en el asma Ignacio Dávila Servicio de Alergia

Transcripción

1 Fenotipos y endotipos en el asma Ignacio Dávila Servicio de Alergia

2 La variabilidad en el asma gravedad reversibilidad asma a edad de comienzo persistencia desencadenantes Instauración de las crisis

3 Variabilidaden la respuesta a fármacos en el asma Malmstrom K y cols. Ann Intern Med. 1999;130:

4 Better response to Fluticasone (n= 75) Better response to Montelukast (n= 24) Difference in FEV1, response % of baseline (FLU MON)

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6 La variabilidad en el asma asma inflamatoria crónica de las vías respiratorias en la que intervienen muchos tipos de células, especialmente los mastocitos, eosinófilos y linfocitos asmaenfermedad T. En personas susceptibles, la inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y accesos de tos, especialmente por la noche o por la mañana temprano. Estos síntomas se asocian generalmente con obstrucción difusa y variable al flujo aéreo, que es reversible, al menos parcialmente, de forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también causa un aumento de la respuesta bronquial a diversos estímulos (NHLI, 1995) asma síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos asmasíndrome que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes (GEMA, 2009)

7 Fenotipos y endotipos Fenotipo: conjunto de características observables de un organismo que constituyen el resultado de la interacción entre la carga genética y el medio ambiente DRAE: manifestación visible del genotipo en un determinado ambiente Endotipo: subtipo de una entidad nosológica que viene definido por un mecanismo funcional o fisiopatológico Anderson GP. Endotyping asthma: new insights into key pathogenic mechanisms in a complex, heterogeneous disease. Lancet 2008;372:

8 Fenotipo

9 Requisitos de un fenotipo Historia natural unificada y consistente Características clínicas y fisiológicas consistentes Patobiología subyacente común con biomarcadores identificables Bases genéticas similares Respuesta predecible al tratamiento Lötval J et al. JACI 2011;127:355-60

10 Búsqueda de fenotipos Enfoques con parcialidad o sesgo Asma extrínseca y asma intrínseca Edad de comienzo Inducida por ejercicio, relacionada con la obesidad, neutrofílica, paucigranulocítica Enfoques no sesgados Estudio RU y estudio SARP (agrupaciones) Estudio europeo (clases latentes)

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12 Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet. 2006;368:

13 Fenotipos en el asma Haldar P. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:

14 Fenotipos en el asma Asma atópica leve Asma atópica leve a moderada Asma no atópica de inicio tardío Asma atópica grave Asma grave con obstrucción fija al flujo aéreo Moore WC. Am J Respir Crit Care Med 201o;181:

15 Fenotipos en el asma Moore WC. Am J Respir Crit Care Med 201o;181:

16 Fenotipos en el asma

17 Estudios de fenotipos No todos estudian las mismas variables UK: Eosinofilia en esputo y TBD, pero no FEV1 SARP: Estudio de función pulmonar, pero no de biomarcadores Estudio europeo: menor información fenotípica Resultados Superposición en general con los resultados de estudios con sesgo Edad de inicio del asma como factor clave (aunque no atopia o IgE total)

18 Respuesta Th2 en el asma Woodruff PS. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:388-95

19 Respuesta Th2 en el asma Woodruff PS. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:388-95

20 Asma asociada a respuesta Th2 Eosinofílica de inicio precoz (preadolescencia) Eosinofílica de inicio tardío Asma inducida por el ejercicio Wenzel SE. Nat Med 2012;18:716-25

21 Asma alérgica de inicio precoz De inicio en la infancia Asociada a otros factores alérgicos y a enfermedades atópicas Presenta niveles más elevados de IgE total y específica Puede ser de leve a grave Intensa asociación familiar; genes ligados a alergia o al epitelio bronquial Marcadores posibles: FeNO, eosinofilia en esputo, periostina Buena respuesta a esteroides o moléculas anti-th2

22 Asma persistente eosinofílica de inicio tardío Eosinofilia en vías respiratorias o sangre periférica Asociación con sinusitis, poliposis, AERD Repuestas alérgicas no relevantes, aunque frecuentes; menor frecuencia de historia familiar Posible asociación de otras vías inmunitarias, como Th17 No existe una clara asociación genética (leucotrienos en AERD) Sin claros biomarcadores Respuesta local a corticoides menor (50% individuos con eosinofilia a pesar de tratamiento esteroideo). ALTR. Respuesta posible a anti- IL-5, IL-4, IL-13

23 Asma inducida por el ejercicio Asma generalmente leve, con broncoconstricción por ejercicio Más frecuentes en atletas atópicos Se asocia con eosinofilia en esputo (no siempre) Asociada con mastocitos y sus mediadores Sin factores genéticos o biomarcadores concretos Tratamiento: antileucotrienos, anti-il-9

24 Asma no asociada a respuesta Th2 Asma relacionada con la obesidad Asma neutrofílica Wenzel SE. Nat Med 2012;18:716-25

25 Asma relacionada con la obesidad Típicamente se produce en mujeres, generalmente obesas, con asma de inicio tardío, con escasa presencia de alergia, síntomas muy intensos, pero escasa necesidad de cuidados intensivos Se asociada con menores niveles de FeNO, de eosinófilos y menor respuesta a esteroides No se conoce bien si la obesidad es un factor en el desarrollo del asma o una enfermedad asociada La obesidad se asocia con un estado pro-inflamatorio con producción de TNF-α, IL-6 y leptinas No existen biomarcadores específicos Mala respuesta a esteroides, respuesta a la pérdida de peso (a diferencia de la obesidad en asma Th2)

26 Asma neutrofílica Los datos que apoyan este fenotipo son escasos Se observa neutrofilia en pacientes tratados con esteroides La neutrofilia se ha asociado con menor función pulmonar, mayor atrapamiento aéreo, engrosamiento bronquial y aumento de metaloproteasas Mayor uso de recursos terapéuticos Puede haber asociación con el tabaquismo Menor eficiencia de los corticoides, posible mejor respuesta a los macrólidos Posible relación con una inflamación Th17

27 Fenotipos en el asma Wenzel SE. Nat Med 2012;18:716-25

28 Posibles fenotipos en el asma Wenzel SE. Nat Med 2012;18:716-25

29 Endotipos en el asma Lötval J et al. Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. JACI 2011;127:355-60

30 Endotipos en el asma Lötval J et al. Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. JACI 2011;127:355-60

31 Endotipos en el asma Lötval J et al. Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. JACI 2011;127:355-60

32 Fenotipos y tratamiento Thompson NC et al. Lebrikizumab in the personalized management of asthma. Biologics: targets and therapy 2012;6:

33 Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. Sir William Osler ( ) 33 6/11/2013

34 Asma grave: características Wenzel S., Clin Exp Allergy, 2012;42:

35 Fenotipos en el asma Wenzel SE. Nat Med 2012;18:716-25

36 Posibles Fenotipos en el asma grave Wenzel S., Clin Exp Allergy, 2012;42:

37 Posibles Fenotipos en el asma grave Wenzel S., Clin Exp Allergy, 2012;42: