ESTUDIO DEL SINCOPE, HASTA DONDE

Transcripción

1 ESTUDIO DEL SINCOPE, HASTA DONDE Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri Hospital Clínico Universidad de Chile

2 DEFINICIÓN Pérdida temporal del conocimiento debida a disminución del flujo sanguíneo cerebral Harrison Sociedad Europea Cardiologia Perdida de conciencia transitoria Secundario a hipoperfusión cerebral global transitoria. Inicio rápido corta duración recuperación espontánea completa Puede existir pródromo Duración promedio < 20seg

3 PREVALENCIA 3% consultas emergencias 1% de todas las admisiones hospitalarias 30-40% son hospitalizados admisiones /año USA Alta prevalencia 1º evento años Sincope reflejo : mas frecuente Mortalidad 0% 33%. Injuria Física significativa 6%

4 SINCOPE Advertido: Erecto, sentado, de pie Malestar general, desmayo Visión borrosa, zumbido, nausea Palidez, coloración grisácea, sudoración profusa seg Súbito: sin signos de aviso o advertencia Maligno: secundario a arritmias

5 FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

6 Fallo de vasoconstricción arterial: HIPOTENSIÓN Disminución del flujo sanguíneo ALTERACIÓN SUBITA DEL METABOLISMO CEREBRAL

7 El organismo impide la acumulación de sangre en las partes inferiores del cuerpo mediante: 1. Reflejos vasopresores 2. Aceleración refleja del corazón 3. Aumento del retorno venoso

8 CAUSAS DE SÍNCOPE 1. Trastornos del tono vascular o del volúmen sanguíneo 2. Trastornos cardiovasculares 3. Enfermedad cerebrovascular 4. Multifactorial

9 I. TRASTORNOS DEL TONO VASCULAR O DEL VOLUMEN SANGUÍNEO Componente cardioinhibitorio (por mayor actividad vagal) BRADICARDIA Componente vasodepresor VASODILATACIÓN (diminución de los impulsos simpáticos).

10 II. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Disminución repentina del GC ARRITMIA. A medida que la FC : el tiempo de llenado ventricular y el volumen sistólico para mantener el GC normal. GC no puede aumentar para compensar de forma adecuada la vasodilatación periférica.

11 III. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Daño de las arterias vertebrobasilares, que irrigan los centros del tronco encefálico encargados de conservar la conciencia.

12 ETIOLOGÍA Cardiovascular A. Reflejo B. Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática) C. Cardiogénico No cardiovascular A. Neurogénico B. Psicogénico C. Metabólico Causa desconocida

13 CARDIOVASCULAR A. Reflejo 1. Síncope neurocardiogénico 2. Síncope situacional 3. Síndrome de taquicardia postural ortostática 4. Hipersensibilidad del seno carotídeo 5. Secundario a drogas: nitratos, vasodilatadores, cocaína, y otras al causar shock anafiláctico

14 B. Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática) 1. Primaria Insuficiencia autonómica pura Atrofia sistémica múltiple: Síndrome de Shy-Dragger, Síndrome Bradbury-Eggleston, Enfermedad de Parkinson. Secundaria Enfermedades sistémicas: diabetes amiloidosis Lesiones del tronco cerebral, del hipotálamo, mesencéfalo, lesiones de la médula espinal. Enfermedades autoinmunes Enfermedades metabólicas: porfiria, deficiencia de B12 Neuropatías sensoriales hereditarias Infecciones del sistema nervioso Insuficiencia renal Hipovolemia CARDIOVASCULAR

15 CARDIOVASCULAR B. Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática) 3. Drogas Neurotóxicas selectivas Tranquilizantes Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la monoaminoxidasa Hipotensores Vasodilatadores

16 CARDIOVASCULAR C. Cardiogénico Hemodinámico Obstrucción al flujo en cavidades izquierdas Obstrucción al flujo en cavidades derechas Otras. Arrítmico Bradiarritmia Taquiarritmia

17 No cardiovascular A. Neurogénico ETIOLOGÍA 1. Vascular: vertebrobasilar, migraña basilar, malformaciones de la columna cervical, maniobra de Valsalva 2. Otros: neuralgia del glosofaríngeo, del trigémino. Psicogénico Depresión Síndrome de Munchausen, Narcolepsia, Amnesia C. Metabólico Hiponatremia Hipercapnia, hipoxemia Drogas: opiáceos, alcohol, vitamina K endovenosa.

18 ETIOLOGÍA 40% reacción vasovagal 13% causas cardiovasculares 5% causa neurogénica 40% etiología desconocida

19 Síncope Neurocardiogénico El síncope vasovagal: Reducción de la actividad simpática (vasodilatación) Mayor actividad parasimpática (bradicardia), El vasodepresor: ausencia de estímulos simpáticos..

20 Síncope neuro cardiogénico Calor ambiental o aglomeraciones Consumo de alcohol, fatiga extrema, Dolor intenso Hambre - Deshidratacion Bipedestación prolongada Situaciones emocionales o de gran tensión psicosomática. Embarazo

21 Síncope Situacional Tos, la deglución, la micción y la defecación Control anormal del sistema autónomo, y pueden estar relacionados con una respuesta cardioinhibidora, vasodepresora, o ambas. Maniobras como la de Valsalva pueden contribuir a la hipotensión y al síncope por un descenso del retorno venoso.

22 Hipersensibilidad del seno carotídeo Activación de los barorreceptores del seno carotídeo nervio de Hering (r. n. glosofaríngeo) bulbo raquídeo. Estos impulsos aferentes activan fibras nerviosas simpáticas eferentes que llegan al corazón y los vasos sanguíneos o a fibras nerviosas vagales eferentes.

23 Hipotensión postural (ortostática) La PA con la posición erecta, debido a la ausencia de reflejos de vasoconstricción en los vasos de resistencia y capacitancia de las extremidades inferiores. Levantarse súbitamente desde una posición horizontal Permanecer de pie sin moverse Ortostatismo caída PAS 20mmHg

24 Hipotensión postural (ortostática) Carácter familiar Enfermedades crónicas del sistema nervioso periférico que afectan a las fibras posganglionares amielínicas (polineuropatía diabética, nutricional o amiloidea). Otras causas: 1) Desacondicionamiento físico 2) Simpatectomía que ha abolido los reflejos vasopresores 3) Pacientes que reciben antihipertensivos o vasodilatadores y en aquéllos que presentan hipovolemia debido al tratamiento con diuréticos, sudación excesiva, diarrea, vómito, hemorragia o insuficiencia suprarrenal.

25 ESTUDIO DEL PACIENTE ES IMPORTANTE HACERLO?

26 El paciente sufrió un síncope? Existe enfermedad cardiaca? Hay datos clínicos que sugieran la causa del síncope?

27 MORTALIDAD TOTAL ANUAL ALTO RIESGO 18-33% RIESGO INTERMEDIO < 5% BAJO RIESGO <1% INJURIA FISICA : 6%

28 PRONOSTICO ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO DOLOR DE PECHO, COMPATIBLE CON SCA EDAD > 50 AÑOS CON ANTECEDENTES DE: EDAD < 50 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE : FALLO DE BOMBA ENFERMEDAD VALVULAR MODERADA O SEVERA ECG COMPATIBLE CON ISQUEMIA O QTC >500ms, O BLOQUEO TRIFASCICULAR O PAUSAS DE 2-3 SEGUNDOS O FC ENTRE FIBRILACION AURICULAR T V NO SOSTENIDA, ASINTOMATICO Enfermedad Carotidea IAM ICC ECG CON BLOQUEO DE RAMA U ONDA Q SIN CAMBIOS AGUDOS HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE SUBITA < 50 AÑOS SOSPECHA DE SINCOPE CARDIACO SINTOMAS NO CONSISTENTES CON SINCOPE NEUROCARDIOGENICO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SINTOMAS CONSISTENTES CON SINCOPE NEUROCARDIOGENICO EXAMEN CARDIOVASCULAR NORMAL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL FALLA EN MPD O DAI PORTADOR DE MPD O DAI SIN EVIDENCIA DE MALFUNCION

29 EGSYS SCORE DEL ROSSO ET AL, HEART 2008 Palpitaciones antes sincope: +4 ECG anormal y/o Enf. cardiaca :+3 Sincope en esfuerzo:+3 Sincope Supino: +2 Pródromo autonómico -1 Derivacion: 260 Validacion : 256 Factores predisp.o precipitantes: -1

