FORMULARIO DE REFERENCIA

Transcripción

1 FORMULARIO DE REFERENCIA Esta forma debe ser completada por la agencia que la esta refiriendo. Recursos aceptables de referencias: trabajadores de los refugios, terapeutas licenciados, consejeros de abuso de drogas, trabajadores de DCFS, o consejeros de escuelas. Nombre del Solicitante (Favor imprima su nombre) Fuente de Referencia: (Nombre) (Agencia) (Teléfono) Por la presente autorizo a que la fuente de referencia antes mencionada libere información al Programa KRH pertinente a la situación mental, emocional y física de mis hijos y mía para poder determinar mi elegibilidad en el programa. Firma del Solicitante Fecha Por favor conteste las siguientes preguntas detalladamente. 1. Qué servicios le a proveído su agencia a esta familia? 2. Por favor describa los puntos fuertes de la familia. 3. Por favor describa lo que usted piensa son las debilidades de esta familia. 4. Por favor describa cualquier historial de alcohol o drogas que haya en la familia. 5. Qué necesidades le han expresado la familia a usted o a otros en su agencia? 6. Cómo y porque piensa usted que esta familia se beneficiara del Programa de KRH? Fuente de Información: Cuando haya completado este formulario favor enviarlo vía facsímile al (801) atención Asistente de vivienda o entréguelo en persona junto con la aplicación a la recepcionista de la YWCA. Si tiene preguntas háblenos al

2 YWCA of Salt Lake City 322 E 300 S Salt Lake City, UT INFORMACION GENERAL 2. Fecha del día de hoy Nombre # de seguro social Fecha de nacimiento Edad Dirección (calle) (ciudad, estado) (código de área) # de teléfono # de teléfono del trabajo 3. Nombre de la persona que podemos contactar en caso de que no nos podamos comunicar con usted en la dirección anterior (Nombre/relación) (dirección) (teléfono) 4. Estado Civil: Casada [ ] Soltera [ ] Divorciada[ ] Separación Legal [ ] Procedencia étnica 5. Fui referida al Programa de Vivienda Kathleen Robison Huntsman por (Esta persona debe completar el formulario de referencia) 6. Proporcione sus dos últimos arrendadores sus direcciones y teléfonos. 7. Ha recibido alguna vez asistencia para vivienda? ( ) si ( ) no Si?, Cuándo? Donde? 8. Por favor escriba cualquier arresto o convicción penal que pueda aparecer en su historial criminal o en su investigación del pasado.(puede ser requerido que presente reportes policíacos o evidencia de corte) 9. Por favor díganos quien vivirá con usted en el apartamento de KRH. SITUACION ACTUAL

3 1. Cuál es su situación actual de vivienda? [ ] YWCA Refugio de mujeres abusadas [ ] Otro refugio: (Nombre del refugio) [ ] Viviendo en las calles (Ej. en el carro, parque, edificios abandonados) [ ] Programa de vivienda transitorio (Nombre del programa) [ ] Renta, esta siendo desalojada? [ ] si [ ] no [ ] Facilidades de salud mental o tratamiento de abuso de substancias controladas: [ ] Viviendo con un compañero(a) abusivo [ ] Otro. Pro favor explique: 4. Por favor explique el incidente mas reciente relacionado con Violencia Domestica: 5. Nombre del abusador Fecha de nacimiento Dirección: # SS Historial de Educación y Empleo 1. Esta trabajando actualmente? [ ] si [ ] no 2. Por favor indique sus últimos 3 empleos empezando por el más reciente. *Nombre de la compañía Posición retenida: Dirección Numero de teléfono: Supervisor: Duración del Trabajo: Desde Hasta *Nombre de la compañía Posición retenida: Dirección Numero de teléfono: Supervisor: Duración del Trabajo: Desde Hasta

4 *Nombre de la compañía Posición retenida: Dirección Numero de teléfono: Supervisor: Duración del Trabajo: Desde Hasta 3. Se graduó de escuela superior? [ ] si [ ] no u obtuvo su certificado de GED [ ] si [ ] no 4. Por favor enumere cualquier tipo de entrenamiento que usted haya recibido (incluyendo la universidad). 5. Por favor explique cualquier razón por la cual no pueda ir a la escuela o trabajar. Ingresos 1. Cuál es su fuente(s) de ingreso(s)? [ ] Salario/honorarios [ ] Asistencia del gobierno [ ] Desempleo [ ] Seguro social (seguro por incapacidad) [ ] Manutención para menores 2. Cuál es su ingreso total mensual? 3. Qué tipo de servicios sociales, si alguno, ha recibido durante los últimos dos años (por ejemplo incapacidad, AFDC, asistencia general, estampillas para alimentos, etc.)? HISTORIAL DE SALUD FISICA Y MENTAL 1. Posee usted o sus niños condiciones físicas o mentales que puedan limitar sus actividades? [ ] si [ ] no Por favor explique:

5 2. Medicamentos que utiliza al momento. (Por favor indique para que fueron prescritos y cuan seguido la toma.) MEDICAMENTO PRESCRITOS PARA FREQUENCIA 3. Nombre de su Doctor: Teléfono 4 Esta usted recibiendo servicios de un terapeuta o consejero? [ ] si [ ] no Nombre de la agencia o terapeuta Dirección # de Teléfono 5. Tiene usted un historial de hospitalizaciones debido a enfermedades mentales o físicas? ( además de embarazos) si [ ] no [ ] Si contesto si, por favor explique: *Hospital Desde Hasta Diagnostico *Hospital Desde Hasta Diagnostico *Hospital Desde Hasta Diagnostico

6 Hijos 1. Por favor complete la información de sus hijos menores de 18 años aunque no vivan con usted. Nombre # de seguro social Fecha de nacimiento Edad Grado escolar Grupo étnico Quién tiene la custodia del niño? Nombre # de seguro social Fecha de nacimiento Edad Grado escolar Grupo étnico Quién tiene la custodia del niño? Nombre # de seguro social Fecha de nacimiento Edad Grado escolar Grupo étnico Quién tiene la custodia del niño? Nombre # de seguro social Fecha de nacimiento Edad Grado escolar Grupo étnico Quién tiene la custodia del niño? 2. Quién cuida de sus niños cuando esta usted trabajando, en la escuela o cuando no puede usted cuidarlos? 3. Alguno de sus hijos a estado involucrado con la corte juvenil? [ ] si [ ] No Por favor explique: 4. Alguno de sus niños esta recibiendo tratamiento para alguna situación física o emocional? [ ] si [ ] no Si contesto si, por favor indique cual niño, la situación y el tratamiento que esta recibiendo. 5. Con el propósito de poder contactarnos con usted en el futuro, por favor indiquemos de una persona que siempre se pueda comunicar con usted. Nombre Teléfono Dirección Relación Asistencia Monetaria: Le han revocado su asistencia monetaria durante el año en vigor? [ ] si [ ] no Cuando? KATHLEEN ROBISON HUNTSMAN APPLICATION SOLICITUD PARA KATHLEEN ROBINSON HUNTSMAN

7 This application is not a rental agreement, contract or lease. All applications are subject to the approval of the owner or managing agent. Esta solicitud no es un acuerdo de alquiler, contrato o lease. Todas las solicitudes estarán sujetas a la aprobación por el dueño o el agente encargado. DRUG FREE ZONE: It is our aim to ensure that this apartment community is a drug-free zone. The use and sale of controlled substances will not be tolerated. By signing this application from, I verify my support for this policy. ZONA SIN DROGAS Es nuestro objetivo asegurar que esta comunidad de appartamentos sea una zona sin drogas. El uso y la venta de substancias controladas no será tolerada. Al firmar esta hoja de solicitud, yo verifico y apoyo esta regla. CONSENT: I/we have authorized and direct any Federal, State, or local agency, organization, business or individual to release to the Kathleen Robison Huntsman Apartments any information or materials needed to complete and verify my application for residency with the Kathleen Robison Huntsman Apartments. CONSENTIMIENTO Yo (o nosotros) autorizo y permito que cualquier agencia, organización, negocio o individuo de carácter federal, estatal o local ceda cualquier información o materiales necesitados para completar y verificar la solicitud para residir en los Apartamentos Kathleen Robinson Huntsman. INFORMATION COVERED I understand that depending on adopted policies and requirements, previous or current information regarding my household may be hended. Verifications and inquiries that may be requested, include but are not limited to: INFORMACIÓN INCLUIDA Entiendo que dependiendo de los reglamentos y requisitos adoptados, puede ser necesitada información actual o previa referente a los miembros de la familia. Verificaciones y solicitud de informacion que puede ser requerida incluye pero no se limita a: Identity and Marital Status/ Identidad y Estado Civil Credit History/ Historial De Crédito Employment, Income, and Assets /Empleo, Ingresos y Activos Criminal Activity/Actividad Criminal Residences and Rental Activity/ Residencias y Alquileres GROUPS OR INDIVIDUALS THAT MAY BE ASKED: The groups or individuals that may be asked to release the above information (depending on location requirements include but are not limited to) GRUPOS E INDIVIDUOS QUE PUEDEN SER INQUIRIDOS: Los grupos o los individuos a los que se les puede pedir ceder la información señalada arriba (dependiendo de los requisitos de la localización), incluye pero no se limita a: Previous Landlords/ Caseros anteriores Past and Present Employers/ Empleadores pasados y presentes Banks and Financial Institutions/ Bancos e instituciones financieras

8 Law Enforcement Agencies Agencias de policia Schools and Colleges/ Escuelas e instituciones educativas Courts and Post offices/ Sistema judicial y Oficinas postales Veterans Administration/ Oficina de Veteranos de guerra State Unemployment Agencies/ Agencias estatales de desempleo Retirement Systems/ Sistemas de Jubilación Social Security Administration/ Administración de la Seguridad Social Welfare Agencies/ Agencias de ayuda social Credit Bureaus and Providers/ Oficinas de crédito y proveedores Utility Companies/ Companias de Utilidades Aging Services/ Servicios de la Tercera Edad Support or Alimony Providers Proveedores de manutención y de pensión alimenticia General/ DATOS GENERALES Name/Nombre: Address/ Dirección: Zip/Código postal Home phone/teléfono de casa Work Phone/Teléfono del trabajo List all persons who live with you/ Pon en la lista a todas las personas que viven contigo: Full Name/ Nombre completo Relationship to Head/Tipo de relación con el/la cabeza de familia Cabeza de familia Segundo cabeza Social Security# Seguridad Social D.O.B Fecha Nacimiento Place of Birth/ Lugar de Nacimiento (ciudad, Estado) Sex/ Sexo Are you participating in a government funded training program such as JTPA or PASS? No Yes If yes, which program: Está participando actualmente en un programa de entrenamiento patrocinado por el gobierno como ASUTPA o PASS? No Si Si contestó sí, nombre el programa:

9 TOTAL HOUSEHOLD INCOME/INGRESOS TOTALES DE LA FAMILIA List all money earned or recieved by everyone in your household. This includes money from wages, self-employment, child support, contributions, Social Security, disability payments (SSI), Workers Compensation, retirement benefits, AFDC, Veterans Benefits, rental property income, stock dividends, income from bank accounts, alimony, student income, and any other source. If you receive any of the incomes listed above, please list amount received below. Añada a la lista las ganancias de dinero recibidas por cualquier miembro de la familia. Esto incluye ingresos de empleo, de auto-empleo, manutención de menores, contribuciones, Seguridad Social, pagos por incapacidad (SSI), indemnizaciones, beneficios de jubilación, AFDC, Beneficios de veteranos de guerra, ingresos de alquiler de propiedades, dividendos de mercado de valores, ganancias de intereses en cuentas de bancos, pensiones alimenticias, ingresos de estudiantes, y cualquier otro ingreso. Si Usted recibe cualquiera de estos ingresos nombrados, por favor, liste la cantidad recibida abajo: Household member/ Miembro de la Familia Source of income/ Fuente de Ingreso Amount received per month/cantidad recibida por mes Employment income per hour/ingresos de empleo por hora Employment hours per week/# Horas de empleo por semana Is your family currently receiving food stamps? No Yes Está su familia actualmente recibiendo estampillas de comida? NO SI Is your family currently receiving Medicaid/ Children s Health Insurance Program(CHIP) No Yes Está su familia actualmente recibiendo Medicaid/ (CHIP) Programa de Seguro Médico para Niños? No SI ASSETS: Do you have any of the following: No Yes If yes, please fill out and provide verification. VALORES: Tiene alguno de los siguientes No SI En caso de que sí, por favor provea verificación Checking Acct#/Num. cuenta corriente Balance $ Name of Bank/Nombre del Banco Savings acct#/num cuenta ahorros Balance $ Name of Bank/Nombre del Banco Money Market Account/Cuenta de dinero de mercado Name of Bank/Nombre del Banco Do you own any bonds?/tienes algún tipo de bonos? Aproxímate Value/Valor aproximado Do you own any real estate?/es Usted dueño de alguna propiedad?

