XXVI Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis y de Endourología, Laparoscopia y Robótica de la AEU

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1 XXVI Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis y de Endourología, Laparoscopia y Robótica de la AEU Sesión: Vídeos Nefrectomía Parcial II Moderadores: M. Musquera Felip y J.L. González Sala Sala: Sala 1; Día: Viernes 29 de enero; Hora: 16:00-17:00 V-70: NEFRECTOMIA PARCIAL (NP) : NEOFORMACION ct2 EN RIÑON MALROTADO Mario Dominguez Esteban; Javier Fuentes Pastor; Enrique Ramos Barseló; Cesar Carrion; Guillermo Velilla; Ernesto Herrero; Roberto Ballestero Diego; David Truan Cacho; Sergio Zubillaga Guerrero; Jose Antonio Portillo Martin; Jose Luis Gutierrez Baños Hospital Universitario marques de Valdecilla V-71: Nefrectomía parcial "off clamp y de mínimo margen" por retroperitoneoscopia: optimización de la cirugía conservadora de nefronas Baldissera Aradas, J. V.; Blanco Fernández, R.; Fernández-Pello, S.; Rodríguez Villamil, L.; Pérez García, C.; Ruger Jiménez, L.; Salgado Plonski, J.; Gil Ugarteburu, R.; Medina González, A.; Mosquera Madera, J. Hospital de Cabueñes V-72: MODELO ANI MAL PORCINO: UTILIDAD PARA EL ENTRENAMIENTO DE LA NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA RETROPERITONEAL PEÑA, JUAN ANTONIO; SERRANO, ÁLVARO*; PEREZ-DUARTE, FRANCISCO J**; SANCHEZ-HURTADO, MIGUEL A.**; PRERA,ÁNGEL***; MARTOS, RAÚL***; CABELLO, RAMIRO****; SANCHEZ-MARGALLO, FRANCISCO M** Serv. de Urol. Fundació Puigvert. Barcelona * Serv. de Urol. Hospital Clínico San Carlos. Madrid **Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón. Cáceres ***Serv. de Urol. Corporació Parc Taulí. Sabadell ****Serv. de Urol. Fundación Jimenez Diaz. V-73: Nefrectomía parcial laparoscópica en tumores T1b Cepeda Delgado, M; De la Cruz Martín, B; Tapia Herrero, A.M; Rodríguez Tesedo, V; Conde Redondo, C; Amón Sesmero,J.H.; Martínez Sagarra, J.M. Hospital universitario Rio Hortega. Valladolid. V-74: Tumorectomía renal sin clampaje vascular en angiomiolipoma de gran tamaño. Galán Llopis, J.A.; Vergés Prosper, A.; Amorós Torres, A.; García Seguí, A.; Pérez-Seoane Ballester, H.; Escudero Fontano, E.; Aracil León, E.I. (2); Franchini De Los Santos, M.; Pardo Lanero, L.; Serrano Iborra, C. Hospital Universitario del Vinalopó. Elche, Servicios de Urología y Anatomía Patológica (2) V-75: RETROPERITONEOSCOPIA. Experiencia inicial en CHU A Coruña Sánchez Vázquez, Andrea; Vázquez-Martul Pazos, Darío; López Garcia, Daniel; Barreiro Mallo, Aaron; Villar Vázquez, Nuria; Villegas Piguave, Anselmo Damian; Chantada Abal, Venancio Complexo Hospitalario Universitario A Coruña

2 70 NEFRECTOMIA PARCIAL (NP) : NEOFORMACION ct2 EN RIÑON MALROTADO Mario Dominguez Esteban; Javier Fuentes Pastor; Enrique Ramos Barseló; Cesar Carrion; Guillermo Velilla; Ernesto Herrero; Roberto Ballestero Diego; David Truan Cacho; Sergio Zubillaga Guerrero; Jose Antonio Portillo Martin; Jose Luis Gutierrez Baños Hospital Universitario marques de Valdecilla INTRODUCCION: Mientras que la NP se ha convertido en técnica de elección para masas renales ct1 (<7cm), su papel ante lesiones ct2 (>7cm) esta por definir. No obstante, su empleo en este escenario ha aumentado un 11% en la ultima década, motivado, entre otros, por su aparente seguridad oncológica. Presentamos el caso de una nefrectomía parcial laparoscópica de una masa quística renal (BosniaK III), en riñón malrotado MATERIAL Y METODOS Mujer de 48 años sin antecedentes de interés. Diagnosticada de quiste renal complicado a raíz de cuadro de dolor lumbar derecho y fiebre: -ECO-TC: quiste renal complicado derecho (podría corresponder a un quiste hidatídico por las calcificaciones) sin puntos