BENEFICIOS DE SALUD PREPARADOS! LISTOS!

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1 BENEFICIOS DE SALUD 2015 PREPARADOS! Debe inscribirse antes de cumplir 90 días de empleo. Las elecciones entran en vigor en el momento en que cumple 90 días de empleo. LISTOS! Nos complace ofrecerle este paquete integral de beneficios que incluye lo siguiente: Tres opciones de plan de salud de deducible alto (HDHP) con incentivos de bienestar y descuentos en los costos de los planes. Dos opciones de plan dental (en la mayoría de las áreas). Un plan de la visión. Seguro de vida con la opción de adquirir un seguro de vida adicional para usted y su familia. Cobertura por incapacidad que le brinda reemplazo de ingresos en caso de que no pueda trabajar debido a una enfermedad o lesión. Cuenta de gastos flexibles (FSA) de atención de dependientes para pagar estos gastos. Cuenta de ahorros para gastos de salud (HSA) disponible para los participantes de un HDHP. Si desea más información, consulte la oferta del plan de beneficios y los costos en este boletín. Para obtener los detalles completos de todos los planes, incluida la elegibilidad, consulte la Guía de beneficios en Pregunte! Comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente llamando al , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del centro. YA! COMUNÍQUESE POR TELÉFONO O COMPLETE LA DOCUMENTACIÓN PARA INSCRIBIRSE O REALIZAR CAMBIOS ANTES DE CUMPLIR 90 DÍAS DE EMPLEO: Llame al para inscribirse en los planes médico, dental, de la visión, de seguro por incapacidad a largo plazo y seguro de vida de grupo. Visite para obtener formularios a fin de inscribirse en el plan de cuenta de gastos flexibles de atención de dependientes, el plan de seguro por incapacidad a corto plazo, el plan de seguro de vida complementario, o elegir una cuenta de ahorros para gastos de salud. Todos los formularios deben entregarse al administrador de la oficina, al representante de Recursos Humanos o al Departamento de Beneficios de ClubCorp antes de cumplir 90 días de empleo. Si se inscribe por primera vez en alguno de los planes de beneficios, también será necesario que complete un formulario de autorización y uno de designación de beneficiario para las elecciones del seguro de vida de grupo. Los formularios están disponibles en Prueba de consumo de tabaco: Los empleados socios (y cónyuges) que gozan de la cobertura del plan médico deben obtener resultados negativos en la prueba de consumo de tabaco para recibir descuentos en la tarifa de contribución del plan médico. La prueba se hace sin costo alguno para usted en un centro aprobado y debe completarse en un plazo de 31 días a partir de la fecha de entrada en vigor de la cobertura para ser elegible para recibir los descuentos. Consulte la información y las instrucciones sobre las pruebas de consumo de tabaco en su paquete de inscripción y la sección "Avisos importantes" de las páginas 5-8. Verificación de elegibilidad de los dependientes obligatoria: Si va a inscribir dependientes nuevos o adicionales en la cobertura médica, se le solicitará que proporcione documentación para verificar que estos dependientes son elegibles. Consulte el documento Información e instrucciones sobre la verificación de dependientes que se encuentra adjunto en su paquete de beneficios. Para obtener información importante sobre la cobertura de Medicare Parte D, consulte la página 6. 1

2 PLANES MÉDICOS DE 2015 COSTO QUINCENAL PARA EMPLEADOS SOCIOS PLAN MÉDICO A (HDHP 1350) PLAN MÉDICO B (HDHP 2000) PLAN MÉDICO C (HDHP 5000) NIVEL DE COBERTURA No consumidor de tabaco * Consumidor de tabaco * No consumidor de tabaco * Consumidor de tabaco * No consumidor de tabaco * Consumidor de tabaco * Empleado socio solamente $ $ $67.68 $ $42.75 $ Empleado socio + cónyuge $ $ $ $ $ $ Empleado socio + 2 hijos (o menos) $ $ $ $ $ $ Empleado socio + 3 hijos o más $ $ $ $ $ $ Empleado socio + cónyuge + 2 hijos (o menos) $ $ $ $ $ $ Empleado socio + cónyuge + 3 hijos o más $ $ $ $ $ $ Si desea encontrar proveedores participantes de Blue Choice en todos los estados, EXCEPTO FLORIDA, GEORGIA y CALIFORNIA, visite y haga clic en Find a Doctor (Encontrar un médico). Para Florida: Ingrese en Find a Doctor, seleccione el estado Florida y la red Network Blue. Para Georgia: Ingrese en Find a Doctor, seleccione el estado Georgia y la red Blue Open Access POS Network. Para California: Ingrese en Find a Doctor, seleccione el estado California y la red Select PPO. O bien, puede comunicarse con Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) al * Consulte la sección Descuentos