Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente"

Transcripción

1 Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente para ayudar a pagar la cobertura de salud del plan HMO Platinum 90 de Kaiser Permanente. La elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente se considerará para personas que no tienen seguro y: viven en el área de servicio de Kaiser Permanente son menores de 19 años viven en un hogar con ingresos de hasta el 300%del Nivel Federal de Pobreza no tienen acceso a ninguna otra cobertura de salud pública o privada, entre otras, Medi-Cal, Medicare, Covered CA o un plan de salud proveniente de un trabajo. Aun cuando tenga una exención de asequibilidad del gobierno federal usted debe de cumplir los criterios de elegibilidad indicados anteriormente para ser aprobado para el subsidio de Kaiser Permanente. Ser ciudadano americano no es un requisito de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente. La inscripción en el Programa de Salud Infantil está disponible durante el período de inscripción abierto anual y puede cerrarse a nuevos solicitantes sin previo aviso. Cuando ya no cumpla con los requisitos de elegibilidad, se cancelará su inscripción en el Programa de Salud Infantil, que incluye el subsidio y la asistencia financiera médica de Kaiser Permanente, y usted será el responsable de las primas mensuales del seguro del plan HMO Platinum 90 de Kaiser Permanente y de cualquier desembolso en el que incurra. Si no es aceptado en el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente y aún desea comprar el plan HMO Platinum 90 de Kaiser Permanente por usted mismo, llame a nuestro Centro Nacional de Ventas Directas al , o visite Qué documentos son necesarios? Prueba de su ingreso familiar más reciente. Si recibe pago de un empleador incluya los últimos 3 talones de su cheque, forma W-2 o declaración de salarios y/o impuestos. Si trabaja por su cuenta incluya el anexo C y la página 1 (la página del ingreso bruto ajustado) de la declaración federal de impuestos el último año o llene el formulario de Declaración de Pérdidas y Ganancias de Kaiser Permanente. Si le pagan en efectivo incluya una carta firmada de su empleador en una hoja membretada de la compañía. Si recibe ingresos de otras fuentes, entre otros, seguro social, manutención de menores o de cónyuges, beneficios de desempleo, incluya una copia del comprobante. Si ha recibido una exención de asequibilidad del gobierno federal, se requiere la documentación. Tenga en cuenta que: La información incluida, entre otra: nombre, ingreso y dirección que proporcione en este formulario será usado por Kaiser Permanente solo para determinar la elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente. Si una organización de la comunidad le ayuda a llenar este formulario el personal de esa organización puede usar su información para determinar su elegibilidad para otro programa de servicio social o de atención médica. SKU CA CA 1

2 Cómo solicito para el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente? Debe llenar 2 documentos diferentes: 1. Para cobertura de salud llene la solicitud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. 2. Para el subsidio de Kaiser Permanente llene este formulario Llene la solicitud para Individuos y Familias de Kaiser Permanente antes de llenar el formulario de Elegibilidad para el Subsidio de Kaiser Permanente. Cuánto pagaré cada mes? El pago será de $0, $10 o $20 mensuales dependiendo de su ingreso familiar y tamaño de la familia. Cuánto tiempo toma determinar la elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente? Los formularios llenos pueden tardar hasta 30 días hábiles para ser procesados siempre y cuando toda la documentación requerida se incluya. El llenado de este formulario no garantiza la inscripción en el Programa de Salud Infantil. Instrucciones para llenar este formulario: Use solo tinta negra o azul para llenar este formulario. Compruebe que ha completado los siguientes puntos: conteste todas las preguntas proporcione evidencia de su ingreso actual firme este formulario y la solicitud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. proporcione evidencia como guardián (si corresponde) Haga una copia de sus formularios llenos para sus archivos. Envíe por correo la solicitud llena para Individuos y Familias de Kaiser Permanente y el formulario de Elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente a: Charitable Health Coverage Operations Kaiser Permanente PO Box Okland, CA Estamos para ayudarle. Si tiene alguna pregunta sobre cómo llenar este formulario, llámenos a la línea telefónica gratuita , En Español: Por favor llame gratis a nuestro centro de ayuda al Paso 1. Nombre del solicitante principal que tendrá cobertura por el plan de salud. El solicitante principal debe residir en nuestra área de servicio. Conteste las siguientes preguntas sobre el solicitante principal (marque sí o no abajo). El solicitante principal es el que tendrá cobertura por el plan de salud? Si No SKU CA CA 2

3 Proporcione la información que se pide abajo para cada dependiente que tendrá cobertura en el plan de salud. Nombre del dependiente 1 que tendrá cobertura por el plan de salud. El dependiente 1 debe residir en nuestra área de servicio. Conteste las siguientes preguntas sobre el dependiente 1 (marque sí o no abajo). El dependiente 1 es el que tendrá cobertura por el plan de salud? Si No Nombre del dependiente 2 que tendrá cobertura por el plan de salud. El dependiente 2 debe residir en nuestra área de servicio. Conteste las siguientes preguntas sobre el dependiente 2 (marque sí o no abajo). El dependiente 2 es el que tendrá cobertura por el plan de salud? Si No Nombre del dependiente 3 que tendrá cobertura por el plan de salud. El dependiente 3 debe residir en nuestra área de servicio. Conteste las siguientes preguntas sobre el dependiente 3 (marque sí o no abajo). El dependiente 3 es el que tendrá cobertura por el plan de salud? Si No Si está solicitando para que más de cuatro personas reciban el subsidio, haga una copia de esta página y proporcione la información que se pide arriba. SKU CA CA 3

4 Paso 2. Tamaño de la familia Ingresos y gastos 1. De cuántos miembros se compone su familia? (solicitante, padres/tutores legales, cónyuge/pareja doméstica y niños) (Por ejemplo, un solo padre/tutor legal que vive con un niño se considera una familia de dos) 2. Cuál es su situación laboral? (marque una opción) Con qué frecuencia le pagan? (p.ej. todos los días, mensualmente, una vez a la semana, cada dos semanas, etc.). Para cada miembro de su familia, proporcione abajo la situación laboral y la frecuencia con la que le pagan. Cónyuge o pareja doméstica Situación laboral de su cónyuge o pareja doméstica (seleccione una opción): Con qué frecuencia le pagan a su cónyuge o pareja doméstica? (p.ej. todos los días, mensualmente, una vez a la semana, cada dos semanas, etc.). Miembro adicional de la familia Situación laboral del miembro 3 de la familia (seleccione una opción): Con qué frecuencia le pagan al miembro 3 de la familia? (p.ej. todos los días, mensualmente, una vez a la semana, cada dos semanas, etc.). Miembro adicional de la familia Situación laboral del miembro 4 de la familia (seleccione una opción): Con qué frecuencia le pagan al miembro 4 de la familia? (p.ej. todos los días, mensualmente, una vez a la semana, cada dos semanas, etc.). Si hay más miembros de la familia que trabajan, haga una copia de esta página e incluya su situación laboral y la frecuencia con la que le pagan (como se solicita arriba). 3. Indique su ingreso familiar bruto total durante el último mes calendario en la siguiente tabla. No deje espacios en blanco. Si no aplica, escriba N/C (No corresponde). Adjunte copias del comprobante de ingresos más reciente para los ítems incluidos a continuación (ejemplos: talones de pago, cartas de aprobación del Seguro Social, manutención del cónyuge/hijo, o beneficios por desempleo; una 1040 del año fiscal anterior, W-2 de su actual empleador, carta del empleador en hoja membretada o un estado bancario). Ingreso familiar total bruto (del último mes calendario) Ingreso bruto por salarios, propinas $ Seguro de discapacidad $ Beneficios de seguro social $ Beneficios de veteranos $ Ayudas o regalos de familiares/amigos $ Ingresos por pensión/jubilación $ Manutención del cónyuge/hijo $ Ingresos por alquiler que recibe de propiedades que posee y alquila Beneficios por desempleo $ Ingresos por intereses $ Seguro de los trabajadores (Workers compensation) $ Ayuda económica para estudiantes $ Otros ingresos $ 4. Trabajo por cuenta propia Si cualquier miembro de su hogar trabaja por su cuenta, presente copias de lo siguiente por cada negocio Anexo C y la página 1 (la página del ingreso bruto ajustado) de la declaración federal de impuestos del último año o llene el formulario de Declaración de Pérdidas y Ganancias de Kaiser Permanente. $ SKU CA CA 4

5 Alguien en su hogar tiene cualquier deducción de ingresos? Si No. Estas deducciones le pueden ayudar a calificar para obtener el subsidio de Kaiser Permanente. Ejemplos de deducción de ingresos incluyen: pensión alimenticia, manutención de hijos y guardería. Quién recibe la deducción? Tipo de deducción Cantidad pagada Frecuencia del pago Paso 3. Certificación Al firmar este formulario, usted certifica que la información en este formulario es correcta y exacta. Si proporciona cualquier información incorrecta o incompleta en este formulario o en otra correspondencia relacionada con este formulario, se puede cancelar cualquier subsidio de Kaiser Permanente para pagar los costos relacionados con la cobertura de salud. No se garantiza la aprobación para la membresía del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente ya que se basa en disponibilidad. Nombre en letra de imprenta (solicitante principal o parte responsable financieramente, padre o tutor legal para solicitantes menores de 18 años) Firma Fecha Puede elegir un socio de la comunidad/agencia representante, familiar o amigo para que lo represente en los asuntos relacionados con este formulario, inclusive como obtener información sobre este formulario y firmarlo por usted. Si alguna vez necesita cambiar su representante, comuníquese con nosotros. Nombre del representante autorizado: Nombre Inicial del segundo nombre Apellido Nombre de la organización Número de inscripción de la entidad de Kaiser (si corresponde) Dirección física (no ponga apartados de correo) Ciudad Estado Código postal Número de teléfono Firma que autoriza al representante (que se menciona anteriormente) para firmar el formulario de Elegibilidad para el Subsidio de Kaiser Permanente, obtener información oficial sobre este formulario y a representarlo a usted en todos los asuntos relacionados con este formulario. Nombre en letra de imprenta (solicitante principal o parte responsable financieramente, padre o tutor legal para solicitantes menores de 18 años) Firma Fecha SKU CA CA 5

6

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016 Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016 El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente, para ayudar a pagar sus

Más detalles

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018 Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018 El Community Health Care Program proporciona un subsidio para ayudar a pagar sus primas mensuales y la mayoría de los costos médicos

Más detalles

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2017

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2017 Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2017 El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Child Health Program de Kaiser Permanente para ayudarle a pagar sus primas

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

St. Joseph Health Santa Rosa Memorial and Petaluma Valley Hospitals Solicitud de Ayuda Económica

St. Joseph Health Santa Rosa Memorial and Petaluma Valley Hospitals Solicitud de Ayuda Económica INSTRUCCIONES 1. Por favor, rellene cada una de las partes de la solicitud adjunta. Si alguna parte no es aplicable para usted, escriba "N/A" en el espacio proporcionado. Si necesita más espacio para contestar

Más detalles

Instrucciones para el formulario de solicitud de asistencia financiera/atención médica de caridad

Instrucciones para el formulario de solicitud de asistencia financiera/atención médica de caridad Instrucciones para el formulario de solicitud de asistencia financiera/atención médica de caridad Esta es una solicitud de asistencia financiera (también conocida como atención médica de caridad) de Seattle

Más detalles

Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab

Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab Importante: USTED PODRÍA RECIBIR SERVICIOS GRATUITOS O CON DESCUENTO. Al llenar esta solicitud usted ayudará al Shirley Ryan

Más detalles

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante

Más detalles

Para procesar esta solicitud requerimos:

Para procesar esta solicitud requerimos: Keck Medical Center of USC (KMC), el cual incluye a Keck Hospital of USC, USC Norris Cancer Hospital y Verdugo Hills Hospital (VHH), está comprometido con proveer atención de calidad a nuestros pacientes.

Más detalles

Declaración financiera

Declaración financiera Declaración financiera Nombre del paciente: Historia clínica No: Nombre del garante: Dirección del garante: Ciudad, estado, codigo postal del garante: Fecha: Estimado Se adjunta una copia de una Solicitud

Más detalles

Solicitud de Asistencia Financiera

Solicitud de Asistencia Financiera Solicitud de Asistencia Financiera Para calificar para recibir asistencia financiera con base en los ingresos, los ingresos anuales del grupo familiar tiene que ser menor o igual al 300 % de las. máximo

Más detalles

Formulario de Declaración Financiera KishHealth System, part of Northwestern Medicine

Formulario de Declaración Financiera KishHealth System, part of Northwestern Medicine Formulario de Declaración Financiera KishHealth System, part of Northwestern Medicine Importante: ES POSIBLE QUE PUEDA RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O UN DESCUENTO: Completando esta solicitud le ayudara a

Más detalles

1080 N Ellington Pkwy Lewisburg, TN 37091

1080 N Ellington Pkwy Lewisburg, TN 37091 1080 N Ellington Pkwy Lewisburg, TN 37091 SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Solicito por la presente que Maury Regional Hospital, que opera bajo la razón social Marshall Medical Center, determine por

Más detalles

2. Llena la solicitud (Completa y vuelva las veinticuatro páginas.) Por fax a: 1-866-439-9993

2. Llena la solicitud (Completa y vuelva las veinticuatro páginas.) Por fax a: 1-866-439-9993 Solicitud en Español Para Individuos y Familias en Tres Pasos 1. Imprima su solicitud 2. Llena la solicitud (Completa y vuelva las veinticuatro páginas.) 3. Manda su solicitud Por fax a: 1-866-439-9993

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Gracias por elegir a Vail Health para cubrir sus necesidades de atención médica. Nuestro compromiso es mejorar la salud y bienestar de todos los miembros de nuestra comunidad.

Más detalles

Instrucciones para la Solicitud de Asistencia Financiera

Instrucciones para la Solicitud de Asistencia Financiera Fiador/cuenta t #: Instrucciones para la Solicitud de Asistencia Financiera Gracias por su interés en el programa de asistencia financiera de North Memorial Health. Este programa provee asistencia financiera

Más detalles

Frederick Memorial Hospital Attn: Patient Accounts/Financial Assistance 400 West Seventh St Frederick, MD 21701

Frederick Memorial Hospital Attn: Patient Accounts/Financial Assistance 400 West Seventh St Frederick, MD 21701 Frederick Memorial Hospital tiene un programa de asistencia financiera disponible para los pacientes que son incapaces de pagar todo o parte de sus facturas médicas. Este programa se basa en las pautas

Más detalles

COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO

COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO Favor utilice estas instrucciones para llenar la solicitud para recibir comida escolar gratuita o de precio reducido. Solamente necesita completar

Más detalles

Fecha: Para: Número de cuenta:

Fecha: Para: Número de cuenta: Fecha: Para: Número de cuenta: Re: Ayuda financiera Adjunto encontrará una aplicación para ayuda financiera. Por favor complete toda la información y enviar por correo a nosotros dentro de 14 días junto

Más detalles

Solicitud de asistencia financiera. Nombre del paciente: Primer nombre Inicial segundo nombre Apellido

Solicitud de asistencia financiera. Nombre del paciente: Primer nombre Inicial segundo nombre Apellido Revised 11/2015 Solicitud de asistencia financiera 1. Información del paciente Nombre del paciente: Primer nombre Inicial segundo nombre Apellido Dirección del paciente: Calle Ciudad Estado/Código postal

Más detalles

SOLICITUD DE DESCUENTO BASADA EN ESCALA DE PAGO

SOLICITUD DE DESCUENTO BASADA EN ESCALA DE PAGO SOLICITUD DE DESCUENTO BASADA EN ESCALA DE PAGO Fecha Nombre Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Estado Código Postal Números de teléfono Casa Trabajo Celular Le gustaría determinar si usted o un miembro

Más detalles

Instrucciones para la solicitud de Charity Care.

