Alteraciones metabólicas
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- Esperanza Montero Blanco
- hace 7 años
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1 TEMA 2 Cribado y seguimiento de diabetes DEFINICIÓN Y ASPECTOS BÁSICOS Concepto La diabetes mellitus (DM) engloba un grupo heterogéneo de trastornos metabólicos caracterizados por una hiperglucemia resultante de la deficiencia absoluta o relativa de insulina debido a alteraciones en su síntesis, secreción o acción en los tejidos insulinodependientes (OMS, 1999) 1. La hiperglucemia crónica se acompaña de modificaciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, que pueden provocar complicaciones agudas, y a largo plazo está asociada a lesiones, disfunción y fallo de varios órganos, especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y grandes vasos (ADA, 2011) 2. En cuanto a la sintomatología de la enfermedad, uno de los primeros síntomas que detecta el paciente es la poliuria (aumento en la frecuencia y cantidad de orina), el cual cuando se acompaña de polidipsia (aumento de la sed), polifagia (exceso de apetito, más característico de la DM tipo 1-DM1) y cambio de peso (aumento (DM tipo 2-DM2) o pérdida (DM tipo 1)) sugiere la presencia de la enfermedad. Otros signos y/o síntomas que pueden presentarse son: prurito, boca seca, alteraciones en la visión, fatiga. En las mujeres con DM2 es también frecuente la susceptibilidad a las infecciones urinarias. Con frecuencia, los síntomas no son graves o pueden estar ausentes y, en consecuencia, la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del diagnóstico. Alteraciones metabólicas Las manifestaciones clínicas de la diabetes se deben a las alteraciones metabólicas que ocasiona la falta de insulina, ya que ello conlleva a las células a una situación de ayuno, a pesar de la hiperglucemia. Estas alteraciones son fundamentalmente: Disminución de la glucosa celular y aumento de su producción, alcanzándose niveles de hasta mg/dl. Movilización de la grasa. Pérdida de proteínas corporales, especialmente musculares. Las consecuencias en los principales tejidos y órganos son: En el tejido adiposo disminuye la síntesis de triglicéridos por falta de ácidos grasos pro- 1
2 TEMA 2 cedentes del hígado y por falta de glucosa para la reesterificación; a su vez, tiene lugar un aumento de la lipólisis por estimulación de la lipasa producida por la falta de insulina y el aumento del glucagón. En el músculo la síntesis de proteínas desciende por falta de aminoácidos procedentes de la glucosa y aumenta la degradación de proteínas debido a la escasez de insulina y al incremento de glucocorticoides. En el hígado se sintetiza menos glucógeno por falta de insulina y aumento de glucagón. Esta hormona también produce aumento de la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos liberados del músculo ya que disminuye la concentración de fructosa 2-6 bifosfato, activador de la glucólisis y de la gluconeogénesis. Todos estos fenómenos metabólicos producen una pérdida de los depósitos, de carbohidratos, proteínas y grasas, que inducen a una pérdida de peso muy característica en la DM1 y semejante a la del ayuno. La poliuria se produce cuando los niveles de glucosa en sangre son tan altos que comienzan a eliminarse por la orina (glucosuria), ocasionando una diuresis osmótica que provoca el aumento de la pérdida de agua y electrolitos (sodio, potasio, cloro magnesio y calcio), que a su vez activa el mecanismo de la sed y aumenta la ingestión de líquido lo que da lugar a la polidipsia. La polifagia es otro síntoma característico de la diabetes, sobre todo de la diabetes tipo 1. Ese aumento de apetito, polifagia, probablemente se deba en parte a una disminución de la liberación de la leptina como consecuencia de la reducción de tejido adiposo, así como a la disminución de la liberación de péptido Y producida por la falta de insulina. También puede aparecer anorexia, sobre todo en pacientes pediátricos por la elevación de los cuerpos cetónicos que tienen ese efecto. La hipertrigliceridemia puede llegar a ser muy severa con un nivel sérico de triglicéridos de mg/dl, lo que puede ocasionar síntomas neurológicos, lesiones cutáneas o síntomas abdominales por pancreatitis. Pero en general el perfil lipídico del diabético está bastante alterado presentando unos niveles elevados de colesterol LDL y disminuidos de colesterol HDL, lo que habrá que controlar debido al elevado riesgo cardiovascular del paciente diabético. Cuando un paciente es diagnosticado, en casi todos los casos recibe una educación básica y un programa de entrenamiento suministrado por su médico, enfermera y dietista. Su educación posterior y su control bioquímico continuo le permite tener un conocimiento más amplio de su enfermedad y de su tratamiento. Por ello los farmacéuticos, además de dispensar el tratamiento antidiabético informando sobre su uso y controlando la efectividad y reacciones adversas de los mismos, pueden reforzar la educación del diabético en todos aquellos aspectos relacionados con su enfermedad, y dada la gran accesibilidad que el farmacéutico asistencial tiene con sus pacientes diabéticos, es posible desarrollar con los mismos programas de Seguimiento Farmacoterapéutico para mejorar la efectividad de los tratamientos y el control de las complicaciones de la enfermedad. Prevalencia de la DM La diabetes mellitus DM es uno de los principales problemas sanitarios del mundo actual, con 2
3 371 millones de personas afectadas en todo el mundo en el 2012, es una de las patologías crónicas más prevalente en las sociedades occidentales, alcanzando en España, según los últimos datos publicados en el estudio 3, una prevalencia, ajustada por edad y sexo, del 13,8% (95% IC: 12,8-14,7%), de los cuales casi la mitad desconocían la presencia de la enfermedad: 6% (95% IC: 5,4-6,7%). Asimismo, este estudio encontró que casi el 30% tenía algún tipo de alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, detectando unas tasas de prevalencia de la glucosa alterada en ayunas (GAA), tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y la combinación de GAA-TAG ajustadas por edad y sexo de 3,4% (95% IC: 2,9-4%), 9,2% (95% IC: 8,2-10,2%) y 2,2% (95% IC: 1,7-2,7%) respectivamente. Se encontró, además, que la prevalencia de la diabetes y alteraciones en la regulación de la glucosa aumentan de manera significativa con la edad, siendo mayor en hombres que en mujeres. A nivel europeo las expectativas son también alarmantes, así la Federación Internacional de Diabetes (IDF) prevé para el año 2025 una prevalencia de la diabetes en Europa de 9,8%. La mayoría de los pacientes diabéticos son diabéticos tipo 2 (90%). La DM2 se ha convertido en una epidemia para el mundo occidental ya que es una enfermedad con elevada morbilidad y una importante causa de mortalidad prematura debido a las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular e isquemia arterial periférica) que lleva asociadas esta enfermedad. La edad avanzada, la obesidad, la presencia de historia familiar de diabetes, el sedentarismo, el nivel socioeconómico bajo, la tolerancia alterada a la glucosa, la hipertensión y la hiperlipemia son factores de riesgo que se asocian con la diabetes. En España es la principal causa de ceguera, de insuficiencia renal terminal y de amputación no traumática de extremidades, siendo además uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebro vascular. La elevada prevalencia y sus complicaciones tienen como resultado unos altos costes sanitarios, la pérdida de productividad laboral y el descenso de los índices de crecimiento económico. En el mundo, los gastos sanitarios por diabetes se han elevado a millones de USD en 2011, lo cual equivale al 11% del gasto sanitario total. Si no se invierte en hacer prevención y que los tratamientos sean eficaces para prevenir las complicaciones diabéticas, la enfermedad, pasara a identificarse según el Foro Económico Mundial como un riesgo mundial para los negocios y las comunidades. Diagnóstico Siguiendo los criterios propuestos por la ADA 2015 (y recogidos en la Guía Práctica de Atención Farmacéutica al Paciente Diabético publicad por la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC) y la Sociedad Española de Diabetes) en la actualidad la diabetes puede ser diagnosticada con base en criterios de HbA1C o criterios de glucosa en plasma, ya sea la glucosa plasmática en ayunas o el valor de glucemia a las dos horas de efectuado el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG-ingesta de 75 g de glucosa), en dos ocasiones. Podemos ver esquematizado estos criterios de 3
4 TEMA 2 diagnóstico de diabetes representados en la siguiente tabla: Criterios para el diagnóstico de la diabetes HbA1C igual o superior a 6,5%, en dos ocasiones. Glucemia en ayunas superior a 126 mg/dl (7.0 mmol/l), en dos ocasiones. Glucemia igual o superior a 200 mg/dl a las dos horas de efectuado el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG-ingesta de 75 g de glucosa), en dos ocasiones. Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) en paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia o pérdida inexplicada de peso). intermedios de sujetos cuyos valores de glucosa, aunque no cumplen los criterios de diabetes, son demasiado elevados para ser considerados normales. Incluirían la ITG, la Glucemia Basal Alterada (GBA) y los valores elevados de HbA1c. Estas 3 situaciones indican un mayor riesgo para desarrollar diabetes. Aunque algunos autores las han denominado prediabetes, lo cierto es que no todos los sujetos desarrollarán DM, por lo que es mejor denominarlas categorías con mayor riesgo de diabetes 10. El diagnóstico clínico de la DM se basa en que la elevación anormal de la glucemia se asocia a las complicaciones características de la enfermedad. Los límites de glucemia para definir un aumento en la mortalidad y enfermedad cardiovascular no están claros 5-7. Asimismo, tampoco se dispone de suficientes datos para definir los valores de glucemia normales 8. La SOG se reserva para situaciones especiales en que pueda haber discrepancias entre la glucemia plasmática basal y la HbA1c. Por último, el grupo europeo de expertos en diabetes señala que hay un aumento de riesgo lineal entre los valores de HbA1c y la morbimortalidad cardiovascular 11. Clasificación de diabetes (Tabla 1) Así pues, el diagnóstico clínico de la DM se basa en unos puntos de corte de la glucemia o su equivalente (HbA1c), que son variables cuantitativas continuas. Por tanto, en la actualidad todavía no disponemos de una prueba que determine con seguridad qué persona presentará las complicaciones de la enfermedad. La HbA1c fue incorporada como criterio diagnóstico en la revisión de la ADA 2009, dada su correlación con los valores glucémicos de los últimos 3 meses aproximadamente y su reconocida asociación a la presencia de complicaciones microvasculares crónicas de la enfermedad (valores de HbA1c 6,5%), así como de las situaciones de riesgo para desarrollar DM (5,7 a 6,4%). Estos criterios diagnósticos reconocen grupos Todos los grupos de expertos (ADA, IFD) coinciden en que la clasificación debe estar basada en la etiopatogenia de la enfermedad en: Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Otros tipos de diabetes La etiopatogenia de la DM es multifactorial y poligénica, resultante de complejas interacciones entre genes y factores ambientales. La deficitaria acción de la hormona insulina a nivel de los órganos diana, son la base de las anomalías del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas que se presentan en la diabetes (figura 1). La DM tipo 1 es más frecuente en niños y adolescentes pero también puede aparecer en adul- 4
5 Tabla 1 Clasificación de diabetes 12 Tipo Detección Causas Características Tratamiento Diabetes tipo 1 (DM1) Glucemia / SOG en personas con síntomas/ HbA1c. Predisposición genética. Exposición medioambiental. Autoinmunidad frente a la célula beta. Aparece con más frecuencia antes de los 30 años. Pérdida de peso. Aparición rápida. Insulina. Modificaciones del estilo de vida. Tendencia a cetosis. Diabetes tipo 2 (DM2) Glucemia o SOG en personas con factores de riesgo 2 / HbA1c. Multifactorial. Resistencia a insulina. Disminución secreción de insulina. Aparece con más frecuencia después de los 30 años. Sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular. Cambios en el estilo de vida. Fármacos hipoglucemiantes orales o subcutáneos. Al final insulina. Diabetes gestacional Test de O Sullivan. Resistencia a insulina. Asintomática. Actividad física. SOG. Predisposición genética. Intolerancia a los HC. Alimentación. Insulina. SOG: sobrecarga oral de glucosa, HbA1c: hemoglobina glicosilada Figura 1. tos, y aunque suelen ser individuos delgados, la obesidad no debe ser un criterio excluyente para el diagnóstico. Se presenta en pacientes que tienen una capacidad secretora de insulina endógena reducida o inexistente, por lo que se requiere tratamiento con insulina exógena para sobrevivir. La asociación de hipoinsulinemia e hiperglucagonemia es la responsable del riesgo de cetoacidosis que presentan estos pacientes. Las causas de la destrucción de las células ß del páncreas, responsable de la falta de insuli- 5
6 TEMA 2 na, son mecanismos autoinmunes que parecen depender de dos factores: una predisposición genética y un mecanismo desencadenante que podría ser producido por infecciones virales o por estrés. La velocidad de destrucción de las células ß es variable según cada individuo, siendo más rápida en niños y adolescentes que en adultos. El diagnóstico específico se realiza detectando anticuerpos de las células de los islotes (ICAs), de insulina, antigad (glutámico descarboxilasa) y antitiroxina fosfatasa (IA2). Fisiopatología de la DM2 La insulina es una hormona polipeptídica sintetizada y liberada por las células ß de los islotes de Langerhans del páncreas. Se trata de un polipéptido compuesto por dos cadenas de aminoácidos interconectadas por puentes disulfuro, que proceden de una molécula mayor denominada proinsulina, la cual al perder un trozo de cadena peptídica (el péptido C), se convierte en la forma activa. La determinación del péptido C, como veremos más adelante, es un buen parámetro para evaluar la capacidad de liberación de insulina por el páncreas. La cadena A posee 21 aminoácidos y la cadena B, 30. Como ya hemos comentado, es clave en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, ya que es el principal regulador metabólico de los depósitos energéticos. El principal estímulo para su síntesis y liberación es la llegada de glucosa a través de la comida. En los períodos entre comidas, la disminución de los niveles de insulina permite la movilización de nutrientes como el glucógeno, grasas e incluso proteínas que liberan sus aminoácidos, que se utilizan en proteinosíntesis en estos periodos postprandiales. El glucagón, la otra hormona pancreática, cuya liberación aumenta en los períodos de ayuno, ejerce un papel importante en esa movilización nutricional endógena. Para comprender la fisiopatología de esta enfermedad es importante entender que la glucosa es el combustible por excelencia, todos los tejidos la utilizan y algunos de ellos sólo pueden consumir glucosa (glóbulos rojos, retina), mientras que el cerebro necesita un tiempo de adaptación para consumir un combustible alternativo (cuerpos cetónicos). Por ello la glucemia (cantidad de glucosa en sangre) debe mantenerse en el rango de valores óptimos ( mg/dl), ya que si está por debajo (hipoglucemia) provoca la falta de energía a órganos vitales y si está por encima (hiperglucemia) produce complicaciones a largo plazo, debidas a la glicosilación de proteínas y ácidos nucleicos en determinados órganos y vasos. La secreción de insulina por parte de las células ß del páncreas es continua incluso durante el ayuno. Después de una comida se libera en forma de un pico secretor, seguido de una segunda fase de menor amplitud y mayor duración. La primera fase falta a menudo en la diabetes tipo 2. La insulina se vierte a la vena porta y va al hígado. Uno o dos tercios de la insulina captada por el hígado no aparece en sangre suprahepática; en cambio el péptido C, segregado conjuntamente con la insulina, no se degrada en el hígado. Por ello, la determinación del péptido C es un buen parámetro para evaluar la capacidad de liberación de insulina por el páncreas (figura 2). Un individuo normal no obeso segrega de 18 a 40 UI de insulina al día, la mitad de ellas en los 6
7 Figura 2. periodos postprandiales. La secreción basal de insulina regula la producción hepática de glucosa, mientras que la secreción que se produce como consecuencia de las comidas incrementa la captación de glucosa en los tejidos periféricos. Es decir, la hiperglucemia basal está más relacionada con fallo en la secreción de insulina, mientras que la hiperglucemia postprandial lo está con la resistencia a la insulina, esto es importante a la hora de instaurar un tratamiento oral. La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 son obesos y presentan un problema de resistencia a la insulina que provoca una disminución en la utilización de la glucosa por parte de los tejidos y un aumento de la producción hepática de glucosa, aumentando los niveles de glucemia. Esta hiperglucemia estimula al páncreas a sintetizar más insulina (hiperinsulinemia). La hiperglucemia e hiperinsulinemia son características de la resistencia a la insulina. Este hecho justifica porqué los diabéticos tipo 1 son delgados (no tienen insulina) y los tipo 2, son obesos. Con el tiempo, el páncreas empieza a descompensarse produciendo un estado de intolerancia a la glucosa que origina una elevación de la glucemia postprandial, que cuando progresa lleva a un fracaso de las células ß y, como consecuencia, a la aparición de la DM2. La enfermedad puede estar muchos años sin diagnosticar ya que el paciente puede no presentar síntomas, pero sin embargo existen riesgos de padecer las complicaciones micro y macrovasculares. Por tanto el diagnóstico precoz de la enfermedad es muy beneficioso para el paciente, ya que suele responder muy bien a un tratamiento basado en cambios de hábitos higiénicos-dietéticos, que evitan en algunos casos, la necesidad de tratamiento farmacológico y la progresión de la enfermedad 13. Diversos organismos internacionales (OMS, 2004; IDF, 2005), así como estudios realizados de seguimiento durante años sobre intervencio- 7
8 TEMA 2 nes en el estilo de vida para prevenir la diabetes (Li et al., 2008) confirman que las modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen el riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes Estos beneficios también se han demostrado con el uso de fármacos (metformina, acarbosa y orlistat), aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida. Como prueba de cribado, se utiliza el test de O Sullivan, que consiste en administrar 50 g de glucosa entre la semana 24 y 28 de embarazo. Se determina la glucemia una hora después y si es menor de 140 el resultado es normal, de 140 a 199 se realiza una SOG (sobrecarga oral de glucosa) con 75 g de glucosa y si la glucemia a la hora de haber realizado la ingesta es de 200 o más, se establece el diagnóstico de diabetes. Por tanto, y dentro de las medidas higiénico-dietéticas que se plantean en el paciente diabético, los expertos proponen como objetivo el conseguir unas pérdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la práctica de actividad física moderada (al menos 30 minutos al día). La metformina (1.700 mg/día) es el único fármaco recomendado en prevención, reservándose su uso para aquellos pacientes con GBA, ITG o HbA1c 5,7%, con un IMC (índice de masa corporal) mayor de 35 kg/m 2, menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico-dietéticas (ADA, 2011). Diabetes gestacional La ADA adoptó, en 2011, los criterios de la International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups 17 : Gestantes no diabéticas: SOG de 75 g entre las semanas 24 y 28, debiendo realizarse la prueba por la mañana y en ayuno de 8 horas. Se establece el diagnóstico de diabetes gestacional, cuando se supere alguna de las siguientes mediciones: glucemia basal > 92 mg/dl (5,1 mol/l); glucemia tras 1 hora de la ingesta 180 mg/dl (10,0 mmol/l); glucemia tras 2 horas de la ingesta 153 mg/dl (8,5 mmol/l). La DM gestacional se define como un estado hiperglucémico que aparece durante el embarazo. Se debe, al igual que en la DM2, por una resistencia tisular a la insulina, debida en este caso a que las hormonas ováricas y placentarias disminuyen su sensibilidad, pero no por falta de secreción insulínica. La padecen un 2% de las gestantes, generalmente en la segunda mitad del embarazo, y aunque suele desaparecer con el parto, estas mujeres tienen mayor probabilidad de padecer diabetes en el futuro. Los factores de riesgo de padecer diabetes gestacional son: antecedentes familiares en primer grado, embarazo tardío, obesidad y haber tenido un hijo previo con peso superior a 4 Kg. Diabetes secundarias Son mucho menos frecuentes, debidas a alteraciones hormonales (aumento de glucagón, catecolaminas, cortisol), enfermedad pancreática, fármacos, virus, genéticas, etc. Mención aparte merece la diabetes tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes in the Young), que es una diabetes monogénica debida a una mutación genética. Se presenta como una diabetes tipo 1 en personas mayores. Es importante conocerla ya que el único tratamiento posible es la insulina. Hiperglucemia de estrés: la presentan aquellos 8
9 pacientes, sin diagnóstico de DM previo, que desarrollan un estado hiperglucémico ante una situación de estrés. Esta hiperglucemia suele resolverse, al revertir la situación de estrés, pero se considera que el paciente tiene riesgo de padecer una diabetes tipo 2. Complicaciones de la diabetes Complicaciones agudas Cetoacidosis diabética La cetoacidosis es debida a una hiperglucemia extrema y a la formación masiva de cuerpos cetónicos producidos por un aumento de la razón glucagón/insulina. Se trata de una complicación de la DM1, que se produce por la no administración de insulina o por situaciones de estrés (cirugía, traumatismos o infecciones).la hiperglucemia extrema (> 250 mg/dl) es consecuencia del aumento de la gluconeogénesis hepática producida por el glucagon y por la disminución de la utilización periférica de la glucosa. La hiperglucemia provoca una diuresis osmótica con pérdida importante de líquidos y electrolitos que lleva al paciente a un estado de deshidratación. poliuria, astenia, náuseas, vómitos y respiración anormal. Hiperglucemia hiperosmolar Suelen padecerla los pacientes diabéticos tipo 2 que al tener una actividad insulínica residual, no padecen lipólisis y por tanto no se produce cetoacidosis. Suele ocurrir tras una ingesta exagerada de hidratos de carbono, la suspensión del tratamiento o por una situación de estrés. La clínica se manifiesta con una elevación severa de la glucemia (>600 mg/dl; >33 mmol/l) y como consecuencia una hipovolemia. A diferencia del coma cetoacidótico no tiene síntomas de alerta, por lo que la mortalidad de estos pacientes es más alta. Hipoglucemia El concepto bioquímico de hipoglucemia se establece cuando el descenso de glucosa en sangre venosa es < 70 mg/dl y en sangre capilar < a 60 mg/dl, dando lugar a complicaciones metabólicas importantes a partir de 40 mg/dl. Por debajo de 20 mg/dl el paciente pierde la consciencia. El aumento de la producción de cuerpos cetónicos es consecuencia del aumento de la liberación de los ácidos grasos del tejido adiposo y de su oxidación en el hígado (por falta de insulina), posteriormente salen a la circulación (cetosis) y se eliminan por la orina (cetonuria). La presencia de los cuerpos cetónicos en la circulación produce una acidosis metabólica. Las consecuencias de la cetoacidosis se derivan de la deshidratación y de la acidosis y, si no son bien tratadas pueden producir coma, debido a la perdida de electrolitos, hipovolemia, hipotensión, La hipoglucemia se manifiesta por diferentes síntomas o signos (tabla 2), que en general se deben a tres mecanismos diferentes: 1. Síntomas debidos a la respuesta adrenérgica: ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, palidez, debilidad, temblor, hambre. 2. Síntomas colinérgicos: sudoración abundante. 3. Síntomas debidos a la afectación el sistema nervioso central por neuroglucopenia: cefalea, lentitud, dificultad para hablar, diplopía, visión 9
10 TEMA 2 Tabla 2 Hipoglucemia. Síntomas y tratamientos GLUCEMIA (mg/dl) Signos y síntomas Tratamiento < 70 Náuseas, hambre, eructos, hipotensión Pieza de fruta + reposo Letargia, laxitud, bostezo, irritabilidad, falta concentración Acaloramiento, hiperventilación, taquicardia, sudoración, temblor Vaso de zumo, leche completa + tres galletas María Dos terrones o cucharadas de azúcar en leche completa o agua < 30 Inconsciente, convulsiones Glucagon 0,5-1 mg o Glucosa IV Guía SEFAC, 2012 borrosa, somnolencia, confusión mental, comportamiento anormal, delirio, negativismo, psicosis, convulsiones, focalidad neurológica. Complicaciones de la hipoglucemia: Efecto somogy: es una situación de hiperglucemia que se produce al despertar como efecto contrarregulador a una hipoglucemia nocturna (de madrugada), habitualmente asintomática y no detectada, consecuencia de la administración de una dosis excesiva de insulina. Problemas cardiovasculares. Los pacientes con retinopatía tienen más posibilidad de sufrir hemorragias retinianas. Microlesiones cerebrales en pacientes con hipoglucemias de repetición. Es importante que todos los profesionales del equipo de salud del paciente colaboren en la información sobre la posibilidad de sufrir hipoglucemias, cómo detectarlas y resolverlas. Asimismo, es importante que el paciente anote cada vez que sufre una hipoglucemia el día, hora, si coincide con la realización de ejercicio, falta de ingesta etc., para poder informar al médico y que el ajuste de la terapia sea más eficaz. En este sentido, el seguimiento farmacoterapéutico es un servicio muy útil para prevenir y detectar las complicaciones de la diabetes 18,19 Complicaciones crónicas Los diabéticos tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular 2 a 4 veces superior al de la población general de similar edad y sexo, riesgo que se mantiene después de ajustar para otros factores clásicos de riesgo cardiovascular. Las complicaciones cardiovasculares atribuibles a la arterioesclerosis son responsables de más del 70% de las causas de muerte de los pacientes diabéticos. Las principales manifestaciones clínicas de la ateroesclerosis son la cardiopatía isquémica, los accidentes cerebrovasculares, la arterioesclerosis obliterante de las extremidades inferiores, la afectación de las arterias renales y la aórtica. La enfermedad de los vasos sanguíneos que se presenta en la diabetes de larga evolución, se conoce como angiopatia diabética. Existen dos tipos de angiopatia: la macroangiopatía y microangiopatía. Como ya referencia la guía práctica de atención farmacéutica al paciente diabético de la 10
11 SEFAC, varios estudios a gran escala (DCCT 20, UKPDS 21,22, Kumamoto 23, y el estudio epidemiológico DECODE 24 ) han demostrado claramente que el control estricto de la glucemia es efectivo para retrasar el desarrollo de estas complicaciones. No obstante, la hiperglucemia no es el único factor para el desarrollo de esas enfermedades. La aparición y severidad de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) vienen determinadas en gran medida por el grado de control glucémico, mientras que el desarrollo de complicaciones macrovasculares (cardiopatía isquémica y enfermedades cerebrovasculares) depende más de la presencia asociada de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia, tabaquismo y obesidad) que del grado de hiperglucemia 12. Microangiopatías función renal. La prueba diagnóstica es la determinación de microalbuminuria. Neuropatía: su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad del paciente 8. El riesgo relativo de neuropatía entre los diabéticos es 7 veces superior al de la población general. Se debe a un trastorno de las fibras nerviosas debido fundamentalmente a la hiperglucemia mantenida Complicaciones: Infecciones de la vejiga y el riñón. Lesión en los pies debido a la pérdida de la sensibilidad. Daño muscular. Control deficiente del azúcar en la sangre debido a las náuseas y los vómitos. Daño en la piel y tejidos blandos y riesgo de amputación. Retinopatía: se presenta generalmente como pequeños trastornos de la visión que pueden empeorar hasta la perdida completa de la misma, por ello es fundamental el diagnóstico precoz, control de factores de riesgo (presión arterial, glucemia, lipemia, obesidad, microalbuminuria) y tratamiento. Aproximadamente el 50% de los diabéticos de moderada a larga evolución tienen algún grado de retinopatía diabética. Nefropatía: está presente entre el 3 y el 35% de los pacientes con DM2. El riesgo relativo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior entre los sujetos que padecen DM. Del 30 al 50% de estas personas, con una evolución de la enfermedad de 10 a 20 años, presenta algún grado de afección renal. Se manifiesta por una mayor excreción de proteína en la orina, aumento de la presión arterial y deterioro de la Macroangiopatias La macroangiopatía diabética es el conjunto de alteraciones que se producen en las arterias grandes y medianas de los pacientes diabéticos. La macroangiopatía diabética es una forma acelerada de aterosclerosis, presentando como ya apuntamos anteriormente un riesgo cardiovascular dos a cuatro veces superior al observado en el resto de la población. El riesgo cardiovascular (RCV) se define como la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en un periodo de tiempo de 5 a 10 años. Para calcular dicho riesgo se utilizan las tablas SCORE y las Tablas de Framingham, aunque estas últimas tienden a magnificar el riesgo cardiovascular por lo que en la actualidad se utilizan más las SCORE
12 TEMA 2 Los pacientes con DM2, con un factor de riesgo cardiovascular o lesión de órgano diana se encuadran en la categoría de muy alto riesgo CV, y el resto de los diabéticos en alto riesgo CV. Grupo de trabajo de diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares Association for the Study of Diabetes. Guía de la práctica clínica de la ESC sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014; 67(2): La Sociedad Española de Diabetes (SED) define la Resistencia a la insulina (RI) como la disminución en la capacidad de la insulina para ejercer sus acciones biológicas en tejidos diana típicos, como el músculo esquelético, el hígado o el tejido adiposo. Actualmente, se considera que la RI crónica o mantenida es la base común de numerosas enfermedades metabólicas y no metabólicas, como la DM2, la obesidad, la HTA y las dislipemias. La detección de poblaciones con estados prediabéticos, GBA e intolerancia a la glucosa (ITG), permite identificar a las personas con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad y esto nos permite dirigir los esfuerzos sanitarios a la modificación de los estilos de vida y la prevención de la aparición de diabetes. Sin embargo, plantear un cribado en población general tiene un coste-efectividad muy caro. Por tanto, los esfuerzos deben ir dirigidos a la población con factores de riesgo de desarrollar la enfermedad. Factores de riesgo de desarrollar DM2 La diabetes se suele diagnosticar tarde debido, en parte, a que el proceso fisiopatológico es lento, sin embargo en muchas ocasiones las anomalías metabólicas de la glucosa son ya evidentes. Incide en personas predispuestas genéticamente, aunque con la mediación de ciertos factores de riesgo relacionados con el estilo de vida 10. El síndrome metabólico se define como un conjunto de alteraciones metabólicas constituido por obesidad de distribución central, disminución de las concentraciones de colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (chdl), aumento de triglicéridos, hipertensión e hiperglucemia. Este síndrome se asocia a un incremento de 5 veces en la prevalencia de la diabetes tipo 2 y de 2-3 veces en la de enfermedad cardiovascular 25. CRIBADO DE DIABETES A QUIÉN? CÓMO? La obesidad, la edad, la historia familiar de diabetes, la raza, el sexo, los antecedentes de diabetes gestacional, la dieta, la inactividad física y el tabaquismo influyen de manera importante en el riesgo de desarrollar diabetes. Sin embargo, el bajo peso al nacer, la lactancia materna, y la ingesta moderada de alcohol, pueden tener un efecto protector en el desarrollo de la enfermedad 26,27. En la edición de práctica clínica de la Red GDPS, 2010, se realiza un análisis crítico de las evidencias en diabetes tipo 2, con los datos disponibles de guías clínicas anteriores y estudios a gran escala. Los autores llegan a la conclusión de que la obesidad parece ser el factor de riesgo más importante para desarrollar la dia- 12
13 betes. Un IMC (Índice de Masa Corporal) elevado es el factor de riesgo más importante para DM2 y la obesidad abdominal o central también aumenta el riesgo de diabetes con mayor riesgo para los que tienen una combinación de IMC e índice cintura-cadera elevada Recordemos que la obesidad central era un factor de riesgo del síndrome metabólico y por tanto de la resistencia insulínica que se presenta en la mayoría de pacientes diabéticos tipo 2. La prevalencia de DM2 aumenta con la edad, siendo mayor en las mujeres a partir de los 70 años y en los varones entre 30 y 69 años 26. Los individuos de raza caucásica tienen menos riesgo de desarrollar la enfermedad que los de raza hispana, asiática o afroamericana 26,27. La historia familiar de diabetes en los progenitores confiere mayor riesgo para el desarrollo de DM2 (similar cuando cualquiera de los progenitores es diabético; RR = 3,5; IC del 95%, 2,3-5,2) y mucho mayor cuando lo son ambos (RR = 6,1; IC del 95%, 2,9-13) 26,27. El riesgo de desarrollar DM2 es mayor en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional 26,27,29 o síndrome de ovario poliquístico 26,27. Aunque no está clara la relación entre el alto peso al nacer y la diabetes, distintos estudios apoyan la existencia de una relación proporcional entre ambos 26,27,29. La lactancia materna se asocia a una disminución de la incidencia de diabetes en un 15% de reducción del riesgo por cada año de lactancia hasta transcurridos 15 años del último parto 26,27. La dieta sana, alta en fibra, grasa polinsaturada y baja en ácidos grasos y azúcares disminuye el riesgo de diabetes. Por el contrario, una dieta con un elevado consumo de carnes rojas o embutidos, productos lácteos grasos y bollería se asocia a un incremento del riesgo de diabetes 27,28. La ingesta moderada de alcohol, con un consumo 22 g/día en varones y 24 g/día en mujeres se asocian a un menor riesgo de DM 30. El efecto protector del alcohol se pierde a partir de 60 g/día en los varones y a partir de 50 g/día en las mujeres 10. Tabla 3 Factores relacionados con el desarrollo de DM 2 10 Factores de riesgo Obesidad y sobrepeso Edad Raza (asiáticos, hispanos, afroamericanos) Historia familiar de DM2 Antecedentes de diabetes gestacional, macrosomia, síndrome de ovário poliquístico Dieta rica en grasas saturadas, carnes rojas procesadas, dulces y bollería Consumo de bebidas azucaradas Tabaquismo Antecedentes de ECV Fármacos: Glucocorticoides, tiazidas, clorpromazina, isoniacida, anticonceptivos orales hormonas tiroideas, olanzapina, clozapina Factores protectores Lactancia materna Dieta sana: alta en fibra y grasa poliinsaturada y baja en grasas trans y azúcares Consumo de lácteos bajos en grasa Consumo de nueces y crema de cacahuetes, café o té Consumo moderado de alcohol (22 g/dia varones, 24 mg/ dia mujeres Actividad física Práctica Clínica en DM2, Ezcurra P,
14 TEMA 2 Como medidas preventivas a aquellos pacientes con GBA, ITG, o HbA1c entre 5,7-6,4% se les debe aplicar un programa que incluya cambios en su estilo de vida con consejos sobre su dieta y actividad física con el objetivo puesto en reducir un 7% de su peso corporal. La metformina (MET) puede ser utilizada en la prevención de la DM2 en ITG, GBA o HbA1c 5,7-6,4%, especialmente en pacientes con IMC 35 kg/m 2, menores de 60 años o mujeres con DG previa. El control de los pacientes con prediabetes debe ser anual al tiempo que se sugiere un cribado y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (ADA, 2015) Se recomienda practicar autoanálisis previo a las ingestas y ocasionalmente posprandial y antes de acostarse, antes del ejercicio físico, y antes de actividades de riesgo (conducir) en los pacientes con múltiples dosis de insulina o que utilicen una bomba de insulina, y cuando exista la sospecha de hipoglucemia hasta que se consiga la normoglucemia. La monitorización continua puede ser una herramienta útil y suplementaria en aquellos con falta de conciencia a las hipoglucemias o que tengan episodios frecuentes de hipoglucemia. La actividad física (andar 2,5 h/semana o más) disminuye el riesgo debido a una disminución de la resistencia insulínica 31. Recomendaciones de ADA 2015 (Diabetes Care 2015, 38 (1):S4). Tras la revisión de la actividad física se pone de manifiesto que todos los individuos, incluyendo los diabéticos, deberían ser animados a limitar el tiempo que dedican al sedentarismo, es decir, tratando de evitar periodos de mas de 90 minutos sentados y/o sin moverse y recomiendan promover en los niños con DM y con prediabetes a realizar al menos 60 minutos de actividad física diaria. En adultos se les debe advertir de practicar al menos 150 minutos por semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de frecuencia cardíaca máxima), al menos 3 días a la semana, y sin dejar dos días consecutivos sin practicarlo. Los ejercicios de resistencia (si no existen contraindicaciones) deben practicarse al menos dos veces por semana. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015: Summary of Revisions. Diabetes care 2015;38(1):S4. En cuanto al consumo de tabaco se asocia a un mayor riesgo de DM2 de manera dosis dependiente (cuantos más cigarrillos, mayor riesgo) (RR = 1,61; IC del 95%, 1,43-1,80) para fumadores de más de 20 cigarrillos/día 26,27. Los fármacos hiperglucemiantes más conocidos son: glucocorticoides, anticonceptivos orales, diuréticos tiazídicos, fenotiazina, isoniacida y hormonas tiroideas. También se ha descrito efecto hiperglucemiante con la combinación de beta bloqueantes y diuréticos tiazídicos, y con los antipsicóticos atípicos (olanzapina y clozapina) 26,27. El hecho de conocer los factores de riesgo relacionados con la diabetes no supone una intervención cara, permite establecer el cribado de individuos con elevado riesgo de padecer la enfermedad y facilita el desarrollo de actividades preventivas dirigidas a individuos de riesgo (tabla 3). Población de riesgo para el cribado Como hemos visto anteriormente existen factores de riesgo para el desarrollo de la DM2, por ello es importante determinar qué población tiene mayor riesgo de sufrir la enfermedad, ya que esta puede tener un periodo asintomático de años. Las pruebas diagnósticas son sencillas 14
15 y accesibles, permitiéndonos intervenciones efectivas que pueden evitar los daños microvasculares progresivos que empeoran el pronóstico de la enfermedad una vez detectada. Por ello, uno de los trabajos factibles de llevar a cabo en las farmacias comunitarias es el de la detección de pacientes diabéticos ocultos. Desde la farmacia es posible identificar estos individuos con factores de riesgo para desarrollar la DM2 y ayudar en la derivación al médico para la evaluación de su condición clínica. No existe por parte de las autoridades sanitarias ninguna recomendación para realizar cribados en farmacias comunitarias. Sin embargo, existen estudios en diferentes partes del mundo que demuestran el beneficio de este si se realiza de forma estandarizada, con un equipo entrenado y con equipos de medida fiables (metodología y medición de glucemia capilar). En este sentido existen aparatos de medida de gran calidad y fiabilidad al alcance de las farmacias. Diferentes guías clínicas y revisiones sistemáticas proponen el cribado de la DM2. Así la US Preventive Task Force 32 recomienda el cribado en pacientes hipertensos; la Canadian Task Force 33 recomienda el cribado en individuos hipertensos y dislipidémicos, y una actualización de Diabetes UK 34, amplía las indicaciones a la obesidad y considera que el cribado en el intervalo de edad de años también podría tener una buena relación coste-efectividad. Actualmente y siguiendo los criterios de cribado de la ADA 2012, los factores de riesgo para cribado de individuos adultos asintomáticos, tal y como se describen en la Guía práctica de Atención Farmacéutica al paciente diabético, publicada recientemente por la SEFAC en colaboración con la SED, son: 1. Edad mayor o igual a 45 años, especialmente en los que IMC 25 o 23 (asiáticos americanos) Kg/m Individuos de menor edad, con IMC 25 kg/m 2 y algún factor de riesgo: Inactividad física habitual Familiares diabéticos en primer grado Determinados grupos étnicos (asiáticos, afroamericanos, etc.) Hipertensos ( 140/90 mmhg) Historia previa de macrosomía, diabetes gestacional u ovario poliquístico Dislipemias (HDLc < 35 mg/dl y/o TG > 250 mg/dl) Pruebas anteriores con resultados de GBA, ITG o HbA1c 5,7 Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina Antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) Las escalas de riesgo de padecer una diabetes son una buena elección para el cribado inicial. En Europa, la más difundida es la FINDRISC 35 (Finnish Diabetes Risk Store) se basa en recoger información clínica sobre los factores de riesgo y permite una predicción aproximada de la incidencia de diabetes a 10 años. Para ello se emplea un cuestionario validado con 8 apartados, sin incluir pruebas de laboratorio. Se recoge información sobre la edad, sexo, peso y talla, circunferencia de la cintura, si existe tratamiento antihipertensivo, antecedentes personales de trastornos de la glucemia, la actividad física, antecedentes familiares de diabetes y consumo diario de fruta y verdura. Su versión más reciente puntúa entre 0 y 26 puntos, de tal manera que: <7 puntos, riesgo bajo 7-11, riesgo discretamente elevado 15
16 TEMA , riesgo moderado 15-20, riesgo alto >20, riesgo muy alto Aquellas personas con puntuación mayor a 14 deben pasar al segundo escalón de cribado: determinación de glucosa en sangre. Estos instrumentos son una opción para el cribado poblacional si este se diseña en 2 etapas: la primera no invasiva, mediante su uso, y la segunda realizando la prueba en sangre que sea más factible. La OMS y FID (Federación Internacional Diabetes) promueven, en 2011, el programa Actuemos ya! contra la diabetes. Este programa, de tres años de duración, pretende sensibilizar a la población sobre la obesidad, mejorar los hábitos alimenticios y la necesidad de realizar actividad física diaria, pero también incide sobre la detección de posibles prediabéticos o diabéticos no diagnosticados y por tanto ajenos a las consecuencias de la enfermedad. En este sentido las campañas de prevención y cribado de la diabetes deben surgir desde cualquier colectivo capacitado para ello. Los farmacéuticos comunitarios disponemos de una accesibilidad y cercanía a los pacientes que otros colectivos no tienen, por ello desde la farmacia comunitaria se deben impulsar las campañas de prevención y cribado de la diabetes. Una vez definidos los criterios de cribado y, disponiendo de los equipos de medida necesarios para ello en la farmacia es factible llevar a cabo campañas de cribado de la enfermedad, tanto de glucemia basal como postprandial. Como principal y reciente novedad, actualmente podemos disponer de un nuevo aparato de medida que nos permite también determinar la hemoglobina glicosilada que, como hemos visto anteriormente, su determinación sirve tanto para detectar pacientes prediabéticos (valor de corte para HbA1c> 5,7%), pacientes con valores (HbA1c> 6,5%) que deben remitirse al médico para confirmar el diagnóstico de diabetes y fundamentalmente para hacer el seguimiento del control glucémico en los diabéticos (un buen control estaría con valores de HbA1c < 7 %). Periodicidad del cribado La mayoría de las guías clínicas aconsejan un cribado cada tres años y algunas de ellas 34,36 un cribado anual para otros factores de riesgo (HTA, dislipemia, estados prediabéticos, antecedentes de ECV, etc.). Por tanto, se recomienda el cribado anual de la diabetes en la población de riesgo definida por: obesidad, HTA, dislipemia, diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico, macrosomía, alteración de la tolerancia a la glucosa, alteración de la glucemia basal y antecedentes de ECV a cualquier edad. Y un cribado cada 3 años en población sin factores de riesgo 45 años 10. Determinación analítica para el cribado de DM2 Las pruebas de cribado deben se sencillas, rápidas, fiables y seguras, siendo muy importante determinar cuál es el objetivo que se persigue con el cribado. Si el objetivo es detectar diabéticos desconocidos, la glucemia basal en sangre venosa, la SOG y HbA1c son pruebas válidas, puesto que las 3 forman parte de los criterios diagnósticos de la enfermedad, aunque con la HbA1c se establece el diagnóstico en un menor número de sujetos El cribado de diabéticos con la determinación de glucemia capilar en la 16
17 práctica diaria puede ser un método previo muy útil para sospechar la enfermedad, pero no es criterio para diagnóstico. Si el objetivo del cribado es detectar la presencia de complicaciones diabéticas microvasculares, la glucemia basal, SOG y HbA1c han demostrado una capacidad predictiva similar 41. Pero si el objetivo es detectar sujetos con alto riesgo de ECV, la HbA1c se ha mostrado superior a los otros 2 métodos 42. En todos estos casos, sea cual sea el objetivo, para todos ellos existe actualmente la posibilidad de contar con un equipo de medida que nos permitiría el cribado de pacientes diabéticos con la determinación de HbA1c desde la farmacia comunitaria. Pruebas validadas para la determinación de glucosa: Glucemia basal en plasma venoso (GBP): recomendada para el diagnóstico de diabetes y estudios poblacionales. Es un test preciso, de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación. La medición de glucosa en plasma es aproximadamente el 11% mayor que la glucosa medida en sangre capilar (excepto en situación posprandial, en que son equiparables). Las limitaciones son ayuno de 8 h, coeficiente de variación que oscila entre el 5,7 y el 15% 43,44, y una baja sensibilidad para detectar las complicaciones microvasculares. Glucemia al azar: para valores entre 140 y 180 mg/dl tiene una alta especificidad (del 92 al 98%), pero debe ser confirmado con otra prueba, puesto que su sensibilidad es baja (del 39 al 55%) 45. Tabla 4 Criterios diagnósticos de prediabetes 1. Glucemia basal alterada (GBA) mg/dl (5,6 mmol/l-6,9 mmol/l) 2. Intolerancia a la Glucosa (ITG) mg/dl (7,8 mmol/l-11 mmol/l) A las 2 horas en plasma venoso Con SOG de 75 g de glucosa Test de SOG: determinación de glucemia en plasma venoso a las 2 h de una ingesta de 75 g de glucosa. Aunque tradicionalmente se ha considerado como el patrón de referencia para el diagnóstico de la DM, no se ha demostrado su superioridad respecto a los otros métodos ni una mayor capacidad predictiva sobre las complicaciones crónicas de la enfermedad. Las recomendaciones sobre su uso difieren: la ADA no la recomienda en la práctica habitual, a diferencia de la OMS, que propone su empleo en el diagnóstico de diabetes asintomática. Entre las limitaciones destaca su escasa reproducibilidad (coeficiente de variación mayor que en los otros 2 métodos, la dificultad del cumplimiento de la preparación (ingesta de abundantes hidratos de carbono los días previos, 8 h de ayuno preprueba, 2 h de duración), y que sea más costosa e incómoda. Se sigue utilizando por el hecho de que la glucemia basal puede llegar a dejar sin diagnosticar el 30% de la población diabética (diabetes desconocida), sobre todo en la población anciana y principalmente en el sexo femenino. Es el único método que permite detectar la ITG como situación de riesgo para la DM. No hay acuerdo sobre cuándo debe estar indicada 46 (tabla 4). Aunque la intolerancia hidrocarbonada esta muy ligada al envejecimiento. Los valores basales de glucemia se incrementan poco con los años (1mg/dL por cada década), la glucemia tras una sobrecarga oral aumenta de manera más marcada (>10mg/dL por cada década). 17
18 TEMA 2 Tabla 5 Resultados de screening utilizando determinación de glucosa plasmática Clasificación 2 (ADA 2011) Normal Prediabetes? Diabetes? Glucemia en ayunas (mg/dl) < Glucemia al azar (mg/dl) < HbA1c < 5,6 5,6 6,4 6,5 Guía práctica de Atención Farmacéutica al paciente diabético. SEFAC-SED, 2012 HbA1c: conocida también como hemoglobina glicosilada o glicada, glucohemoglobina o HbA1, es un término utilizado para describir una serie de componentes estables minoritarios de la hemoglobina que se forman lentamente a partir de la hemoglobina y la glucosa. La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b y HbA1c) y, de ellas, la más estable por tener una unión con la glucosa más específica es la fracción HbA1c y es la que se utiliza para monitorizar la glucemia. La HbA1c refleja el grado de control glucémico en los últimos 2-3 meses en una sola medición y puede realizarse en cualquier momento del día, sin preparación previa ni ayuno. Sus coeficientes de variación intraindividual e interindividual son menores que en las otras pruebas. El porcentaje de glicosilación es proporcional al tiempo y a la concentración de glucosa; los eritrocitos más viejos tendrán un mayor porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controladas, con periodos de altas concentraciones de glucosa en sangre tendrán un mayor porcentaje en su resultado. La determinación de HbA1c se basa en la metodología del Nacional Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) y se expresa en %. Sin embargo, actualmente, La Internacional Federation of Clinical Chemisty and laboratory Medicine (IFCC), ha establecido un nuevo método de determinación más exacto que expresa el resultado en mmol/mol de una fracción determinada de HbA1c 12. Es el parámetro más recomendado para el control glucémico de la diabetes y recientemente también como criterio diagnóstico de la enfermedad. Las críticas para su uso como método diagnóstico se basan en la baja sensibilidad (entre el 25 y el 50%), las posibles diferencias raciales, la elevación de su valor con la edad y la interferencia con anemias o algunos medicamentos 44. Para el valor de corte de HbA1c del 5,7%, que es el recomendado por la ADA para detectar a los sujetos con mayor riesgo de DM, en estudios poblacionales se ha observado una alta sensibilidad (del 78%) y especificidad (del 83%). Además la fiabilidad de la HbA1c estandarizada es superior a la de las otras 2 pruebas, puesto que sus coeficientes de variación intraindividuo e interindividuo son menores y la asociación entre el aumento de HbA1c y desarrollo de complicaciones, especialmente microvasculares, está claramente establecida. De acuerdo con las variaciones registradas en los distintos estudios poblacionales, para un valor de corte de la HbA1c 6,5% la sensibilidad diagnóstica es de aproximadamente un 40%, con una especificidad del 99% 47. Recientemente, la OMS ha 18
19 propuesto también la HbA1c como test diagnóstico con una cifra de corte del 6,5%, siempre que se mantengan los estándares de calidad para la prueba en cada país. Valores < 6,5% de HbA1c no descartan el diagnóstico de diabetes (tabla 5). Además de los 3 métodos anteriores, también se ha planteado la utilización de la glucemia capilar, que podría simplificar el cribado de la DM2 por su accesibilidad y simplicidad. Algunos estudios detectan en la determinación de la glucemia capilar, una sensibilidad del 84% y una especificidad del 92,9% 48. Sin embargo, en algunos estudios se ha observado que podría sobrestimar la prevalencia de la enfermedad 49, por lo que se considera que no hay suficientes pruebas científicas para poder hacer una recomendación fundamentada. Sin embargo, puede ser un método previo muy útil para sospechar la enfermedad. Control de la glucosa y HbA1c Tras el inicio del tratamiento (con modificación del estilo de vida y/o farmacológico), o si se trata de pacientes en los que se hayan producido cambios en el tratamiento terapéutico, es necesario valorar el control metabólico (tabla 6), mediante la determinación de HbA1c y perfiles de glucemia capilar (cuando estén indicados), la tolerancia a los cambios terapéuticos y la evolución de las complicaciones y patologías asociadas. Todo ello se hace con una periodicidad aproximada de 3 meses tras la fase aguda de ajuste Tabla 6 Objetivos de buen control glucémico en diabéticos Tabla 7 Relación entre HbA1c y valores de glucemia 12 HbA1c (%) del tratamiento, y hasta la estabilización de los valores glucémicos, estableciéndose una pauta semestral o anual de control, según criterio médico. Por nuestra parte, el seguimiento farmacoterapéutico del paciente diabético y la educación diabetológica desde la oficina de farmacia comunitaria nos permitirá detectar todos los posibles PRM (problemas relacionados con los medicamentos) y los RNM (resultados negativos de los medicamentos) consecuencia de los PRM, contribuyendo, con el resto del equipo sanitario, a la consecución de los objetivos marcados. HbA1c Medida de la glucemia mg/dl mmol/l ,2 8,6 10,0 11,7 13,5 15,0 16,7 Los objetivos de HbA1c deben mantenerse como norma en valores 7,0% (utilizando un método estandarizado con el DCCT/UKPDS con límite superior de la normalidad del 6,0%). Sin embargo, la SED remarca que es necesario individualizar el tratamiento y, en determinados casos, ser menos estricto, con una HbA1c > 7% en los siguientes casos: HbA1c Glucemia basal/preprandial Glucemia posprandial < 7% mg/dl (ADA,2015) < 180 mg/dl Pacientes con ECV conocida. Pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves. 19