en las contribuciones del plan médico para los no consumidores de tabaco y programa para dejar de fumar en la página 5. PLAN MÉDICO A (HDHP 1350) PLAN MÉDICO B (HDHP 2000) PLAN MÉDICO C (HDHP 5000) DEDUCIBLE Empleado socio solamente $1,350 Empleado socio + dependientes 1 $4,000 $2,000 $6,000 $5,000 $10,000 DESEMBOLSO MÁXIMO 2 (luego de alcanzar el desembolso máximo, los cargos elegibles están cubiertos al 100 %) Empleado socio solamente $6,000 Empleado socio + dependientes 1 $12,500 PROVEEDORES FUERA DE LA RED $6,000 $12,500 No está cubierto. $6,450 $12,900 SERVICIOS PREVENTIVOS 100 % (sin deducible) 100 % (sin deducible) 100 % (sin deducible) COSEGURO (monto que paga el plan después del deducible) SERVICIOS EN LA SALA DE EMERGENCIAS (monto que paga usted) 75 % 70 % 70 % Deducible del plan + copago de $250, luego se aplica el coseguro del plan. FARMACIA DE VENTA AL POR MENOR (monto que usted paga después del deducible) Genéricos Copago de $20 Copago de $20 Copago de $20 Preferidos 3 No preferidos 3 ORDEN POR CORREO DE MEDICAMENTO CON RECETA: OBLIGATORIA PARA LOS MEDICAMENTOS DE MANTENIMIENTO (monto que usted paga después del deducible) Genéricos Copago de $40 Copago de $40 Copago de $40 Preferidos 3 No preferidos 3 1 El deducible familiar y el desembolso máximo deben ser alcanzados por un participante o una combinación de dos o más participantes. 2 Todos los costos de medicamentos con receta se aplican al máximo de desembolso. 3 Cuando está disponible el medicamento genérico, usted paga el coseguro aplicable más la diferencia de costo entre el medicamento genérico y el de marca. 2

3 PLANES DENTALES DE 2015 Para obtener más información sobre estos planes y los proveedores participantes de la organización de proveedores dentales (DPO) y el plan de organización para el mantenimiento de la salud dental (DHMO), visite y haga clic en Delta Dental. COBERTURA DENTAL DPO DHMO* DEDUCIBLE Individual Familiar SERVICIOS PREVENTIVOS SERVICIOS BÁSICOS Obturaciones Extracciones simples Tratamiento de conducto SERVICIOS DE MAYOR COMPLEJIDAD ORTODONCIA Adultos Niños Usted paga (dentro de la red): $50 $150 Cobertura del 100 % 20 % después del deducible 50 % después del deducible Usted paga (dentro de la red): ** Ninguno $5 por visita $0-$75 $0 $95-$335 $355 por una corona No está cubierto. $2,100 $1,900 PLANES DE LA VISIÓN DE 2015 Para encontrar un proveedor del plan de servicios de la visión (VSP), visite y haga clic en VSP. PLAN DE LA VISIÓN Usted paga (dentro de la red): EXAMEN DE OJOS Copago de $15 ANTEOJOS LENTES Y MARCOS Copago de $15 Marcos de hasta $120 LENTES DE CONTACTO Cargos de hasta $120 COBERTURA DE LA VISIÓN COSTO QUINCENAL PARA EMPLEADOS SOCIOS NIVEL DE COBERTURA PLAN DE LA VISIÓN Empleado socio solamente $3.66 Empleado socio + cónyuge $5.45 Empleado socio + hijos $5.83 Empleado socio + familia $9.31 * Estados donde se ofrece el plan DHMO: Alabama, Arkansas, Arizona, California, Carolina del Sur (pocos proveedores en este estado), Colorado, Distrito de Columbia, Florida, Georgia, Kansas, Kentucky, Luisiana, Maryland, Michigan, Mississippi, Nevada, Nueva York, Ohio, Pensilvania, Tennessee, Texas, Virginia Occidental, Washington y Wisconsin. ** Debe seleccionar y utilizar un dentista contratado de DeltaCare USA para que los servicios dentales estén cubiertos. COBERTURA DENTAL COSTO QUINCENAL PARA EMPLEADOS SOCIOS NIVEL DE COBERTURA DPO DHMO Empleado socio solamente $15.28 $7.90 Empleado socio + cónyuge $31.74 $13.56 Empleado socio + hijos $32.37 $13.66 Empleado socio + familia $51.46 $19.68 CUENTA DE AHORROS PARA GASTOS DE SALUD (Solo disponible para participantes del plan HDHP) Una cuenta de ahorros para gastos de salud (HSA) sirve para depositar dinero a fin de ahorrar para futuros gastos médicos. Usted deposita dinero antes de las deducciones de impuestos en su cuenta y puede utilizarlo para los gastos médicos calificados. Puede ahorrarlo o gastarlo; usted decide cuándo utilizar el dinero de la HSA. Visite para descargar el formulario de elección de HSA anual de CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES DE ATENCIÓN DE DEPENDIENTES Las cuentas de gastos flexibles (FSA) de atención de dependientes le permiten separar hasta $5,000 para los gastos de atención diurna de dependientes que son necesarios a fin de que usted y su cónyuge trabajen o estudien a tiempo completo. El beneficio de este plan es que sus deducciones de nómina reducen su ingreso imponible para el año. Visite para descargar el formulario de elección de FSA anual de

