LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LOS NIÑOS

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1 LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LOS NIÑOS 1. DEFINICIÓN DE TRASTORNO DEL SUEÑO EN LA INFANCIA La definición de los trastornos del sueño en la infancia es muy difícil por varias razones de las cuales destacamos: - A menudo existen problemas del sueño en lugar de verdaderos trastornos del sueño. - Frecuentemente el problema es para los padres y no para el niño. De igual forma, situaciones que para unas familias son problemáticas no lo son para otras del mismo entorno. - Las diferencias entre lo normal y lo anormal muchas veces es definido según la edad y no según el patrón de sueño: Los mismos síntomas pueden tener significados muy diferentes según la edad del niño: por ejemplo es de poco valor saber que un paciente moja la cama si desconocemos la edad del mismo pues es una situación normal a los dos años y patológica a los nueve. Por otro lado, su importancia en la infancia se ve incrementada por tres razones fundamentales: 1. El sueño es para el niño la actividad en la que más horas invierte. 2. Hay una estrecha relación entre los problemas nocturnos y las alteraciones diurnas de comportamiento. 3. Las alteraciones de los patrones del sueño del niño producen stress familiar y disfunciones escolares. *Los problemas del sueño se pueden definir como patrones de sueño que son insatisfactorios para los padres, el niño o el entorno (pediatra, maestro.). 1

2 Pueden estar relacionados con el bienestar del niño o con el de la familia. No todos los problemas del sueño son anormalidades ni todos precisan tratamiento. * El trastorno se definirá como una alteración real, no una variación, de una función fisiológica que controla el sueño y opera durante el mismo. Así pues, el trastorno representa una función anormal mientras que el "problema" puede representarla o no. 2.CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL SUEÑO DURANTE LA INFANCIA Para comprender la evolución del sueño a lo largo de la infancia, es fundamental conocer, además de la fisiología del sueño, ciertas características específicas del desarrollo infantil, y, entre ellas, el desarrollo del llamado " attachment" o " acoplamiento. Podríamos definir al "attachment" o " acoplamiento" como el resultado de la evolución del ser humano en relación con el sistema de cuidado del niño, de forma tal, que se desarrolla un acoplamiento o dependencia con su madre o cuidador, y que se revela de forma dramática cuando el niño es separado de ella. No sería el resultado de un proceso de aprendizaje, sino más bien la consecuencia directa de un deseo biológico de proximidad y contacto con los adultos, que proviene de la selección natural: no de la necesidad de ser alimentado si no de ser defendido de los depredadores sin lo cual la alimentación no sería necesaria. Este acoplamiento en el ser humano se desarrolla en cuatro fases (3 de las cuales tienen lugar durante la infancia): - Primera fase (nacimiento a 2-3 meses de vida): Respuesta social indiscriminada en la que el niño responde a casi todos los estímulos sociales y no a una persona en particular. - Segunda fase (2-3 meses a 7 meses): El lactante muestra ya una predilección por una determinada persona o grupo de personas. - Tercera fase (de 7 meses a 3 años): en la que se inician los comportamientos de búsqueda o acercamiento activo y puede decirse que el niño está "acoplado". La estabilidad del sueño total en las primeros 12 meses de la vida es relativamente baja: La relación sueño día / sueño noche cambia desde el 0.93 a la semana de vida al % al año de vida. Los periodos de vigilia se incrementan de 128 minutos a 2

