Manrique Olmedo B, Escribano Romo G, Pereira Sanz S, Garcia Cores F,Lopez Larrayoz I, Panadero Carlavilla FJ.

Transcripción

1 INSUFICIENCIA CARDIACA Manrique Olmedo B, Escribano Romo G, Pereira Sanz S, Garcia Cores F,Lopez Larrayoz I, Panadero Carlavilla FJ. La insuficiencia cardiaca (IC) es un conjunto de síntomas y signos que se producen por la incapacidad de los ventrículos de enviar la sangre necesaria para cubrir las necesidades metabólicas de los órganos. El cuadro se caracteriza por una intolerancia al ejercicio (diseña, fatiga) y una retención hidrosalina (edemas), secundarios a la disfunción del ventrículo izquierdo y a la activación de unos mecanismos neurohormonales (sistema renina-angiotensina-aldosterona-sraa-, sistema adrenérgico y otros) que pretenden compensar la disfunción del corazón, pero que sin embargo a largo plazo producen un mayor deterioro. - Insuficiencia cardiaca aguda: es un cuadro de disnea aguda que se produce por un acúmulo de líquido en los pulmones. Se denomina edema agudo de pulmón(eap). - Insuficiencia cardiaca crónica: es un cuadro lento y progresivo en el que se va detriorando la función ventricular con episodios puntuales de desestabilización que se repiten, relacionados con factores precipitantes y que a veces precisan ingreso hospitalario. - IC por disfunción sistólica: cuando lo que falla es la contracción del ventrículo izquierdo. Se mide mediante la fracción de eyección que se considera deprimida por debajo de 0,4-0,45. - IC por disfunción diastólica: cuando lo que falla es la relajación del ventrículo izquierdo y por lo tanto su llenado. - IC latente: cuando no existen todavía síntomas ni signos de IC pero ya existe disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Se denomina disfunción ventricular izquierda asintomática. - IC izquierda: cuando predominan los síntomas o signos derivados de la congestión venosa pulmonar: disnea, ortopnea, estertores o crepitantes en la auscultación pulmonar. - IC derecha: cuando predominan síntomas y signos derivados de la congestión venosa sistémica: edemas en miembros inferiores, hepatomegalia congestiva, ascitis, ingurgitación yugular. Normalmente se dan síntomas mezclados de IC derecha e izquierda. A esto se le llama IC congestiva. PREVALENCIA La prevalencia de esta patología va en aumento debido al envejecimiento de la población. La prevalencia en la población general es del 0,5-2%. En mayores de 65 años es del 6% y en mayores de 75 años del 10%. La IC es causa del 20% de todas las muertes cardiovasculares y la primera causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años. CAUSAS Las causas más frecuentes de IC son la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, pero también cualquier causa que altere la función cardiaca de forma crónica: cardiopatía estructural, valvulopatías, enfermedades del pericardio o de los grandes vasos. El pronóstico depende en gran medida del diagnóstico y tratamiento, pero la existencia de disfunción ventricular ya indica un pronóstico desfavorable, siendo la mortalidad global de la IC del 50% a los 5 años del diagnóstico inicial.

