Versión cefálica externa

Transcripción

1 Versión cefálica externa Dr. Jorge Burgos! Unidad de Medicina Perinatal! Hospital Universitario Cruces

2 Versión Cefálica Externa Procedimiento cuyo objetivo es modificar mediante maniobras externas la presentación fetal de podálica a cefálica

3 Versión Cefálica Externa A quién! Cuando! Estudios previos! Preparación! Técnica! Evolución! Impacto

4 Indicaciones Gestación simple feto vivo! Presentación no cefálica! Ausencia de contraindicaciones! 1. Indicación de cesárea! 2. RPBF! 3. Bolsa rota! 4. Sensibilización Rh! 5. Malformación uterina! 6. Alteración de la coagulación

5 Contraindicaciones relativas Trastornos hipertensivos del embarazo! CIR! Oligoamnios! Cardiopatía materna! Malformación fetal grave! Trabajo de parto iniciado

6 Rosman AN, Guijt A, Vlemmix F, Rijnders M, Mol BW, Kok M. Contraindications for external cephalic version in breech position at term: A systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2013, Feb;92(2):

7 Multiparas Cesárea anterior Muestra Tasa de éxito 66,1% 67,1% Dolor (EVA) 6/10 5/10 Parto vaginal global 74,9% 52,8% p>0,05 p>0,05 p<0,05 Burgos J, Cobos P, Rodríguez L, Osuna C, Centeno M, Martínez-Astorquiza T, Fernández-Llebrez L. Is external cephalic version at term contraindicated in previous caesarean section? A prospective comparative cohort study. BJOG 2014, Jan 1;121:230-5.

8 Studies about ECV in previous caesarean section Author Year N Success Urgent Caesarean section Uterine rupture Vaginal Delivery Flamm % 1.8% 0% 53.6% Schachter % 0% 0% 54.5% De Meuss % 0% 0% 50% Regalia % 0% 0% - Abenhaim % Sela % 0% 0% 64% Burgos % 0% 0% 52.8% Total % 0.4% 0% 54.8%

9 Cuando External cephalic version for breech presentation before term (Review) Hutton EK, Hofmeyr GJ Hutton, E K, and G J Hofmeyr. "External Cephalic Version for Breech Presentation Before Term." Cochrane database of systematic reviews (Online), no. 1 (2006):CD !

10 Cuando External cephalic version for breech presentation before term (Review) Hutton EK, Hofmeyr GJ Hutton, E K, and G J Hofmeyr. "External Cephalic Version for Breech Presentation Before Term." Cochrane database of systematic reviews (Online), no. 1 (2006):CD !

11 Cuando ECV vs 37 weeks! Aumenta la probabilidad de presentación cefálica en el parto! No disminuye la tasa de cesáreas Hutton, Ek, Me Hannah, Sj Ross, M-F Delisle, Gd Carson, R Windrim, A Ohlsson, and others. "The Early External Cephalic Version (ECV) 2 Trial: An International Multicentre Randomised Controlled Trial of Timing of ECV for Breech Pregnancies." BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 118, no. 5 (2011)

12 Cuando Tasa de éxito por semana gestación Burgos J, Melchor JC, Pijoán JI, Cobos P, Fernández-Llebrez L, Martínez-Astorquiza T. A prospective study of the factors associated with the success rate of external cephalic version for breech presentation at term. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112:48-51.

13 Estudios previos Anamnesis! Contraindicaciones! Hospital de Cruces Información! Ecografía! Cardiotocografía basal

14 Preparación Área adecuada (cesárea)! Trendelembourg! Vejiga vacía! Gel lubricante! ± Ecógrafo

15 Cluver C, Hofmeyr GJ, Gyte GM, Sinclair M. Interventions for helping to turn term breech babies to head first presentation when using external cephalic version. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD000184

16 Tocolisis en la VCE Ritodrine tocolítico de elección Burgos J, Eguiguren N, Quintana E, Cobos P, Del Mar Centeno M, Larrieta R, Fernández-Llebrez L. Atosiban vs. ritodrine as a tocolytic in external cephalic version at term: a prospective cohort study. J Perinat Med. 2010;38:23-8.