3 las 6 semanas a 210 minutos a los 6 meses localizados fundamentalmente por las tardes. La duración media del ciclo del sueño en el recién nacido es de aproximadamente minutos, siendo muy frecuentes breves despertares durante el sueño los 2 primeros meses de vida. Durante los primeros 3 meses el adormecimiento nocturno se produce generalmente con facilidad, pero a partir de esta edad se observa cierta dificultad en alcanzarlo; quizás relacionado con el deseo de relación con el entorno. Hacia los 3 meses de edad la maduración de los sistemas de control produce una distribución casi estable de los periodos de sueño y vigilia diurnos de tal forma, que los patrones diurnos están relativamente bien establecidos hacia las semanas de vida. En el recién nacido la duración total del sueño suele ser de 16 a 17 h al día. Las horas totales de sueño disminuyen progresivamente siendo de alrededor de 14 a 15 h a las 16 semanas de vida y 13 a 14 h hacia los 6 u 8 meses.. A partir de los 8-10 meses, la organización y los ciclos del sueño comienzan a ser muy parecidos a los del adulto. De 2 a 5 años de edad: En contraste con los rápidos cambios que se producen durante el primer año de la vida, los cambios en este periodo son más graduales. El sueño empieza a consolidarse en un largo periodo nocturno de aproximadamente 10 horas: Durante los 2-3 primeros años el sueño diurno continúa con siestas diurnas cortas y entre los 3-5 años de edad se consolida en un único periodo nocturno. A los 2-3 años de edad los niños todavía tienen unos ciclos de sueño de aproximadamente 60 min. Es a partir de los 4-5 años de edad cuando los ciclos se van alargando progresivamente hasta los 90 minutos típicos del adulto. Típicamente los niños a esta edad suelen tener 7 ciclos de sueño durante cada periodo de sueño nocturno. La transición entre los diferentes ciclos a esta edad es regular y tranquila, mientras que los adultos se mueven bruscamente al paso de un ciclo a otro. 3

4 Etapa de 5 a 10 años: Los patrones del sueño ya muestran una cierta estabilidad y se parecen al de los adultos. El tiempo total de sueño suele ser 2 horas y media más largo que el adulto. A esta edad la presencia de manera constante de siestas diurnas nos debe alertar sobre la existencia de algún proceso patológico. La duración media de la latencia del sueño suele ser de alrededor de 15 minutos lo que demuestra un estado importante de alerta y vigilancia. En niños mayores de 10 años hasta un 27 % son roncadores habituales, cifra que se eleva a 47% en presencia de IRS. Estos roncadores habituales tienen de forma significativa una mayor incidencia de somnolencia diurna, s. de hiperactividad y sueño de peor calidad. A lo largo de la infancia van disminuyendo las horas dedicadas al sueño y, de forma progresiva, se va unificando en único episodio nocturno. 3. PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Algunas alteraciones (enuresis) son más frecuentes en los niños, otras se observan en todas las edades pero durante la infancia tienen una presentación, causa, significado o tratamiento diferente. Las alteraciones del ciclo vigilia / sueño más frecuentes en la infancia son: 3.1 Disomnias 1. Problemas en el momento de acostarse. Problemas para mantener el sueño. La presencia o ausencia de la figura del cuidador/a a la que " acoplarse" va a jugar un papel importante en la activación de los sistemas de miedo y exploración del niño. El buen desarrollo de este acoplamiento hace al niño menos susceptible al miedo y a la angustia de separación y abandono. 4

5 Los problemas en el momento de acostarse son muy frecuentes entre los 2 y los 5-6 años; su paradigma en el insomnio por hábitos incorrectos. Están condicionados por tres factores: - Condiciones exteriores defectuosas: ritual, ruido, luz, cohabitación... - Presión externa inadecuada: rigidez excesiva, oposición... - Estado de ansiedad. Las manifestaciones clínicas son diversas: - Oposición a acostarse: grita, se levanta... - Rituales al acostarse: frecuentes entre 4-6 años. - Fobia a acostarse: Aparece hacia los 2-3 años. Exige la luz encendida, la mano... - Insomnio auténtico: Típico en preadolescente-adolescente. 2. Alteraciones del ritmo circadiano: El control del ritmo vigilia/sueño por el reloj biológico se debe establecer entre las 6 semanas y los 3 meses de vida. El desarrollo de un ciclo estable dependerá después de la interacción biológica del niño con el medio ambiente. Son trastornos debidos a un defecto de sincronización del ritmo. En ellos, el periodo largo de sueño se localiza mal dentro del ciclo circadiano: Patrones irregulares de sueño/vigilia: Son comportamientos de sueño/vigilia desorganizados y variables. Los periodos de sueño no tienen un volumen adecuado, el sueño es interrumpido frecuentemente, no existe un ritmo claro vigilia/sueño y sin embargo, el sueño total es el adecuado para su edad. Son frecuentes los problemas de comportamiento. S. de Adelanto de Fase: el ritmo circadiano está a avanzado con respecto al horario habitual, se puede considerar como el tipo matutino al extremo. Se encuentra avanzada la totalidad de la estructura del día y no únicamente el sueño. En niños es extremadamente raro 5