2 FACTORES PRECIPITANTES DE IC: 1) El incumplimiento terapeútico( transgresión dietética, no toma de fármacos). 2) Situaciones en las que aumentan las necesidades metabólicas: a) las infecciones: situaciones que cursan con fiebre, taquicardia, hipoxemia. b) anemia: hemoglobina<9-10gr/dl. c) hipertiroidismo. d) embarazo. e) Excesos físicos: dietéticos(sal, líquidos, alcohol), ambientales(humedad y calor excesivos) y emocionales(estrés). 3) Arritmias, la más frecuente, la caída en fibrilación auricular. 4) Miocarditis 5) Endocarditis infecciosa. 6) Mal control de la hipertensión. 7) Infarto agudo de miocardio 8) Tromboembolismo pulmonar. 9) Fármacos e interacciones farmacológicas: los corticoides y AINES producen retención hidrosalina, los antagonistas del calcio sobretodo verapamilo y diltiazem disminuyen la contractilidad cardiaca. 10) Reagudizaciones de otras enfermedades: EPOC(enfermedad pulmonar obstructiva crónica), insuficiencia renal, hepatopatía crónica. DIAGNOSTICO Los síntomas clínicos son el primer paso en el diagnóstico: 1. La disnea: es el síntoma más frecuente de la IC; es la dificultad para respirar o sensación de ahogo. Al principio aparece con el esfuerzo y al final se hace de reposo. Es un síntoma poco específico, ya que se da en otras enfermedades también frecuentes como la EPOC. 2. La ortopnea: es la disnea que aparece al adoptar la posición de decúbito, y se debe a la redistribución del líquido desde el abdomen y extremidades inferiores al torax. Los pacientes con ortopnea suelen dormir con varias almohadas para disminuir este proceso. 3. Disnea paroxística nocturna (DPN): crisis graves de disnea y tos nocturnas, que habitualmente obligan al enfermo a permanecer sentado en la cama, mientras dura el episodio disneico. Muy sugerente de fracaso del ventrículo izquierdo. 4. Fatiga y debilidad: por la disminución de la perfusión sanguínea al músculo. 5. Edemas: sobre todo en miembros inferiores, como consecuencia de un fallo en el llenado ventricular. Los signos o datos que se encuentran en la exploración son: 1. Crepitantes en la auscultación pulmonar. 2. Ingurgitación yugular. 3. Auscultación de tercer y cuarto tonos cardiacos. 4. Pérdida de peso tras el tratamiento. 5. Hepatomegalia congestiva. Los síntomas y signos se agrupan en criterios para hacer el diagnóstico, los más conocidos son los de Framinghan: Mayores DPN Crepitantes EAP Cardiomegalia radiológica Tercer ruido cardíaco Ingurgitación yugular Aumento de presión venosa Reflujo hepatoyugular positivo Perdida de peso de 4.5 Kg tras tratamiento. Menores Disnea de esfuerzo Edemas en miembros inferiores Derrame pleural Hepatomegalia Tos nocturna Taquicardia >120 lpm

3 Para hacer el diagnóstico se requiere la presencia de 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores. CLASIFICACION FUNCIONAL DE IC DE NYHA, 1964: - CLASE I: sin limitaciones funcionales la actividad física habitual no produce síntomas. - CLASE II: limitación funcional ligera síntomas con actividad física habitual. - CLASE III: limitación funcional moderada---síntomas con actividad física menor a la habitual. - CLASE IV: limitación funcional grave síntomas con mínimos esfuerzos o incluso en reposo PRUEBAS DIAGNOSTICAS: - Electrocardiograma(EKG) y radiografía de tórax. No existen datos patognomónicos pero orientan mucho al diagnóstico. - Analítica: para un control posterior de algunos tratamientos farmacológicos. - Ecocardiograma: es muy importante para una valoración objetiva de la función ventricular sistólica que se mide con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. - Otras pruebas diagnósticas son: la ventriculografía isotópica, la monitorización con Holter para la detección de arritmias, la resonancia magnética y la coronariografía. TRATAMIENTO: Los objetivos del tratamiento son, a corto plazo: disminuir la sintomatología y así mejorar la calidad de vida del paciente; a medio plazo: prevenir la progresión de la enfermedad evitando recaídas e ingresos hospitalarios y a largo plazo: disminuir la mortalidad. El primer paso en el tratamiento es la prevención de factores precipitantes que se mencionaron anteriormente, entre los cuales debemos destacar la toma de fármacos del grupo de los AINES por la alta frecuencia de consumo. Las causas más frecuentes de ingreso hospitalario por desestabilización, son las infecciones y el mal cumplimiento terapeútico, tanto de la dieta como del tratamiento farmacológico. El tratamiento no farmacológico consiste en: 1. El control de peso: cuando haya un aumento de 2 o más Kg en 3 días o menos (señal de una probable retención hídrica) se debe consultar al médico de atención primaria. También si aparecen edemas periféricos o necesidad de dormir con más almohadas de las habituales; 2. Restricción de sodio en la dieta: en la IC leve-moderada la restricción debe ser de menos de 3 gr al día, lo que se consigue evitando alimentos precocinados, en conservas, embutidos, patatas fritas, aperitivos, quesos curados, cocinando con poca sal y no añadiendo sal en la mesa. Asimismo hay que evitar el bicarbonato sódico y los medicamentos efervescentes por su contenido en sodio. En la IC avanzada, descompensada, o en el caso de que se requieran dosis altas de diuréticos, la restricción ha de ser mayor; 3. Reducción de la ingesta de agua, a menos de 1,5 litros al día, sólo en el caso de la IC avanzada, desestabilizada, con mala respuesta a diuréticos o hiponatremia dilucional; 4. Evitar el consumo de tabaco; 5. Controlar la obesidad;

