemia fue de 12.9 g/dl. CONCLUSIONES: La frecuencia de anemia encontrada en nuestra muestra de estudio es alta en comparación con lo reportado por la literatura. Se requieren estudios descriptivos y comparativos para establecer o modificar los criterios de manejo en los RN, como niveles de Hb y Hto normales en nuestro medio, tiempo adecuado de pinzamiento de cordón, detección de madres con anemia en el embarazo y seguimiento de sus menores durante el primer año de vida ya que son considerados como grupo de riesgo para anemia (sobre todo por deficiencia de hierro) durante esta etapa de la vida. 5

7 SUMMARY OBJECTIVE: To determine the frequency of anemia (determined in umbilical cord) in healthy full-term newborn babies (NB), born at the Colima Regional Hospital. MATERIAL AND METHODS: Cross-sectional, descriptive study carried out from May 2004 to February 2005, on healthy full-term NB; hemoglobin levels (Hb) were measured in the umbilical cord considering anemia to be levels <14 g/dl. RESULTS: 564 NB were included in the study. A data base was created with the following data: type of birth, weight, gestational age, Hb and hematocrit at birth and sex. It was found that the frequency of NB with anemia was 24.6% of which 51% were male and 49% female; it predominated in those who were born through labor (60.%) g/dl was the average of Hb in the NB with anemia. CONCLUSIONS: The frequency of anemia found within our study sample is high in relation to the frequency reported by the literature. Descriptive and Comparative studies are required to establish or modify the management criteria of the NB, such as normal Hb and Hto levels in our environment, adequate time for sampling blood from the cord, detection of mothers with anemia during pregnancy and follow-up on their children during their first year of life, since they are considered a high-risk group for anemia (especially due to iron deficiency) during this stage of life. 6

8 MARCO TEORICO Una adecuada ingesta de micronutrientes en la madre es esencialmente importante durante el embarazo y la lactancia, lo que repercutirá directamente en el estado fetal y del infante (Allen, 2005). La deficiencia de estos componentes generalmente es debida a ingesta pobre de productos animales y sus derivados, especialmente en países en vías de desarrollo. Las deficiencias severas de micronutrientes (especialmente ácido fólico, vitamina B y D, hierro y yodo) están plenamente identificadas como factores contribuyentes para una concepción anormal así como repercusiones en el resultado del embarazo (Allen, 2005; School, 2005). Deficiencia de hierro y anemia en el embarazo. El hierro es un importante micronutriente durante la concepción y hasta la lactancia. La deficiencia de hierro es el déficit nutricional más reconocido en los países en vías de desarrollo. Durante la edad reproductiva, las mujeres tienen mayor riesgo de deficiencia de hierro debido a las pérdidas sanguíneas por la menstruación, en particular el 10% que sufre pérdidas altas (> 80 ml/periodo), por algunas prácticas anticonceptivas, etc. Aunque es controvertido el estado óptimo de suplementación con hierro en el embarazo, estudios serios muestran que el almacén de hierro en la concepción es un importante factor predictor del estado materno de hierro y el riesgo de anemia en el embarazo avanzado. Una deficiencia materna de hierro en el embarazo temprano se hace un factor predictor de riesgo de nacimiento pretérmino, peso bajo al nacimiento o combinación de ambos (Scholl, 2005). También es muy difícil reponer las reservas de hierro durante embarazo en progreso; por ejemplo, las mujeres suecas que no tomaron suplementos de hierro durante su embarazo, no tuvieron virtualmente ningún remanente de hierro en su medula ósea durante el embarazo avanzado, en comparación con 35% de esta reserva en quienes consumieron 100 mg de hierro diariamente a partir de la semana 16 de gestación (Milman, 1999). 7

9 Una limitación severa en el establecimiento adecuado del papel que juega el hierro en el embarazo a través de estudios de investigación ha sido la exclusión de mujeres con anemia de base, y /o carencia de un grupo placebo, debido principalmente a las implicaciones éticas que esto conlleva. Usando un abordaje innovador para limitar este problema, Cogswell y otros condujeron un estudio en Cleveland donde dieron 30 mg de hierro diariamente de las semanas 20 a 28 de gestación; incluyeron un grupo placebo en mujeres donde encontraron una concentración de hemoglobina < 100g/L o ferritina < 20 ug/l, y las suplementaron con hierro de la semana 28 a la 38 de embarazo. La suplementación con hierro en el embarazo antes de la semana 28, no tuvo efecto sobre la prevalencia de anemia, pero si incrementó el peso bajo al nacimiento en 206 gramos y disminuyó la proporción de recién nacido con peso extremadamente bajo de 17% a 4% de presentación (Allen, 2005). Mientras el estado fetal del hierro se ha asumido que es relativamente independiente del estado materno de hierro durante el embarazo, es claro que este último estado afecta fuertemente las reservas del niño al nacimiento. En indonesia, De Pee y cols. demostraron que comparando un peso normal al nacimiento de infantes de madres sin anemia, un niño nacido con un peso similar hijo de madre con anemia tiene 1.8 veces más riesgo de desarrollar anemia a los 3 a 5 meses de vida. La mayor prevalencia de anemia entre los 3 a 5 meses ocurre en niños con peso bajo al nacimiento e hijos de madres con anemia durante el embarazo, con un odds ratio de 3.7 comparado con un peso adecuado al nacimiento en hijos de madres no anémicas (De Pee, 2002). Si la mujer que desarrolla anemia por deficiencia de hierro antes o durante el embarazo temprano (primer trimestre) incrementa el riesgo de presentar embarazos prematuros, entonces el mecanismo que envuelve el hierro puede ser integrado al desarrollo del embarazo. Allen sugiere tres potenciales mecanismos por los cuales las madres con anemia por deficiencia de hierro pueden presentar nacimientos prematuros: hipoxia, estrés oxidativo e infección. La hipoxia crónica de la anemia puede iniciar una respuesta de estrés, con la consecuente liberación de hormona liberadora de corticotropina por la placenta, lo que aumenta la producción de cortisol por el feto y un parto temprano. El 8

