CASO CLÍNICO. Francisco J. Canals R1 Pediatría HGU d Elx. Tutor: Miguel Ángel Fuentes

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María Carmen Villalba Saavedra
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1 CASO CLÍNICO Francisco J. Canals R1 Pediatría HGU d Elx Tutor: Miguel Ángel Fuentes Octubre 2012

2 CASO CLÍNICO: ENFERMEDAD ACTUAL Escolar mujer de 9 años de edad que acude por dolor en zona glútea derecha de dos días de evolución que le impide la deambulación, fiebre con pico máximo de 39ºC y vómitos.

3 CASO CLÍNICO: ANTECEDENTES ANTECEDENTES DE INTERÉS En los últimos días realizó ejercicio de forma intensa (competición de natación). No otros antecedentes de interés.

4 CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN Tª: 38,1ºC Peso: 30 Kg FC: 100 lpm Sat. O2: 100% BEG, NN, NH, NC. No exantemas ni petequias. Sin signos de dificultad respiratoria. ABDOMEN: blando y depresible. Doloroso a la palpación generalizada. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. EXTREMIDADES: Dolor a la movilización de la cadera derecha sin presencia de signos inflamatorios locales (no rubor ni edema). Rotación de cadera conservadas. Flexoextensión de rodillas conservada. Movilización articulaciones sacroilíacas no dolorosa. No dolor a la palpación de las apófisis espinosas. Neurovascular distal conservado. Presenta pequeña herida en dorso del pie derecho. Resto de la exploración sin alteraciones.

5 CASO CLÍNICO: PRUEBAS EN URGENCIAS RX CADERAS:

6 CASO CLÍNICO: PRUEBAS EN URGENCIAS ECOGRAFÍA CADERAS

7 CASO CLÍNICO: PRUEBAS EN URGENCIAS ANALÍTICA SANGUÍNEA: PCR: mg/l pct: 1.66 VSG: 77 Leucocitos: (N84%) Resto de la analítica dentro de la normalidad.

8 CASO CLÍNICO: INGRESO Fiebre + Dolor + Impotencia funcional + Normalidad pruebas de imagen + Aumento de PCR y procalcitonina INGRESO CON DX DE PROBABLE OSTEOMIELITIS

9 CASO CLÍNICO: INGRESO ACTITUD: Se recoge hemocultivo Se ingresa en ESCOLARES con tratamiento intravenoso con CLOXACILINA a 150 mg/ Kg/ día Se solicita TAC abdomino-pélvico

10 CASO CLÍNICO: EN PLANTA TAC:

11 CASO CLÍNICO: EN PLANTA TINCIÓN DE GRAM Y HEMOCULTIVO:

12 CASO CLÍNICO: EN PLANTA RMN:

14 CASO CLÍNICO: EN PLANTA Valoración por COT: se aprecia dolor a la palpación de articulación sacroilíaca derecha, compatible con sacroileítis.

15 GAMMAGRAFÍA CON TC99

16 CASO CLÍNICO: EN PLANTA TAC:

17 PIOMIOSITIS INFECCIÓN BACTERIANA DEL MÚSCULO ESTRIADO. SOSPECHA: dolor + fiebre + impotencia funcional EPIDEMIOLOGÍA1: Alta incidencia en países tropicales (en ascenso en zonas cálidas de climas templados). Varones > mujeres Media edad: 8.5 años Cuádriceps > glúteo > ileopsoas Multifocal2: 15-43%

18 PIOMIOSITIS MECANISMOS PRODUCCIÓN: AGENTES CAUSALES: Extensión desde tejido adyacente. Puerta de entrada (vía linfática) Bacteriemia transitoria + Lesión focal en músculo (25-50 % antecedente de traumatismo previo)3. S. Aureus (70-90%) > S. Pyogenes > Otros (E. Coli, enterococos, Mycobacterium avium). SITUACIONES FAVORECEDORAS: Inmunodeficiencias, enfermedades crónicas (diabetes mellitus, malnutrición, postvaricela) 55%

19 PIOMIOSITIS FASES: Fase invasiva: (10-20 días) Inflamación músculo esquelético (miositis) sin abscesificación Fase purulenta o supurativa: (DX) Absceso intramuscular. Dolor punzante de inicio insidioso +/- fiebre Dolor intenso, fiebre, escalofríos, afectación general. Fase tardía: (complicaciones) Síntomas sistémicos y signos de sepsis.

