Clostridium difficile. Su importancia como patógeno nosocomial

Transcripción

1 Su importancia como patógeno nosocomial

2 Porqué es importante conocerlo? Principal causa de diarrea infecciosa nosocomial asociada a antibióticos (DA-AB) Incremento del número de casos desde 2000 Incremento en brotes y casos esporádicos Incremento de formas graves y complicadas Mayor resistencia a fluoroquinolonas Incremento de casos refractarios a tratamiento Mayores tasas de recaídas

3 Porqué es importante conocerlo? Emergencia de cepa hipervirulenta Geográficamente muy dispero No se limita a adultos y hospitales Diversidad de metodologías diagnósticas Guías de diagnóstico y tratamiento Susceptible de ser prevenible Sensibilizar al personal de salud

4 Diarrea Nosocomial CONSECUENCIAS Deshidratación Alteración HE/AB Desequilibrio HD Desnutrición ETIOLOGIA IMPORTANCIA Transmisión Medidas de control NO-INFECCIOSA Alimentación enteral Impactación fecal Sobrecrec. Bacteriano Medicamentos Estrés Medios de contraste Ciertos tumores Transt. neuroendócrinos Malabsorción Hipoalbuminemia Isquemia intestinal Exacerbación patol. GI INFECCIOSA Intox. Alimentaria BACTERIAS VIRUS PARASITOS Protozoarios Coccidias

5 Diarrea Nosocomial ETIOLOGIA INFECCIOSA VIRUS Rotavirus Norovirus Adenovirus BACTERIAS C. difficile Salmonella Shigella Campylobacter EC ET/EP/EH Yersinia Aeromonas Intox. alimentaria PARASITOS COCCIDIAS Cryptosporidium Cyclospora PROTOZOARIOS E. histolytica G. lamblia

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7 Datos Históricos Hall y O Toole: Heces en niños sanos Descrito desde 1935 como Bacillus difficilis Identificado en casos de DA-AB en = Clindamicina = Cefalosporinas = Fluoroquinolonas

8 Epidemiología EUA: Triplicaron sus casos de Canadá: 35.6 casos/100 mil (1991) a casos/ 100 mil (2003) Severidad: 7.1% (1991) a 18.2% (2003) Europa: Numerosos países con brotes Casos comunitarios, casos sin asociación AB Personas Jóvenes, peri-parto Casos más graves, complicados, letales, refractarios y recurrentes Cepa emergente hipervirulenta NAP1/027/BI

9 Reservorios 15% a 70% de neonatos colonizados 1-2 años alcanzan % de colonización del adulto 3-15% de adultos sanos 20-50% de pacientes hospitalizados La mayoría de las infecciones son de adquisición exógena Ambiente hospitalario Manos del personal de salud

10 Transmisión Fuente de contaminación: 1. Pacientes con infección 2. Portadores asintomáticos Ambiente contaminado (superficies-esporas) Cuartos (Pt Infectados: 50%, Pt Portadores: 30%). Cómodos, WC, pisos, barandales, ropa hospital, equipos (termómetros, TA, bombas, estetoscopios), sondas Vector: Personal de Salud Gerding DN. Clin Infect Dis 2008; 46:S43 9

11 Factores de Riesgo (tradicionales) Edad mayor a 65 años Exposición a antibióticos Quimioterapia Estancia hospitalaria prolongada Procedimientos gastrointestinales Enfermedad inflamatoria intestinal Inmunosupresión Comorbilidades severas Inhibidores de bombas de protones

12 Rupnik M, Wilcox MH, Gerding DN. Nature Reviews Microbiology 2009;7,

13 Alteración de la flora colónica protectora (Antibióticos) Otros factores de riesgo Colonización con C. difficile toxigénico (transmisión fecal-oral) Producción de Toxina B y/o A A/B: Daño del citoesqueleto, pérdida de uniones intercelulares A: Daño de mucosa, inflamación, secreción de líquido Colitis y diarrea

14 Tasa de colonización en niños * Jangi S., Lamont T. JPGN. 2010;51: 2-7

15 Cepas Toxigénicas vs. No-Toxigénicas en Niños % SERIES Jangi S., Lamont T. JPGN. 2010;51: 2-7

16 En pacientes pediátricos UCIN: Tasas similares EII Tox (+)/Tox (-) Falta de receptor Tox A / Enterocito inmaduro Casos esporádicos y en brotes Sin antecedentes de AB 43% (2005) Canadá: 10% de NAP1 en niños Mayor complicaciones con NAP1 (RR: 4.6) Bryant K., McDonald C. Pediatr Infect Dis J 2009;28:

17 En pacientes pediátricos Reportes hospitalarios y comunitarios Asociados o NO a antibióticos Prevalencia de DA-AB: 6.2%-80% (11%) Prevelancia de C. difficile: % Grupos afectados: EII: Colitis Ulcerativa y Enf. de Crohn Pacientes Hemato-oncológicos Fibrosis Quística Uso de fluoroquinolonas Pituch H. Int J Antimicrob Agents 2009;33:S42 S45

18 Tipo de infección Portador asintomático Diarrea Ausente Otros síntomas Ausente Diarrea asociada Leve a a AB, sin colitis moderada Dolor abdominal bajo Diarrea asociada a AB con colitis, sin pseudomembranas 10 o más evacuaciones, leucocitos en heces, sangre oculta Nausea, anorexia, fiebre, malestar, deshidratación, leucocitosis

19 Tipo de infección Diarrea Otros síntomas Colitis pseudo- membranosa >10 evacuaciones por día, leucocitos en heces, sangre en heces Nausea, anorexia, fiebre, dolor abdominal, malestar, deshidratación, alteración electrolítica, leucocitosis

20 Tipo de infección Colitis fulminante / Megacolon tóxico Diarrea Puede ser severa, con importante dilatación colónica. Puede existir ileo paralítico Otros síntomas Letargia, fiebre alta, calosfríos, taquicardia, dolor abdominal, hipotensión, desidratación, transtorno electrolítico/ab, leucocitosis importante, hipoalbuminemia

21 Métodos Diagnósticos 1. Aislamiento del microorganismo Cultivo 2. Detección de Toxinas Prueba de Citotoxicidad (Estandard de oro) (B) Cultivo Toxigénico ELISA (A/A+B) Pruebas Rápidas: ELISA/Inmunocromatografía (A/A+B) 3. Detección de antígenos ELISA (GDH) 4. Detección de Acidos Nucleicos (DNA) PCR / RT-PCR (B/A+B)

22 Tratamiento Manejo de sostén Líquidos IV, corrección HE/AB Manejo de sepsis/choque/complicaciones Retiro de Antibióticos (si es posible) Antibioticoterapia Metronidazol VO/IV (ileo) X días Vancomicina VO/IR (ileo) X días Colectomía (casos severos y refractarios) Probióticos

23 Recomendaciones de Prevención ESTRATEGIA RESULTADO GRADO COMENTARIOS HIGIENE Manos Agua y Jabón BARRERAS Beneficio Beneficio A-II B-III Guantes Beneficio A-I Batas Evidencia insufic. --- Termómetros desechables Desinfección ambiental Altamente recomendada Jabón o Jabón antimicrobianp Contacto con cualquier líquido Se reuiqren más estudios Beneficio A-I Procurar termómetros desechables (vs. digitales) Beneficio B-II Se recominedan agentes clorados Vigilancia AB Beneficio A-II Monitoreo/Rotación de AB Tx de portadores Sin beneficio D-I No recomendado. + estudios Probióticos Evidencia insufic. --- No recomendado. + estudios Hsu J. Am J Gastroenterol 2010; 105:

24 Conclusiones Importancia como agente de DA-AB Incremento en su incidencia y gravedad Relevancia de cepa hipervirulenta Casos no sólo restringidos a ancianos y hospitales Estrategias diagnósticas y terapéuticas (Guías) Reportes crecientes en población pediátrica Importancia de la adecuda prevención y control de las infecciones en hospitales