10 incremento del estrés oxidativo en la anemia por deficiencia de hierro en mujeres que no compensan con antioxidantes endógenos o por la dieta puede dañar la unidad maternofetal y resultar en parto prematuro. Con la función inmune reducida y el incremento del riesgo de infección en las mujeres con anemia por deficiencia de hierro, puede incrementarse la producción de citocinas, la secreción de hormona liberadora de corticotropina y la producción de prostaglandinas, incrementando el riesgo de nacimiento prematuro (Allen, 2001). Otro problema en las mujeres con deficiencia de hierro es la anemia postparto, que se observo en 27% de mujeres estadounidenses, y hasta en un 49% de mujeres hispanas. Una inadecuada atención de estas mujeres ha incrementado el riesgo de deficiencia de hierro en sus hijos recién nacidos (Allen, 2005). Fisiología de la producción de hemoglobina. La eritropoyetina es la hormona primaria en la regulación de la producción de glóbulos rojos. En el feto, la eritropoyetina viene desde el sistema reticuloendotelial del hígado. En forma posnatal, la eritropoyetina es producida en las células peritubulares del riñón. Los pasos en la diferenciación de los glóbulos rojos incluyen condensación del material nuclear de la célula roja, producción de hemoglobina útil en un porcentaje cercano a 90% del total de células rojas producidas, y eliminación del núcleo que causa la pérdida de la capacidad de síntesis del glóbulo rojo. La vida media del glóbulo rojo normalmente es de días, y cuando se presenta alguna anormalidad en el mismo su vida puede ser tan corta como 15 días (Irwin, 2001). La molécula de hemoglobina es un complejo de proteína-hem formada por dos pares de cadenas de polipéptidos similares. Estos son seis tipos de hemoglobina en el desarrollo de los humanos: la embriónica, Gower-I, Gower-II, Pórtland, hemoglobina fetal (HbF) y hemoglobina normal del adulto (HbA y HbA 2 ). HbF es la primera hemoglobina encontrada en el feto. Esta tiene mayor afinidad al oxígeno que la del adulto, lo que incrementa la eficiencia de la transferencia de oxígeno al feto. La cantidad de HbF disminuye a solo 9

11 trazas a la edad de 6 a 12 meses, donde es finalmente reemplazada por las formas del adulto, HbA y HbA 2. (Irwin, 2001). El cuerpo del recién nacido gana y almacena hierro, y sus niveles de hematocrito disminuyen en los primeros meses de vida. Por lo tanto, en los recién nacidos de término, la deficiencia de hierro es una causa rara antes de los 6 meses de edad. En niños prematuros, la deficiencia de hierro puede ocurrir solo después de que su peso al nacimiento ha sido duplicado (Coolí-Kumar 2001). El hierro es un micronutriente esencial para la producción eritrocitaria, toda vez que se incorpora para la síntesis de la hemoglobina, mioglobina o la actividad mitocondrial. De tal suerte que existe una estrecha relación entre los cambios en la cinética del hierro corporal y los valores de hemoglobina y hematocrito a lo largo de la vida del ser humano. La reserva de hierro y los valores de hemoglobina, hematocrito y el resto de índices eritrocitarios obtenidos al nacimiento están determinados por el efecto combinado de diversas variables, algunas de ellas exclusivas del periodo perinatal. Esas variables incluyen la edad gestacional, volumen de transfusión placentaria derivado del manejo que se otorga a los vasos umbilicales o la vía de nacimiento. Así como de las variables comunes a estas pruebas como el sitio de la toma de la muestra (arterial, venosa o capilar), tipo de anticoagulante empleado (sólido o líquido) y las técnicas analíticas del laboratorio (recuento manual, microhematocrito o contador electrónico). Otras mas no tiene efecto clínico significativo al nacimiento, como es el caso de la altura sobre el nivel del mar (Cavill, 2002) o la edad materna. En particular, la reserva fetal de hierro, valorada mediante ferritina sérica se acumula principalmente en el último trimestre del embrazo y las concentraciones de hierro materno influyen directamente en el estado de la reserva al nacimiento. Cuando en la gestante se encuentran valores muy disminuidos de ferritina sérica, se espera que el recién nacido tenga también concentraciones más bajas de ferritina sérica y solamente en situaciones extremas de anemia materna podrán verse afectadas las concentraciones de hemoglobina neonatal (Baptista, 2005). 10

12 Desarrollo normal: anemia fisiológica del neonato. En útero, la saturación de oxígeno en la aorta fetal es del 45%, los niveles de eritropoyetina son elevados, la producción de hematíes es rápida y las cifras de reticulocitos son del 3 al 7%. Después del nacimiento, la saturación de oxígeno es del 95% y la eritropoyetina es indetectable. La producción de hematíes al séptimo día es menos de una décima parte del nivel que tenia en útero. Las cifras de reticulocitos son bajas y el nivel de hemoglobina disminuye (Cloherty, 2001). A pesar de la disminución de los niveles de hemoglobina, aumenta la proporción entre hemoglobina A y hemoglobina F, y los niveles de 2,3-difosfoglicerato (que interacciona con la hemoglobina A para disminuir su afinidad con el oxígeno, lo que incrementa la liberación de este a los tejidos) son elevados. A consecuencia de ello, en realidad se incrementa la llegada de oxígeno a los tejidos. Esta anemia fisiológica no es una anemia funcional, ya que la entrega de oxígeno a los tejidos es suficiente. Se almacena el hierro procedente de los hematíes degradados. Entre las 8-12 semanas, los niveles de hemoglobina alcanzan su punto más bajo; al disminuir la entrega de oxígeno a los tejidos se estimula la producción de eritropoyetina y, por ende, la de hematíes. Los neonatos que han recibido transfusiones en el periodo neonatal registran cifras mínimas más bajas de lo normal, debido a sus mayores porcentajes de hemoglobina A. Durante este periodo de eritropoyesis activa se consumen rápidamente los depósitos de hierro. El sistema reticuloendotelial posee hierro suficiente para un periodo entre 15 y 20 semanas en el recién nacido a término. Pasado este tiempo, el nivel de hemoglobina disminuye si no se aporte hierro (Cloherty, 2001). Se estima que 38,000 neonatos prematuros reciben anualmente más de 300,000 transfusiones. La práctica de transfusión se realiza con base a signos y síntomas de anemia, así como la medición de hematocrito. No existen criterios objetivos de transfusión de paquete globular en los recién nacidos prematuros. Se considera indicativo de transfusión actualmente un hematocrito < 21%. Una consecuencia clínica de anemia crónica en el feto es el hidrops fetalis, como resultado de insuficiencia cardiaca 11