Instrucciones para la solicitud de Charity Care. Instrucciones para la solicitud de Charity Care. Debe solicitar asistencia financiera hasta 2 años después de su fecha de servicios para pacientes ambulatorios y hospitalarios. Charity Care está disponible

Más detalles

Solicitud de medicamentos gratuitos de AstraZeneca:

Solicitud de medicamentos gratuitos de AstraZeneca: Solicitud de medicamentos gratuitos de AstraZeneca: PO Box 898, Somerville, NJ 08876 Cómo completar esta solicitud: 1. Revise con atención la información de esta página y consérvela para sus registros.

Más detalles

PROGRAMA DE DESCUENTO

PROGRAMA DE DESCUENTO PROGRAMA DE DESCUENTO Página 1 de 5 El Programa de Descuento se basa en la cantidad de ingreso recibido y número de personas que viven en el hogar. El descuento será aplicado para los servicios médicos,

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos Usted puede ser elegible para asistencia financiera para fines Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que

Más detalles

COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO

COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO Favor utilice estas instrucciones para llenar la solicitud para recibir comida escolar gratuita o de precio reducido. Solamente necesita completar

Más detalles

Hospital Willapa Harbor Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera

Hospital Willapa Harbor Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera Esta es una solicitud de asistencia financiera del Hospital Willapa Harbor. El Estado de Washington requiere que todos los hospitales proporcionen asistencia

Más detalles

Solicitud de Asistencia Financiera

Solicitud de Asistencia Financiera Solicitud de Asistencia Financiera Tufts Medical Center se enorgullece de ofrecer la mejor atención a cada paciente. Tufts MC ofrece asistencia financiera a través de su Política de asistencia financiera

Más detalles

Determinación de Elegibilidad para Asistencia Financiera

Determinación de Elegibilidad para Asistencia Financiera Our home. Our health. Our hospital. Determinación de Elegibilidad para Asistencia Financiera Fecha: Nombre de Paciente: Numero de Cuenta: Querido Paciente, Su solicitud de ayuda financiera ha sido revisada

Más detalles

Solicitud de plan dental para individuos y familias

Solicitud de plan dental para individuos y familias Solicitud de plan dental para individuos y familias Asegúrese de completar TODA la información a continuación para evitar retrasos en el procesamiento. Escriba en letra de imprenta clara con tinta azul

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar de cobertura si

Más detalles

Guía de instrucciones para llenar la solicitud de cobertura de salud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Guía de instrucciones para llenar la solicitud de cobertura de salud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Guía de instrucciones para llenar la solicitud de cobertura de salud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias Este documento proporciona instrucciones

Más detalles

Estado de Pennsylvania. Formulario de renovación. Un Producto de

Estado de Pennsylvania. Formulario de renovación. Un Producto de Estado de Pennsylvania Formulario de renovación Un Producto de Un Producto de Estado de Pennsylvania Formulario de renovación de UPMC for Kids Hay tres formas sencillas de renovar la cobertura CHIP. Para

Más detalles

GROSS INCOME CATEGORIES (Upper Limits) 100% 125% 150% 175% 185% 200% 250% 300% 400% 500%

GROSS INCOME CATEGORIES (Upper Limits) 100% 125% 150% 175% 185% 200% 250% 300% 400% 500% Resumen de Asistencia financiera Montefiore Medical Center reconoce que hay momentos en que los s que necesitan atención tendrán dificultad para pagar por los servicios prestados. La Ayuda financiera proporciona

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

Programa de asistencia de atención hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN. SECCIÓN I Información sobre la persona

Programa de asistencia de atención hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN. SECCIÓN I Información sobre la persona Programa de asistencia de atención hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN JUNTO CON ESTA SOLICITUD DEBE ENVIARSE PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN, Y COMPROBANTES DE INGRESOS Y DE ACTIVOS. ENVÍE

Más detalles

APLICACION INDIGENTE

APLICACION INDIGENTE APLICACION INDIGENTE Fredericksburg Christian Health Center 1129 Heatherstone Drive Fredericksburg, VA 22407 APLICACIONES SOLO SERAN ACEPTADAS LUNES-JUEVES 9AM- 3PM o Identificacion con foto o Impuestos

Más detalles

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono.

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono. INSTRUCCIONES: (Favor de leer antes de completar la solicitud.) El formulario de solicitud adjunto debe ser completado y firmado por un padre o tutor, o por el solicitante (sólo se aplica cuando el solicitante

Más detalles

MEDICAID DE EMERGENCIA PARA INDOCUMENTADOS Se solicitó: SÍ NO FECHA: CONDADO: Indocumentado. Dirección Ciudad Estado Código Postal

MEDICAID DE EMERGENCIA PARA INDOCUMENTADOS Se solicitó: SÍ NO FECHA: CONDADO: Indocumentado. Dirección Ciudad Estado Código Postal SECCIÓN 1: PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA DE CHILDREN S HOSPITAL COLORADO Atención: Asesoría Financiera 13123 E 16th Ave B-280 Aurora, CO 80045 SOLICITANTE Núm. directo: 720-777-7001 Núm. de fax: 720-777-7124

Más detalles

SOLICITUD DE AYUDA BENÉFICA PARA GASTOS DE HOSPITAL DOCUMENTOS SOLICITADOS COMPROBANTE DE INGRESOS Y RECURSOS

SOLICITUD DE AYUDA BENÉFICA PARA GASTOS DE HOSPITAL DOCUMENTOS SOLICITADOS COMPROBANTE DE INGRESOS Y RECURSOS DOCUMENTOS SOLICITADOS COMPROBANTE DE INGRESOS Y RECURSOS Junto con su solicitud, debe proporcionar copias de la siguiente información. Si no lo hace, se demorará, o podría incluso denegarse, su solicitud.

Más detalles

INFORMACIÓN SOBRE SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

INFORMACIÓN SOBRE SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA INFORMACIÓN SOBRE SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA La misión del Sistema de salud de Sinai, es la de mejorar la salud de las personas y las comunidades a las que presta servicio, sin importar la capacidad

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE

20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE PROGRAMAS DE ASISTENCIA 20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE A través del programa Tarifas Alternas Para Energía de California (CARE), SoCalGas ofrece un 20 por ciento de descuento en la factura mensual

Más detalles

5 $3.078 Humanos (DHS) se puede hacer por 6 $3.529 escrito, por teléfono o en persona. 7 $3.980 Si el ingreso bruto total para un

5 $3.078 Humanos (DHS) se puede hacer por 6 $3.529 escrito, por teléfono o en persona. 7 $3.980 Si el ingreso bruto total para un Sistema de informe simplificado para adultos sin discapacidad y sin dependientes (ABAWD) Guarde esto para usar en el futuro. Es la explicación del informe simplificado para ABAWD. Qué es el informe simplificado

Más detalles

Kaiser Permanente Asistencia sobre asesoramiento financiero

Kaiser Permanente Asistencia sobre asesoramiento financiero Kaiser Permanente Asistencia sobre asesoramiento financiero Es posible que reúna los requisitos para recibir ayuda en caso de que la factura de Kaiser Permanente origine dificultades financieras para usted.

Más detalles

Solicitud de seguro de salud

Solicitud de seguro de salud TM Solicitud de seguro de salud Donde encontrará un seguro de salud a bajo costo, incluyendo Medi-Cal Covered California es el lugar donde las personas y familias pueden obtener seguro de salud a bajo

Más detalles

20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE

20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE PROGRAMAS DE ASISTENCIA 20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE A través del programa Tarifas Alternas Para Energía de California (CARE), SoCalGas ofrece un 20 por ciento de descuento en la factura mensual

Más detalles

ASISTENCIA FINANCIERA

ASISTENCIA FINANCIERA ASISTENCIA FINANCIERA Hoag Hospital se dedica a proporcionar atención médica de calidad a nuestros pacientes. Comprendemos que el pago por los servicios podría proporcionar una dificultad económica para

Más detalles

Información Del Jugador

Información Del Jugador Desde el 1974, El Capital Area Soccer League (CASL) ha estado trabajando para promover y desarrollar una amplia gama de oportunidades por medio del fútbol que realzan el carácter, la familia y la comunidad,

Más detalles

Programa de Becas para el Cuidado Infantil de Quality First

Programa de Becas para el Cuidado Infantil de Quality First Programa de Becas para el Cuidado Infantil de Quality First Solicitud Familiar para el Ano Fiscal 2015 (Julio 1, 2014 - Junio 30, 2015) Las becas se otorgan a sitios de cuidado infantil inscritos con Quality

Más detalles

Condado de San Joaquin Asistencia y Elegibilidad Financiera Medica

Condado de San Joaquin Asistencia y Elegibilidad Financiera Medica Condado de San Joaquin Asistencia y Elegibilidad Financiera Medica Encerrado es una aplicación para programas de ayuda para gastos médicos proporcionados por el Condado de San Joaquín. El proceso de elegibilidad

Más detalles

APLICACION DE AYUDA FINANCIERA ADJUNTA

APLICACION DE AYUDA FINANCIERA ADJUNTA APLICACION DE AYUDA FINANCIERA ADJUNTA Usted ha recibido esta carta en respuesta a su petición al Sistema de Salud de la UAB. Para que nosotros podamos evaluar si usted es elegible para recibir ayuda financiera

Más detalles

Solicitud para Ayuda de Community Care Por favor llene y regrésela a más tardar el:

Solicitud para Ayuda de Community Care Por favor llene y regrésela a más tardar el: Solicitud para Ayuda de Community Care Por favor llene y regrésela a más tardar el: Nombre: No. de Seguro Social: Dirección: Teléfono: Empleador/Teléfono: Ocupación: Seguro Médico: Fecha de Nacimiento:

Más detalles

Programa de asistencia para pacientes de Novo Nordisk

Programa de asistencia para pacientes de Novo Nordisk El Programa de (PAP) de Novo Nordisk proporciona medicación sin cargo a los con diabetes que cumplan con los requisitos. Si el paciente cumple con los requisitos del programa PAP para la diabetes de Novo

Más detalles

FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES

FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES Escriba en LETRA DE MOLDE. Devuelva los formularios completos a Registro. INFORMACIÓN DEL PACIENTE MRN: Fecha: / / Nombre: Sexo: M F PRIMER NOMBRE INICIAL DEL SEGUNDO

Más detalles

PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO

PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO P.O. Box 9 PROPÓSITO: PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO El Distrito de Salud del Condado de Morrow, que incluye al Hospital Pioneer Memorial, la Clínica Pioneer Memorial, la Clínica Irrigon Medical,

Más detalles

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar la solicitud, llame a su oficina comercial local.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar la solicitud, llame a su oficina comercial local. Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. La asistencia financiera, motivada por la misión y los valores de Ministry Health Care, se encuentra disponible para los pacientes que cumplen

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo especial de inscripción

Cómo inscribirse durante un periodo especial de inscripción Cómo inscribirse durante un periodo especial de inscripción Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los eventos calificados de vida (triggering events)?...