4 6. El reposo, solamente en las desestabilizaciones o en la IC avanzada. En el resto de las situaciones se desaconseja el reposo ya que éste favorece la atrofia muscular. La actividad física debe estar limitada por la aparición de síntomas. 7. Evitar el estrés psíquico. 8. Evitar el estar mucho tiempo sentado porque se favorece el riesgo de trombosis venosa profunda. 9. Se aconsejan vacunas antigripal anual y antineumocócica. 10. Se contraindica el embarazo por riesgo maternofetal en la IC grado III-IV. 11. Evitar la ingesta de alcohol. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: IECAS (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) son un grupo de fármacos que actúan inhibiendo la enzima responsable de la conversión de angiotensina I en angiotensina II a nivel del riñon. El resultado es que no se produce la angiotensina II cuya acción es la de producir vasoconstricción, liberación de aldosterona(que a su vez produce retención de líquidos) y la estimulación del sistema simpático. Por lo tanto los IECAS actúan a dos niveles: por una parte produciendo vasodilatación, responsable de la mejoría sintomática; y por otra parte, a través de un efecto inhibidor neurohormonal, sobre el sistema reninaangiotensina-aldosterona. Esto último siendo de gran importancia ya que por este efecto mejora el pronóstico de la enfermedad, es decir aumenta la supervivencia. Se han realizado varios ensayos clínicos que han demostrado tanto la mejoría sintomática, como el aumento de las expectativas de vida, así como la disminución del riesgo de hospitalización. Además el beneficio de los IECAS se ha demostrado en todos los subgrupos de población, en todas las formas de IC, tanto las leves como las graves e independientemente de la etiología de la IC. Todo esto explica que los IECAS sean la base del tratamiento de la IC. Las dosis recomendadas son las siguientes: DOSIS: Dosis inicial: Dosis de mantenimiento: Captopril ,25mg/8h mg/8h Enalapril ,5mg/12h mg/12h Lisinopril ,5mg/24h mg/24h Trandolapril---0,5mg/24h mg/24h Las contraindicaciones son: - hipotensión sintomática - hiperpotasemia (k > 5,5 mmol/l) - insuficiencia renal establecida (creatinina>3mgr/dl) - estenosis bilateral de arteria renal o unilateral si riñon único - antecedente de angioedema por IECAS Efectos adversos: la tos seca, hipotensión, empeoramiento de la función renal, hiperpotasemia, y más raramente trombopenia o angioedema. DIURÉTICOS Actúan aumentando la excreción renal de sodio y de agua. Existen tres grupos de diuréticos, según el lugar de la nefrona donde actúan. - Diuréticos del asa: furosemida(40-80mg/día), torasemida(10-20mg/día), son los más potentes. - Tiazidas(25-50mg/día): hidroclorotiazida, clortalidona. - Ahorradores de potasio: o Amilorida