30 RESULTADOS OESIL 1. Edad >65 años 2. Ant. Enfermedad cardiovascular 3. Sincope sin pródromo 4. ECG anormal

31 Escala de Riesgo ROSE ALTO Riesgo: 1 Criterio Score ROSE identifico 85% pacientes con evento adv-muerte, No aparente en S.Urgencia (39/46)

32 INVESTIGACION INICIAL Determinar si se trata o no de un SINCOPE Circunstancias previas al evento -Posición - Actividad - Factores predisponentes - Factores precipitantes Circunstancias en el comienzo del evento: Nausea, Dolor, Palpitaciones, Mareos, etc Circunstancias durante el ataque: Modo de caída, color de la piel, duración del episodio, tipo de respiración, movimientos involuntarios, mordedura de la lengua, relajación de esfínteres, etc Circunstancias al fin del evento: Nauseas, Vómitos,, sudoración, confusión, dolor muscular, dolor torácico, palpitaciones, relajación de esfínteres, etc Antecedentes: Historia familiar de Muerte Súbita, Sincope, arritmias, neurológica- Medicación y morbilidad

33 Observar si existe alguna diferencia en al presión arterial y pulso en alguno de los brazos. Observar si hay ortostatismo Prueba de esfuerzo Masaje del seno carotídeo Prueba de la mesa basculante. Tilt Test

34 EXAMEN FISICO: P Arterial decúbito, sentado y de pie. Al 1 y 3 minutos Caida > 20mmHg, o PAS mmhg. Presencia de Soplos cardiacos Electrocardiograma: Diagnostico entre 1% - 11% -Bloqueo Bifascicular, Trifascicular o AV completo -Bloqueo de rama izquierda -Bradicardia < 40 lpm -Pausas > 3 SEC. -Pre excitación ventricular -Sindrome de Brugada -Ondas T(-) en precordiales derechas, onda Epsilon (DAVD) -Sisgos de isquemia o Infarto -QTc prolongado > 450 MS - Taquiarritmias -TAQUIARRITMIAS -MALFUNCIONAMIENTO DE MPD ECG anormal es predictor de Sincope Cardiaco y/o Mortalidad

35 EXAMENES DE LABORATORIO Laboratorio Hiponatremia, hipoglicemia y falla renal aproximadamente en el 2% de los pacientes. Examen toxicológico Enzimas cardíacas CPK (crisis convulsivas) Radiografía de Tórax Electrocardiograma Ecocardiograma

36 ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

37 DISPLASIA ARRITMOGENICA VD

38 SINDROME DE BRUGADA

39 EXTRASISTOLIA VENTRICULAR

40 MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

41

42 sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO TRATAMIENTO PROBABLEMENTE CARDIACO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS ELECTROFIOLOGICO + - NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO TRATAMIENTO TILT TEST + - > 1 EPISODIO REEVALUACION UNICO EPISODIO NO MAS EVALUACION

43 ECOCARDIOGRAMA Rendimiento bajo en ausencia de hallazgos clinicos o en ECG de cardiopatia PERMITE: - Evaluar Funcion sistolica - Miocardiopatias: Dilatadas, Hipertroficas, DAVD - Cardiopatias congenitas - Obstruccion TSVI - Valvulopatias - Tumores cardiacos - Diseccion aortica - Cardiopatia Coronaria INDICACION CLASE I, SOLO EN PAC. CON SINCOPE Y SOSPECHA DE CARDIOPATIA, PARA ESTRATIFICAR RIESGO EVALUANDO SUSTRATO

44 TEST DE EJERCICIO Bajo rendimiento diagnóstico en población general con sincope, < 5%. Resultados: sincope durante el ejercicio sincope en el post esfuerzo inmediato taquicardias generadas durante el esfuerzo (catecolaminérgicas) bloqueo A-V, 2º o 3º g en fase III EL TEST DE EJERCICIO ES DIAGNOSTICO CUANDO SE PRESENTAN ALTERACIONES ELECTRICAS Y HEMODINAMICAS Y SE REPRODUCE EL SINCOPE DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DEL EJERCICIO