6 S. de Retraso de Fase: Sería el caso contrario: el niño vespertino llevado al extremo. Se produce por la falta de capacidad para avanzar en sistema circadiano en respuesta a los sincronizadores externos. La polisomnografía revela una estructura normal de sueño. Entre los niños que lo padecen son más frecuentes (o son diagnosticadas con más frecuencia) las alteraciones de la personalidad y las alteraciones escolar por el absentismo que provocan, los retraso y la somnolencia diurna 3.2 Dificultad para mantenerse dormido 1. Conductas anómalas durante el sueño: Las parasomnias eran consideradas como meras curiosidades, pero desde el incremento del uso de la polisomnografía se reconoce que representan una variedad de alteraciones del desarrollo específicas, diagnosticables y tratables. Se debe distinguir entre parasomnias primarias y parasomnias secundarias asociadas a morbilidad orgánica. En este grupo de conductas patológicas durante el sueño se incluyen: a. Angustias nocturnas Terror nocturno: Típico a los 3-4 años aunque a veces se reproducen a los 5-6 a. Un gran porcentaje tienen algún antecedente familiar. Se localizan en la fase más profunda del sueño, al inicio de la noche. Sueño de angustia (pesadillas): Presente hasta en un 30% de los niños desde los 2 años. Son poco importantes, transitorios y de fácil control. Se presentan en el último tercio de la noche. 6

7 Despertar ansioso: Es un cuadro intermedio entre los dos anteriores. b. Rítmias del sueño: Presentes en el 4 % de los niños. Ocurren a mitad de noche y se repiten 3-4 veces en la misma noche. Tienen un ritmo regular de alrededor de un golpe por segundo: Giran la cabeza, balanceo de una pierna...incluso pueden llegar a mover la cama o la cuna. La consulta en muchas ocasiones se produce por el ruido que generan. Desaparecen generalmente de forma espontanea a partir de los 3-4 años. Las que persisten más allá de los 6 años deben ser estudiadas pues se pueden asociar a patología física y/o psíquica. c. Enuresis nocturna: La enuresis primaria es una parasomnia ocasionada por la incapacidad de respuesta ante la profundidad del estadio 3-4. Su estudio exigiría una única conferencia. d. Epilepsia nocturna: Es necesario realizar un diagnostico diferencial entre ella y las rítmias del sueño que, en muchas ocasiones, presentan una clínica similar. e. Fenómenos estáticos: La presencia de posiciones peculiares durante el sueño son frecuentes en el niño y forman parte del desarrollo normal. Sin embargo determinadas posiciones, la imposibilidad de cambiar pasivamente estas posiciones o su persistencia más allá de una determinada edad pueden ser los síntomas iniciales de futuros problemas. Estas posiciones varían con la maduración del niño y, en algunas ocasiones, pasan de una posición a la opuesta. f. Dormir en la cama paterna: Su hallazgo se asocia significativamente a problemas del sueño en un 24% de los niños de 2-4 años que duermen al menos una vez por semana en la cama paterna. Se puede asociar a alteraciones familiares tales como depresión materna, ambivalencia materna respecto al niño, enfermedad o accidente en la familia. Puede reflejar inseguridad o psicopatologia parental, interferir con progresiva independencia del niño, establecer un hábito difícil de romper y asociarse a dificultades del sueño (En los lactantes que duermen con sus padres se aprecia un 7