5 o Espironolactona(25-50mg/día): éste, es un diurético no muy potente, pero que sin embargo, tiene un efecto de inhibición neurohormonal ya que tiene un efecto antialdosterónico. Los diuréticos son importantes para el control de los síntomas derivados de la retención hidrosalina: mejoran la disnea, los edemas, y la tolerancia al ejercicio. En las desestabilizaciones de IC, se deben usar diuréticos del asa a dosis altas, pero luego se ha de disminuir la dosis y en las fases estables el paciente se debe mantener con la dosis mínima que le permita estar asintomático, usando diuréticos del asa o tiazidas. No se deben usar en monoterapia, ya que producen activación neurohormonal, pudiendo empeorar el pronostico de la enfermedad. El único diurético que produce inhibición neurohormonal es la espironolactona, que en el estudio RALES demostró mejorar la supervivencia, en pacientes con insuficiencia cardiaca clase funcional grado III-IV. Los diuréticos del asa y las tiazidas, producen hipopotasemia dependiente de la dosis. Hay que tener cuidado en pacientes que tomen digitálicos porque aumenta el riesgo de toxicidad y la probabilidad de arritmias. Los ahorradores de potasio estan contraindicados en la hiperpotasemia (k > 5,5mmol/l) y en la insuficiencia renal (creatinina>2,5mgr/dl). La espironolactona además puede producir ginecomastia. El uso conjunto de AINES, puede disminuir la eficacia de los diuréticos y de los IECAS, por lo que hay que evitarlos, incluyendo los COX2. BETABLOQUEANTES Están indicados en pacientes con IC con disfunción sistólica de clase funcional II-IV, asociados al tratamiento básico(diuréticos e IECAS). Han demostrado disminuir el número de hospitalizaciones, mejorar la clase funcional, y mejorar el pronóstico de la enfermedad. No se pueden dar en las fases inestables de IC porque al principio pueden producir un empeoramiento clínico y hay que empezar con dosis bajas para irlas aumentando paulatinamente. Las dosis recomendadas son. - Carvedilol: 3,12 hasta 25mg/12h - Bisoprolol: 1,25 hasta 10mg/día Contraindicaciones: - Asma bronquial - EPOC moderado-severo - Enfermedad del nodo sinusal - Bloqueos A-V - Bradicardia sinusal - Hipotensión DIGOXINA Aumenta la fuerza contráctil del miocardio, enlentece la conducción auriculoventricular, y produce una inhibición de la actividad simpática y del SRAA. La digoxina está indicada en IC cuando existe fibrilación auricular y en IC cuando persisten síntomas a pesar de tratamiento con IECAS y diuréticos. La intoxicación digitálica es frecuente sobre todo en ancianos, por el margen terapeútico estrecho de la digoxina, por lo que se prefieren dosis bajas. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II) Los ARA II bloquean la acción de la angiotensina II sin elevar los valores de bradicinina, que es la responsable de algunos efectos adversos de los IECAS como la tos o el angioedema. No hay evidencia de que sean mejores que los IECAS, por lo que los IECAS siguen siendo de elección; sólo están indicados los ARA II cuando existe intolerancia a los IECAS, sobre todo a causa de la tos. Se está estudiando el posible

6 beneficio de la combinación de IECAS y ARA II, pero todavía no hay ninguna conclusión. Las contraindicaciones son las mismas que las de los IECAS: - insuficiencia renal - hiperpotasemia (k > 5,5%) - hipotensión sintomática o asintomática. NITRATOS Producen una vasodilatación venosa y con ello reducen los síntomas congestivos. Tienen un efecto de tolerancia, es decir con el uso crónico disminuye el efecto que produce. Han demostrado mejorar la supervivencia asociados a hidralacina. Están indicados cuando existe contraindicación para los IECAS y los ARAII. Están contraindicados cuando existe hipotensión sintomática o una presión arterial sistólica menor a 90. CALCIOANTAGONISTAS El verapamilo y el diltiazem, están contraindicados porque deprimen la contractilidad cardiaca. El amlodipino, está indicado cuando coexiste hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, o cuando la IC es por disfunción diastólica. OTROS FARMACOS INOTROPICOS POSITIVOS No están indicados ya que podrían incrementar la mortalidad. ANTICOAGULACIÓN Se realiza con anticoagulantes orales (dicumarínicos) y está indicada en pacientes con IC que además estén en fibrilación auricular, o con antecedentes de enfermedad tromboembólica. La anticoagulación con heparinas, en la IC avanzada en pacientes que deban estar encamados. ANTIAGREGACIÓN Se puede dar ácido acetilsalicílico (AAS), a pacientes con IC de etiología isquémica, como prevención secundaria. OTROS FÁRMACOS Los nuevos fármacos en el tratamiento de la IC, están encaminados a modular los sistemas neurohormonales, ya que se ha demostrado que los fármacos que aumentan la supervivencia de la enfermedad, lo hacen por este mecanismo.los fármacos que se hayan en estudio son los siguientes: - Inhibidores de la vasopresina - Antagonistas de la endotelina - Péptidos natriuréticos - Inhibidores de endopeptidasas - Inhibidores de vasopeptidasas - Inhibidores del factor de necrosis tumoral TRANSPLANTE CARDIACO Es el único tratamiento, además de los IECAS, de cambiar el curso natural de los pacientes con IC grave. Pero es muy importante la selección de los pacientes, ya que el transplante conlleva una gran morbilidad sobre todo debido a los fármacos inmunosupresores. En cuanto a posibles tratamientos en el futuro, cabe mencionar el transplante de miocitos. INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA Es el fallo del corazón por la incapacidad de los ventrículos para relajarse, por lo que la alteración se produce en la fase de llenado de los ventrículos, es decir en la