45 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO A- Intra Hospitalario es diagnostico 16% B- Holter ECG HS: es diagnostico 4%, de utilidad para pacientes con sincope frecuentes, o sugestivos de arritmias. Solo es diagnósticos cuando hay correlación entre la alteración y los síntomas: - Pausas < 3 seundos asintomaticas - Mobitz II o BAV 3º paroxisticos asintomaticos - TV paroxistica Loop ECG semanal Loop implantable

46 MASAJE DEL SENO CAROTIDEO Síncope en mayores de 40 años, síntomas sugestivos de hipersensibilidad del seno carotídeo. Masaje alternativo 10 seg. En decúbito y en posición vertical. Tres tipos de respuesta: A- cardioinhibitoria B- vasodepresiva C- mixta - Respuesta positiva: reproducción del síncope, asistolia > 3 seg., y/o caída de TA > 50 mmhg. (49-60% en síncope de origen desconocido o añoso con bradicardia)

47 TILT TEST Especificidad para sincope neurocardiogénico: 92% Sensibilidad: 61% En síncope inexplicado: sensibilidad: 53% Especificidad: 90% TIPO DE RESPUESTA Tipo 1 mixta: caída de FC en el momento del síncope, no menos de 40ppm, o por menos de 10 seg. TA cae antes que la FC. Tipo 2A cardioinhibitorio sin asistolia: FC cae a menos de 40ppm mas de 10 seg. pero sin asistolia. TA cae antes que la FC. Tipo 2b cardioinhibitorio con asistolia: asistolia de mas de 3 seg. TA cae antes o coincidiendo con la caída de FC Tipo 3 vasodepresor: cae la TA, sin caída concomitante de la FC > 10% del basal Excepción 1: incompetencia cronotrópica Excepción 2: sindrome de taquicardia postural ortostática

48 TILT TEST CRITERIO DIAGNÓSTICO POSITIVO (clase I) - Paciente con síncope, sin enfermedad cardíaca estructural. - Pacientes con enfermedad estructural, deben descartarse las causas cardíacas primero antes de considerar un TT positivo como diagnóstico de síncope mediado neuralmente.

49 Protocolo ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO 1- Evaluar recuperación del nódulo sinusal 2- Evaluar conducción A-V, supra e infrahisiana Evaluar inducibilidad para taquiarritmias Indicaciones Clase I : Síncope cuya evaluación inicial sugiere una causa arrítmica (ECG anormal, enfermedad estructural, síncope asociado con palpitaciones, antec. Fliares de MS) Clase II: Evaluar la naturaleza de una arritmia identificada como causa de síncope Paciente en los que la inducción de una arritmia permite la selección de terapia

50 sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO PROBABLEMENTE CARDIACO ECOCARDIOGRAMA NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO TEST STRESS HOLTER TILT TEST LOOP RECORDERS ELECTROFIOLOGICO + - TRATAMIENTO + - TRATAMIENTO REEVALUACION NO MAS EVALUACION

51 sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO PROBABLEMENTE CARDIACO ECOCARDIOGRAMA NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO TEST STRESS HOLTER TILT TEST LOOP RECORDERS M.S.C. ELECTROFIOLOGICO TRATAMIENTO TRATAMIENTO REEVALUACION NO MAS EVALUACION

52 sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO PROBABLEMENTE CARDIACO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS NEURALMENTE > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO TILT TEST MSC ELECTROFIOLOGICO REEVALUACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO MAS EVALUACION

53 La mayoría de los síncopes son benignos. OJITO: NO TODOS. Una historia clínica sin antecedentes, síntomas ni signos de alarma junto a un ECG normal puede ser suficiente para dar de ALTA a un paciente con síncope. Es responsabilidad del médico que atiende a un paciente que ha sufrido un síncope detectar FACTORES DE ALTO RIESGO e indicar su INGRESO para estudio y tratamiento si precisa.

54 ALGORITMO DEL MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS Síncope Evaluación inicial Es un verdadero síncope? No Sí Diagnóstico etiológico No Si Estratificación del riesgo Tratamiento Alto Bajo Monitorización en USU IC Cardiología Primer episodio Alta (no precisa estudio) Episodios recurrurentes Alta con estudio ambulatorio

55 GRACIAS