de sangrado y líquido libre en fosa renal. - ECO contraste+puncion drenaje: quiste con contenido ecogénico y múltiples tabiques finos. Diámetro máximo de 7cm. No realces patológicos tras la administración del potenciador. Colocación de drenaje 8F sin obtener material. La paciente es dado de alta con control en consulta -TC: Quiste Bosniak III. de 7,5 cm entre tercio medio/polo inferior del RD. Mayo/2015: Nefrectomia Parcial Derecha Laparoscopica RESULTADOS: Posicion: Decubito Lateral Izquierdo. Trocares: 2x12mm y 3x5mm Eco Intraoperatoria: Delimitacion de masa Tumorectomia. Sutura del lecho: Hilo Barbado: Quills 3/0. Rafia: Dexon 2/0. Hemostatico: Aplicacion pecrutanea de Floseal Isquemia: Clampaje arterial diferido con Bulldog y desclampaje precoz tras sutura del lecho: 29min. Tiempo:180min. Sangrado: 500ml. Anatomia Patologica: -Tumoracion: Ca. Papilat tipo 1 de 8cms, necrosis 90%, bordes quirurgicos negativos.

3 71 Nefrectomía parcial "off clamp y de mínimo margen" por retroperitoneoscopia: optimización de la cirugía conservadora de nefronas Baldissera Aradas, J. V.; Blanco Fernández, R.; Fernández-Pello, S.; Rodríguez Villamil, L.; Pérez García, C.; Ruger Jiménez, L.; Salgado Plonski, J.; Gil Ugarteburu, R.; Medina González, A.; Mosquera Madera, J. Hospital de Cabueñes Introducción Según las guías europeas(eau), la nefrectomía parcial(np) es el gold-stándar para los tumores ct1. La cirugía conservadora de nefronas (CCN) continúa su evolución en el contexto del desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas. Los recientes avances: 1. Del control vascular (clampado diferido, desclampado precoz, microdisección arterial selectiva/supraselectiva y la técnica off-clamp ) 2. Así como los resultados oncológicos alcanzados con las enucleaciones. Han permitido optimizar los resultados funcionales de la NP sin sacrificar la calidad oncológica. Sus resultados preliminares han sido considerados esperanzadores en la literatura. Objetivo: presentar un caso de nefrectomía parcial off-clamp y de mínimo margen realizada por retroperitoneoscopia. Material y métodos Varón, 56 años, HTA y resección anterior de recto. Cistectomía parcial por infiltración de adenocarcinoma de recto-sigma(pt4n0) y quimioterapia adyuvante. Hallazgo incidental de masa renal. TAC-abdominal: masa renal posterior en tercio inferior de riñón derecho de 4 cms. R.E.N.A.L score: 5p. Biopsia renal: tumor de células renales con características de carcinoma papilar. Tasa de filtración glomerular(tfg) preoperatoria: normal. Presentamos el video de la nefrectomía parcial por retroperitoneoscopia practicada a este paciente. Se realizó sin clampado arterial y con un mínimo margen anatomopatológico de parénquima sano. Se utilizó un agente hemostático biocompatible de cianocrilato monómero y la renorrafia se realizó con la técnica del clip deslizante de Washington. Resultados Tiempo quirúrgico: 95 min, pérdidas sanguíneas estimadas: 200ml. No ocurrieron complicaciones intra ni postoperatorias. Estancia hospitalaria: 48hrs. AP: carcinoma de células renales papilar tipo II, de 4,5cms, grado de Fuhrman III/IV. Escaso parénquima peritumoral(<4mm) y márgenes quirúrgicos: negativos. PT1bNX. TAC postoperatorio(6 meses): normofuncionalismo renal y cambios post-quirúrgicos. TFG postoperatoria(3 y 6 meses): normal. Conclusiones Es posible realizar la nefrectomía parcial off-clamp manteniendo una adecuada visión del plano de clivaje entre la pseudocapsula-tumoral y el parénquima sano, sin sacrificar calidad oncológica y garantizando buenos resultados funcionales. Son necesarios estudios prospectivos randomizados y multicéntricos para conocer los resultados definitivos de las técnicas de optimización de la CCN.