20 TEMA 2 Pacientes con diabetes de larga evolución que requieren estrategias complejas 10. Es oportuno volver a recordar en este momento que para hacer un buen seguimiento del paciente diabético en farmacia comunitaria, ya disponemos actualmente de la posibilidad de determinar en nuestra oficina de farmacia el valor de la HbA1c, que como hemos visto anteriormente, es el parámetro que mejor predice el riesgo de complicaciones microangiopáticas, sobre todo la nefropatía diabética. Además en pacientes con hipoglucemias repetidas la determinación de este parámetro nos permite realizar intervenciones que mejoren la calidad de vida de nuestros pacientes (tabla 7). Diversos estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes diabéticos tipo 1 (DCCT/EDIC) 20 y diabéticos tipo 2 (UKPDS) 50 han demostrado que un buen control metabólico retrasa la aparición de complicaciones microvasculares y macrovasculares, pero si el control estricto de la glucemia se realiza en pacientes con una diabetes muy evolucionada, con complicaciones avanzadas o con patologías asociadas graves no se consigue una mayor prevención cardiovascular (ADVANCE 51 ; VADT 52 ) y la mortalidad puede aumentar (ACCORD 53 ). Dada la estrecha relación que existe entre algunas microangiopatías (fundamentalmente la nefropatía) y la enfermedad cardiovascular, es lógico considerar que un buen control glucémico influirá positivamente en la misma, pero con una intensidad menor que el control de otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipemia y la hipertensión arterial. Monitorización de la glucemia capilar: Autoanálisis y Autocontrol 54 En 2010, el Grupo de Trabajo de Consensos y Guías de la SED establece que la medición de la glucemia capilar es útil para el autoanálisis y el autocontrol del paciente con diabetes. Definen el autoanálisis como la medición que realiza el propio paciente de su glucemia; el autocontrol, en cambio, es el proceso por el cual el paciente, tras realizar el autoanálisis, toma decisiones acerca del tratamiento de su diabetes. Asimismo establecen que sólo debe recomendarse cuando tanto el paciente como los profesionales de la salud tengan conocimientos y habilidades suficientes para el manejo del tratamiento de la diabetes y una firme voluntad de incluir el autoanálisis y el autocontrol como parte integral del tratamiento de la enfermedad, valorando la necesidad del autoanálisis desde el mismo momento del diagnóstico El buen control metabólico, reflejado en valores bajos de HbA1c, produce una mejoría significativa en la incidencia y evolución de las complicaciones microangiopáticas. Sin embargo, en relación con la evolución de las complicaciones macrovasculares, no parece depender tanto de alcanzar un aceptable nivel de HbA1c, sino del tipo de tratamiento empleado y de la aparición o no de episodios hipoglucémicos. La frecuencia de determinación de la glucemia capilar se debe individualizar en función de las características específicas de cada diabético, así como de los requerimientos del equipo de salud para una adecuada valoración del control metabólico y de los efectos producidos por los cambios de tratamiento. Por ello, a la hora de establecer la frecuencia de 20
21 glucemias capilares, se deben tener en cuenta los aspectos siguientes: tipo de diabetes, tipo de tratamiento de la diabetes, grado de control y situaciones especiales como enfermedades intercurrentes, periodos de inestabilidad y cambios de tratamiento, estableciendo un acuerdo consensuado entre el paciente y el equipo de salud. Los resultados de las automediciones de la glucemia capilar deben registrarse manual o electrónicamente, indicando el momento de la medición, el tratamiento utilizado y las circunstancias intercurrentes de interés, si las hubiere. Siempre que sea posible, es recomendable que el paciente con diabetes lleve su glucómetro a las revisiones, con objeto de poder descargar las mediciones realizadas y evitar errores de trascripción o manipulación de las cifras de glucemia capilar. En este punto el farmacéutico comunitario tiene mucho que ofrecer ya que dispone de programas informáticos que le permiten descargar los datos del paciente en el equipo informático y realizar curvas y control de los datos glucémicos del paciente, así como imprimir los resultados para su posterior valoración médica. Actualmente en nuestro sistema sanitario sólo disponen de aparatos de medida de glucemia capilar los pacientes diabéticos con DM1 y los pacientes diabéticos con DM2 que requieran tratamiento con insulina, quedando desprotegidos los pacientes diabéticos con DM2 en tratamiento sólo con fármacos orales, a los que desde el centro de salud les hacen un control a medio plazo. Esto representa un problema para los pacientes diabéticos con DM2 de reciente diagnóstico, en los que es vital la estabilización de los valores de glucemia a corto plazo y la educación sanitaria en cuanto a mejora del estilo de vida para el control de la enfermedad. El farmacéutico comunitario también dispone de un equipo de medida que le permita poder determinar el parámetro biológico glucemia capilar y llevar, de este modo, un mejor control analítico de estos pacientes y así poder colaborar, junto con el resto de profesionales sanitarios del equipo de salud, en la educación diabetológica y control del paciente diabético. Tratamiento terapéutico de la hiperglucemia 55 Además, dentro de un programa de educación continuada de las personas con diabetes, es necesario valorar de forma periódica el adecuado funcionamiento de los medidores de glucemia y las pautas de realización de automediciones y de modificaciones del tratamiento, así como que el paciente mantiene los conocimientos y habilidades necesarios para un correcto autocontrol. Se recomienda la utilización de un único medidor de glucemia. El farmacéutico comunitario es el personal sanitario más accesible al paciente para poder llevar a cabo este control. Este apartado se ha elaborado siguiendo las directrices del Documento de consenso sobre las recomendaciones para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes diabéticos tipo 2 de la Sociedad Española de Nefrología, elaborado en el 2011, a petición de la SED. PRIMER ESCALÓN: Pacientes con HbA1c del 6,5 al 8,5% En algunos casos, el objetivo de control (HbA1c <6,5%) puede conseguirse con algunas modifi- 21
22 TEMA 2 caciones del estilo de vida y conocimiento de la enfermedad por parte del paciente. El farmacéutico comunitario involucrado en el seguimiento del paciente, tiene un papel primordial en los diabéticos de reciente diagnóstico, ya que es un personal sanitario muy cercano al paciente, comprometido con la efectividad del tratamiento y el conocimiento de la enfermedad por parte del paciente. y utilizar preferentemente gliclazida de liberación prolongada o glimepirida, desaconsejándose la utilización de glibenclamida. Algunos estudios indican que las sulfonilureas inducen el fallo secundario de la célula beta antes que la metformina o que las glitazonas. Se asocian también a un incremento de 1-3 kg de peso. Algunas guías no las recomiendan en este escalón terapéutico. La SED aconseja desde el inicio asociar metformina de forma concomitante en la mayoría de los pacientes. La metformina es un fármaco insulinosensibilizante, no es recomendable dilatar más de 3 meses la introducción de metformina si no se ha conseguido el objetivo de control. Para mejorar la tolerancia a este fármaco, se aconseja una titulación progresiva de las dosis; por ejemplo, con medio comprimido de 850 a mg inicialmente, aumentando a medio comprimido cada 12 horas a los 4-5 días si existe una buena tolerancia, y así progresivamente hasta llegar a una dosis de 850 a mg cada 12 horas. Si se observa intolerancia, debe reducirse de nuevo a la dosis previa tolerada y reintentar el incremento con un lapso de tiempo mayor. En caso de contraindicación o intolerancia a metformina: Segunda alternativa: sulfonilureas o inhibidores de la DPP-4. Sulfonilureas: son secretagogos potentes produciendo un claro efecto hipoglucemiante y con un objetivo de control de HbA1c <6,5%, inducen un riesgo importante de hipoglucemia, aunque este riesgo es distinto según el principio activo que se utilice. Por ello, se debe ajustar bien la dosis Inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina): los IDPP-4 presentan claras ventajas para su utilización en este escalón terapéutico como alternativa a la metformina si ésta no se tolera o en combinación con ella en caso de no conseguir el objetivo terapéutico. Comportan un mínimo riesgo de hipoglucemia y no tienen impacto en el peso del paciente. Hoy por hoy, las principales limitaciones para su uso se basan en la ausencia de estudios que demuestren su seguridad a largo plazo, así como en su elevado precio. Tercera alternativa: Glinidas: son moléculas diferentes de las sulfonilureas, con mecanismo de acción similar. La diferencia estriba en que la secreción de insulina sólo se realiza en presencia de glucosa, por lo tanto, son buenos reguladores postprandiales. La opción es la repaglinida en monoterapia. La nateglinida, por sus características farmacodinámicas y potencia, debe utilizarse en combinación. Son, al igual que las sulfonilureas, secretagogos, pero en este caso con un mecanismo de acción glucosa dependientes por lo que deben administrarse 15 minutos antes de las comidas. Son preferibles a las sulfonilureas en pacientes con glucemias posprandiales elevadas, irregularidades en la dieta y en la actividad física. 22
