Programa 5º Curso. de Cirugía. Curso Prof. Dr.

Transcripción

1 Programa 5º Curso Departamento de Cirugía Curso Prof. Dr. M. García-Caballero Abdomen agudo como entidad clínica. Estudio fisiopatológico. Diagnóstico diferencial.

2 ABDOMEN AGUDO: concepto Abdomen agudo (AA) ó cuadro de dolor abdominal? AA: Dolor abdominal de inicio i i brusco con importante repercusión del estado general

3 ABDOMEN AGUDO: concepto Es esencial el diagnóstico por que su tratamiento suele ser quirúrgico y por que la vía final común es peritonitis shock insuficiencia renal aguda acidosis insuficiencia respiratoria sepsis alta mortalidad

4 ABDOMEN AGUDO: concepto 5-10% consultas de urgencia 50% pacientes >70 años!!! -menos síntomas -base orgánica grave -enfermedades concomitantes

5 ABDOMEN AGUDO: concepto

6 CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRÚRGICO

7 ABDOMEN AGUDO: concepto Algunas series de dolor abdominal en el anciano en porcentaje total Ponka Fenyö Blake Vidaña Biliar 27,5 40,8 60 6,0 31,33 Obstrucción Ulcus 17,5 10,5 7,3 3,3 30,5 6,3 21,2 3,3 Diverticulitis Apendicitis 10,0 8,0 3,4 6,7-9,8 3,7 6,1 Pancreatitis Hernias Otros 75 7,5 5,2 13,5 51 5,1 9,6 23,87-33,0 14,44-17,7 -

8 ABDOMEN AGUDO: concepto Frecuencia de los grupos y subgrupos diagnósticos de abdomen agudo en el anciano* Obstrucción Biliar Perforación Enfermedad Enfermedad inflamatoria vascular Hernias (38,7%) Litiasis Adherencias (23,7%) (99%) Neoplasias (14,3%) Vólvulos (2,8%) Cáncer Eventración (1,4%) (1%) Síndrome de Ogilvie (4,8%) Ileo biliar (2,5%) Divertículos (0,4%) Ulcus Apendicitis Isquemia (47,3%) (56,9%) mesentérica Cáncer (54,5%) (18,4%) Diverticulitis Divertículos (34,5%) Colitis (10,5%) isquémica Otros Otros (8,6%) (45,5%) (23,6%)

9 ABDOMEN AGUDO: fisiopatología EL DOLOR Visceral Parietal

10 ABDOMEN AGUDO: Clínica EL DOLOR Visceral -mal delimitado -angustia y preocupación -línea media (similitud) -manifestaciones vagales -distintos estímulos Somático -agudo y delimitado -brusco y nítido -a punta de dedo -cuadros peritoníticos -aumenta con movimiento Referido Regiones que comparten segmento neuronal sensorial con el área dolorosa. Estomago, epigastrio Vesícula, hombro derecho ec Páncreas, en cinturón It Intestino, ti umbilical l Colon distal, H izquierdo Útero y anejos, hipogástrio e ínglés

11 Mucosa ABDOMEN AGUDO Sensibilidad d de las estructuras t intra-abdominales i de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa Vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión Peritoneo visceral es prácticamente indoloro Áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción

12 ABDOMEN AGUDO: fisiopatología Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal Mecánicos tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas, peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco Inflamatorios liberación sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso Isquémicos El cese de riego sanguíneo provoca dolor por irritación de determinados metabolitos tisulares.

13 ABDOMEN AGUDO Características del dolor abdominal Edad: invaginación en niño, obstrucción en anciano sin antecedentes (ca colon) Localización y cronología del dolor: desplazamiento? Ulcus, inicio brusco en epigastrio muy intenso y se generaliza Intensidad del dolor: difícil valoración aunque está en relación con la importancia de la enfermedad Características del dolor: constante (inflamatoria), intermitente, cólico (obstructivos) Factores que modifican el dolor: irritación peritoneal se agrava con movimiento, ulceroso se calma con ingesta, pancreatitis alivio al inclinarse hacia adelante. El cólico se alivia con deposición en colon, el vómito alivia obstrucciones del tracto gastrointestinal superior, etc.

14 ABDOMEN AGUDO EXAMEN DEL PACIENTE

15 PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN C. SUPERIOR DERECHO EPIGASTRIO C. SUPERIOR IZQUIERDO Colecistitis aguda Ulcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis Hepatomegalia congestiva aguda Pielonefritis aguda Angina de pecho Apéndice retrocecal Neumonía con reacción pleural Cólico nefrítico Ulcus péptico Esofagitis Perforación gástrica Infarto I f t de miocardio Pancreatitis aguda Neumonía con reacción pleural Rotura de Bazo Ulcera gástrica perforada Pancreatitis aguda Perforación de colon Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Infarto agudo de miocardio Cólico nefrítico CENTRAL (PERIUMBILICAL) C. INFERIOR DERECHO C. INFERIOR IZQUIERDO Obstrucción intestinal Salpingitis aguda Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia estrangulada Aneurisma aórtico complicado Diverticulitis aguda Uremia Cetoacidosis diabética Angor intestinal Apendicitis Salpingitis aguda Rotura de folículo Embarazo ectópico roto Quiste ovárico complicado Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Ileitis regional Ciego perforado Absceso de psoas Cálculo ureteral Epididimitis Torsión de testículo Pielonefritis Hidronefrosis Retención urinaria Divertculitis sigmoidea Salpingitis aguda Rotura de folículo Embarazo ectópico roto Quiste ovárico complicado Hernia inguinal estrangulada Absceso de psoas Cálculo ureteral Epididimitis Torsión de testículo Pielonefritis Hidronefrosis Colitis isquémica Retención urinaria

16 ABDOMEN AGUDO Características ti del dolor abdominal. Sintomatología acompañante: -Vómitos: a) irritación nervios peritoneo b) obstrucción conducto musculatura lisa. c) acción de toxinas -Materias vomitadas (alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.) -Relación vómito y dolor (rápido en estrangulación y tardío oclusión, alivia dolor en retenciones gástricas, etc.) -Habito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolor. Diarrea dolor cólico, vómitos y febrícula, gastroenteritis. -Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos: historia menstrual, embarazo, antecedentes de infecciones urinarias, prostatismo, tti etc. -Otros: ictericia, coluria, fiebre, etc.

17 ABDOMEN AGUDO Exploración física Valorar el estado general del enfermo - grado de conciencia - actitud (irritación peritoneal inmoviliza, cólicos producen inquietud) -coloración ("Facies Hipocrática" color ceniciento, ojos hundidos, nariz afilada, fatiga, etc. signo cuadro peritonítico avanzado), etc. - fiebre/escalofríos - deshidratación - ansiedad, taquicardia, sudoración

18 ABDOMEN AGUDO EXAMEN DEL PACIENTE Debe ser completo y no limitarse solo al abdomen Neumopatías basales, neumotorax espontáneo, pericarditis reumática, ó infarto de miocardio pueden simular cuadros abdominales agudos La uremia puede producir cuadros de íleo paralítico El cólico nefrítico La adenitis mesentérica puede ser imposible de diferenciar deecade una aapendicitis

19 ABDOMEN AGUDO Exploración física Inspección - movilidad espontánea abdomen y con respiración (irritación peritoneal existe respiración superficial). - cicatrices de intervenciones anteriores - simetría abdominal - masas protuberantes y/o distensión abdominal -circulación ió colateral l - vesículas (Herpes Zoster), equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en flancos (signo de Grey-Turner, pancreatitis necrohemorrágicas graves), nódulo región umbilical (metástasis cutánea de adenoca. intraabdominal, etc)

20 ABDOMEN AGUDO Exploración física Palpación De forma suave (evitar contracción voluntaria musculatura) Rutina exploratoria: mismo lado, por cuadrantes final zona dolorosa. Palpación superficial: hiperestesia cutánea? Palpación profunda: organomegalias g (hígado, bazo, riñón), masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas, hernias). Contractura abdominal: irritación peritoneal (cirugía urgente). Diferenciarla i contractura t voluntaria (niños, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc)

21 ABDOMEN AGUDO EXAMEN DEL PACIENTE

22 Palpación ABDOMEN AGUDO Murphy,dedos subcostal derecho e inspiración profunda Blumberg, dolor por rebote bt víscera inflamada ifl sobre pared abdominal al retirar la mano bruscamente Rovsing, dolor referido FID al presionar sobre FII Cope, presionar zona contralateral al dolor y descomprimir bruscamente. Si lesión intraabdominal, se exacerba el dolor si es dolor referido (por ejemplo torácico), no se modifica. Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presión (+ en apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc) Obturador: Se flexiona muslo y rotación interna y externa (+ apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc) Tacto rectal: próstata, vesículas seminales, útero, masas recto, saco de Douglas y exacerbación dolor, heces (sangre, moco o pus) Tacto vaginal: útero y anejos, masas, dolor palpación cuello, etc. Exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.

23 ABDOMEN AGUDO Percusión -matideces (fisiológica reborde hepático, Hepatomegalia si > 2 traversos dedo) -distensión con timpanismo generalizado (distensión abdominal) con matidez generalizada, ascitis (cambios timpanismo/matidez según decúbito) -matideces localizaciones li i anómalas, organomegalias y masas Auscultación (durante unos 2 minutos) -valorar intensidad y características ruidos intestinales -peristaltismo normal ruido intestinal cada 1 a 3 minutos -ausencia de ruidos (ileo paralítico o reflejo por peritonitis) -ruidos metálicos (obstrucción intestinal) -soplos intraabdominales (aneurismas aórticos)

24 ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS Hematología - hto y hb pérdidas hemáticas (aneurisma disecante aorta, embarazo extrauterino, etc.), raro que hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo. -grado de deshidratación ió (pérdida de líquido extracelular) motivado por vómitos, atrapamiento de líquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en niños y ancianos). -cuadros hematológicos específicos que cursan con dolor abdominal agudo (punteado basófilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.). Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia) Coagulación, riesgo hemorrágico, funcionalidad hepática, etc.

25 ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS Bioquímica - amilasa (>330 UI) alterada procesos abdominales y extraabdominales - CPK, diagnóstico diferencial con dolores referidos - ionograma que han vomitado - gasometría arterial, obstrucción intestinal, diarrea grave, fístulas biliares, etc. - orina, si sospechamos patología renal o de vías urinarias. - test de embarazo en mujeres jóvenes con cuadros de dolor abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo ectópico.

26 ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS ECG, dolor hemiabdomen superior para descartar isquémica cardíaca aca como o causante de dolor o referido e y como o estudio preoperatorio ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: -Tórax AP, (neumoperitoneo, elevaciones diafragmáticas subfrénicos-, aire en mediastino h diafragmática-) -Simple abdomen (decubitos y bipedestación): ió huesos, sombra psoas, patrón aéreo intestinal, aire ectópico, calcificaciones, liquido libre

27 ABDOMEN AGUDO Radiografías simples Diagnóstico por imágenes

28 ABDOMEN AGUDO Diagnóstico por imágenes

29 ABDOMEN AGUDO Diagnóstico por imágenes

30 ABDOMEN AGUDO Diagnóstico por imágenes Radiografías con contraste

31 ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS ECOGRAFÍA: patología hepática y biliar, pélvico, urológica, colecciones líquidas, líquido libre subfrénicos, subhepático, parietocólicas y Douglas. TAC: Es la exploración complementaria más útil ESTUDIOS CON CONTRASTE: obstrucción enema opaco ARTERIOGRAFIA: isquémica intestinal, traumatismos hepáticos, aneurismas aórticos, etc. ENDOSCOPIA DIGESTIVA: infamatoria del colon, bilio-pancreática CPRE, lesiones sangrantes, papilotomía, etc.). LAPAROSCOPIA

32 ABDOMEN AGUDO Diagnóstico por imágenes Tomografía Axial Computarizada y RNM

33 ABDOMEN AGUDO

34 ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS PARACENTESIS Y PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL: ascitis crónica y ascitis de comienzo brusco. Traumatismo abdominal clínicamente inestables. Hematies > ml ó hematocrito > de 1% y leucocitos > 700/ ml; proteínas, amilasa, tinción ió Gram, cultivos, etc.

35 ABDOMEN AGUDO CONTROL DEL PACIENTE Frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal Pulso y tensión arterial Se medirá diuresis!!! En todo paciente crítico se realizará la triple canalización

36 ABDOMEN AGUDO: etilogía Causa hemorrágica It Intraluminal l(digestiva) Intraperitoneal Retroperitoneal Con perforación Causa inflamatoria (peritonítico) Sin perforación Con compromiso vascular Causa mecánica (oclusión intestinal) Sin compromiso vascular

37 ABDOMEN AGUDO: etiología Causa vascular Infarto intestinal Aneurisma complicado Causa traumática Traumatismo cerrado Traumatismo abierto Postoperatorio Hemorragia Dehiscencia de sutura Infeccioso Pancreatitis

38 ABDOMEN AGUDO: Tratamiento Intervención inmediata: Pautas generales -perforaciones con peritonitis difusa -obstrucciones con estrangulación -isquemia intestinal -hemorragias intra-abdominales abdominales

39 ABDOMEN AGUDO: Tratamiento Pautas generales Intervención diferida (24-48h): recuperar al paciente -peritonitis localizada -obstrucción sin estrangulación -colecisitis, diverticulitis Observación?

40 ABDOMEN AGUDO: Tratamiento Recuperar al paciente -hidratación Pautas generales -tratamientoenfermedades t t d asociadas id -control desequilibrio electrolítico y metabólico -monitorización completa -antibióticos y analgésicos (tras diagnóstico certeza)

41

42 Muchas gracias