4 72 MODELO ANI MAL PORCINO: UTILIDAD PARA EL ENTRENAMIENTO DE LA NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA RETROPERITONEAL PEÑA, JUAN ANTONIO; SERRANO, ÁLVARO*; PEREZ-DUARTE, FRANCISCO J**; SANCHEZ-HURTADO, MIGUEL A.**; PRERA,ÁNGEL***; MARTOS, RAÚL***; CABELLO, RAMIRO****; SANCHEZ-MARGALLO, FRANCISCO M** Serv. de Urol. Fundació Puigvert. Barcelona * Serv. de Urol. Hospital Clínico San Carlos. Madrid **Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón. Cáceres ***Serv. de Urol. Corporació Parc Taulí. Sabadell ****Serv. de Urol. Fundación Jimenez Diaz. Introducción: En la cirugía laparoscópica, la nefrectomía por vía transperitoneal es más utilizada que la cirugía mediante retroperitoneoscopia, pese a las ventajas que esta técnica quirúrgica conlleva, como es el acceso directo al pedículo renal o la no necesidad de entrar en la cavidad abdominal. Sin embargo, presenta una serie de dificultades derivadas del espacio de trabajo reducido y problemas en la orientación del campo quirúrgico al faltar las referencias habituales de la vía transperitoneal, por lo que se considera necesario una curva de aprendizaje específica previa a la práctica clínica. En la literatura científica, existen pocos trabajos que describan modelos animales para el entrenamiento de la retroperitoneoscopia en cirugía renal. Objetivo: El objetivo de esta película es describir el modelo porcino para la práctica y entrenamiento de la nefrectomía parcial laparoscópica retroperitoneal. Material y métodos: Se han empleado cerdos machos de raza Large White, los cuales han sido sometidos a nefrectomías parciales (derecha e izquierda) llevadas a cabo por retroperitoneoscopia. Para colocar el primer trocar de 10 mm se disecaron los músculos oblicuos externos e internos y el transverso del abdomen hasta visualizar la grasa retroperitoneal. En ese espacio se introdujo un catéter conectado a un dedo de guante, el cual fue distendido con ml de suero salino, con el objetivo de crear un adecuado espacio de trabajo inicial. Bajo visión directa se colocaron otros dos trocares de 10 y 5 mm respectivamente. Tomando como referencia el músculo psoas y la vena abdominal craneal se localizó el riñón y se identificó el uréter, la arteria y la vena. La arteria fue disecada y ocluida de forma temporal mediante un torniquete de Rummel. Tras la exéresis del tejido renal la vía urinaria se suturó con puntos en X, mientras que en el parénquima renal se realizó sutura continua. Por último, se liberó el torniquete de Rummel y se comprobó la hemostasia del parénquima. Durante las cirugías se registraron los tiempos quirúrgicos y la presencia de complicaciones. Resultados: El tiempo quirúrgico total estaba en torno a 50 minutos mientras que el tiempo de isquemia era de aproximadamente 20 minutos. La única complicación reseñable fue la colocación del primer trocar fuera del espacio retroperitoneal, lo cual obligó a reintroducirlo de nuevo y distender el espacio retroperitoneal de forma correcta. En el video se puede constatar la similitud del modelo animal con la visión que tenemos en la práctica clínica de la nefrectomía parcial mediante retroperitoneoscopia. Conclusiones: Consideramos que con el modelo porcino se pueden reproducir la mayoría de los pasos quirúrgicos de la nefrectomía parcial laparoscópica retroperitoneal en humanos, por lo que constituye un modelo adecuado de entrenamiento.

