VARÓN DE 52 AÑOS CON DISLIPEMIA MIXTA Y UN EPISODIO

Transcripción

1 FIPEC 2015 CASO CLÍNICO 3 VARÓN DE 52 AÑOS CON DISLIPEMIA MIXTA Y UN EPISODIO DE HIPERQUILOMICRONEMIA Dr. Xavier Pintó Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Bellvitge CiberObn

2 Varón de 52 años remitido a la Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular, tras un ingreso en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal asociado a suero lipémico y exantema maculopapuloso en la superficie de extensión de las extremidades y el torso. Las amilasas eran normales y en la ecografía el páncreas era normal. El día anterior había acudido a una celebración en la que consumió dulces y alcohol. En la revisión de empresa del año anterior se detectó una HTG de 335 mg/dl, colesterol total 257 mg/dl y c-hdl 36 mg/dl. Se le recomendó dieta y abstinencia del alcohol, y fue remitido a su médico de cabecera. En Urgencias el paciente respondió bien a las medidas generales y al ayuno y fue dado de alta a las 24 horas del ingreso. En la analitica pre-alta los triglicéridos eran de 368,el colesterol de 266 y la glucosa de 112 mg/dl.

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4 Antecedentes familiares Padre de 72 años, diabético tipo 2 con HTG e hipercolesterolemia moderadas. Sufrió un IAM a los 65 años. Madre de 64 años, obesa. Un hermano de 39 años y una hermana de 36 años, ésta última con HTG. Dos hijos, de 10 y 14 años sin antecedentes destacables. Antecedentes patológicos Sin datos a reseñar Hábitos de vida Desde el episodio de dolor abdominal sigue una dieta con restricción de grasas saturadas, colesterol y azúcar, aunque algo irregular y bebe unos dos vasos de vino los fines de semana. Camina unos 45 minutos al día a paso moderado y practica ciclismo unas 2 h a la semana. Trabaja como informático en una compañía de automóviles

5 Exploración física Talla: 178 cm; Peso: 81,3 kg; IMC: 25,7 kg/m2 Perímetro abdominal: 99,3 cm PA: 126/82 mmhg; Pulso: 66 por minuto Abdomen: ligeramente globuloso, l sin visceromegalias ni puntos dolorosos. Resto de la exploración y fondo de ojo normales Analítica actual Glucosa 114 mg/dl; HbA1c 6,2%; Creatinina 0,86 mg/dl; Ácido úrico 5,2 mg/dl; Bilirrubina: 0,8 mg/dl; GOT/GPT: 39/40 UI/l; GGT: 74 UI/l (normal, hasta 40); Colesterol: 243 mg/dl; TG: 262 mg/dl; c-hdl: 42mg/dl; c-ldl: no calculado; c no-hdl: 201 mg/dl. Hemograma: normal. Orina: normal

6 Cuál es la orientación diagnóstica en cuanto al fenotipo y la etiología de la dislipemia en este paciente a. Dislipemia tipo IIb, HTG familiar b. Dislipemia tipo IV, HTG familiar c. Dislipemia IIb, Hiperlipemia familiar combinada d. Dislipemia tipo IV, Hiperlipemia familiar combinada

7 Cuáles son los diagnósticos fenotípico y etiológico de la dislipemia en este paciente c. Dislipemia IIb. Hiperlipemia familiar combinada

8 Qué riesgo CV tiene y cuáles son los objetivos terapéuticos del metabolismo lipídico? a.muy alto, c-ldl < 70 o c-no HDL < 100 y TG < 200 mg/dl b.bajo, c-ldl < 130 o c-no HDL < 160 y TG < 200 mg/dl c.alto, c-ldl < 100 o c-no HDL < 130 y TG < 150 mg/dl d.moderado, c-ldl 130 o c-no HDL < 160 y TG < 150 mg/dl

9 Qué riesgo CV tiene y cuáles són los objetivos terapéuticos del metabolismo lipídico? c.alto, c-ldl < 100 o c-no HDL < 130 y TG < 150 mg/dl

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11 Entendiendo que se trata de un paciente de alto riesgo con dislipemia mixta, cuál es el objetivo primario: a.triglicéridos < 150 mg/dl y c-hdl > 40 mg/dl b.triglicéridos < 200 mg/dl y c-hdl > 50 mg/dl c. c-ldl < 100 mg/dl o c-no HDL < 130 mg/dl d. c-ldl < 70 mg/dl o c-no HDL < 100 mg/dl

12 c. c-ldl < 100 mg/dl o c-no HDL < 130 mg/dl

13 CONTROL GLOBAL DEL PERFIL LIPÍDICO EN EL PACIENTE CON DISLIPEMIA ATEROGÉNICA Y ALTO RIESGO CV C- LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) (Muy alto RCV: < 70 mg/l - 1,7 mmol/l) PRIMER PASO C-No HDL < 130 mg/dl (3,4 mmol/l) (Muy alto RCV : < 100 mg/dl 2,6 mmol/l) TRIGLICÉRIDOS < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) SEGUNDO PASO C-HDL > 40 mg/dl (1,02 mmol/l): Hombres > 50 mg/dl (1,3 mmol/l): Mujeres - Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285: Ascaso J et al. Foro HDL. Am J Cardiovasc Drugs. 2007;7(1): ADA 2013 Diabetes Care Chapman Mj et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011; 32,