4 SEGURO DE VIDA DE GRUPO A TÉRMINO Y POR MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO DE 2015 Su monto de cobertura es de 1.5 veces su salario, hasta un máximo de $50,000. Consulte la guía de inscripción en para obtener más información. CÓMO CALCULAR EL COSTO PARA EL SEGURO DE VIDA BÁSICO Y EL SEGURO POR MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO Multiplique sus ingresos anuales x 1.5 (sin superar los $50,000) = El monto de su cobertura Divida el monto de su cobertura por 1,000 x $0.12 = Costo mensual total Calcule el 50 % del costo mensual total = Su costo mensual Multiplique su costo mensual x 12 y luego divida el resultado por 26 (hasta $1.38 por período de pago para $50,000) = Su costo quincenal SEGURO DE VIDA COMPLEMENTARIO DE 2015 Si adquiere cobertura para usted mismo, también podrá obtener cobertura para su cónyuge elegible o sus hijos dependientes. SEGURO DE VIDA BÁSICO SEGURO DE VIDA COMPLEMENTARIO VOLUNTARIO SEGURO DE VIDA COMPLEMENTARIO VOLUNTARIO PARA DEPENDIENTES Cónyuge: Incrementos de $10,000 hasta el 50 % del monto de su cobertura (máximo de $100,000) Hijos: Incrementos de $5,000 hasta el 50 % del monto de su cobertura (máximo de $25,000) MONTO DE LA COBERTURA 1.5 veces su salario anual (máximo de $50,000) Incrementos de $10,000 hasta 3 veces su salario anual (máximo de $380,000) QUIÉN PAGA Usted paga el 50 %; ClubCorp, 50 %. Usted paga el costo total. Usted paga el costo total. CUÁNDO SE PAGAN LOS BENEFICIOS BENEFICIO MÁXIMO Si usted muere mientras está cubierto por el plan. Si usted muere mientras está cubierto por el plan. Este beneficio es adicional al beneficio de seguro de vida básico. Si su dependiente muere mientras está cubierto por el plan. $50,000 No puede exceder 7 veces su salario anual o $500,000. $100,000 para el cónyuge $25,000 para los hijos CUÁNDO SE REQUIERE EVIDENCIA DE ASEGURABILIDAD No corresponde. Para cualquier elección que exceda 3 veces su salario anual o $380,000, o si decide aumentar su elección o inscribirse después de su período de inscripción original. Para el cónyuge, cualquier elección que supere los $30,000 cualquier elección después del período de inscripción original. Visite para consultar el formulario de inscripción. Nota: Usted podrá inscribirse en el seguro de vida complementario hasta los montos de la garantía emitida sin evidencia de buena salud, únicamente cuando sea elegible por primera vez. Si no se inscribe cuando es elegible por primera vez, podrá inscribirse en cualquier momento durante el año, sujeto a evidencia de asegurabilidad. En cada inscripción abierta anual, usted podrá agregar uno o dos incrementos adicionales de $10,000 a su nivel de cobertura de beneficios actual para usted o su cónyuge cubierto, sin estar sujeto a evidencia de asegurabilidad. Si usted actualmente no participa en el plan de seguro de vida complementario, podrá agregar, en la inscripción abierta, uno o dos incrementos de $10,000 para que comience su cobertura y la de su cónyuge, sin estar sujeto a evidencia de asegurabilidad. El monto de cobertura del cónyuge y de los hijos no debe superar el 50 % del monto de beneficio del empleado socio. Deberá adquirir el seguro de vida voluntario complementario para usted si desea adquirir el seguro de vida complementario voluntario para su cónyuge y sus hijos. PLAN DE INCAPACIDAD A LARGO PLAZO DE 2015 (Nota: Usted debe tener un empleo con un puesto elegible a fin de participar en el plan de incapacidad a largo plazo [LTD]). La cobertura por incapacidad ayuda a proteger parte de sus ingresos si se lesiona o se enferma y no puede trabajar. Después de completar un período de espera de 90 días, el plan de LTD reemplaza el 60 % de su pago semanal mientras esté incapacitado o hasta los 65 años de edad. Después de los dos años de servicio, desde el día 15 hasta el día 90, está disponible un beneficio de continuación del salario correspondiente al 66 2/3 % de su pago semanal. Consulte la guía de beneficios en para obtener más información sobre los requisitos para ser elegible. CÓMO CALCULAR EL COSTO DE SU COBERTURA POR INCAPACIDAD A LARGO PLAZO Divida su salario mensual por 100 = El monto de base Multiplique el número de base x $0.38 = El costo mensual total Calcule el 50 % del costo mensual total = Su costo mensual Multiplique su costo mensual x 12 y luego divida el resultado por 26 = Su costo quincenal 4

5 PLAN DE INCAPACIDAD A CORTO PLAZO DE 2015 (No está disponible en California, Nueva York o Nueva Jersey. Nota: Debe ser un empleado de tiempo completo regular que no sea elegible para el plan de LTD). Después de un período de espera de 14 días, el plan de incapacidad a corto plazo (STD) ofrecerá un beneficio semanal durante un máximo de 13 semanas si está incapacitado debido a un accidente o una enfermedad. Visite para consultar el formulario de inscripción. Nota: Puede inscribirse en el plan de incapacidad a corto plazo y elegir un beneficio semanal en incrementos de $100 hasta $500 por semana, sin superar el 60 % de su salario semanal promedio. Si usted participa en un plan actual, podrá agregar, en cada inscripción abierta, un incremento gradual (que no supere el 60 % de su salario semanal promedio) sin evidencia de asegurabilidad. Si usted no participa en un plan actual, podrá inscribirse en el plan en el primer nivel de incremento de $100 por semana, sin evidencia de asegurabilidad. Descuentos en las contribuciones del plan médico Descuentos para los no consumidores de tabaco y programa para dejar de fumar En un esfuerzo por promover el buen estado de salud general, aquellos empleados socios y dependientes que gozan de la cobertura del plan médico de ClubCorp y no son fumadores ni consumidores de tabaco pueden recibir descuentos en las contribuciones médicas a partir de la fecha de entrada en vigor de su cobertura del plan médico. Se le solicitará que certifique telefónicamente su estado de consumidor de tabaco y el de cualquier dependiente nuevo adicional cuando llame para inscribirse. Su elegibilidad para el descuento para no consumidores de tabaco está sujeta a cambios a partir de la recepción de los resultados de la prueba de consumo de tabaco. Para recibir los descuentos en las tarifas de contribución, usted y su cónyuge cubierto deberán completar la prueba de consumo de tabaco, sin costo alguno para usted, en un centro aprobado dentro de un plazo de 31 días a partir de la fecha de inscripción. La certificación telefónica de su estado de consumidor de tabaco y el de su cónyuge cubierto permanecerán vigentes durante los primeros 31 días hasta que ambos hayan completado la prueba de consumo de tabaco. Los resultados de la prueba se utilizarán para mantener el estado de consumidor de tabaco de usted y de su cónyuge al final de los 31 días y por el resto del año del plan. Si usted o su cónyuge cubierto no completan la prueba de consumo de tabaco en un laboratorio aprobado dentro de un plazo de 31 días a partir de la fecha de entrada en vigor de su cobertura, usted no será elegible para recibir la tarifa con descuento del plan médico hasta que haya completado el programa para dejar de fumar. Revise las instrucciones de la prueba de consumo de tabaco en su paquete de inscripción para obtener más información. Para los empleados socios y los dependientes que son fumadores o consumidores de tabaco, ClubCorp ofrece asistencia con el programa para dejar de fumar patrocinado por la compañía a través del Instituto de Medicina Preventiva de los Estados Unidos (American Institute for Preventive Medicine). Usted o sus dependientes cubiertos pueden participar en el programa para dejar de fumar o de consumir tabaco del plan médico (en forma gratuita) a partir de la fecha de entrada en vigor de su cobertura. Al obtener el comprobante de participación en el programa para dejar de fumar o de consumir tabaco, recibirá los descuentos en las contribuciones del plan médico. En caso de que le sea excesivamente difícil cumplir con el requisito debido a una circunstancia relacionada con la salud, o en caso de que no sea aconsejable por razones médicas que intente cumplir con los requisitos de este programa, ponemos a su disposición una alternativa estándar razonable para que obtenga los descuentos en las contribuciones del plan médico: el programa para dejar de fumar o de consumir tabaco del plan médico. En caso de que, por razones médicas, no sea aconsejable cumplir con la alternativa razonable antes descrita, y si puede proporcionar constancia de un médico que indique esto, comuníquese con el Departamento de Beneficios de ClubCorp, el cual trabajará junto con usted para desarrollar una alternativa razonable. El comprobante de participación en el programa para dejar de fumar o de consumir tabaco del plan médico es un certificado/diploma que el Instituto de Medicina Preventiva de los Estados Unidos le emite al participante después de que este ha completado los requisitos y el examen final del programa (con un puntaje de aprobación). Para inscribirse en el programa para dejar de fumar o de consumir tabaco del plan médico, comuníquese con el Instituto de Medicina Preventiva de los Estados Unidos al (ext. 1). Usted o sus dependientes cubiertos pueden inscribirse en cualquier momento una vez que entre