Más detalles

San Mateo County Sheriff's Activities League

San Mateo County Sheriff's Activities League La misión de San Mateo County FC (SAL) es utilizar el deporte del fútbol como vehículo para promover la excelencia académica, opciones saludables, liderazgo juvenil y participación de la comunidad entre

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232 Kaiser Permanente para Individuos y Familias Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Más detalles

Queremos ayudar. Por favor, envíe su solicitud con prontitud! Usted puede recibir facturas hasta que recibamos su información.

Queremos ayudar. Por favor, envíe su solicitud con prontitud! Usted puede recibir facturas hasta que recibamos su información. Instrucciones del formulario de solicitud de ayuda financiera Esta es una solicitud de asistencia financiera en Kittitas Valley Healthcare. El estado de Washington requiere que todos los hospitales para

Más detalles

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Dependientes y otros que residirán con usted (no incluidos por el co-solicitante)

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Dependientes y otros que residirán con usted (no incluidos por el co-solicitante) Solicitud Programa de Vivienda Propia de Hábitat Greeley Area Habitat for Humanity 104 North 16th Avenue Greeley, Colorado 80631 970-351-6766 ~ Office Estamos comprometidos con la letra y el espíritu de

Más detalles

CERTIFICACIÓN DE DOMICILIO. Mi nombre es. Soy el del paciente. (Propietario de la casa, pariente, amigo, compañero de habitación)

CERTIFICACIÓN DE DOMICILIO. Mi nombre es. Soy el del paciente. (Propietario de la casa, pariente, amigo, compañero de habitación) CERTIFICACIÓN DE DOMICILIO Nombre del paciente: Número de cuenta: Fecha del servicio: Mi nombre es. Soy el del paciente. (Propietario de la casa, pariente, amigo, compañero de habitación) Certifico que

Más detalles

SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE AYUDA FINANCIERA HELPING HEART & MHHCI DE THE METHODIST HOSPITALS, INCORPORATION

SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE AYUDA FINANCIERA HELPING HEART & MHHCI DE THE METHODIST HOSPITALS, INCORPORATION Fecha de la solicitud SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE AYUDA FINANCIERA HELPING HEART & MHHCI DE THE METHODIST HOSPITALS, INCORPORATION Campus Northlake (219) 886-4584 Campus Southlake (219) 738-5508 (Por

Más detalles

SHAKESPEARE SENIOR HOUSING La Casa De Antonia Diaz Apartamentos

SHAKESPEARE SENIOR HOUSING La Casa De Antonia Diaz Apartamentos SHAKESPEARE SENIOR HOUSING La Casa De Antonia Diaz Apartamentos SOLICITUD DEL INQUILINO SECCION 202 DE HUD EEUU APOYA LA VIVIENDA PARA ENVEJECIENTES EN LOS APARTAMENTOS DE SHAKESPEARE SENIOR ENVIE SOLO

Más detalles

Estimado Solicitante,

Estimado Solicitante, Estimado Solicitante, Gracias por su interés en Physicians Reach Out (PRO). PRO es un programa de CareRing que ofrece acceso a la atención médica a los residentes del Condado de Mecklenburg que no tienen

Más detalles

PASO 1:ENUMERE TODOS LOS MIEMBROS DE SU HOGAR QUE SEAN BEBÉS, NIÑOS Y ESTUDIANTES HASTA, E INCLUYENDO, GRADO 12.

PASO 1:ENUMERE TODOS LOS MIEMBROS DE SU HOGAR QUE SEAN BEBÉS, NIÑOS Y ESTUDIANTES HASTA, E INCLUYENDO, GRADO 12. CÓMO PRESENTAR SU SOLICITUD PARA COMIDAS/ LECHE ESCOLARES GRATUITAS Y A PRECIO REDUCIDO. Por favor, siga estas instrucciones para llenar la solicitud de comidas/leche escolar gratis o a precio reducido.

Más detalles

Shenandoah Community Health Center or

Shenandoah Community Health Center  or Shenandoah Community Health Center www.shencommhealth.com or email slidingfee@svms.net Shenandoah Community Health Center Winchester Family Health Center BHS of Charles Town 99 Tavern Road - P O Box 1146

Más detalles

Escuelas Públicas de Tulsa Transferencia de Distrito

Escuelas Públicas de Tulsa Transferencia de Distrito Escuelas Públicas de Tulsa Transferencia de Distrito Gracias por elegir a las Escuelas Públicas de Tulsa. La siguiente información se necesita para presentar una solicitud de transferencia de distrito.

