CASO CLINICO DR. GERMAN GUTIERREZ MONSALVE GINECOOBSTETRA. IPS. Santa Rosa de Cabal Fecha de remisión 27 de Diciembre 2011-Hora llega 8:25am

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1 CASO CLINICO DR. GERMAN GUTIERREZ MONSALVE GINECOOBSTETRA NOMBRE: P.C.J. CC # Edad: 24 años Estado civil: Soltera Ocupación: Estudiante IPS. Santa Rosa de Cabal Fecha de remisión 27 de Diciembre 2011-Hora llega 8:25am M.C: Remitida de nivel 1 del Hospital de Santa Rosa de Cabal (Rda). E.A: Primigestante con embarazo de más o menos 32/5 semanas por ecografía de primer trimestre, a quien hace 3 días se le realizo hernio rafia umbilical (24 Dic-2011) con anestesia raquídea, desde entonces cuadro clínico de cefalea global, pulsátil, con cervicalgia, fotofobia, insomnio, niega fosfenos, tinitus y epigastralgia y otros síntomas premonitorios, por lo cual decide consultar. Concomitantemente presenta hoy en la mañana 2 episodios de emesis, no refiere fiebre, sangrado vaginal u otras perdidas vaginales, niega síntomas urinarios. Ultima deposición en la noche normal. Ultima ecografía realizada el 23 de Dic. /011 con reporte Gestación de 31/2 semanas con flujometria doppler fetal normal con PFE de Gr (RCIU). Decide consultar el dia de ayer 26 Dic. /011 al hospital local en donde encuentran cifras tensiónales altas (140/90)- inician manejo con SSN + Metoclopramida y Diclofenaco. Remiten para valoración por Ginecologia. Recomendaciones: Plan terapéutico : Primigestante con A.P de migraña POP reciente con anestesia raquídea + cifras tensiónales altas 140/90, sin síntomas premonitorios a febril sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Se inicia LEV con SSN + Metoclopramida + Acetaminofen + Tramadol. Se solicitan laboratorio Pruebas de función hepática LDH, P de O, Hemograma, NST y valoración por Ginecologia. Signos vitales: Sístole 140mmhg- Diástole 90mmhg- T.A.M , FC 75X - FR 16 X.Saturación O2 98%- Talla: 161Cm- Peso:64Kgs- IMC: A.P: Patológicos: Migraña, Gastritis, Hernia umbilical Qcos : Herniorrafia 24 Dic. 011 Obstétricos: G1-P0-A0-V0- FUM : 27 Mayo/2011 confiable. FPP: 05 Marzo 2012 Grupo sanguíneo O RH+- Tóxicos: Negativos Inmunológicos: completos Para clínicos realizados ( O sullivan semana 24 negativo- VIH: negativo- Serología: VDRL NR semana 20 AgHBs negativo- Farmacológicos: Micronutrientes. A.F: Negativos. R.S: No refiere.

2 E.F: Cabeza y órgano de los sentidos normales, fondo de ojo normal,pinr, agudeza visual normal. Cuello normal. Cardiopulmonar, tórax con adecuada ventilación, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos patológicos- presión arterial sentada brazo derecho 140/90. Abdomen, blando depresible con peristaltismo positivo. Útero grávido sin actividad uterina, altura uterina 28 cm, dolor leve a la palpación peri umbilical sin signos de irritación peritoneal, feto en presentación cefálico, situación longitudinal, posición dorso a la izquierda con FCF 144 por minuto, con movimientos fetales presentes durante examen. Puño percusión en región lumbar negativa. Genitales externos, de aspecto normal se omite ginecológico. Neurológico: Marcha estable, fuerza muscular 5/5, euroreflexica, pares craneanos normales, no Sx meníngeos, Glasgow 15. Solicitan para clínicos: Hemograma normal-pcr negativa Hb: 10G% - Plaquetas P de Orina con proteinuria significativa( 200 mg/dl) LDH 421- Transaminasas elevadas TGO 236, TGP 287 Hospitalizan con IDx : Hipertensión Gestacional (inducida por el embarazo). 27 Dic Hora11:08 solicitan valoración por ginecología.( Paciente primigestante con cefalea sin otros síntomas con restricción del RCIU mas pruebas de función hepática alterada y proteinuria significativa, cifras tensiónales elevadas 140/90 Pte que cursa con preeclampsia moderada, tiene pendiente tomar ecografía obstétrica). Indican telefónicamente iniciar SoMg Dic Hora 11:18. Ginecología: Cuadro sintomático de 3 dias de evolución posterior a herniorrafia con anestesia raquídea consistente en cefales de predomineo frontal que se irradia a región occipital y se intensifica con la bipedestación, consulta a nivel 1 de donde encuentran cifras tensionales de 140/90 remiten para valoración. AP: fum 27 de mayo 2011 con ciclos irregulares G1P0A0 Grupo O+ - CPN 4- Eco del 10 de Agosto 2011 para 12 semanas a la fecha sem- Eco doppler del 23 de Dic 2011 para 31 semans RCIU- antecedentes de migraña y gastritis. Objetivo: Buenas condiciones generales, afebril hidratada sin signos de dificultad respiratoria T.A : 147/97 con Dinamap brazo derecho -Fc 84 por minuto- abdomen blando utero lleno con feto en cefálico único con dorso a la izquierda fcf 134 por minuto con Doppler no actividad

3 uterina efectiva. T.V cérvix posterior cerrado formado. Hemograma leucos N66%-Linfo 23% Monocitos9% Hb 10.6 Gr%- plaquetas p de orina proteinuria de 200mg/Dl en muestra ocasional, bilirrubina total 0.7, creatinina 0.7,LDH 421,TGO 236, TGP 287. Dx Preeclampsia severa continuar con SoMg++ sonda vesical permanencia cuantificar diuresis horaria Programar para Cesárea. 27 Dic Hora 13:10- Nueva valoración Ginecólogo de turno. Historia clínica anotada. Programada para Cesárea. En el momento asintomática con cifras tensiónales 130/85 sentada brazo derecho en el momento sin cefalea con movimientos fetales normales sin actividad uterina ni perdidas vaginales diuresis adecuada mayor de 50cc/hora. Monitoreo fetal reactivo. Tacto vaginal sin cambios en Borramiento y Dilatación- AU 29 cm fcf 132X. Se propone suspender orden de Cesárea se inicia esquema de maduración fetal con Betametasona 12 mg IM posición de DLI sin almohada, Acetaminofen 1 gr oral cada 8hs, continuar SoMg+ 1 gr /hora, ofrecer abundantes líquidos orales- solicita PBF Eco obstétrica con Doppler presión arterial cada 4 hs. 27 Dic Hora 17:51. HC anotada refiere mejoría respecto a su ingreso P.A: 140/100- FCF 144 por minuto resto de evolución sin cambios en relación a la anterior. Inician Nifedipino 10 Mg cada 6 hs. 27 Dic Hora 23:56. Ginecologia. Subjetivo: Dx G1P0- E 31 Sem por HC, P leve Vs Severa?- Tto Nifedipino SoMg- Betametasona Rxs: Asintomática, Dormida Objetivo: TA 150/95- FCF 136 por minuto no TV edemas G1 Análisis: Control clínico, Pte sin Sx premonitorios, control de LIE- traslado a piso.

4 28 Dic Hora 2:29. Medicina general. Asintomática en el momento sin cefalea no fosfenos ni visión borrosa, no actividad uterina ni sangrado adecuada diuresis. Igual manejo continua seguimiento por Obstetricia. Dx: Preeclampsia severa. 28 Dic Hora. 8:16 Ginecología. HC anotada conocida con Dx de emb de 31 semans + preeclampsia por laboratorio doppler fetal compromiso aumento resistencia de arteria cerebral media - Peso 1480 gr Laboratorio anotados con proteinuria de 200 mg. Objetivo TA: 149/99 asintomática para signos premonitorios - movimientos fetales presentes- Tv vagina eutermica cérvix cerrado sin perdidas, no edemas patológicos. Análisis: Emb de 31 semans + preeclampsia. de acuerdo evolución dar 24 hs de espera para lograr objetivo de maduración fetal continuar control de presión arterial horaria- Cambio de Nifedipino por Alfa Metil Dopa 500 mgs cada 8 hs continuar SoMG 1 Gr hora. 28 Dic Hora 14:28 Ginecología Dx Emb de 31 semanas G1P0A0 Preeclampsia severa. Refiere Epigastralgia- buenas condiciones generales hidratada sin signos de dificultad respiratoria TA 139/ 99 fc 84 por minuto abdomen blando depresible dolor en epigastrio fcf 144 por minuto sin actividad uterina nuevo hemograma leucos Neut 86.2% linfo 8% mono2% Hb 12.2 Plaquetas A Urico 5.5 Bilirrubina total 0.9 Creatinina 0.6- TGO 306- TGP DHL 507

5 Analisis: Primigestante Emb 31 semanas preeclampsia severa síndrome hellp con esquema completo de Betametasona. se programa para Cesarea. se informa a UCI neonatal y adultos. Nota de Cesárea : Dic Hora 18:00. Insicion de Pfannestiel disección por planos histerotomía segmento transversal, amniotomia liquido claro sin grumos en cantidad normal producto de sexo femenino en cefálico con apgar 6-8/10 - Placenta y cordón normal- cierre por planos sangrado normal no complicaciones. NOTA NEONATOS : Dic Hora 18:49. Producto de madre de 24 años primigestante con VDRL no reactivo control prenatal positivo grupo sanguíneo materno y neonatal O+- edad gestacional 31 semanas. Cesárea por preeclampsia y síndrome Hellp en manejo con sulfato de magnesio, alfa metil dopa y betametasona. Se obtiene recién nacido género femenino con liquido amniótico claro peso 1380 Gr Talla 40 cm Apgar 6-8/10 se liga y corta cordón umbilical se pasa a servo cuna se seca se observa cianosis, hipotonía, poco esfuerzo respiratorio, llanto débil y bradicardia se aplica O2 a presión positiva con poca respuesta, se decide intubar con TOT N 2.5 fijo en 8 cm se aplica Vit K 1 mg con profilaxis ocular y umbilical. Continua con dificultad respiratoria polipneica acrocianosis hipo activa con fontanela normo tensa. C/P tirajes retracciones crepitos finos bilaterales RsCsRs sin soplos abdomen blando depresible onfalo 2A1V- genitales normales, adecuada perfusión distal 2 segundos hipotonía generalizada. Gases arteriales Ph pco pO HCO Hb 16.7-Hto 49% Acidemia metabólica leve compensada Análisis: RN Pre termino de 31 sem Cesárea por madre preeclamptica SDR 2 EMHGrado 1 Acidemia metabólica leve Manejo con NVO LEV Ventilación mecánica.

6 NOTA DE UCI ADULTOS. Dic Hora 20:47 POP inmediato cesárea segmentaria por preeclampsia severa gestación pretermino procedimiento sin complicaciones Hace 4 días hernio rafia umbilical por hernia encarcelada. Posterior cefalea sin fotopsias, proteinuria hipertensión y edemas, sin otros antecedentes de importancia. Objetivo: Alerta, conciente, a febril, sin signos de dificultad respiratoria ni palidez mucocutanea, TA 138/95 FC 88 FR 16 SpO2: 94. Cardiaco sin ingurgitación yugular RsCs Rítmicos sin soplos ni S3 respiratorio respiración espontanea, murmullo vesicular sin presencia de sobre agregados, sonda vesical in situ orina clara neurológico sin hipo o hiperreflexia rotuliana- abdomen herida quirúrgica cubierta sin sangrado útero en involución infra umbilical sangrado vaginal escaso. ESTUDIAR TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS QUE COMPLICAN EL EMBARZO PARTO Y PUERPERIO BIBLIOGRAFIA: Revista de Obstetricia y Ginecología del Canadá JOGC Marzo 2008 Volumen 30 N 3 Royal college of Obstetricians and Gynaecologists -Agosto de atención de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo. Guía 14 Texto de Obstetricia y Ginecología FECOLSOG segunda edición