en vigor su cobertura del plan médico. Se considera no fumadora o no consumidora de tabaco a aquella persona (o sus dependientes cubiertos) que cumple con estos requisitos: No ha consumido productos con tabaco (cigarrillos, cigarros, tabaco de mascar, etc.) durante por lo menos 6 meses (a partir de la fecha de certificación de su estado de consumidor de tabaco). Se inscribió en el programa para dejar de fumar del plan médico de ClubCorp ofrecido en colaboración con el Instituto de Medicina Preventiva de los Estados Unidos y proporciona un comprobante de participación. Al recibir el comprobante de su participación, el Departamento de Beneficios de ClubCorp aplicará los descuentos en las contribuciones del plan médico. Se considera fumadora o consumidora de tabaco a una persona (y sus dependientes cubiertos) si cumplen con estos requisitos: Actualmente consume alguna forma de tabaco (cigarrillos, cigarros, tabaco de mascar, etc.), cualquiera sea la cantidad (incluido el consumo social esporádico). Ha consumido productos a base de tabaco (cigarrillos, cigarros, tabaco de mascar, etc.) dentro de los últimos 6 meses (a partir de la fecha de certificación de su estado de consumidor de tabaco). Ninguna de las situaciones mencionadas se aplica si usted (o sus dependientes cubiertos) no se ha inscrito ni completó el programa para dejar de fumar del plan médico de ClubCorp. Definición de fumador: Un empleado socio (o sus dependientes cubiertos) que fuma cigarrillos o cigarros, o mastica tabaco, etc. Ser fumador social o esporádico es considerado fumar de acuerdo con la definición del plan médico de ClubCorp. Derecho a solicitar documentación: El Departamento de Beneficios de ClubCorp tiene el derecho de solicitar documentación en cualquier momento de un empleado socio o dependiente cubierto que se declara fumador y está inscrito en el programa aprobado para dejar de fumar, o del proveedor que le ofrece el programa para dejar de fumar al empleado socio o dependiente cubierto con el único fin de verificar la inscripción y la participación. Recurso por realizar una declaración falsa: El empleado socio que falsifique intencionalmente su estado de no fumador o el de los dependientes cubiertos estará sujeto a la revocación inmediata del descuento en las contribuciones de los no fumadores y podría sufrir la pérdida de la cobertura por falsificación intencional de la inscripción. 5

6 Avisos requeridos Aviso importante declubcorp USA, Inc. sobre la cobertura de medicamentos con receta y Medicare según los planes HDHP 1350 y HDHP 2000 de BCBS of Texas Lea este aviso atentamente y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este aviso contiene información sobre la cobertura actual de medicamentos con receta de ClubCorp USA, Inc. y sobre las opciones que le ofrece la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta información puede ayudarlo a decidir si desea inscribirse o no en un plan de medicamentos de Medicare. Si piensa inscribirse, debe comparar su cobertura actual, lo cual incluye qué medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos con receta de Medicare en su área. Al final de este aviso, encontrará información sobre dónde obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta. Hay dos cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos con receta de Medicare: 1. La cobertura de medicamentos con receta de Medicare comenzó a estar disponible en el año 2006 para todas las personas con Medicare. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare o en un plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos con receta. Todos los planes de medicamentos de Medicare brindan, por lo menos, un nivel de cobertura estándar establecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta. 2. ClubCorp USA, Inc. ha determinado que se espera que la cobertura de medicamentos con receta ofrecida por los planes HDHP 1350 y HDHP 2000 de BCBS of Texas, en promedio para todos los participantes del plan, pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare, y por ello se la considera cobertura comprobable. Dado que su cobertura existente es una cobertura comprobable, puede conservarla y no pagar una prima más alta (una multa) si luego decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasa a ser elegible por primera vez para Medicare, durante un período de inscripción inicial de siete meses. Ese período comienza tres meses antes de que usted cumpla los 65 años, incluye el mes en el que usted alcanza esa edad y continúa durante los tres meses siguientes. También puede inscribirse todos los años