Más detalles

2017 Procedimientos para el Programa de Becas de la UFCW

2017 Procedimientos para el Programa de Becas de la UFCW 2017 Procedimientos para el Programa de Becas de la UFCW. La Educación es el arma mas poderosa que Ud. puede usar para cambiar el mundo. La UFCW se trata de trabajadores que se unen para construir una

Más detalles

Dirección residencial permanente (no se permiten casillas postales):

Dirección residencial permanente (no se permiten casillas postales): Comuníquese con Senior Care Plus si necesita información en otro idioma o formato (braille). Senior Care Plus cumple con las leyes de derechos civiles federales correspondientes y no discrimina por motivos

Más detalles

UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN UTUADO P.O. BOX 2500 UTUADO, PUERTO RICO

UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN UTUADO P.O. BOX 2500 UTUADO, PUERTO RICO INSTRUCCIONES GENERALES PARA COMPLETAR EL PROCESO DE VERIFICACIÓN EN ASISTENCIA ECONOMICA 1. Presentar la contestación de la Beca Pell (SAR Report) procesada y aprobada. La misma puede ser completada por

Más detalles

PUERTAS ABIERTAS AYUDA FINANCIERA. PORQUE TODO EL MUNDO PERTENECE A LA YMCA

PUERTAS ABIERTAS AYUDA FINANCIERA.  PORQUE TODO EL MUNDO PERTENECE A LA YMCA PUERTAS ABIERTAS AYUDA FINANCIERA PORQUE TODO EL MUNDO PERTENECE A LA YMCA www.oceancommunityymca.org Preguntas más communes de YCares Becas de YCares están disponibles a los adultos, niños y familias

Más detalles

SOLICITUD DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA DE APRENDIZAJE DE INGLÉS (ELL)

SOLICITUD DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA DE APRENDIZAJE DE INGLÉS (ELL) POR FAVOR ENTREGUE SU SOLICITUD A MÁS TARDAR EL 18 DE NOVIEMBRE Exchange Center, 4606 S. Garnett, Suite 100, Tulsa, OK 74146 Si tiene preguntas, por favor contacte a Jahaziel Hiriart llamando al 918-382-3249

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232 Cómo inscribirse durante un Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante

Más detalles

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/CAMBIO NO GRUPAL. Otro/a / / M F. Residencia principal: Calle

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/CAMBIO NO GRUPAL. Otro/a / / M F. Residencia principal: Calle SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/CAMBIO NO GRUPAL Enviar por correo postal a: Horizon BCBSNJ Attn: Consumer Enrollment Dept. P.O. Box 1330 Newark, NJ 07101-1330 Enviar por correo electrónico a: individualapplication@horizonblue.com

Más detalles

SOLICITUD DE PRE-KINDERGARTEN Distrito Escolar 241 de Albert Lea. Nombre de estudiante Apellido Nombre Segundo

SOLICITUD DE PRE-KINDERGARTEN Distrito Escolar 241 de Albert Lea. Nombre de estudiante Apellido Nombre Segundo MATERIA CONFIDENCIAL SOLICITUD DE PRE-KINDERGARTEN 2015-2016 Distrito Escolar 241 de Albert Lea Nombre de estudiante Apellido Nombre Segundo Fecha de Nacimiento (Mes/día/año) Sexo Dirección de casa Número

Más detalles

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL EMPLEADO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL EMPLEADO LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SOLICITUD 1. Nombre de la compañía 2. Información personal Nombre propio y apellido Dirección física de su casa Dirección postal, de ser diferente Número de Social Security

Más detalles

Autorización para divulgar información

Autorización para divulgar información Autorización para divulgar información Use este formulario cuando quiera que Blue Cross Blue Shield of Arizona divulgue su información médica protegida a una persona u organización en su nombre, como un

Más detalles

CÓMO PRESENTAR SU SOLICITUD PARA COMIDAS/ LECHE ESCOLARES GRATUITAS Y A PRECIO REDUCIDO.

CÓMO PRESENTAR SU SOLICITUD PARA COMIDAS/ LECHE ESCOLARES GRATUITAS Y A PRECIO REDUCIDO. CÓMO PRESENTAR SU SOLICITUD PARA COMIDAS/ LECHE ESCOLARES GRATUITAS Y A PRECIO REDUCIDO. 5/16 Por favor, siga estas instrucciones para llenar la solicitud de comidas escolares/leche gratis o a precio reducido.

Más detalles

Planes de salud de PacificSource Solicitud de póliza individual y familiar

Planes de salud de PacificSource Solicitud de póliza individual y familiar Planes de salud de PacificSource Solicitud de póliza individual y familiar Gracias por escoger PacificSource! También puede presentar la solicitud por Internet en PacificSource.com/find-a-plan 1. Lo que

Más detalles

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline

Más detalles

1. Ayuda a los pacientes sin seguro médico para obtener cubrimiento por parte del Medicaid, si cumplen con los requisitos.

1. Ayuda a los pacientes sin seguro médico para obtener cubrimiento por parte del Medicaid, si cumplen con los requisitos. Asistencia Financiera del Paciente El RMC está consciente de las necesidades de los pacientes que no poseen seguro médico, éste ofrece varios programas de asistencia para que estos pacientes tengan acceso

Más detalles

PRE-SOLICITUD DE VIVIVIENDA PÚBLICA AREA DE SELECCIÓN Y OCUPACION

PRE-SOLICITUD DE VIVIVIENDA PÚBLICA AREA DE SELECCIÓN Y OCUPACION Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de la Vivienda Administración de Vivienda Pública PRE-SOLICITUD DE VIVIVIENDA PÚBLICA AREA DE SELECCIÓN Y OCUPACION Instrucciones: Por favor lea cuidadosamente,

Más detalles

CÓMO PRESENTAR SU SOLICITUD PARA COMIDAS/ LECHE ESCOLARES GRATUITAS Y A PRECIO REDUCIDO.