17 Tocolisis en la VCE Ritodrine 56,8% vs Atosiban 31,4% p<0,05 Burgos J, Eguiguren N, Quintana E, Cobos P, Del Mar Centeno M, Larrieta R, Fernández-Llebrez L. Atosiban vs. ritodrine as a tocolytic in external cephalic version at term: a prospective cohort study. J Perinat Med. 2010;38:23-8.

18 VCE: Técnica Uno o dos obstetras experimentados!! 1.- Determinar el grado de encajamiento nalga! Localización del polo cefálico!! 2.- Desplazamiento de las nalgas fuera de la pelvis!! 3.- Desplazamiento de la cabeza a la pelvis mientras las nalgas las desplazas hacia el fondo uterino, convenciendo al feto

19 VCE Técnica Forward Roll

20 VCE: Técnica Back Flip

21 VCE Hospital Universitario Cruces Tasa de éxito Tasa reversión 2% Éxito Fracaso Últimos 15 años! 25 estudios con más de 200 pacientes! Tasa de éxito media 52,8% (37% - 78%)

22 Curva de aprendizaje Tasa de éxito Decenas de casos

23 Factores asociados al éxito de la versión

24 Factores asociados a la tasa de éxito n Paridad Peso IMC Placenta Líquido Variedad Peso fetal Año Hofmeyr Ferguson Fortunato Hellström Donald Newman Shalev Kainer Ben-Arie Mauldin Flock Ezra Factor asociado Factor no asociado

25 Paridad! Índice de masa corporal! Factores estudiados Cesárea anterior! Semanas de gestación! Cantidad de líquido amniótico! Localización placentaria! Variedad de nalgas! Burgos J, Melchor JC, Cobos P, Centeno M, Pijoan JI, Fernandez-Llebrez L, Martinez-Astorquiza T. Does fetal weight estimated by ultrasound really affect the success rate of external cephalic version? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88: !! Burgos J, Melchor JC, Pijoán JI, Cobos P, Fernández-Llebrez L, Martínez-Astorquiza T. A prospective study of the factors associated with the success rate of external cephalic version for breech presentation at term. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112: Pasa linea media! Peso fetal estimado

26 Paridad! Localización placentaria! Líquido amniótico! Variedad de nalgas Burgos J, Melchor JC, Pijoán JI, Cobos P, Fernández-Llebrez L, Martínez-Astorquiza T. A prospective study of the factors associated with the success rate of external cephalic version for breech presentation at term. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112: Área bajo la curva: 74%! (IC 95%: 0,69-0,78)

27 Paridad Placenta Anterior Fúndica! Lateral Posterior Variedad Puras! Incompletas Completas Pies Líquido amniótico Escaso Normal Abundante Burgos J, Cobos P, Rodriguez L, Pijoán JI, Fernández-Llebrez L, Martínez-Astorquiza T, Melchor JC. Clinical score for the outcome of external cephalic version: A two-phase prospective study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52:59-61

28 Puntuación Tasa de éxito IC 95% <6 30,9% 26,1-36, ,5% 51,8-61,2 >8 76,8% 70,4-82,5 Burgos J, Cobos P, Rodriguez L, Pijoán JI, Fernández-Llebrez L, Martínez-Astorquiza T, Melchor JC. Clinical score for the outcome of external cephalic version: A two-phase prospective study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52:59-61

29 Complicaciones Alt. transitoria de la FCF 5,7% Transfusión feto-materna 3% Cesárea urgente 0,3-2% Hemorragia vaginal 0,5% Desprendimiento placenta 0,12% Mortalidad perinatal 0,02-0,8%

30 ORIGINAL ARTICLE Maternal experience of pain during external cephalic version at term WING YEE FOK, LIN WAI CHAN, TAK YEUNG LEUNG AND TZE KIN LAU From the Department of Obstetrics and Gynecology, Prince of Wales Hospital, The Chinese University of Hong Kong, Shatin, Hong Kong Acta Obstet Gynecol Scand 2005: 84: casos! Tasa de éxito 66%! Media dolor 5,7! Number of cases Sucessful ECV Failed ECV 4 Exito 4,6 vs Fracaso 6, <1 1 <2 2 <3 3 <4 4 <5 5 <6 6 <7 7 <8 8 <9 9 <10 10 Pain score

31 Jorge Burgos Juan Carlos Melchor Patricia Cobos Nekane Eguiguren M. del Mar Centeno Luis Fernández-Llebrez Txantón Martínez-Astorquiza Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Cruces. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco. Baracaldo. Vizcaya. España. Análisis del dolor en la versión cefálica externa Analysis of pain in external cephalic version Éxito: 5,03 ± 2,44! Fracaso: 7,86 ± 1,37! 12 9 p<0,05 nº casos 6 3 Burgos J, Melchor JC, Cobos P, Fernández-LLebrez L, Martínez-Astorquiza T. Análisis del dolor en la versión cefálica externa. Prog Obstet Ginecol 2009;52: Escala de evaluación del dolor

32 Guantes con 16 sensores! Media por intento 19,22 mmhg! Media por VCE 38,11 mmhg! Presión muy variable VCE! Menos efectiva en fracasos Leung TY, Sahota DS, Fok WY, Chan LW, Lau TK. Quantification of contact surface pressure exerted during external cephalic version. Acta Obstet Gynecol Scand 2003, Nov;82(11):

33 Table 3. Results of the Multivariate Ordinal Regression Analyses on the Impact of Factors on the Experience with External Cephalic Version (ECV; n = 96) Variables Very Positive Experience (n = 15) No. (%) Positive Experience (n = 37) No. (%) Neither Positive nor Negative (n = 24) No. (%) Negative Experience (n = 20) No. (%) Adjusted OR (95% CI) Successful ECV (n = 96) Yes 10 (67) 17 (46) 4 (17) 2 (10) 1 No 5 (33) 20 (54) 20 (83) 18 (90) 1.6 ( ) Pain (n = 95) No (or little) 14 (93) 22 (61) 2 (9) 0 (0) 1 Yes 1 (7) 15 (39) 21 (91) 20 (100) 6.0 ( ) Fear during ECV (n = 94) No 15 (100) 36 (100) 19 (83) 14 (70) 1 Yes (17) 6 (30) 2.7 ( ) Counseling caregiver (n = 96) Good 15 (100) 34 (92) 23 (96) 16 (80) 1 Bad or different among caregivers 0 (0) 3 (8) 1 (4) 4 (20) 1.3 ( ) Notes: Thresholds: very positive experience, estimate )0.9 (95% CI: )0.5 to 0.4); positive experience, estimate 1.8 (95% CI: ); no positive or negative experience, estimate 2.8 (95% CI: ). Murray-Davis B, Marion A, Malott A, Reitsma A, Hutton EK, Early ECV2 Trial Collaborative Group. Women's experiences of participating in the early external cephalic version 2 trial. Birth 2012, Mar;39(1):30-8.

34 Repetiría en un nuevo embarazo? Por qué? Beneficio Experiencia Éxito El 14% de pacientes no repetirían por dolor

35 La versión es un procedimiento doloroso, pero bien tolerado.! La presencia de dolor dificulta el procedimiento por la defensa de la paciente.! La analgesia mejoraría el dolor y la tasa de éxito. Analgesia Epidural

36 La analgesia raquídea puede aumentar el éxito 1,45 (IC 95% 1,21-1,72)! No hay datos suficientes para analizar la morbilidad fetal ni materna, aunque no parece que aumente de forma significativa! Son necesarios más estudios para su aplicación clínica Cobos P, Burgos J, Melchor JC, Martínez-Astorquiza T. Papel de la analgesia regional en la versión cefálica externa: Revisión de la evidencia científica. Toko-Gin Pract. 2010;69:1-4.