del 15 de octubre al 7 de diciembre. No obstante, si pierde la cobertura de medicamentos con receta comprobable actual por motivos ajenos a su responsabilidad, también será elegible para un período de inscripción especial de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, ello no afectará la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. Para la mayoría de las personas cubiertas por el plan, primero este pagará los beneficios de medicamentos con receta, y luego Medicare determinará sus pagos. Si desea obtener más información sobre cuál es el programa que paga en primer lugar y cuál el que paga en segundo lugar, consulte la Descripción resumida del plan o comuníquese con Medicare llamando al número de teléfono o ingresando en el sitio web que figuran en este documento. Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y dejar su cobertura actual de ClubCorp USA, Inc., tenga en cuenta que usted y sus dependientes no podrán volver a obtener esta cobertura. Cuándo pagará una prima más elevada (multa) para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Debe saber también que, si rechaza o pierde la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare dentro de los 63 días consecutivos posteriores a la finalización de su cobertura actual, es posible que deba pagar una prima más elevada (una multa) para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare posteriormente. Si pasa 63 días consecutivos o más sin cobertura de medicamentos con receta comprobable, su prima mensual puede aumentar, por lo menos, un 1 % por mes con respecto a la prima de beneficiario básica de Medicare por cada mes que no haya tenido esa cobertura. Por ejemplo, si permanece 19 meses sin cobertura comprobable, la prima será, por lo menos, un 19 % más alta que la prima de beneficiario básica de Medicare. Es posible que deba pagar esta prima más alta (multa) mientras tenga la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Asimismo, es posible que deba esperar hasta el próximo mes de octubre para inscribirse. Aviso importante de ClubCorp USA, Inc. sobre la cobertura de medicamentos con receta y Medicare según el plan HDHP 5000 de BCBS of Texas Lea este aviso atentamente y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este aviso contiene información sobre la cobertura actual de medicamentos con receta de ClubCorp USA, Inc. y sobre las opciones que le ofrece la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta información puede ayudarlo a decidir si desea inscribirse o no en un plan de medicamentos de Medicare. Al final de este aviso, encontrará información sobre dónde obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta. Hay tres cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos con receta de Medicare: 1. La cobertura de medicamentos con receta de Medicare comenzó a estar disponible en el año 2006 para todas las personas con Medicare. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare o en un plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos con receta. Todos los planes de medicamentos de Medicare brindan, por lo menos, un nivel de cobertura estándar establecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta. 2. ClubCorp USA, Inc. ha determinado que NO se espera que la cobertura de medicamentos con receta ofrecida por el plan HDHP 5000 de BCBS of Texas, en promedio para todos los participantes del plan, pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare. Por lo tanto, su cobertura se considera cobertura no comprobable. Esto es importante, ya que es muy probable que usted obtenga más ayuda con sus costos de medicamentos si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare, que si solo tiene la cobertura de medicamentos con receta del plan de ClubCorp USA, Inc. Esto también es importante, ya que puede significar que deba pagar una prima más alta (una multa) si no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasa a ser elegible por primera vez. 3. Usted puede conservar la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. Sin embargo, dado que su cobertura no es comprobable, usted tiene que tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare que pueden afectar cuánto paga por esa cobertura, según si participa en un plan de medicamentos y desde cuándo lo hace. Cuando tome una decisión, debe comparar su cobertura actual, incluso qué medicamentos están cubiertos, con la cobertura y el costo de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos con receta de Medicare en su área. Lea detenidamente este aviso que explica sus opciones. 6