10 Aproxímate Value/Valor aproximado CHILD CARE EXPENSES/ CUIDADO DE SUS HIJOS Provide Verification of your Childcare Costs/Provea verificación del coste del cuidado de sus hijos. Do you pay for babysitting? No Yes If yes please fill out. Paga usted por una niñera? NO SI, Si contestó si, por favor rellene: Provider s Name/Nombre de la proveedora Provider s address/dirección de la proveedora Zip/Código Postal Telephone number/numero de teléfono Number of children receiving child care services/número de hijos que recibió servicios de cuidado de niños EDUCATION/ TRAINING/ EDUCACIÓN / ENTRENAMIENTO: Please check level of education for Head of Household/Por favor, señale el nivel de educación del cabeza de familia: GED High School/Preparatoria College/Universidad Vocational Job/Trabajo vocacional Number of years of school completed by head of household/número de años de escuela terminados por el cabeza de familia CHILD SUPPORT/MANUTENCIÓN DE MENORES: Do you receive child support from the Office of Recovery Services (ORS)/Recibes manutención de menores del Office of Recovery Services (ORS) NO SI/YES If you answered yes, plese provide verification/si contestó si, por favor provea verificación. Is child support received from an Absent Parent/Es la manutención de menores recibida de uno de los padres que están ausentes? NO SI/YES. If you answered yes, please fill out and provide a statement from the absent parent/si contestó sí, por favor rellene y provea una declaración del padre ausente. We need to have the absent parent s name and current address/necesitamos tener el nombre y dirección actual del padre ausente Child s Name/Nombre del Niño Absent Parent s Full Name/Nombre completo del padre ausente Absent Parents address/ Dirección completa del padre ausente. Please answer each question completely. If you have answered yes, complete the additional information/por favor responda a cada pregunta completamente y si contesta Si, complete la información adicional. Question/Pregunta Yes/Si No Additional Information/Información

11 Are any household members full time students?/es algún miembro de la familia estudiante a tiempo completo? Are any household members temporarily absent?/está algún miembro de la familia temporalmente ausente? Are any household members permanently absent?/está algún miembro de la familia permanentemente ausente? Are you separated, but not divorced from your spouse?/ Está usted separada pero no divorciada de su esposo? Will you be receiving housing asístanse from a local agency?/ Recibirá asistencia para pagar su hogar de alguna agencia local? X Adicional Who/Quién? Who/Quién? Who/Quién? Agency/Qué agencia? HASLC VEHICLE INFORMATION/INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO Make: Model: Color: Year: Lic # State: Marca: Modelo: Color: Año #Placa Estado EMERGENCY REFERENCES/REFERENCIAS PARA CASOS DE EMERGENCIA Please provide the names of two people who can be contacted in case of emergency/por favor provea los nombres de dos personas que puedan ser contactadas en caso de emergencia: Name/Nombre Phone/Teléfono Address/Dirección Relationship/Relación Name/Nombre Phone/Teléfono Address/Dirección Relationship/Relación COMPUTER MATCHING NOTICE AND CONSENT/ NOTICIA Y CONSENTIMIENTO DE EQUIPARACIÓN DE LOS DATOS DADOS A LOS DE LA COMPUTADORA. I understand and agree that the Kathleen Robison Huntsman Apartments may conduct computer matching programs to verify the information supplied on my application. If a computer match is done, I understand that I have a right to notification of any adverse information found and a chance to disprove that information./entiendo y consiento que los Apartamentos Kathleen Robinson Huntsman conduzca un programa de equiparación para verificar la información proporcionada en mi solicitud. Si la equiparación por computadora se hace, entiendo que tengo el derecho a ser notificada de cualquier información

12 adversa encontrada y que tengo la oportunidad de dar prueba contraria a esa información. SIGNATURE CLAUSE / CLÁUSULA FIRMADA I/We certify that answers given herin are trae and complete to the best of my knowledge.i authorize investigation of all statements container in this applicatio for continued residency as may be necessary. I understand that any misrepresentation may result in the denial of my application. I authorize the Kathleen Robison Huntsman Apartments, its subsidiaries, and its agents to investigate my credit worthiness through any credit bureau or other reasonable means. I have read this application and understand it. Yo/Nosotros verifico/amos que las respuestas contenidas aquí son tan verdaderas y completas como mi/ nuestro conocimiento alcanza. Yo autorizo la investigación de todas las declaraciones contenidas en esta aplicación para continuar mi residencia cuando sea necesario. Entiendo que cualquier falsa representación puede resultar en el rechazo de mi aplicación. Autorizo a los apartamentos Kathleen Robinson Huntsman, sus subsidiarios y a sus agentes, a investigar mi capacidad de crédito a través de cualquier oficina de crédito o por otros medios adecuados. Yo he leído esta solicitud y la entiendo. ALL ADULT FAMILY MEMBERS OF THIS HOUSEHOLD MUST SIGN BELOW TODOS LOS MIEMBROS ADULTOS DE ESTA FAMILIA DEBEN FIRMAR ABAJO: PRINTED NAME/ NOMBRE IMPRESO SOC-SEC# # SEG SOCIAL DATE OF BIRTH/ FECHA DE NACIMIENTO Signatura/FIRM A Date/ FECHA DE HOY