CÓMO PRESENTAR SU SOLICITUD PARA COMIDAS/ LECHE ESCOLARES GRATUITAS Y A PRECIO REDUCIDO. CÓMO PRESENTAR SU SOLICITUD PARA COMIDAS/ LECHE ESCOLARES GRATUITAS Y A PRECIO REDUCIDO. Por favor, siga estas instrucciones para llenar la solicitud de comidas escolares/leche gratis o a precio reducido.

Más detalles

SOUTHEAST GEORGIA HEALTH SYSTEM (SISTEMA DE SALUD DEL SUDESTE DE GEORGIA) SOLICITUD PARA AYUDA FINANCIERA

SOUTHEAST GEORGIA HEALTH SYSTEM (SISTEMA DE SALUD DEL SUDESTE DE GEORGIA) SOLICITUD PARA AYUDA FINANCIERA SOUTHEAST GEORGIA HEALTH SYSTEM (SISTEMA DE SALUD DEL SUDESTE DE GEORGIA) SOLICITUD PARA AYUDA FINANCIERA 1. Información del Solicitante / Paciente: Nombre: Teléfono de la Casa: Dirección: Fecha de Nacimiento:

Más detalles

Hay tres maneras en que nos puede dar esta información:

Hay tres maneras en que nos puede dar esta información: A partir de este año, la elegibilidad de Medi-Cal se determinara para la mayoría de la gente utilizando las reglas de impuestos sobre el ingreso e información de declaración personal. Medi-Cal contará

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

Illinois Valley Community Hospital, 925 West St. Peru, IL 61354 (815) 780 3418

Illinois Valley Community Hospital, 925 West St. Peru, IL 61354 (815) 780 3418 Solicitud de Determinación de Elegibilidad para Asistencia Financiera Importante: ES POSIBLE QUE PUEDA RECIBIR CUIDADO GRATUITAMENTE O CON DESCUENTO: Completando esta aplicación le ayudará a Illinois Valley

Más detalles

Instrucciones de la Aplicación

Instrucciones de la Aplicación nstrucciones de la Aplicación Al llenar la solicitud de Asistencia General, por favor asegúrese de usar una pluma de tinta negra o azul Escriba con letra mayúscula en todas las cajas, escriba de una manera

Más detalles

DMA-5079 Modificado 10/01/04

DMA-5079 Modificado 10/01/04 Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte División de Asistencia Médica Solicitud de Medicaid para cáncer de cuello uterino y de seno SECCIÓN I. Responda las preguntas de la Sección

Más detalles

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP)

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Use esta lista para asegurarse de que ha completado y enviado todo lo necesario para inscribirse como un ITP.

Más detalles

SOLICITUD DE PRE-KINDERGARTEN Distrito Escolar 241 de Albert Lea

SOLICITUD DE PRE-KINDERGARTEN Distrito Escolar 241 de Albert Lea MATERIA CONFIDENCIAL SOLICITUD DE PRE-KINDERGARTEN 2013-2014 Distrito Escolar 241 de Albert Lea Antes de llenar esta solicitud, favor de leer la hoja de Derechos de Privacidad de Información en la página

Más detalles

Estimada familia del paciente:

Estimada familia del paciente: Estimada familia del paciente: Gracias por escoger el Hospital para Niños «Texas Scottish Rite» como su proveedor de atención médica. Nuestra misión es proporcionar los servicios de atención médica de

Más detalles

SOLICITUD DE ATENCIÓN COMUNITARIA (ASISTENCIA FINANCIERA)

SOLICITUD DE ATENCIÓN COMUNITARIA (ASISTENCIA FINANCIERA) SOLICITUD DE ATENCIÓN COMUNITARIA (ASISTENCIA FINANCIERA) Documentos necesarios para la solicitud de atención comunitaria (asistencia financiera) Asegúrese de entregar los siguientes documentos para garantizar

Más detalles

Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional

Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional ESTA CARTA ES SOLO PARA SU INFORMACIÓN. NO LLENE LAS PÁGINAS SIGUIENTES. ESTO NO ES UNA SOLICITUD. Tenemos que

Más detalles

NO REGRESE ESTE FORMULARIO A TDI

NO REGRESE ESTE FORMULARIO A TDI LHL009 / 0116 NO REGRESE ESTE FORMULARIO A TDI SOLICITUD PARA UNA REVISIÓN POR PARTE DE UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE (INDEPENDENT REVIEW ORGANIZATION IRO, por su nombre y siglas en inglés)

Más detalles

Solicitud de inscripción del paciente

Solicitud de inscripción del paciente Solicitud de inscripción del paciente Bienvenido a Good Days, una organización sin fines de lucro con programas de asistencia financiera que ayudan a miles de personas con enfermedades que alteran la vida

Más detalles

CITY OF SOLEDAD 248 MAIN STREET, SOLEDAD CA 93960

CITY OF SOLEDAD 248 MAIN STREET, SOLEDAD CA 93960 I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Numero Telefónico: Dirección: Ciudad: Soledad Estado: California Código Postal: 93960 Numero del Trabajo: Numero de Seguro Social:

Más detalles

El Nuevo Proceso de Planilla de Tiempo para el Programa de Servicios de Apoyo en el Hogar

El Nuevo Proceso de Planilla de Tiempo para el Programa de Servicios de Apoyo en el Hogar El Nuevo Proceso de Planilla de Tiempo para el Programa de Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services) Departamento de Servicios Sociales Públicos Programa de IHSS/ Proyecto de CMIPS II

Más detalles