8 reducción en el estadio 3-4 y un incremento en el estadio 1-2). Estos niños estadísticamente se muestran más cansados, se despiertan más veces durante la noche y tienen más problemas a la hora de ir a la cama. 2. Alteraciones respiratorias durante el sueño: Entre los niños de 4-5 años un 0.7 % presentan alteraciones respiratorias significativas durante el sueño. Estas alteraciones son semejantes a las presentes en los adultos pero con algunas diferencias entre las que destacan: La etiología no está marcada por la obesidad y sí por las alteraciones Otorrinolaringológicas. La mayoría de los sucesos respiratorios (apneas) en lactantes y niños no terminan en despertares (sólo lo hacen en un 39% en lactantes y en un 8 % en niños) y son todavía menos frecuentes estos despertares en las apneas centrales. En los niños con asma, la función pulmonar y el sueño están íntimamente relacionados. Un índice alto de gravedad asmática está asociado a una pobre calidad del sueño; estos niños tienen una mayor actividad durante el sueño y un porcentaje menor de sueño tranquilo así como una mayor sensación de cansancio al levantarse. 4. AYUDA PARA LOS NIÑOS Y LAS FAMILIAS Un trastorno del sueño no sólo tiene como resultado un estudiante soñoliento, malhumorado y de bajo rendimiento en la escuela, pero también un niño, niña o adolescente irritable, infeliz en el hogar. Un joven con un patrón trastornado de sueño tiene más posibilidades de causar estragos en el sueño y en la paciencia de otros miembros de la familia. Si un niño o adolescente tiene un problema de sueño que va más allá de unas cuantas pesadillas o noches en blanco, no hay que dejar pasar tiempo para buscar ayuda. Es recomendable comenzar con el médico de familia. Mientras más pronto se identifique y trate un problema de sueño, más rápido quedará restablecida una rutina normal de sueño para todos en la familia. 5. ALGUNAS ORIENTACIONES PARA LOS PADRES 1. Las intervenciones conocidas como rutinas positivas son útiles cuando un niño suele quedarse despierto hasta tarde y no se acuesta. En estos casos hay que 8

9 inculcarle un estricto régimen de comida, baño y cama. La rutina debe comenzar 20 minutos antes de la hora en que el niño se duerme. Ante cualquier resistencia, la respuesta debe ser es hora de dormir, mientras se coloca al niño de nuevo en su cama. 2. La extinción graduada es efectiva cuando el niño no se queda dormido. Consiste en ignorar los berrinches por un tiempo determinado de antemano. Una vez que comienzan los gritos y los llantos, hay que esperar unos minutos antes de entrar en la habitación para acostar al niño de vuelta en la cama diciendo es hora de dormir. 3. En cuanto a aquellos pequeños que se despiertan frecuentemente por las noches, el despertar programado es muy útil. Durante varios días hay que tomar nota de las horas en las cuales el niño suele despertarse, en las noches siguientes se procede a despertarlo entre 15 y 60 minutos antes de que se despierte espontáneamente. A medida que se rompe este hábito, las intervenciones deben ir reduciéndose. 4. Otra alternativa más drástica es la llamada extinción: ignorar sistemáticamente el llanto y las pataletas del niño. Cuando llegan a los oídos paternos los primeros signos de que este se ha despertado, hay que ir a su habitación sólo para comprobar que no está enfermo y, de ser necesario, cambiarle los pañales. 6. BIBLIOGRAFIA Buela-Casal,G;Sierra JC."Los trastornos del sueño. Evaluación, tratamiento y prevención en la infancia y adolescencia". Ed Piramid Palacios, J. Marchesi, A. Coll, C. (1991). Desarrollo Psicológico y Educación. Madrid. Alianza. Piaget, J. (1973). La Psicología de la Inteligencia. Crítica. Gallego Ortega, J.L. (1994). Educación Infantil. Málaga. Aljibe. AAVV. (1998).Psicología Evolutiva y Educación Infantil. Madrid. 9

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