23 Cuarta alternativa: Tiazolidindionas o glitazonas (pioglitazona): requieren entre 10 y 12 semanas para conseguir su máxima eficacia, con una potencia, en cuanto a la reducción de la HbA1c, similar a la de metformina y las sulfonilureas. Entre los posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso, la aparición de edemas, anemia, fracturas e insuficiencia cardíaca en algunos grupos de pacientes, lo que ha limitado sus indicaciones. Quinta alternativa: Inhibidores de las disacaridasas (acarbosa y miglitol): estos fármacos al inhibir a las disacaridasas a nivel intestinal evitan la absorción de monosacáridos y de esta manera reducen la elevación de la glucemia postprandial. Poseen menos potencia que los citados hasta ahora y, en monoterapia, no se asocian a hipoglucemias. Su mayor limitación es la intolerancia intestinal produciendo flatulencia, malestar, dolor abdominal, diarrea y sensación de plenitud, que obliga a suspender el tratamiento en un porcentaje elevado de pacientes. Su mayor beneficio es que parecen mejorar significativamente el riesgo cardiovascular (STOP-NIDDM) 56. Sexta alternativa: Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). Los inhibidores del sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2, cotransportador sodioglucosa tipo 2 ), o isglt2, son un nuevo grupo de hipoglucemiantes que actúan inhibiendo el SGLT2 en el túbulo proximal renal, independientemente de la acción de la insulina. La inhibición de SGLT2 aumenta la excreción renal de glucosa y, secundariamente, disminuye los valores plasmáticos de esta, con bajo riesgo de hipoglucemia. Por la pérdida de glucosa por la orina, calorías no utilizadas, puede inducir pérdida de peso. Reducen las concentraciones plasmáticas de glucosa en situación de ayuno y postprandial, la HbA1c y el peso corporal, con bajo riesgo de hipoglucemia. Se utilizan en dosis única. Séptima alternativa: Insulina basal: reservada en este escalón para los pacientes que presenten contraindicaciones para la utilización de fármacos orales. Tratamiento inicial para pacientes con HbA1c >8,5% En pacientes con clínica importante de hiperglucemia y/o pérdida de peso en el momento del inicio, suele ser necesario comenzar el tratamiento con insulina, sola o asociada con metformina. Tras el control inicial y la mejora de la glucotoxicidad y la lipotoxicidad, es probable que desciendan progresivamente las necesidades de insulina, y que en algunos casos pueda mantenerse el control con fármacos orales, bien en monoterapia o bien en combinación. En pacientes asintomáticos es recomendable comenzar con metformina, con una titulación más rápida y, según la respuesta, asociar un segundo fármaco, controlando la evolución a corto plazo para ajustar el tratamiento definitivo. SEGUNDO ESCALÓN: En aquellos pacientes en los que no se han conseguido los objetivos de control o que, tras un período de buen control, presentan un deterioro por la evolución de su diabetes (sin que se haya asociado otra patología o fármaco que incremente la glucemia), es necesario asociar 23
24 TEMA 2 un segundo fármaco. Se recomienda que los fármacos asociados tengan un mecanismo de acción diferente y complementario. Según la respuesta, debe incrementarse la dosis hasta la máxima efectiva, algo inferior a la dosis máxima permitida. También debe tenerse presente que las contraindicaciones, las limitaciones de uso y los posibles efectos secundarios son los mismos que los de ambos fármacos por separado. Combinaciones con metformina Agonistas del receptor de GLP-1: son preparados de administración parenteral que consiguen un efecto sobre los receptores de GLP-1 más intenso y prolongado que el logrado por los inhibidores de la DPP-4. En los estudios publicados, a corto plazo, se ha demostrado que mejoran el control glucémico, sobre todo la glucemia posprandial, y también la glucemia basal 57. Enlentecen el vaciamiento gástrico, creando sensación de saciedad, con lo que se consigue una reducción de peso sostenida en un apreciable porcentaje de pacientes. Sulfonilureas y glinidas: los riesgos para el objetivo de control (HbA1c <6,5%) son similares a los observados en monoterapia. Las glinidas constituyen una buena alternativa a las sulfonilureas en pacientes con ingestas más irregulares por su corto período de acción, así como en pacientes alérgicos a sulfamidas o, en el caso de la repaglinida, en pacientes que presenten insuficiencia renal moderada. En cuanto al riesgo de hipoglucemia e incremento de peso, pueden considerarse superponibles, con una potencia inferior a la de nateglinida y bastante similar a la de repaglinida Inhibidores de la DPP-4: existen varias especialidades en el mercado con la combinación de Vildagliptina/metformina, Sitagliptina/ metformina que a priori estan dando muy buenos resultados en el control hiperglucémico. Presentan ventajas evidentes frente a las sulfonilureas y glinidas: el bajo riesgo de hipoglucemias y su neutralidad en el peso. Aun así, se desconoce su seguridad a largo plazo y su influencia en la evolución de la diabetes y sus complicaciones. Su potencia no parece ser inferior a la de las sulfonilureas en cuanto a la reducción de la HbA1c Además, consiguen mejorar algunos de los factores de riesgo vascular 58. Actualmente tenemos exenatida, liraglutida y lixisenatida para administración parenteral dos veces/día (antes de las principales comidas, con un intervalo de tiempo entre ambas de, al menos, 6 horas) para exenatida y una vez al día para liraglutida y lixisenatida. Pueden asociarse a metformina y/o sulfonilureas y a metformina con glitazonas, en pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m 2. Son un grupo de fármacos muy útiles en pacientes en los que la obesidad suponga un problema esencial con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m 2. Son un grupo de fármacos muy útiles en pacientes en los que la obesidad suponga un problema esencial. Existe poca experiencia de aglp1 en población anciana y en ERC ( insuficiencia renal crónica). Tiazolidindionas: actúan incrementando la sensibilidad a la insulina al activar los receptores PPAR activadores de la proliferación de peroxisomas y de esta manera aumentan la transcripción de genes reguladores implicados en: diferenciación de adipositos, homeostasis lipídica y transportadores de glucosa GLUT1/GLUT4. Al actuar en 24
25 receptores nucleares son muy liposolubles por lo que su absorción se ve facilitada con el alimento. No obstante al actuar a nivel nuclear, su inicio de acción es más lento requiriendo incluso días para evidenciar el efecto terapéutico. Por lo que se suelen utilizar en asociación con sulfonilureas o metformina. En principio, la indicación se centraría en pacientes con un buen control prandial de la glucemia y elevación de la glucemia basal, que no se corrige totalmente con la metformina. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2(SGLT2-inh): los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2- inh), como la dapagliflozina, la canagliflozina y la empagliflozina, actúan inhibiendo la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal. La eficacia de los SGLT2-inh depende de la función renal, por lo que se reduce en pacientes con ERC moderada y es prácticamente nula en la ERC avanzada ( Vasilakau et al, 2013). Dapagliflozina, el primer fármaco de esta familia autorizado en España, puede usarse sin ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve, y no está indicado en aquellos con FG <60 ml/min/1,73 m 2. Se recomienda la monitorización de la función renal antes de iniciar dapagliflozina y al menos anualmente (entre 2-4 veces al año en pacientes con función renal alterada, y antes de iniciar el tratamiento concomitante con medicamentos que puedan reducir lafunción renal). Si la función renal cae por debajo de un FG < 60 ml/min/1,73 m 2, se debe interrumpir el tratamiento con dapagliflozina. Son fármacos de administración oral que no provocan hipoglucemia, inducen pérdida de peso y ligeros descensos de la presión arterial. Su uso se asocia a un incremento de infecciones urinarias y de micosis genital. Puesto que provocan diuresis osmótica, sobre todo en casos de hiperglucemia importante, pueden causar deshidratación, hipotensión y deterioro de la función renal, sobre todo en ancianos o en pacientes tratados con fármacos antihipertensivos. No se recomienda utilizarlos junto con diuréticos, en situaciones de depleción de volumen (por ejemplo, gastroenteritis aguda) ni en personas mayores de 75 años. Vasilakou D, Karagiannis T, Athanasiadou E, Mainou M, Liakos A, Bekiari E, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for type 2 diabetes: A systematic review and metaanalysis. Ann Intern Med. 2013;159: Insulina basal: la asociación de insulina basal a la metformina es una buena opción terapéutica, con seguridad y eficacia probadas. Está indicada preferentemente en aquellos pacientes con un buen control prandial, pero con una HbA1c por encima del objetivo. Aunque con esta pauta se incrementa el número de hipoglucemias, éstas son todavía muy inferiores a las observadas en pacientes con multidosis de insulina. Es una buena alternativa para los pacientes con limitaciones para el tratamiento con glitazonas. Inhibidores de las disacaridasas: su asociación con metformina es segura, ya que no se van a producir hipoglucemias, pero su eficacia es muy limitada, con descensos de HbA1c que difícilmente superan el 0,5%. Su limitación principal es la intolerancia digestiva. Por todo ello, no se recomiendan como alternativa a un segundo fármaco en este escalón terapéutico. TERCER ESCALÓN: INSULINIZACIÓN En pacientes tratados con dos fármacos, con mal 25
26 TEMA 2 Figura 3. Diabetes Care volume 38, supplement 1, january 2015 control metabólico, el siguiente paso terapéutico es la insulinización. Exceptuando los casos de resistencia a la insulinización, no existen «ventajas» para retrasar la introducción de la insulina (insulina basal) en el régimen terapéutico tras el fracaso de una terapia combinada doble. El beneficio a largo plazo y la seguridad de una triple terapia oral (la más estudiada metformina, glitazonas y sulfonilureas) frente a la insulinización son inciertos, ya que el seguimiento en los diferentes ensayos clínicos no llega más allá de los 12 meses. control a menos del 7,5% o el mejor posible, con seguridad para el paciente. El tratamiento con fármacos orales + insulina basal puede conseguir un período de buen control, pero no excesivamente prolongado, a juzgar por los resultados del estudio 4T 59, por lo que la mayoría de los pacientes en un período de alrededor de 3 años van a requerir una pauta intensificada de insulina. En este caso, se recomienda mantener el tratamiento con metformina asociado a la insulina, y suspender el resto del tratamiento antidiabético oral. Si el tiempo de evolución es superior a los 10 años, y/o han aparecido complicaciones o patologías intercurrentes, se revisará el objetivo de En la figura 3 se puede observar la terapia antihiperlicémica en diabetes tipo 2, propuesta por el reciente documento publicado por la ADA (2015). 26