7 diástole. El tratamiento de elección son aquellos fármacos que alargan el tiempo de la diástole ventricular. No existen estudios de supervivencia aunque el pronóstico es mejor que en la IC por disfunción sistólica. Los objetivos son: el tratamiento de la enfermedad de base (hipertensión o cardiopatía isquémica) y el alivio de los síntomas. Es muy importante en esta situación preservar el ritmo sinusal, ya que la contracción auricular adquiere mayor importancia en el llenado del ventrículo. El tratamiento farmacológico son los diuréticos y nitratos, para tratar los síntomas; y los antagonistas del calcio o B-bloqueantes para alargar la diástole. INSUFICIENCIA CARDIACA TERMINAL Es la situación clínica de los pacientes en clase funcional de NYHA IV a pesar de tratamiento farmacológico óptimo. Es una situación que suele requerir ingresos hospitalarios continuos. Se refuerza el tratamiento no farmacológico, con una restricción de sal a menos de 2 gramos diarios y la ingesta de líquidos a menos de 1 litro al día. Además de tratamiento diurético a altas dosis, se usan vasodilatadores como la nitroglicerina intravenosa o el nitroprusiato y agentes inotrópicos intravenosos (dobutamina, dopamina, inhibidores de la fosfodiesterasa) EDEMA AGUDO DE PULMON Es una situación clínica urgente que ha de tratarse en un medio hospitalario. Se produce por un fallo agudo del ventrículo izquierdo que conlleva un acúmulo de líquido en los pulmones. El síntoma predominante es una disnea intensa y que el paciente no tolera el decúbito. El tratamiento farmacológico en esta situación es intravenoso: morfina: 3-5 mgr cada 15 minutos hasta que remita la disnea; furosemida a dosis altas: mgr, nitroglicerina si no existe hipotensión, estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva, y oxígeno a alto flujo. Cuando hay hipotensión están indicadas aminas intravenosas (dopamina o dobutamina). CONCLUSIONES: 1. La insuficiencia cardiaca tiene diversas presentaciones, la más frecuente es como un cuadro crónico y progresivo, en el que se da un conjunto de síntomas y signos derivados de un fallo del ventrículo izquierdo, con disnea y edemas como síntomas predominantes. 2.- En cuanto al tratamiento, los fármacos de mayor importancia en el momento actual, son los IECAS porque además de tratar los síntomas modifican el pronóstico de la enfermedad, prolongando la supervivencia; y los diuréticos porque son los más eficaces en el control de los síntomas. 3.-Los tratamientos que modifican el pronóstico lo hacen en base a que modulan los mecanismos neurohormonales implicados en el mantenimiento y progresión de la enfermedad. Estos mecanismos neurohormonales, se activan para mantener el funcionamiento del corazón pero a largo plazo son los responsables de un mayor deterioro cardiaco. Las investigaciones de nuevos fármacos giran en torno a esta idea. BIBLIOGRAFÍA: - Protocolo Insuficiencia cardiaca crónica. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.volúmen 9, suplemento 2. Especialmente, como es lógico para situaciones en Atención Primaria. Excelentes recomendaciones - Insuficiencia cardiaca. Recomendaciones diagnósticas y terapeúticas. P. Conthe. Comisión redactora. Grupo de trabajo de ICC de medicina interna. - Insuficiencia cardiaca. Guía clínica, Pablo Avanzas Fernández, Juan Quiles Granado y Esteban López de Sá. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Monocardio,

8 - José Luis López-Sendón, Juan Tamargo. Perspectivas futuras de aproximación terapeútica al paciente con insuficiencia cardíaca. Monocardio, ; Insuficiencia cardiaca. Principios de medicina interna. Harrison.