Analizando la Muerte Súbita en la Cardiopatía Isquémica

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1 Analizando la Muerte Súbita en la Cardiopatía Isquémica Dr. Manlio F. Márquez Murillo Coordinador de la Alianza Sociedad Interamericana de Cardiología Correo-e:

2 Mito #1: La Muerte Súbita Cardiaca es poco frecuente.

3

4 MS en una comunidad de EUA

5 Causas de MS cardíaca

6 MUERTE SUBITA ARRÍTMICA Concepto: muerte que ocurre en menos de una hora de iniciados los síntomas CAUSAS Arritmias ventriculares

7 CARDIOPATIA ISQUEMICA Durante el primer año después de un infarto agudo del miocardio, la mortalidad global es alrededor de un 510% y la muerte de causa arrítmica explica aproximadamente un 40 a 50% de la mortalidad total.

8 MUERTE SUBITA ARRITMICA SUSTRATO ZONA INFARTADA

9 FISIOPATOLOGIA ISQUEMIA AGUDA Inestabilidad eléctrica Modulación por SNA Disfunción hemodinámica TV / FV MUERTE SUBITA

10 La MSC sí es un problema de salud pública Mortalidad anual en EUA: Incidencia anual de MSC por cada 100,000 habitantes: Maastricht: Cancer de Pulmón1 162,500 Cancer de Mama1 41,400 SIDA2 14, ,000 A 250,000 Okinawa: 37 Oregon: 53 Irlanda: 51.2 MSC3 Canada: 56

11 MSC en el estudio VALIANT (14,609 participantes) Valsartan in AMI: 14,703 participantes post-iam con FE < 40% o evidencia clínica de ICC Para este análisis se excluyeron 94 pacientes que ya tenían un DAI

12 MSC en el estudio VALIANT (14,609 participantes)

13 Mito #2: La MSC es inevitable.

14 SE PUEDE EVITAR? CARDIODESFIBRILADOR Es el tratamiento más efectivo para prevenir la muerte súbita arrítmica, gracias a que, si funciona correctamente, es capaz de terminar con Taq. Ventricular---CARDIOVERSION Fib. Ventricular----DESFIBRILACION

15 CARDIODESFIBRILADOR MECANISMOS DE ACCION

16 Cómo actúa el DAI?

17 Los estudios clínicos definen los factores de riesgo Criterio de Inclusión Post-Infarto MCD no isquémica Disfunción VI SCD-HeFT MADIT-II DEFINITE (2521 pacientes) (1232 pacientes) (458 pacientes) (<35%) (<30%) (<35%)

18 PREVENCION PRIMARIA: ESTUDIO MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial MADIT 1 Menor mortalidad con el DAI (vs fármacos) en pacientes con: Pacientes» IAM previo tipo MADIT» FE < 36%» Hx de TV no sostenida» TV o FV inducible por EEF NEJM 1997; 335: 1933

19 MADIT 2 (Multicenter automatic defibrillator implantation trial) PREVENCION PRIMARIA: Card. Isquémica Criterios de inclusión FEVI < 30% en los 3 meses antes de ingresar al estudio Más de un mes post-infarto (onda Q, elevación enzimática, defecto de perfusión, acinesia en ventriculografía con lesiones coronarias obstructivas) Adultos (> 21 años de edad) NEJM 2002; 346:

20 DESFIBRILADORES AUTOMATICOS MADIT 2 CARDIOPATIA ISQUEMICA DAI TMO RR MORTALIDAD 105/742 97/ % P % BENEFICIO ABSOLUTO 5.6% BENEFICIO RELATIVO 31%

21 SOBREVIDA

22 Guías para Arritmias Ventriculares & MSC 2006 ACC/AHA/ESC Recomendaciones para DAI Clase I: Prevención Secundaria para pacientes con antecedentes de MSC, FV, o TV hemodinámicamente Inestable o síncope inexplicable Prevención de MSC en pacientes que han presentado un IM previo con por lo menos 40 días post IM con una FEVI 3040% y clase funcional II o III del NYHA Prevención de MSC en Clase NYHA II-III, FEVI 30-35%, con cardiomiopatia no-isquémica Pacientes que están en un alto riesgo de MSC debido a desordenes genéticos tales como el síndrome de QT largo, Síndrome de Brugada, Cardiomiopatía hipertrófica y cardiomiopatía arritmogénica ventricular derecha (ARVD).

23 Mito # 3: El tratamiento médico es efectivo y suficiente para la prevención de MSC.

24 MSC en la Falla Cardíaca A pesar de las mejoras en la terapia médica, la ICC sintomática aún confiere de un 20-25% de riesgo de muerte prematura en los primeros 2.5 años después del diagnóstico1-4 50% de estas muertes prematuras son MSC (TV/FV)1-4 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327: SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V Sweeney MO. PACE. 2001;24:

25 Riesgo residual de MSC en los brazos de tratamiento con beta-bloqueadores en la ICC Muertes Súbitas Total de muertes Numero de Muertes CIBIS-II (1999) % de Muerte Súbita del Total de Muertes 1 31% CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. USCHFT (1996) 2 2 N = meses N = 1, meses MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353: % 54% No. Pts brazo de tratamiento: N = 1,327 Promedio de Seguimiento: 16 meses 1 MERIT-HF (1999) 3 Packer M. N Engl J Med. 1996:334:

26 ESTRATIFICACION DE RIESGO PREVENCION PRIMARIA EN INSUF. CARDIACA Estudio Muerte súbita en IC (SCD-HeFT, Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) Pacientes con insuficiencia cardíaca y: FEVI < 35% Clase y (NYHA) > 18 años de edad Etiología isquémica o no isquémica IC durante al menos > 3 meses Dosis apropiada de IECAS y Beta-bloqueadores (si se toleran)

27 Estudio Muerte súbita en IC (SCD-HeFT) N = 2521 incluidos hasta Jul/2001 Miocardiopatia Dilatada Isquémica o No-isquémica Clase II o III IECA + BB Seguimiento para Oct/2003 Placebo 847 FE < 35 % R Amiodarona 845 DAI 829

28 DESFIBRILADORES AUTOMATICOS PREVENCION PRIMARIA INSUFICIENCIA CARDIACA Estudio SCD-HeFT Mortalidad total DAI AMIO Placebo 3 años años

29 SCD-HeFT Conclusiones El DAI reduce de forma significativa (p = 0.007) la mortalidad total (objetivo primario del SCDHeFT) en un 23% al compararla con el grupo placebo. La amiodarona no demostró tener un efecto significativo (p = 0.529) sobre la mortalidad total. En pacientes con FE 35% CF 2-3 (NYHA) Independientemente de la etiología de la ICC

30 Mito # 4: No contamos con los recursos para identificar a los pacientes en riesgo.

31 PREVENCION PRIMARIA: ESTUDIO MUSTT Papel del EEF Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 2202 pts Nov 90-Oct 96: C.I. / FE <40% / TVMNS EEF 63 no aceptaron aleatorización 767 (+) = TV sostenida 704 ANTIARRITMICOS DAI NADA Buxton, NEJM 1999; 341: 1882

32 Multicenter Unsustained Tachycardia Trial PARO CARD M. ARRITMICA MORTALIDAD TOTAL MUERTE ARRITMICA EEF (+) EEF (-) 32% 24% 48% 44% 54% 45% Buxton, NEJM 2000; 342: 1397

33 MUSTT Cuántos pacientes fueron positivos? 34 % ( 767 de 2002 ptes) Valor predictivo negativo 88% Complicaciones del EEF: 0.3 % ( 7 de 2202 pacientes ) Buxton, NEJM 2000; 342: 1397

34 MUSTT Quién es más probable que tenga EEF (+)? Hombres Angina reciente (< 6 semanas) Discinesia del VI Mayor número de defectos de perfusión miocárdica Mayor número de coronarias enfermas IAM complicado con IC IAM complicado con TV/FV en las primeras 48 hs. Buxton, NEJM 2000; 342: 1397

35

36 ESTRATIFICACION DE RIESGO Alternancia de la onda T Alternancia eléctrica de la amplitud de la onda T: Visible ( macrovoltaje ) Invisible al ojo humano = microvoltaje Bloomfield et al: 177 ptes Madit II Riesgo relativo de mortalidad a 20 meses QRS > 120 ms 1.5 (p= 0.367) MTWA anormal 4.8 (p= 0.020) Rosenbaum. N Engl J Med 1994 Bloomfield DM, Circulation 2004; 110:

37 JACC Cardiovascular imaging 2010; 3:

38 JACC Cardiovascular imaging 2010; 3:

39 Mito # 5: El DAI es muy caro.

40 DESFIBRILADORES AUTOMATICOS COSTOS Costo aproximado 250,000 pesos Beneficio real usando criterios del MADIT2: se necesitan tratar 11 pacientes durante un periodo de 3 años para salvar 1 vida

41 Análisis costo-beneficio NNT NNT para un DAI = 11 pacientes durante un periodo de 3 años para salvar 1 vida NNT para salvar una vidad con HBPM en SICA-CESST (IAM) tratado con trombolisis y AAS = 111

42 RETOS La muerte súbita debe ser considerada como un problema de salud pública y se debe alertar a la población que puede ser prevenible. Se debe propugnar por el reconocimiento de la muerte súbita como causa de muerte oficial en todos los países del continente. Es indispensable contar con estadísticas oficiales de la epidemiología de la muerte súbita, así como de la utilización de los diferentes dispositivos diseñados para prevenirla en cada país del continente. Alianza contra la Muerte Súbita

43 Determinantes de la MS cardíaca

44 Alianza contra la Muerte Súbita RETOS DE LA INDUSTRIA: Disminución del costo de los equipos Esquemas de financiamiento RETOS DE LA INVESTIGACIÓN MÉDICA: Continuar los estudios para identificar a los mejores candidatos a recibir un DAI

45 Incidencia anual de MS según CSE

46 CONCLUSIONES La muerte súbita (MS) cardíaca arrítmica es una causa importante de mortalidad De los fármacos cardiovasculares actualmente disponibles, sólo los beta-bloqueadores son efectivos para prevenir la MS, la amiodarona no. El desfibrilador automático implantable (DAI) sí ha demostrado ser efectivo para evitar la MS arrítmica. Se pueden identificar pacientes de alto riesgo de MS y, por lo tanto, candidatos a recibir un DAI, con protocolos y métodos bien establecidos

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