13 congestiva. Estudios previos mostraron un incremento en el gasto cardiaco en prematuros con anemia, que disminuyó después de la transfusión, pero no se notaron cambios en la función cardiaca de los que la tenían en forma crónica (Alkalay, 2003). Al momento se cuenta con múltiples estudios de anemia en la edad pediátrica, encontrando su mayor incidencia en los prematuros (debido generalmente al muestreo sanguíneo frecuente, disminución en la vida media de sus eritrocitos inmaduros, procesos infecciosos agregados, hemorragia intracraneana, mayor incremento ponderal y por ende mayor incremento en su volemia, etcétera) y en los lactantes menores donde el mayor pico de anemia se encuentra alrededor de los 5 a 11 meses de vida, donde se aprecia que en los países en vías de desarrollo y los del continente africano son los más afectados gracias a que la mayoría de su población vive en situación de pobreza; encontrando como etiología predominante la deficiencia de hierro por la mala calidad de alimentos ingeridos en dichos lugares escasa ingesta de leche, carnes y sus derivados-, así como enfermedades endémicas como la malaria para el segundo ejemplo, y otras como las parasitosis intestinales, infecciones crónicas como el VIH, entre otras (Schellenberg, 2003; Cessie, 2002; McGuire, 2004). A este respecto un estudio dirigido en Tanzania, mostró que en dicho país la incidencia de anemia fue de hasta el 87% en niños menores de 5 años; en ese mismo estudio, la Hb media encontrada en los menores de 1 mes de edad fue de g/dl (Schellemberg, 2003). Sin embargo existen en la literatura pocos estudios con respecto a la anemia en el recién nacido, encontramos que las tablas de hemoglobina y hematocrito utilizadas actualmente para la valoración de normalidad en el recién nacido, datan de los años 70 s (y además de países como Canadá o Estados Unidos donde el aspecto socioeconómico es muy diferente al nuestro). La concentración media de hemoglobina en sangre de cordón de recién nacidos varia entre 16.7 a 17.9 g/dl, con un rango de normalidad de14 a 20 g/dl. En una revisión de los valores normales en sangre de recién nacido, Oski y Naiman informaron una concentración media de hemoglobina en sangre de cordón de 16.8 g/dl, con inclusión del 95% de todos los valores entre 13.7 y 20.1 g/dl. Los resultados obtenidos en estudios de recién nacidos sanos en guarderías neonatales de Hamilton, Canadá, son similares, con niveles medios de hemoglobina en sangre de cordón de

14 + 1.6 g/dl en los recién nacidos de término y g/dl en recién nacidos prematuros. Sobre la base de estos datos consideramos como anormales los niveles de hemoglobina en sangre de cordón inferiores a 14 g/dl (Avery, 1987). Existen algunos otros estudios nacionales como el del Instituto Nacional de Perinatología (Normas, 2003) (tabla 1), donde se nos ofrecen niveles de hematocrito frecuentes en el recién nacido a término sano pero a nivel de la ciudad de México, es decir a más de 2000 metros sobre el nivel del mar, no encontrando al momento estudio alguno donde se nos proporcionen dichos niveles a nivel del mar, situación semejante a la ciudad de Colima, motivo de nuestro estudio. Los valores promedio de Hemoglobina (Hb) en muestra de vena periférica, reportados para la población de recién nacidos a término, de bajo riesgo perinatal y con pinzamiento de cordón a los 20 segundos son los siguientes: TABLA 1. Valores normales de Hemoglobina Hemoglobina (g/dl) Percentila Al nacer Por tanto, es ciertamente difícil definir en nuestras condiciones un nivel de hemoglobina que nos sea indicativo de anemia, por que la mayoría de los estudios se encuentran a grandes alturas sobre el nivel del mar. En un estudio realizado en la ciudad de Perú a una altitud de 3750 metros, se tomaron muestras de hematocrito de sangre venosa de cordón umbilical al momento de nacer, encontrando la media de 57.9% de un total de 36 recién 13