7 Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasa a ser elegible por primera vez para Medicare, durante un período de inscripción inicial de siete meses. Ese período comienza tres meses antes de que usted cumpla los 65 años, incluye el mes en el que usted alcanza esa edad y continúa durante los tres meses siguientes. También puede inscribirse todos los años del 15 de octubre al 7 de diciembre. Sin embargo, si decide abandonar la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. porque es una cobertura grupal patrocinada por su empleador o sindicato, será elegible para un período de inscripción especial de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. No obstante, es posible que pague una prima más alta (una multa) por no haber tenido cobertura comprobable según el plan de ClubCorp USA, Inc. Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, ello no afectará la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. Para la mayoría de las personas cubiertas por el plan, primero este pagará los beneficios de medicamentos con receta, y luego Medicare determinará sus pagos. Si desea obtener más información sobre cuál es el programa que paga en primer lugar y cuál el que paga en segundo lugar, consulte la Descripción resumida del plan o comuníquese con Medicare llamando al número de teléfono o ingresando en el sitio web que figuran en este documento. Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y dejar su cobertura actual de ClubCorp USA, Inc., tenga en cuenta que usted y sus dependientes no podrán volver a obtener esta cobertura. Cuándo pagará una prima más elevada (multa) para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Dado que la cobertura de ClubCorp USA, Inc. no es comprobable, según cuánto tiempo permanezca sin cobertura de medicamentos con receta comprobable, es posible que deba pagar una multa para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. A partir del final del último mes que fue elegible por primera vez para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, pero no se inscribió, si permanece durante 63 días consecutivos o más sin cobertura de medicamentos con receta que sea comprobable, su prima mensual puede aumentar, por lo menos, un 1 % con respecto a la prima de beneficiario básica de Medicare por mes por cada mes que no haya tenido esa cobertura. Por ejemplo, si permanece 19 meses sin cobertura comprobable, la prima será, por lo menos, un 19 % más alta que la prima de beneficiario básica de Medicare. Es posible que deba pagar esta prima más alta (multa) mientras tenga la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Asimismo, es posible que deba esperar hasta el próximo mes de octubre para inscribirse. Para obtener más información sobre este aviso o sobre su cobertura actual de medicamentos con receta Comuníquese con la persona que aparece al final de estos avisos para obtener más información. NOTA: Recibirá este aviso cada año. También lo recibirá antes del próximo período en el que pueda inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare y si esta cobertura brindada por ClubCorp USA, Inc. cambia. También puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento. Para obtener más información sobre sus opciones según la cobertura de medicamentos con receta de Medicare Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos con receta en el manual Medicare y Usted. Medicare le enviará una copia del manual por correo cada año. También es posible que los planes de medicamentos de Medicare se contacten directamente con usted. Si desea obtener más información sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, tiene estas opciones: Visite Llame a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (consulte el número de teléfono en el interior de la contraportada de su manual Medicare y Usted) para recibir ayuda personalizada. Llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Si tiene recursos e ingresos limitados, puede obtener ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Si desea obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web del Seguro Social, o llame al (TTY: ). Recuerde guardar este aviso de Medicare Parte D. Si decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que se le solicite una copia de este aviso al inscribirse para demostrar si ha mantenido o no cobertura comprobable y si debe pagar o no una prima más alta (una multa). Fecha: 1. de enero de 2015 Nombre de la entidad/ ClubCorp USA, Inc. remitente: Contacto: Cargo/oficina: Beneficios de Estrategias de la Gente Dirección: 3030 LBJ Freeway, Suite 600 Dallas, TX Número de teléfono: Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer La Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998 fue promulgada el 21 de octubre de ese año. La ley exige que todos los planes de salud de grupo que proporcionen beneficios médicos y quirúrgicos con respecto a la mastectomía brinden cobertura para todo lo siguiente: Reconstrucción del seno sobre el que se realizó una mastectomía. Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica. Prótesis. Tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluso linfedemas. Esta cobertura será proporcionada en consulta con el médico tratante y la paciente, y estará sujeta a los mismos deducibles anuales y estipulaciones de coseguro que se aplican para la mastectomía. Si desea obtener información sobre los deducibles y coseguros aplicables al plan en el que se inscribe, consulte la descripción resumida del plan o comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al Privacidad y seguridad según HIPAA La Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) de 1996 establece cómo un empleador puede exigir la elegibilidad y la inscripción en beneficios de atención de salud, así como también garantizar que la información de salud protegida que lo identifica a usted se mantenga de manera confidencial. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar la información de salud protegida que el plan mantiene para la inscripción, los pagos, los reclamos y el manejo de casos. Si cree que la información de salud protegida sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede pedir al administrador de beneficios que la corrija. El Aviso de prácticas de privacidad se actualizó recientemente. Si desea una copia completa del Aviso de prácticas de privacidad, que describe cómo la información de salud protegida sobre usted puede usarse y revelarse, y cómo usted puede acceder a la información, comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al

8 Derechos de inscripción especial según la HIPAA Si rechaza la inscripción para usted o sus dependientes (incluso su cónyuge) debido a que cuenta con la cobertura de otro seguro de salud o plan de salud de grupo, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes más adelante en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o si el empleador deja de aportar a su otra cobertura o a la de sus dependientes). La pérdida de elegibilidad incluye, entre otras situaciones, las siguientes: Pérdida de elegibilidad para la cobertura como resultado de falta de cumplimiento de los requisitos de elegibilidad del plan (es decir, separación legal, divorcio, cese de la condición de dependiente, muerte de un empleado, terminación del empleo, reducción de horas de empleo). Pérdida de cobertura del plan HMO debido a que la persona ya no reside o no trabaja en el área de servicios del plan HMO y no hay disponible ninguna otra opción de cobertura a través del patrocinador del plan HMO. Eliminación de la opción de cobertura en la cual se inscribió una persona e inexistencia de oferta de alternativas. No regresar de una licencia por motivos médicos y familiares (FMLA). Pérdida de cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP). Salvo que el hecho que da lugar a su derecho de inscripción especial sea una pérdida de cobertura según Medicaid o el CHIP, debe solicitar la inscripción en el plazo de los 31 días posteriores a la fecha en la que finaliza su otra cobertura o la de sus dependientes (o en la que el empleador que patrocina esa cobertura deja de aportar a ella). Si el hecho que da lugar a su derecho de inscripción especial es una pérdida de cobertura de Medicaid o del CHIP, podrá solicitar la inscripción en este plan en el plazo de los 60 días a partir de la fecha en la que usted o su dependiente pierdan tal cobertura de Medicaid o del CHIP. De manera similar, si usted o sus dependientes pasan a ser elegibles para un subsidio de prima para este plan otorgado por el estado, usted puede solicitar la inscripción en este plan en el plazo de los 60 días posteriores a la fecha en la que Medicaid o el CHIP determinen que usted o sus dependientes reúnen los requisitos para el subsidio. Además, si usted tiene un nuevo dependiente como consecuencia de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción, puede inscribirse o inscribir a sus dependientes. No obstante, debe solicitar la inscripción en el plazo de los 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción. Para solicitar una inscripción especial u obtener más información, comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al