37 Analgesia regional en la VCE No aumenta presentaciones cefálicas en el parto ni disminuye la tasa de cesáreas Cluver C, Hofmeyr GJ, Gyte GM, Sinclair M. Interventions for helping to turn term breech babies to head first presentation when using external cephalic version. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD000184

38 Analgesia regional en la VCE No aumenta presentaciones cefálicas en el parto ni disminuye la tasa de cesáreas Cluver C, Hofmeyr GJ, Gyte GM, Sinclair M. Interventions for helping to turn term breech babies to head first presentation when using external cephalic version. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD000184

39 Analgesia Epidural Toxicidad sistémica (1,1-5,7%)! Hipotensión materna (9-20%)! Prurito ( 100%)! Punción dural (2,8%-8,7%)! Complejidad del procedimiento! Limitación a la movilidad

40 Oxido Nitroso Gas inhalado al 50%! Mínimos efectos secundarios reversibles en 5 min! Amplia evidencia intraparto en gestantes! Fácil de usar. Nulos requerimientos! No precisa anestesista

41 Estudio prospectivo Nitrover VCE sin analgesia VCE con Óxido nitroso n= 150 n= 300

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43 ON: 5,45 ± 2,31! Sin analgesia: 6,52 ± 2,24 p<0,05 Oxido nitroso Sin analgesia nº casos Burgos J, Cobos P, Osuna C, de Mar Centeno M, Fernández-Llebrez L, Astorquiza TM, Melchor JC. Nitrous oxide for analgesia in external cephalic version at term: Prospective comparative study. J Perinat Med 2013, Aug 8:1-5.

44 Resultados Nitrover Mareos 0,4% (n=1)! Ansiedad mascarilla 0,8% (n=2)! Ensoñaciones 0,4% (n=1)! Ninguna complicación fetal Burgos J, Cobos P, Osuna C, de Mar Centeno M, Fernández-Llebrez L, Astorquiza TM, Melchor JC. Nitrous oxide for analgesia in external cephalic version at term: Prospective comparative study. J Perinat Med 2013, Aug 8:1-5.

45 Remifentanilo Analgésico opioide sistémico intravenoso! Vida media muy corta (3-4 minutos)! Riesgo de depresión respiratoria y rigidez torácica reversibles con naloxona! Amplia evidencia analgésico en cesáreas! Fácil de usar por Anestesistas

46 Remifentanilo Programar la bomba según el peso para una perfusión continua a 0,1mcg/kg/min con bolos de 0,1mcg/kg! El anestesista se colocará en la cabecera de la cama y retirará la cabecera! Monitorizar la saturación de O2.! Colocará las gafas de O2 a 4l/min! Comenzará la perfusión y los obstetras esperarán tres minutos antes de empezar.! Administrarán los bolos según las molestias que le produzcan las maniobras

47 Ensayo clínico Remiver Aleatorización Remifentanilo Óxido nitroso Análisis intermedio n=60 n= 90 n= 90 Análisis intermedio n=120 Análisis final n=180

48 Evolución Tasa de rotura de bolsa amniótica 0,5% Tasa de inicio de parto post-vce 1% Inducción post-vce 1% Tasa de reversión a podálica 2% Tasa de parto vaginal post-vce 85%

49 Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD000083

50 Disminuye la presentación podálica en el momento del parto? Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD000083

51 Disminuye la tasa de cesáreas? Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD000083

52 Es segura la maniobra? Apgar 7 <5 ph <7,20 Ingresos

53 PUNTOS CLAVE VCE Se puede hacer a cualquier semana a término! Prácticamente sin contraindicaciones! Sencillo y seguro! Bien tolerado por las pacientes! Baja tasa de reversión! Baja tasa de inicio de parto o RPM! Disminuye la tasa de cesáreas

54 Muchas gracias