15 nacidos, donde los que tuvieron mayor nivel de hematocrito fueron los hijos de madres con anemia. (Ramírez, 2004). Otros estudios realizados en prematuros en la ciudad de Malawi en África, encontró que hasta el 56.7% de una muestra de 51 recién nacidos vivos prematuros con peso bajo al nacimiento padecían anemia, y en forma general el 45% de los prematuros en su localidad (Cessie, 2002). Esto es importante en el sentido que ellos son países con grandes deficiencias tanto alimentarias como de atención a la salud por ser comunidades pobres y con enfermedades endémicas importantes como la malaria y el VIH. Sin embargo, en nuestro país no se tiene una estadística definitiva del porcentaje de recién nacidos portadores de anemia al momento del nacimiento y sabemos que compartimos características semejantes en cuanto a incidencia de anemia en nuestras embarazadas, lo que nos ha inducido a estudiar más al respecto. Relación de anemia con pinzamiento precoz de cordón umbilical Existe evidencia importante que refiere que el pinzamiento tardío del cordón umbilical (30-60 segundos posterior al nacimiento) disminuye en forma importante la necesidad de transfusión sanguínea, secundario a que se facilita la transfusión fetoplacentaria (McGuire, 2004). Se han realizado otros estudios en el continente Africano donde se ha reportado gran incidencia de anemia en la edad pediátrica, encontrando la asociación de la anemia en la edad lactante con la anemia materna y se han propuesto estrategias como pinzamiento tardío de cordón umbilical al momento de nacer para tratar de prevenir la misma. Se encontró en la hemoglobina de cordón una media de 13.9 g/dl (15 pacientes) en un pinzamiento temprano de cordón umbilical, en comparación con una Hb media de 14.1 g/dl (29 pacientes) en los que se pinzó en forma tardía, pero el tamaño muestral de este estudio no permite evaluar en forma concreta los resultados (Gupta, 2002). Aunque no se consiguió eliminar la anemia en esos pacientes, a los 3 meses la diferencia en el nivel de Hb fue de solo 1 gr/dl más de diferencia en los pacientes con pinzamiento tardío en relación con los de pinzamiento temprano. 14

16 Similar a este estudio, encontramos una revisión sistemática de la literatura (Lainez, 2005) donde se buscaron todos los estudios existentes al respecto identificando 7 en total, de los cuales cuatro fueron considerados para su análisis. En términos generales, ningunos de ellos fue concluyente, encontrando que el pinzamiento tardío reduce la prevalencia de ferritina baja a los 3 meses en 37%, pero en cuanto a la anemia dos de los estudios realizados en el mismo continente (África) se contraponen diciendo el primero que se redujo su incidencia con el pinzamiento tardío, mientras el otro afirma que hubo niveles de hemoglobina menores en los recién nacidos con pinzamiento tardío. El estudio de mayor tamaño muestral no evaluó la anemia a los 3 meses y los demás estudios no tienen poder estadístico para poder llegar a conclusiones significativas. En conclusión, el pinzamiento tardío del cordón umbilical es el tratamiento fisiológico del cordón umbilical. La práctica del pinzamiento precoz se introdujo como practica habitual y forma parte del tratamiento activo del alumbramiento. Esta revisión muestra que no existe clara evidencia para propiciar ninguna de las dos maneras de pinzamiento del cordón. Etiología de la anemia en el recién nacido. La anemia significativa al nacer se debe invariablemente a pérdida de sangre o secundaria a hemólisis, principalmente de etiología isoinmune. Después de 24 horas de vida se hacen manifiestas las hemorragias internas y otras causas de hemolisis. La etiología que aparece varias semanas después del nacimiento puede ser causada por una variedad de afecciones, incluyendo anomalías en la síntesis de la cadena beta de la hemoglobina, trastornos hipoplásicos eritrocitarios y la anemia fisiológica de la lactancia o de la prematuridad (Glader, 1988). A. La pérdida hemática se manifiesta por cifras de hematocrito disminuidas o normales, reticulocitos aumentados o normales y bilirrubina normal (a menos que la sangre quede retenida). Si la pérdida de sangre es reciente (por ej. en el parto), las cifras de hematocrito y reticulocitos pueden ser normales y, en cambio, el recién nacido puede hallarse en choque hipovolémico. Mas tarde disminuye el hematocrito al producirse la 15

17 hemodilución. Si la hemorragia es crónica, el hematocrito será bajo, las cifras de reticulocitos estará elevada y habrá normovolemia. 1. Causas obstétricas de pérdida hemática, incluidas las malformaciones de la placenta y el cordón: Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Incisión de la placenta en la cesárea Rotura de vasos anormales (por ej. vasa praevia, inserción velamentosa del cordón, rotura de vasos comunicantes en una placenta multilobulada). Hematoma del cordón por várices o aneurismas Rotura del cordón (más frecuente en cordones cortos o dismaduros). 2. Pérdida oculta de sangre. La transfusión fetomaterna puede ser crónica o aguda. Ocurre en el 8% de los embarazos; en el 1% de casos el volumen transfundido puede ser de hasta 40 ml. El diagnóstico se realiza mediante la tinción de Kleihauer-Betke para la búsqueda de hematíes fetales en una extensión de sangre materna. Muchas situaciones pueden predisponer este tipo de transfusión: malformaciones placentarias (corioangioma o coriocarcinoma), procedimientos obstétricos (amniocentesis traumática, versión cefálica externa o interna o parto de nalgas), transfusión fetomaterna espontánea. Hemorragia fetoplacentaria o Corioangioma o coriocarcinoma con hematoma placentario. o Cesárea con posicionamiento del neonato por encima de la placenta. o Nudos de cordón apretados o prolapso oculto de cordón. Transfusión de gemelo a gemelo. 3. La hemorragia en el periodo neonatal puede deberse a las siguientes causas: Hemorragia intracraneal relacionada con: prematuridad, segundo gemelo, parto de nalgas, parto rápido, hipoxia. 16

18 Cefalohematoma masivo, hemorragia subgaleal o caput succedaneum hemorrágico. Hemorragia retroperitoneal Ruptura del hígado o bazo Hemorragia renal o suprarrenal Hemorragia gastrointestinal: úlcera péptica, enterocolitis, sonda nasogástrica, y es preciso descartar la posibilidad de sangre materna deglutida durante el parto o la lactancia mediante la prueba de Apt. Hemorragia umbilical. 4. Causas iatrogénicas: pueden producirse pérdidas excesivas de sangre por extracciones de muestras sin la debida reposición. B. La hemólisis se manifiesta por disminución del hematocrito y por aumento de la cifra de reticulocitos y bilirrubina. 1. Hemólisis de causa inmunológica: Incompatibilidad Rh Incompatibilidad ABO Incompatibilidad de grupos sanguíneos menores (por ej. c E, Kell y Duffly). Enfermedad materna (por ej. Lupus eritematoso sistémico), enfermedad hemolítica autoinmune, artritis reumatoidea (prueba directa de Coombs positiva en la madre y en el niño), ausencia de anticuerpos frente a los antígenos eritrocitarios comunes (Rh, AB, etc.), o fármacos (por ej., anticuerpos penicilínicos en la madre o en el niño, o tratamiento con penicilina en el niño. 2. Trastornos hereditarios de los hematíes. Defectos de la membrana eritrocitaria: esferocitosis, eliptocitosis y estomatocitosis. Defectos metabólicos: déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) (la hemólisis neonatal importante por déficit de G-6-PD se observa únicamente en varones de origen mediterráneo o asiático; en los afroamericanos el 10% de los casos muestran déficit de G-6-PD, pero raras veces se producen problemas neonatales importantes, a menos que 17

19 intervengan factores infecciosos o medicamentosos), déficit de piruvatocinasa, déficit de 5 -nucleotidasa y déficit de glucosa-fosfato isomerasa. Hemoglobinopatías: o Síndrome de talasemia alfa y gama. o Anomalías estructurales de las cadenas alfa y gamma. 3. Hemólisis adquirida. Infección: bacteriana o viral. Coagulación intravascular diseminada. Déficit de vitamina E y otras anemias nutricionales. Anemia hemolítica microangiopática: hemangioma cavernoso, estenosis de la arteria renal, coartación aórtica grave. C. La disminución en la producción de hematíes se manifiesta por descenso de las cifras de hematocrito y reticulocitos, y anormalidad de la bilirrubina: 1. Síndrome de Diamond-Blackfan 2. Leucemia congénita u otros tumores 3. Infecciones, especialmente rubéola y parvovirus 4. Osteopetrosis, con eritropoyesis insuficiente. 5. Supresión eritrocitaria inducida por fármacos. 6. Anemia fisiológica o anemia de la prematuridad. 18

20 JUSTIFICACIÓN Existen múltiples variables que pueden ocasionar anemia en el ser humano, tales como factores de tipo nutricional, hemorragias agudas y crónicas, altura sobre el nivel del mar en la región, población urbana o rural, pero específicamente en el paciente recién nacido pueden ser principalmente alteraciones nutricionales de las gestantes y hemorragia durante el parto, hemólisis, entre otras, lo cual llega a afectar los niveles de hemoglobina de los recién nacidos. Esta condición provoca un riesgo para el desarrollo de alteraciones mediatas o crónicas, las cuales son identificadas hasta que sus manifestaciones clínicas están presentes; por lo tanto, debemos medir la magnitud real del problema de anemia en los recién nacidos de nuestra región, para llegar en un futuro no lejano a lo ideal que sería tratar de identificar en forma temprana y realizar intervención en estos pacientes. La malnutrición en nuestro país continua como un problema vigente, considerando que en la mayoría de las veces se desarrolla el vínculo de pobreza-enfermedad, así mismo las enfermedades secundarias al evento perinatal es una de las que mayor morbilidad se presenta en nuestro país y en nuestra región, por estos motivos consideramos necesario conocer la frecuencia de anemia en el recién nacido sano, con base en los valores tomados de cordón umbilical, de los nacimientos del Hospital Regional Universitario de Colima, los cuales proceden de una población homogénea y con características socioeconómicas similares. 19

21 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La anemia es una alteración que se presentará en diferentes grados en alguna etapa de la vida de un paciente pediátrico, siendo de aproximadamente 20% en los niños que viven en países considerados de primer mundo y de hasta el 80% de los niños que viven en los países en vías de desarrollo (Irwin, 2001). En la primera etapa de la vida sabemos la importancia de investigar la presencia de anemia como parte de la rutina en el recién nacido pretérmino, considerando que muchos de ellos la desarrollarán en algún momento y en alta proporción, pero en el recién nacido de término, no se investiga este parámetro en forma rutinaria, así mismo en nuestro hospital no existe el protocolo generalizado en el personal de salud responsable de la atención del parto de realizar pinzamiento tardío del cordón umbilical (60 a 90 segundos) como una rutina en todos los nacimientos para disminuir el riesgo de desarrollo de anemia en el periodo postnatal, es por eso que consideramos necesario realizar la siguiente pregunta de investigación Cuál es la frecuencia de anemia en los recién nacidos a término en el Hospital Regional Universitario de Colima? OBJETIVO Determinar la frecuencia de anemia de los recién nacidos de término sanos en el Hospital Regional Universitario de Colima determinada en cordón umbilical. 20

22 MATERIAL Y MÉTODOS PERIODO DE ESTUDIO El estudio se realizó de mayo 2004 a febrero de 2005; el periodo de recolección de la variable dependiente fue de mayo a agosto del año TIPO DE ESTUDIO Estudio tranversal descriptivo UNIVERSO DE TRABAJO Todos los recién nacidos vivos de término nacidos en el Hospital Regional Universitario, en el periodo señalado. TAMAÑO DE MUESTRA El cálculo del tamaño de la muestra se realizó con la fórmula de una proporción: Donde: Z 2 = (ya que la seguridad es del 95%) p = proporción esperada (50%) q = 1 p d = precisión 21

23 n= (1.96) 2 *[(50*50)] (5) 2 n= (3.84)*(2500) 25 Se usaron los estimados de frecuencia esperada con la fuente de información disponible, la cual indica que es de alrededor de 50% (Scholl, 2005). Resultando un tamaño de muestra de: n = 384 CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de inclusión: Todos los recién nacidos vivos de término sanos y con peso adecuado para su edad gestacional, nacidos en el Hospital Regional Universitario. Haber nacido en el periodo de mayo a agosto de Apgar de 7 o más al minuto de vida Criterios de no inclusión: Recién nacidos muertos. Recién nacidos en quienes no se haya tomado la muestra de sangre. Recién nacidos pretérmino y postérmino. Recién nacidos con peso alto o bajo para la edad gestacional. Recién nacidos con malformaciones congénitas Recién nacido con asfixia neonatal de cualquier grado 22