27 Figura 4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO Los farmacéuticos, como parte del Sistema Nacional de Salud, deben garantizar el uso seguro, efectivo y eficiente de los medicamentos, junto al resto del equipo de salud. En ATENCIÓN FARMACÉUTICA los esfuerzos deben ir dirigidos a conseguir que los medicamentos, para cada uno de los pacientes, sean necesarios, efectivos y seguros. Por tanto, cada uno de los servicios de atención farmacéutica: dispensación, indicación y seguimiento farmacoterapéutico deben ir dirigidos a la consecución de los objetivos anteriores. Tanto en la dispensación como en el seguimiento farmacoterapéutico al paciente diabético, para poder valorar la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico, necesitamos de unas variables clínicas (signos, síntomas, parámetros biológicos, etc.). Y, en el caso del presente curso que nos ocupa, de unos equipos de medida que nos permitan determinar las variables biológicas concretas en nuestro caso, como son la glucemia capilar y la HbA1. Dispensación Según la Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria de Foro de Atención Farmacéutica Farmacia Comunitaria (FORO AF-FC 2010), la dispensación se define como el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las 27
28 TEMA 2 dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente. El procedimiento para el servicio de dispensación propuesto por FORO AF-FC se recoge en la figura 4. En la dispensación a cualquier paciente es importante: identificar al paciente y asegurarnos de que no hay razones para la no dispensación (alergias, embarazo, lactancia, duplicidad, contraindicación absoluta o interacción clínicamente relevante). En el caso concreto de nuestro paciente diabético, en la dispensación tenemos que diferenciar claramente dos situaciones: Una primera dispensación, es decir, si el paciente inicia el tratamiento. Se trata de un medicamento nuevo para el paciente y por tanto es tarea nuestra instruirlo en el proceso de uso de los medicamentos. Esta primera dispensación puede deberse a dos situaciones: un medicamento que usa por primera vez por un diagnóstico reciente o un cambio en la pauta o dosis de un medicamento que ya utilizaba anteriormente para un problema de salud ya diagnosticado. Si se trata de un diagnóstico reciente, podemos averiguar mediante la determinación de la HbA1c el grado de descompensación glucémica de este paciente, y por tanto contribuir, junto con el paciente, a los cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), el cumplimiento del tratamiento farmacológico y la educación diabetológica (conocimiento de la enfermedad, complicaciones agudas y crónicas, educación farmacoterapéutica). Asimismo, es importante en estos pacientes de reciente diagnóstico el ofrecimiento del seguimiento farmacoterapéutico, ya que la posibilidad de éxito es mayor, puesto que no tienen vicios adquiridos, se encuentran desprotegidos y asustados y son mucho más reactivos al ofrecimiento de ayuda por nuestra parte. Además, deberemos verificar si utiliza otros medicamentos, presenta enfermedades concomitantes que puedan afectar al objetivo del tratamiento y a la salud del paciente. El valor de HbA1c 6,5 %, es criterio diagnóstico de DM, sin embargo este valor debe determinarse al menos dos veces para confirmar diagnóstico. Por ello es importante desde la farmacia y ante un diabético de reciente diagnóstico, la determinación de HbA1c para averiguar el grado de descontrol glucémico. No olvidemos que la DM2 se diagnóstica en muchos casos tarde, cuando ya se ha producido daño metabólico, y en estos pacientes es importante conseguir controles de HbA1c < 7%. El paciente diabético de reciente diagnóstico es el candidato ideal para el seguimiento tanto de la enfermedad como de la farmacoterapia desde la farmacia comunitaria, ya que si no tienen pautada insulina, no disponen de glucómetros para el autocontrol y por tanto para la valoración de la efectividad del tratamiento. En este caso es muy importante el control estricto de la glucemia, con el objetivo de conseguir valores glucémicos que se asemejen a la normalidad ( mg/dl). En el caso de un cambio de tratamiento, estamos ante un paciente diabético de larga o corta 28
29 evolución, en el que el fármaco o los fármacos anteriores no han sido efectivos y/o seguros. En este caso es importante averiguar el tipo de diabetes, el tiempo de evolución de la enfermedad, el tratamiento anterior, motivo del cambio, el grado de descompensación glucémica mediante la determinación de glucemia capilar con el equipo de medida correspondiente para la determinación de dicho parámetro biológico y para valorar la efectividad en posteriores dispensaciones del nuevo tratamiento la determinación de HbA1c (al menos con una periodicidad de 3 meses). Cuando el paciente no está estabilizado y no tiene pautada insulina, tanto si se trata de diagnóstico reciente como de cambio de tratamiento, se recomienda la glucemia capilar 1 vez al día, con o sin tratamiento farmacológico. Asimismo, es importante la determinación de una curva glucémica (glucemia preprandial y posprandial antes de las principales comidas y dos horas tras las comidas, con un total de 6 o 7 determinaciones/día). La justificación está basada en el hecho de que conociendo los valores glucémicos, el paciente se compromete más en su educación terapéutica y por tanto esta más predispuesto al cumplimiento tanto de medidas farmacológicas como de las no farmacológicas 54. Si el paciente está estable, se debe individualizar según los requerimientos, la pauta de control de la glucemia capilar. La determinación de HbA1c debe realizarse entre los 6 y 12 meses. Si el paciente, estable, está en tratamiento con fármacos que pueden producir hipoglucemia (sulfonilureas y glinidas) se recomienda un control glucémico semanal. En los pacientes con DM2 de reciente diagnostico o en tratamiento con fármacos orales (pacientes que no disponen de glucómetros para el autocontrol) es importante que el farmacéutico comunitario le ofrezca la posibilidad de llevarle el control de la glucemia capilar y la HbA1c con los equipos de medida para determinar dichos parámetros biológicos, con el fin de poder medir la efectividad del tratamiento. Si se trata de la dispensación de fármacos antidiabéticos en tratamiento de continuación, deberemos valorar la efectividad del tratamiento con la determinación de la HbA1c, y en caso de estar inestables se recomienda controles glucémicos diarios hasta la estabilización del cuadro. Ahora bien, la determinación de estos parámetros biológicos es de gran importancia para incidir en el cumplimiento farmacológico, pero también de forma muy importante para el cumplimiento de las medidas no farmacológicas (pérdida de peso, dieta y ejercicio). En este sentido el Diabetes Prevention Study (DPS) y el Diabetes Prevention Program (DPP), entre otros, han demostrado que las intervenciones destinadas a introducir cambios en el estilo de vida se asocian a una reducción del 58% en la tasa de aparición de nuevos casos de DM2, mejor resultado que el conseguido con tratamientos farmacológicos, como metformina 60,61. En el DPS, esta intervención consistió en alcanzar una reducción del 5% o más del peso inicial, con un consumo de grasa < 30% del aporte calórico diario, un consumo de grasa saturada < 10% del aporte calórico diario y una actividad física moderada (30 min/día). En pacientes en tratamiento con insulina basal 29
30 TEMA 2 estabilizados se recomienda un control glucémico 3 veces por semana. Si el control glucémico no es estable, deben hacerse determinaciones analíticas 2-3 veces/día de glucemia basal y posprandial hasta conseguir el objetivo glucémico. Si el paciente está en tratamiento con insulina bifásica o NPH en dos o tres dosis diaria se recomienda, en pacientes con glucemias estables, de 1-3 análisis/día y en pacientes con mal control glucémico se deben realizar 2-3 glucemias/día más un perfil glucémico 1 vez por semana. En pacientes con terapia de insulina bolo-basal o con infusor subcutáneo de insulina la frecuencia de determinaciones es mucho mayor, aun estando el paciente con valores estables, debido al riesgo de hipoglucemias 54. El registro de los resultados debe incluir la fecha, la hora de la determinación y el resultado. Si el paciente está en tratamiento con insulina se registrara también la dosis de insulina, además de registrarse todos los medicamentos utilizados por el paciente. prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este Servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Es pues, una práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. En el SFT se plantean como objetivos: responsabilizarse de la necesidad, la efectividad de los tratamientos y evitar, en la medida de lo posible, las reacciones adversas que los tratamientos pueden producir en el paciente. Contribuyendo con ello a la racionalización de los medicamentos y, en consecuencia, a la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Los objetivos anteriores sólo pueden alcanzarse mediante una evaluación continuada y sistematizada de la farmacoterapia individualizada para cada paciente. Seguimiento Farmacoterapéutico El SFT personalizado se incluye en España como una obligación del farmacéutico comunitario (Ley 16/1997 y autonómicas). Según la Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria de Foro de Atención farmacéutica Farmacia Comunitaria (FORO AF-FC 2010) el SFT se define como el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionados con medicamentos (PRM), para la Para poder ofrecer el servicio de SFT, el farmacéutico y el paciente han de colaborar juntos y comprometerse en la consecución de resultados efectivos; por ello el paciente proporcionará al farmacéutico los datos personales y sanitarios que este precise y el farmacéutico pondrá a disposición del paciente toda la información, técnicas y conocimientos necesarios para conseguir la máxima efectividad en su tratamiento. De esta manera se establece una relación profesional farmacéutico-paciente, con visitas sucesivas, con el fin de detectar y corregir PRM y evitar y solucionar RNM. 30
31 Figura 5. El procedimiento del servicio de SFT, según FORO AF-FC se incluye en la figura 5. Oferta del servicio: primera entrevista para toma de datos necesarios: personales, antropométricos, tratamientos farmacológicos, problemas de salud, variables clínicas (parámetros biológicos: en nuestro caso como HbA1c, glucemia capilar, colesterol total cldl, chdl, triglicéridos, microalbuminuria, así como la medida de la presión arterial, la medida del perímetro cintura-cadera, y la ausencia de hábitos nocivos como el tabaquismo). Elaboración del estado de situación: al anotar el registro de los parámetros clínicos registraremos la fecha, hora de la determinación del parámetro, resultado, dosis de insulina o antidiabéticos orales, variaciones en la dieta y si hay complicaciones. Fase de estudio. Fase de evaluación para la identificación de los posibles PRM/RNM. Intervención farmacéutica. Evaluación de los resultados de la intervención (aceptación y resultados en salud). La búsqueda sistemática de problemas relacionados con los medicamentos es la clave de todo el proceso de SFT. Los PRM se definen como 31
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