5 73 Nefrectomía parcial laparoscópica en tumores T1b Cepeda Delgado, M; De la Cruz Martín, B; Tapia Herrero, A.M; Rodríguez Tesedo, V; Conde Redondo, C; Amón Sesmero,J.H.; Martínez Sagarra, J.M. Hospital universitario Rio Hortega. Valladolid. Introducción: Los tumores renales en estadio localizado pueden ser correctamente tratados mediante cirugía conservadora de nefronas en base los resultados oncológicos y de calidad de vida disponibles. Esta técnica está ampliamente aceptada para los tumores en estadio T1a y en casos cuidadosamente seleccionados de tumores de mayor tamaño (Estadio T1b) El objetivo de este video es presentar la viabilidad de la nefrectomía parcial laparoscópica en tumores en estadio T1b. Material y métodos: Presentamos los casos de dos varones jóvenes con diagnóstico incidental de masas renales de 5 y 5,5cm respectivamente localizadas a nivel del polo inferior del riñón derecho. Técnica quirúrgica: Realizamos la cirugía de forma convencional. Identificamos el uréter a nivel del polo inferior para no lesionarlo durante la disección renal. Identificamos y diseccionamos el pedículo renal siendo en uno de los casos un pedículo complejo constituido por dos arterias y una vena. Liberamos al riñón de toda su grasa para localizar los tumores a nivel del borde externo del polo inferior. Esta maniobra nos permite voltear el riñón y la correcta visualización de los límites del tumor. Clampamos de forma selectiva las arterias con bulldog. Realizamos la tumorectomía con tijera. Se aprecia en todo momento un lecho exangüe que permite realizar la tumorectomía con margen de seguridad. Realizamos la renorrafia con una doble sutura continua barbada que tensionamos y fijamos con Hem- O-Lock en sus extremos evitando la necesidad del anudado. Se aprecia una correcta aproximación de los bordes del parénquima tras la renorrafia. Comprobamos la hemostasia tras el desclampaje y colocamos material hemostático sobre el lecho de resección. Resultados: El tiempo de isquemia fue inferior a 30 minutos en ambos casos. En ninguno de los casos se produjeron complicaciones intraoperatorias ni en el postoperatorio. El sangrado intraoperatorio en ambos pacientes fue inferior a 250ml. La anatomía patológica de ambos tumores reveló carcinoma renal de células claras, pt1b, con bordes libres. Conclusiones: La cirugía laparoscópica preservadora de nefronas en tumores en estadio T1b puede realizarse de forma segura consiguiendo los mismos resultados oncológicos y funcionales a la nefrectomía radical.

6 74 Tumorectomía renal sin clampaje vascular en angiomiolipoma de gran tamaño. Galán Llopis, J.A.; Vergés Prosper, A.; Amorós Torres, A.; García Seguí, A.; Pérez-Seoane Ballester, H.; Escudero Fontano, E.; Aracil León, E.I. (2); Franchini De Los Santos, M.; Pardo Lanero, L.; Serrano Iborra, C. Hospital Universitario del Vinalopó. Elche, Servicios de Urología y Anatomía Patológica (2) INTRODUCCION: La tumorectomía (o nefrectomía parcial) es la técnica de elección para el tratamiento de tumores renales de pequeño tamaño con indicación quirúrgica. El acceso laparoscópico es el aconsejable si se dispone de experiencia, así como la ausencia de isquemia durante el procedimiento con el fin de minimizar la alteración de la función renal. MATERIAL Y MÉTODOS: Mujer de 51 años que consulta por dolor en FII y flanco de 24 horas, resistente a tratamiento analgésico. En TC se objetiva AML de 17 x 11 cm que depende de la cortical de polo inferior renal izquierdo y moderada colección de alta densidad desde el ángulo esplénico y cola del páncreas hasta el espacio retroperitoneal izquierdo extrapélvico, sugestivo de angiomiolipoma con sangrado retroperitoneal espontáneo. Hgb 8.6 ng/ml pero clínicamente estable. Embolización selectiva y posterior alta ante estabilidad clínica. En controles refiere dolor en FRI objetivándose en la TC de control leve disminución de tamaño del AML (9,4 cm). Se indica tumorectomía parcial izquierda laparoscópica. RESULTADO: Decúbito lateral sin