24 Recién nacidos con patología materna que puedan condicionar alteraciones de la hemoglobina (desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, o cualquier causa de hemorragia masiva en la madre). Criterios de eliminación: Aquellos recién nacidos en quienes el reporte de laboratorio no se haya encontrado (extravío de la muestra o no haber sido reportada por el químico que la procesó). Aquellos niños cuyas muestras no se hayan procesado en las primeras dos horas posteriores a su toma. VARIABLES: Dependiente: Nivel de hemoglobina de cordón umbilical: será considerado como anemia aquellos valores < 14.0 g/dl (valor normal a los niveles por arriba o igual a 14.0 g/dl de hemoglobina tomadas a nivel de cordón umbilical). Independientes: Peso al nacimiento: cuantificada en gramos totales de peso al momento de realizar la rutina del recién nacido en donde se incluye el peso al nacimiento (paciente desnudo). Edad gestacional: edad cronológica en semanas de gestación y realizada con los parámetros considerados en según la valoración de capurro (Cloherty, 2001). Género: definida según la identificación del fenotipo considerando las opciones de masculino o femenino. 23

25 Tabla 2. Variables desarrolladas en el estudio Variable Escala de Indicador Interrelación Medición Anemia Nominal Presente Dependiente dicotómica Ausente Género Nominal De acuerdo al Independiente dicotómica fenotipo: femenino o masculino. Edad gestacional Cuantitativa Edad cronológica en Independiente continua semanas de gestación según valoración de Capurro. Peso al nacer Cuantitativa Kilogramos. Independiente continua DESARROLLO DEL ESTUDIO Se capturaron a todos los recién nacidos que cumplieron con los criterios de inclusión y que nacieron durante el periodo de estudio. El primer paso fue pedir la firma de consentimiento informado (anexo 1) a la madre embarazada, para poder tomar la muestra de cordón umbilical, mediante el siguiente procedimiento: Se tomó la muestra de sangre de cordón umbilical (2 ml), inmediatamente después del momento del nacimiento de todo aquel neonato nacido vivo, sin considerar el tiempo de pinzamiento; la muestra fue recolectada en un tubo de ensaye que contenía anticoagulante EDTA. 24

26 La muestra fue rotulada con los apellidos de la madre y enviada en forma inmediata al laboratorio clínico de la institución (Hospital Regional Universitario) para su procesamiento. Una vez en el laboratorio, se le asignó a la muestra un número de identificación y se colocó en una máquina mezcladora Coulter Mixer durante 5 minutos e introducida posteriormente en una máquina Advin 60 para su análisis con un set de análisis Time- Pack. Se recabaron los resultados del laboratorio y se vaciaron en una base de datos (en forma codificada) donde además se recolectaran datos adicionales como edad gestacional, género y peso al nacimiento, además de otros de importancia de valoración pediátrica (vía de resolución del parto, calificación de Apgar, somatometría). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se analizaron los datos por medio de estadística descriptiva con medidas de tendencia central (media, mediana, moda) y de dispersión (desviación estándar). Humanos RECURSOS El Hospital Regional Universitario cuenta con personal adscrito a las áreas de Tococirugía (12 médicos y 18 enfermeras) y Pediatría (12 médicos y 22 enfermeras), en tres diferentes turnos, lo cual permitió el desarrollo del estudio. 25

27 El presente trabajo fue coordinado por una alumna de posgrado (Especialidad en Pediatría) y dos asesores (clínico y básico); con la participación de los Médicos Internos de Pregrado y Pasantes en Servicio Social de Enfermería. Físicos Hospital Regional Universitario: Servicio de Tococirugía. Servicio de Pediatría. Programa de Alojamiento conjunto Universidad de Colima: Facultad de Medicina. Financieros Las fuentes de financiamiento para este proyecto fueron consideradas dentro del presupuesto de la atención de los pacientes recién nacidos y sus madres, considerando que la toma de biometría hemática se realiza en forma rutinaria en todos los pacientes que nacen en la institución. ASPECTOS ÉTICOS Debido a que el proyecto implicó la toma de muestras sanguíneas directas de cordón umbilical de los niños que nacieron en la institución sede del estudio se elaboró una hoja de consentimiento informado en la cual se mencionaron los riesgos y beneficios potenciales para el niño participante (Anexo 1). Se considera como un estudio con riesgo mayor al mínimo, según el artículo 17, incisos I, II, y III y artículo 65 del Reglamento de la Ley General en Salud en Materia de 26

28 Investigación para la Salud. Durante todo el estudio la información es manejada en forma confidencial y no se mencionan nombres ni datos de los pacientes en la presentación de resultados en congresos o publicaciones. El proyecto fue autorizado por los Comités de Investigación de las Instituciones participantes (Hospital Regional Universitario y Universidad de Colima); las autoridades respectivas del Servicio de Pediatría del Hospital Regional Universitario fueron usuarios de la información generada por la investigación. 27

29 RESULTADOS Se lograron capturar a 564 sujetos de estudio, de los cuales el 53% fueron del género masculino (299/564) y el 47% del género femenino (265/564). El 61% (344/564) nacieron por parto y el restante 39% (220/564) fueron obtenidos por operación cesárea por diferentes indicaciones. Tabla 3. Características generales de la muestra de pacientes del estudio n = 564 n (%) Género masculino 299 (53) Género femenino 265 (47) Nacimiento por parto 344 (61) Nacimiento por cesárea 220 (39) El promedio de peso al nacer fue de 3,237 g (d. e. 364 g) con un recorrido de 2, g. El promedio de edad por valoración de capurro fue de semanas de gestación (d. e semanas de gestación) con un recorrido de semanas de gestación. El promedio de los niveles de hemoglobina en sangre obtenidos a nivel de cordón umbilical fue de g/dl (d. e g/dl) con un recorrido de g/dl; los niveles de hematocrito presentaron un promedio de 45.2% (d. e. 6.2%) con un recorrido de %. El nivel de plaquetas presentó un promedio de 279,645 plaquetas/mm 3 (d. e. 97,025 plaquetas/mm 3 ), con un recorrido de 7, ,000 plaquetas/mm 3. Se identificaron a 139/491 recién nacidos con anemia (hemoglobina menor a 14.0 g/dl) lo que corresponde a una frecuencia de 24.6%. 28

30 Considerando únicamente a este grupo de 139 pacientes que presentaron anemia, el 51% (71/139) fueron del género masculino y el 49% del género femenino (68/139); el 60.5% fue obtenido por parto (84/139) y el restante 39.5% por cesárea (55/139); presentaron un promedio de edad de semanas de gestación (d. e semanas de gestación) y con un peso promedio de 3,236 g (d. e. 349 g). Tabla 4. Características generales del grupo de pacientes con anemia n = 139 n (%) Género masculino 71 (51) Género femenino 68 (49) Nacimiento por parto 84 (60.5) Nacimiento por cesárea 55 (39.5) Respecto a este grupo, el promedio de hemoglobina de cordón umbilical que presentaron fue de 12.9 g/dl (d. e g/dl) y un promedio de hematocrito de 37.8% (d. e. 3.2%). 29

31 DISCUSIÓN Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), anemia es un estado en el cual la concentración de hemoglobina en sangre es menor a los niveles considerados como normales para la edad, género, estado fisiológico y altitud sobre el nivel de mar y que tiene diferentes causas (Paes, 2005; Irwin, 2001); en nuestro estudio se consideró como punto de corte a 14 g/dl para anemia, considerando que esta referencia es aceptada mundialmente (Avery, 1987). La reserva de hierro y los valores de hemoglobina, hematocrito y el resto de índices eritrocitarios obtenidos al nacimiento están determinados por el efecto combinado de diversas variables, algunas de ellas exclusivas del periodo perinatal (Baptista, 2005). Esas variables incluyen: a) la edad gestacional, variable que no debe de influir en los resultados de nuestro estudio ya que se incluyeron sólo recién nacidos de término (recorrido semanas de gestación por capurro). b) volumen de transfusión placentaria derivado del manejo que se otorga a los vasos umbilicales o la vía de nacimiento; esta variable no fue controlada en nuestro estudio ya que no fue considerado el tiempo de pinzamiento del cordón umbilical, debido a que no existe una rutina o protocolo para este procedimiento. Así como de las variables comunes a estas pruebas como: a) sitio de la toma de la muestra, arterial, venosa o capilar; en nuestra investigación, todas las muestras fueron tomadas directamente del cordón umbilical del extremo placentario, lo cual nos podría dar variación en los resultados al tener mezcla de sangre arterial y venosa. 30

32 b) tipo de anticoagulante empleado (sólido o líquido); en nuestro estudio se utilizo EDTA (líquido) en todas nuestros muestreos lo que nos da la misma variabilidad en toda la muestra de estudio. c) las técnicas analíticas del laboratorio clínico (recuento manual, microhematocrito o contador electrónico); la técnica utilizada en nuestro estudio fue de manera automatizada en todos los procesos, permitiendo la misma variabilidad en toda la muestra de estudio. Otras más no tienen efecto clínico significativo al nacimiento, como es el caso de la altura sobre el nivel del mar o la edad materna (Baptista, 2005); respecto a la altitud, todos los pacientes proceden de la misma región, por lo tanto la variabilidad en la altitud en nuestra región no es amplia, lo que permite analizar en forma conjunta a toda los sujetos de estudio. Con respecto a la vía de nacimiento se observa que la gran mayoría fueron obtenidos por parto, aunque con una proporción muy alta de nacidos por cesárea (40%), lo cual concuerda con lo reportado en la literatura internacional y nacional desde el punto de vista de servicios de salud institucionales, en donde se reporta una frecuencia de 40% y 36% respectivamente, lo cual es mucho menor que la frecuencia de 70% reportada a nivel de servicios de salud privados (Gómez-Dantís, 2004). La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda realizar un rastreo para anemia entre los 9 y 12 meses de edad y en el periodo de 1 a 5 años en pacientes con algún factor de riesgo para desarrollarla (prematurez, bajo peso al nacer, estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos neonatal, uso de fórmulas lácteas no fortificadas con hierro en el primer año de vida, historia de pérdida sanguínea, infección crónica, inicio temprano de leche entera de vaca, factores sociales, etc.), aunque debe ser considerada la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en la región para realizar este rastreo en forma abierta o dirigida a determinada población; así mismo la AAP recomienda el uso de leches en fórmulas fortificadas con hierro desde el nacimiento hasta el año de edad 31

33 para aquellos niños que no son alimentados al seno materno por cualquier causa y para aquellos que si se les alimenta de esta manera iniciar suplementación con hierro a partir de los cuatro meses de edad (Kohli-Kumar, 2001) La prevalencia de anemia en mujeres embarazadas ha disminuido en forma progresiva a través de la intervención con programas de prevención y control en muchos países, disminuyendo desde 40% hasta 15%, pero las cifras en mujeres lactando ha permanecido sin cambios a pesar de estas intervenciones (Winichagoon, 2002); en consecuencia esto debería disminuir el riesgo de anemia en el recién nacido, para lo cual se requiere confirmar por estudios de seguimiento en el binomio madre-recién nacido. Baptista y cols. realizaron una investigación en donde excluyeron al 11.5% de los recién nacidos por presentar anemia al nacimiento, aunque el objetivo del estudio fue otro (variaciones de ferritina sérica en recién nacidos a término), llama la atención que en nuestro estudio se presentó la anemia con una frecuencia mayor al doble, lo cual podría estar relacionado con las variables de edad gestacional, tiempo de pinzamiento del cordón umbilical posterior al nacimiento, en donde en nuestro estudio no fue estandarizado a diferencia en el otro estudio es que se estableció en 20 segundos. Se han manejado programas de detección de escolares anémicos a través de la medición de hematocrito en forma conjunta entre los servicios de salud y las autoridades escolares, aunque estos han sido programas curativos más que estrategias preventivas (Winichagoon, 2002), lo que nos orienta a que en el periodo de recién nacido debemos establecer estrategias orientadas a la detección de estos pacientes y buscar realizar intervención en los factores de riesgo detectados. En una revisión sistemática sobre el efecto de suplementación de hierro en la incidencia de enfermedades infecciosas, se llegó a la conclusión de que esta suplementación con hierro no incrementa significativamente el riesgo global de infección, sin embargo hubo un incremento en el riesgo de desarrollo de diarrea (Gera, 2002), considerando que nuestro estudio incluye población considerada como inmunodeficiente (desarrollo 32

34 inmunológico inmaduro), el tener anemia en el recién nacido podría favorecer el desarrollo de enfermedades gastrointestinales diarreicas. El pinzamiento del cordón umbilical en forma tardía beneficia al recién nacido con una transfusión placentaria de aproximadamente 80 ml de sangre si el pinzamiento es después de un minuto del nacimiento y de aproximadamente 100 ml con pinzamiento a los tres minutos (20-35 ml/kg), lo que representa aproximadamente un 50% del volumen sanguíneo circulante del recién nacido (70-80 ml/kg); este volumen de sangre provee de 40 a 50 mg/kg de hierro extra a los aproximadamente 75 mg/kg de hierro corporal que el recién nacido de término tiene, dando un total de mg/kg y lo cual puede prevenir deficiencia de hierro en el primer año de vida, así como niveles bajos de hemoglobina al momento del nacimiento (Villabona, 2005; Lainez, 2005; Baptista, 2005; Ceriani, 2006). Así mismo, el retraso en el pinzamiento del cordón umbilical al nacer incrementa el nivel de hematocrito con lo que se disminuye el riesgo de anemia neonatal, en donde mientras mayor retraso en el tiempo de pinzamiento (15, 60 y 180 segundos) menor es la frecuencia de anemia en el recién nacido (Ceriani, 2006). A pesar de que algunos estudios de tipo observacional han mostrado que el pinzamiento tardío del cordón umbilical en el recién nacido tiene alto riesgo de provocarle policitemia, síntomas respiratorios, hiperbilirrubinemia, sin embargo estos estudios no tienen la fortaleza de ser ensayos controlados y aleatorizados (Ceriani, 2006). El promedio de hemoglobina al nacer reportado en otros estudios difieren de los resultados encontrados con el nuestro ( g/dl) ya que en Guadalajara se reportó de 17.5 g/dl (Romero, 1980) y en Toluca de 19.1 g/dl (Mejía, 1985), las cuales tienen una diferencia en la altitud diferente a nuestra región. Aunque existen estudios que demuestran que los niveles de hemoglobina al nacer no muestran relación alguna con el estado de reserva neonatal de hierro, a diferencia de que la reserva de hierro a los 2 meses de edad depende de los valores de ferritina sérica al 33

35 nacer (Baptista, 2005), lo cual podrá condicionar en etapas tempranas de la vida (menores de un año de edad) el desarrollo de una anemia por deficiencia de hierro, sin olvidar que esta entidad tiene una etiología multifactorial. 34

36 CONCLUSIONES La frecuencia de anemia encontrada en nuestra muestra de estudio es alta en comparación con lo reportado por la literatura. Se requieren estudios descriptivos y comparativos para establecer los siguientes criterios de manejo en los pacientes recién nacidos: Establecer parámetros normales de niveles de hemoglobina y hematocrito en recién nacidos de nuestra región. Definir tiempo de pinzamiento de cordón umbilical como protocolo de atención del recién nacido en el Hospital Regional Universitario. Detección temprana rutinaria de pacientes con niveles bajos de hemoglobina. Detección de madres con anemia durante el embarazo, para considerar a su producto como de riesgo de anemia en el primer año de vida. Seguimiento de recién nacidos de madres anémicas durante el primer año de vida para detección de anemia, con énfasis en anemia por deficiencia de hierro. 35

37 UNIVERSIDAD ANEXO 1 UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE COLIMA HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Introducción. El niño recién nacido tiene un sistema hematológico inmaduro que pudiera favorecer la presencia de anemia en etapas tempranas. La búsqueda intencionada de esta deficiencia con base en la toma de niveles de hemoglobina en sangre, nos permite implementar medidas correctivas y detectar sus causas. La información sobre la frecuencia de esta enfermedad es importante para la implantación de lineamientos para su detección y tratamiento apropiados. Propósito del Estudio. El propósito de este estudio es determinar los niveles de hemoglobina en sangre de cordón umbilical y establecer su frecuencia en niños recién nacidos del Hospital Regional Universitario en la ciudad de Colima. Procedimientos. Las muestras de sangre serán tomadas directamente del cordón umbilical de su bebé, posterior al corte del mismo por el médico gineco-obstetra; la muestra de sangre (2 ml) será colocada en un tubo de ensayo con anticoagulante para su traslado al laboratorio clínico del hospital. Beneficios. El beneficio de la participación del niño en el estudio es conocer con certeza el nivel de hemoglobina de su bebé y así poder descartar la posibilidad de la presencia de anemia al nacer. El conocimiento generado a través de la participación de su niño en el estudio permitirá conocer las cifras de hemoglobina en forma individual y global y establecer cuál 36