20 PIOMIOSITIS: DX LABORATORIO2: inespecífico PCR: Leucocitos: en 50-60% VSG: CK: N en casos de diagnóstico tardío con gran afectación muscular: Hemocultivo: + en 5-30% Cultivo de pus del absceso1,2: + en %

21 PIOMIOSITIS: DX ECOGRAFÍA

24 PIOMIOSITIS TAC: valoración afectación ósea

26 PIOMIOSITIS: DX RMN: técnica elección

28 PIOMIOSITIS: DX GAMMAGRAFÍA CON GALIO 67: extensión

29 PIOMIOSITIS: DX GAMMAGRAFÍA CON TC99: afectación ósea

30 PIOMIOSITIS: TRATAMIENTO ATB +/- CIRUGÍA Tto empírico: Cloxacilina iv Si inmunodeprimidos y/o formas graves: ampliar espectro Si estreptococo: + Cefotaxima, vancomicina, clindamicina +Clindamicina Duración: 3-6 semanas (en función de gravedad y evolución) Buena evolución: Normalización PCR Desaparición síntomas.

31 PIOMIOSITIS: TRATAMIENTO Si mala evolción3: Dolor + fiebre > 5-7 días a pesar de tratamiento con antibiótico. Drenaje del absceso

32 PIOMIOSITIS: EVOLUCIÓN 1 Inicio síntomas 8 días Ingreso 3 días diagnóstico definitivo. Estancia hospitalaria: 17 días Duración ATB: 26.8 días.

33 CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO Cloxacilina ( mg/kg/día) i.v 12 días. Cloxacilina v.o hasta completar 31 días. Ibuprofeno v.o a dosis antiinflamatorias. Omeprazol v.o

34 CASO CLÍNICO: EVOLUCIÓN Analítica de control a los 10 días de tratamiento: Leucocitos: 7610 (N 52.3%; Linfocitos 32.9%) PCR: 9.2 mg/l CK: 135 U/L GOT: 30

35 CASO CLÍNICO: EVOLUCIÓN Inicio síntomas 2 días Ingreso 4 días diagnóstico definitivo Estancia hospitalaria: 14 días Duración AB: 31 días. (12 días i.v)

36 AL ALTA DX: PIOMIOSITIS MULTIFOCAL CON SACROILEÍTIS ASOCIADA EXPLORACIÓN: Dolor a la movilización de la cadera derecha con movilización completa. Insuficiencia glútea derecha. Ausencia de signos externos de inflamación. Dolor a la presión en zona lumbosacra y glútea derecha.

37 RESUMEN - ENFERMEDAD RARA EN NUESTRO MEDIO - BACTERIEMIA TRANSITORIA + LESIÓN FOCAL MUSCULAR - ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE: S. AUREUS - PRUEBAS DE LABORATORIO NO ESPECÍFICAS - DX: SOSPECHA CLÍNICA +RMN - TTO: AB (CLOXACILINA) +/- DRENAJE ABSCESO

38 BIBLIOGRAFÍA 1- Llorente L, Vázquez S, Íñigo G, Rojo P, González MI. Piomiositis en niños: no sólo una enfermedad tropical. An Pediatr (Barc). 2007; 67 (6): Gubbay A, Issacs MD. Pyomyositis in children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19: Bertrand SL, Lincoln ED, Prohaska MG. Primary Pyomyositis od the Pelvis Children: A Retrospective Review of 8 cases. Orthopedics. 2011; 6;34(12):e Mata D, Martínez JP, Ferrero LJ, Iglesias C. Osteomielitis y piomiositis secundaria. A propósito de un caso. An Pediatr (Barc). 2009;70: Klein-Kremer A, Jassar H, Nachtigal A, Zeina AR. Primary pyomyositis in a young boy: clinical and radiologic features. IMAJ. 2010; 12(8): Fernández MN, Ramallo J, Cameán MS. Piomiositis como complicación de la varicela. A propósito de un caso. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012; 14: López-Menchero JC, Crespo D, Vázquez P, Marañón R. Piomiositis tropical. An Pediatr (Barc). 2005;62(6): Block A, Marshall C, Ratcliffe A, Athan E. Staylococcal pyomyositis in a temperate region: epidemiology and modern management. MJA. 2008;189:

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