flexión. Introducción de óptica de 0º con trocar de visión directa paraumbilical izquierdo. Trócares de 12 mm en FII y 2 de 5 mm en FII / hipogastrio y subcostal izquierdo. Gran tumoración retroperitoneal. Decolación izquierda y localización y disección del pedículo renal. Apertura de Gerota e identificación del plano de clivaje del tumor al riñón, en polo inferior. Disección mixta roma y con tijera del plano de clivaje hasta la completa exéresis del tumor que se extrae previo embolsado. Surgicel en lecho tumoral, que apenas requiere electrocoagulación de mínimos vasos sangrantes. Cierre de Gerota sobre el riñón y colocación de drejane. No precisó clampaje del pedículo. Sangrado despreciable. Tiempo operatorio 105 min. Alta hospitalaria a las 72 horas. AP: tumor renal de 450 g. de 13 x 9 x 9 cm, con una superficie encapsulada. Al corte, abundante tejido de aspecto graso que rodea una área central de 6.5 cm dm, de aspecto necrótico. Tumoración constituida por tres componentes: Adiposo maduro, vasos sanguíneos de mediano tamaño, tortuosos y de pared gruesa y células epitelioides perivasculares y fibras musculares lisas que se extienden entre el tejido adiposo. Micropartículas de embolización en vasos periféricos, rodeadas de abundante reacción gigantocelular de tipo cuerpo extraño. Necrosis isquémica intratumoral central. CONCLUSION: En casos seleccionados es posible la exéresis laparoscópica de tumores de gran tamaño, sin isquemia renal, siendo el AML una buena indicación debido al plano de clivaje, especialmente claro, que permite disección fácil con leve sangrado.

7 75 RETROPERITONEOSCOPIA. Experiencia inicial en CHU A Coruña Sánchez Vázquez, Andrea; Vázquez-Martul Pazos, Darío; López Garcia, Daniel; Barreiro Mallo, Aaron; Villar Vázquez, Nuria; Villegas Piguave, Anselmo Damian; Chantada Abal, Venancio Complexo Hospitalario Universitario A Coruña Retroperitoneoscopia: experiencia inicial en el CHU A Coruña INTRODUCCION La retroperitoneoscopia es una técnica quirúrgica minimamente invasiva que nos ofrece ciertas ventajas frente a la laparoscopia transperitoneal como el control primario de la arteria renal, menor riesgo de daño en órganos intraperitoneales o l mayor estanqueidad del retroperitoneo ante posibles complicaciones. Ha de tenerse en cuenta que como toda técnica quirúrgica requiere una curva de aprendizaje y es recomendable tener conocimientos previos en laparoscopia ya que la creación del espacio, el reducido volumen para trabajo y la orientación lo harán inicialmente más complicado que en el abordaje transperitoneal. Aún y con todo existen casos seleccionados en donde el abordaje retroperitoneal es el más indicado. MATERIAL Y MÉTODOS Presentamos nuestros 2 primeros casos usando este abordaje: una tumorectomia renal posteroiferior izquierda sin clampaje arterial en un varón de 74 años y una nefrectomía izquierda en una paciente de 54 años, en hemodiálisis, con injerto renal no funcionante y cirugía abdominal previa con varios episodios de peritonitis. RESULTADOS En ambos casos el tiempo aproximado de control arterial fue de 20 min desde la colocación de los trócares con un tiempo quirúrgico de 110 min y 70 min respectivamente. El sangrado en ambos fue <300 cc. En el primer caso el paciente fue dado de alta al 2º día postoperatorio y en el segundo caso al 4º día por ajuste de la hemodiálisis. La anatomía patológica fue carcinoma cromófobo pt1a en la tumorectomía y carcinoma de células claras pt1a en la nefrectomía. Ambas cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano. CONCLUSIONES En nuestra experiencia inicial observamos que el abordaje por retroperitoneoscopia de la cirugía renal es una técnica asimilable en cirujanos que realicen cirugía laparoscópica, que facilita el abordaje mínimamente invasivo en casos seleccionados y en nuestra experiencia inicial observamos un control más rápido del pedículo renal aparentemente disminuyendo los tiempos quirúrgicos.

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