14 C-NO HDL= COLESTEROL TOTAL C-HDL Objetivo = C-LDL + 30 (mg/dl) (0,8 mmol/l) 0,95 VLDL Quilomicrón 1,006 IDL 1,02 1,06 1,10 HDL ,20 HDL 2 LDL Lp(a) C-No HDL Diámetro, mm Adaptado de Rader DJ, Hobbs HH. En: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2005:

15 Qué medida terapéutica aplicaríais? a. Dieta y actividad física b. Dieta y actividad física y un fibrato c. Dieta y actividad física y una resina d. Dieta y actividad id d física y una estatina ti

16 Qué medida terapéutica aplicaríais? d. Dieta y actividad física, y una estatina

17 Se le recomendó incrementar la actividad física y caminar al menos 60 mn al día y se prescribió simvastatina a dosis de 20 mg/d, la cual disminuye el c-ldl y el c-no HDL alrededor de un 35 %. Se citó al paciente a los 3 meses

18 Visita a los 3 meses Ha seguido la el tratamiento con simvastatina 20 mg/d, al parecer con buen cumplimiento, camina 1 hora a día unos 5 días a la semana y mantiene las 2 h de bicicleta a la semana. Dieta correcta. Peso: 82,6 kg (no ha perdido peso); IMC: 26,1 kg/m2 Perímetro abdominal: 100,4 cm PA: 129/85 mmhg; Pulso: 68 por minuto Resto de la exploración normal Analítica actual Glucosa 108 mg/dl; HbA1c 6,1%; Colesterol: 184 mg/dl; TG: 203 mg/dl; c-hdl: 43mg/dl; c-ldl: 100 mg/dl; c no-hdl: 141 mg/dl. Bioquímica y hemograma: normales. Orina: normal

19 Considera que el paciente está ahora bien controlado? 1. No, ya que el c-ldl está en el limite de lo normal para el riesgo del paciente, pero los triglicéridos son > 150 mg/dl 2. Si, el c-ldl es normal y el exceso de triglicéridos no es relevante para su riesgo CV 3. No, ya que el c-hdl es bajo 4. No, ya que el c-no HDL no es inferior a 100 mg/dl

20 Considera que el paciente está ahora bien controlado? 1. No, ya que el c-ldl está en el limite de lo normal para el riesgo del paciente, pero los triglicéridos son > 150 mg/dl 2. Si, el c-ldl es normal y el exceso de triglicéridos no es relevante para su riesgo CV 3. No, ya que el c-hdl es bajo 4. No, ya que el c-no HDL no es inferior a 100 mg/dl Respuesta correcta: la 1

21 Smith S et al. Circulation 2011;124: Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, Chapman MJ et al. European Heart Journal (2011) 32, Perk J et al. Atherosclerosis 2012;223:1-68 ADA. Diabetes Care 2013;36, Suppl 1, S1-S-10

22 Qué medidas terapéuticas recomendaria? 1. Ninguna, salvo insistir en la actividad física y la dieta 2. Aumentar la dosis de estatina y asociar una resina 3. Asociar un fibrato 4. Asociar AG omega-3

23 Qué medidas terapéuticas recomendaria? 1. Ninguna, salvo insistir en la actividad física y la dieta 2. Aumentar la dosis de estatina y asociar una resina 3. Asociar un fibrato 4. Asociar AG omega-3 Respuesta correcta: la 3

24 Se cambió la simvastatina por un comprimido diario que asocia pravastatina a dosis de 40 mg y fenofibrato a dosis de 160 mg. Se insistió en la importancia de las medidas del estilo de vida y el control del peso corporal. Se citó al paciente a los 3 meses

25 Visita a los 3 meses (6 meses de la inicial) Ha seguido la el tratamiento con pravastatina 40 + fenofibrato 160 mg en forma de 1 comp p(p (pravafenix ) al día con buen cumplimiento, camina 1 hora a día unos 7 días a la semana y practica unas 3 h de bicicleta a la semana. Dieta correcta. Peso: 81,9 kg; IMC: 25,9 kg/m2 Perímetro abdominal: 99,6 cm PA: 123/84 mmhg; Pulso: 64 por minuto Resto de la exploración normal Analítica actual Glucosa 103mg/dl; HbA1c 5,9%; Colesterol: 168 mg/dl; TG: 136 mg/dl; c-hdl: 45mg/dl; c-ldl: 96 mg/dl; c no-hdl: 123 mg/dl. Bioquímica y Hemograma: normales. Orina: normal

26 Variables Visita 1 Visita 2 Visita it 3 - Peso (Kg) 81,3 82,6 81,9 - IMC (cm) 25,7 26,1 25,9 - Perímetro abdominal 99,3 100,4 99,6 - TA (mmhg) 126/82 129/85 123/84 - HbA1c (%) 6,2 6,1 5,9 - Colesterol T (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) chdl (mg/dl)( ) cldl (mg/dl) c-no HDL (mg/dl)