En el anverso del registro de gráfica de despertar, se pueden identificar cinco bloques:

Transcripción

1 GRÁFICA DE DESPERTAR I. OBJETIVO Anotar, de forma exacta y detallada, todas las actividades enfermeras durante el periodo postoperatorio inmediato del paciente, hasta el momento del alta del despertar. Esta gráfica, es fuente de información para el seguimiento y valoración del paciente entre el quirófano y la unidad de procedencia a la que pertenezca. II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS Anverso y reverso del registro. II.A. ANVERSO. En el anverso del registro de gráfica de despertar, se pueden identificar cinco bloques: Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del registro. Bloque 2: Identificación del despertar, ITF, fecha gráfica nº y alergias. Bloque 3: Constantes vitales y hora. Bloque 4: Oxígeno, ingresos, pérdidas. Bloque 5: Medicación y pruebas analíticas. Bloque 1: - Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el anagrama del Hospital. - Identificación del Paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior derecho, se coloca una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto. - Identificación del Registro: figura el nombre del registro Gráfica del Despertar. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 1 de 6

2 Bloque 2: - Despertar del servicio de: se reflejará el despertar con la identificación del servicio que corresponda (ejemplo: Quirófano de Traumatología). - ITF: se identificará el nº de interfono o de teléfono del despertar. - Gráfica nº: se anotará el número ordinal que corresponda. - Alergias: se pondrá un aspa en el cuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A:, con un aspa de color rojo, en el recuadro, y se identificarán las citadas alergias (medicamentos, alimentos, contacto, etc.). Bloque 3: - Constantes vitales: en el espacio milimetrado se anotarán las constantes tomando como valores de referencia las columnas en el espacio diferenciado a la izquierda. Está subdividido en espacios para incluir la hora que corresponda: 1. Respiración: se reflejará con un punto negro, que identifique su valor, uniéndose con su correlativo y con el mismo color. 2. Tensión: se reflejará con una flecha vertical de color verde, que se abrirá en la sistólica y se cerrará en la diastólica. 3. Pulso: se reflejará con un punto azul, que identifique su valor, uniéndose con su correlativo y con el mismo color. 4. Temperatura: se reflejará con un punto rojo, que identifique su valor, uniéndose con su correlativo con el mismo color. 5. Presión venosa: se reflejará con una flecha vertical de color violeta en la determinación de la P.V.C. 6. Hora: se anotará la correspondiente a la toma de constantes. No se debe anotar ninguna constante en valor numérico. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 2 de 6

3 Bloque 4: - Oxígeno: se anotará porcentaje y/o caudal de O 2. - Ingresos: se reflejarán los aportes realizados al paciente y que contribuyan a realizar el balance. Los registros de fluidos: se identificarán con una flecha que si inicia en la hora de comienzo y se cierra en la hora del final, poniendo encima de ella la cantidad expresada en cc. y cualquier fármaco añadido, teniendo en cuenta que cada espacio son 2 Horas. En caso de administrar componentes sanguíneos, se anotará en rojo especificando el tipo de producto. - Pérdidas: se reflejarán las salidas de líquidos expresadas en cc. por las vías mencionadas (vómitos, diuresis y drenajes). Bloque 5: - Medicación: se anotará la medicación, dosis y vía de administración. - Pruebas analíticas: se anotará en el espacio correspondiente de la columna horaria. II.B. REVERSO. En el reverso del registro de gráfica de despertar, se pueden identificar tres bloques: Bloque 1: Valoración al alta. Bloque 2: Observaciones. Recomendaciones. Bloque 3: Hora de salida. Firma de la enfermera/o. Bloque 1. Valoración al Alta: - Apósito: TIPO: se describirá el apósito (ejemplo: gasa, compresa, ); ZONA: se identificará el lugar de la colocación (ejemplo: cadera dcha.); ESTADO: se describirá la situación (ejemplo: limpio, ). Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 3 de 6

4 - Drenaje: se identificarán los diferentes drenajes y se especificará la ZONA (ejemplo: cadera) y el contenido (ejemplo: sangre). - Vías: se identificarán las vías especificando la clase (venosa periférica, venosa central, ), TIPO (ejemplo: Abbocath nº 18G), ZONA (ejemplo: mano izda.). - Respiración: aparecen las posibilidades de normal y alterada. Se marcará con una X el cuadro que corresponda y en el caso de que necesite algún sistema de ayuda, se anotará en el apartado correspondiente el método utilizado. - Conciencia: se refiere a normal o alterada. Se marcará con una X y si necesita ayuda se anotará la que proceda. - Otros signos: color, movilidad de miembros, frialdad se anotarán los datos que se aprecien y que sean de interés para la valoración enfermera. Bloque 2: Observaciones/recomendaciones: este apartado es de texto libre, dedicado a anotar cualquier aclaración sobre las observaciones que deberán tener en cuenta los enfermeros/as encargados del paciente. (ejemplo: mantener inmovilizado el pie derecho, vigilar redones, prótesis dental en ). Bloque 3. Hora de salida/firma de la enfermera/o: - Hora de salida: se anotará la hora a la que sale el paciente del despertar. - Enfermera/o: se anotará, con letra legible, el nombre de la enfermera que atendió al paciente en el despertar. - Firma: firma de dicha enfermera/o. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 4 de 6

5 1º Apellido:.... 2º Apellido:. GRAFICA DE DESPERTAR Nombre: Cama:. Edad:.. Teléfono: Nº HISTORIA Servicio:... DESPERTAR DEL SERVICIO DE.... ITT/TLF... FECHA. GRAFICA ALERGIA: NO CONOCIDAS SI A.. R 0 0 TA 0 P 0 Tª π PV HORA OXIGENO GLUCOSADO INGRESOS DERIVADOS SANGRE PÉRDIDAS VÓMITOS DIURESIS DRENAJES PRUEBAS MEDICACIÓN

6 VALORACIÓN AL ALTA TIPO ZONA ESTADO APÓSITOS A ZONA CONTENIDO DRENAJES B C A TIPO ZONA VÍAS B RESPIRACIÓN: NORMAL ALT. AYUDA CONCIENCIA: NORMAL ALT. AYUDA OTROS SIGNOS (Color, Movilidad de miembros, frialdad, ) OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES HORA DE SALIDA DEL DESPERTAR ENFERMERA/O FIRMA: